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Faut arrêter la tisane. C'est la marmotte qui a mis le virus dans les ordinateurs de bord ?

Etude de HMC

L'article en question

Effectivement ! l’enchaînement est saisissant.
D’une part, il apparaît nettement que la teneur réelle de la panne n’a pas été assimilée, ni par la technique, ni par l’équipage.
Il y donc présence un doute, cela dit, le fait que l’ensemble volet-slat ne soit pas sorti, reste une circonstance de facteur humain, peut être ce jour là, un savant mélange de, routine, pression, fatigue, fâcheux concours de circonstances certainement.
Le filtre n’était plus là, l’erreur s’est glissée…
En ce qui concerne les volets, je pense qu’il doit y avoir un témoin visuel de position de course et la check-list doit bien revenir deux fois sur ces dispositifs hypersustentateurs ?
Une occurrence de plus, me direz vous...
Triste affaire !

Le virus c'est surtout l'état financier (rachat,licenciement) de cette compagnie et la pression exercer sur la maintenance pour ne pas annuler de vol. Pour rechercher la panne (un relais) il fallait bien plus que 30mn qui ont été accordé aux agents de maintenances qui au lieu de résoudre le problème ont tout bêtement disjoncter l'alarme. Puis encore plus de pression sur l'équipage pour rattraper le temps perdu arrive fatalement un oublis...Plus qu'un concours de circonstance fâcheux ou de fatigue c'est surtout dû a des financiers qui ont dégradé l'ambiance de travail au mépris une fois encore des règles de sécurités et reste plus qu'a mettre un virus qui arrange bien tout le monde dans l'ordinateur de maintenance pour expliquer pourquoi cet appareils dont la panne avait été signalée 5 FOIS en 48h n'était pas en maintenance.
(au sujet des comportements dangereux de certaines compagnies maguie un excellent film : Wisky Roméo Zulu mêmes causes, même comportement, même conséquences)

Effectivement, il est toujours interressant d'être informé sur sa méssagerie lorsque l'on suit un sujet particulier !

Bonsoir Fabrice

Merci de votre commentaire :)

Oui, je pensais re-ecrire un nouvel article. Celui qu'il y a sur le site est ancien, je me suis mieux documente sur cette tragedie depuis.

Merci :)

Bjr,

Essayez là :

http://www.crash-aerien.com/forum/un-avion-de-tam-lineas-aereas-secrase-a-sao-paulo-vt4342.html

http://henrimarnetcornus.20minutes-blogs.fr/media/01/00/28b80d79f002ac64c99d6de58e7f29ef.pdf

A+

Je travaille dessus actuellement.

Les Bresiliens ont sorti un rapport qui va dans tous les sens. Le BEA n'est pas d'accord avec eux... Un vrai fouilli duquel j'essaye d'extraire quelque chose d'equilibree et un avantage pour la securite aerienne.

Bjr Amine,

Rapport technique ou rapport d'autopsie ?
J'ai cru lire que c'était le 2ème (en portugais) qui était en cours de traduction.

Kenavo

Je parlais d'un rapport technique en Portugais en fait.

Bonsoir Raphaël,

Je n'ai pas encore parle de ce crash sur ce site, ni dans mes deux livres.

En effet, les boites noires ont ete substituees apres leur recuperation. Les images qui ont ete analysees par le tres serieux Institut de Police Scientifique de Lausanne, Suisse, ne laissent pas le moindre doute. A partir de ce moment la, nous avons definitivement perdu toute chance d'etudier les causes reelles de ce crash et d'en tirer des lecons.

Autre accident qu'on ne trouvera pas ici, c'est le crash de Charm el Cheikh (Flash 604). Je travaille sur ce dossier avec les familles des victimes et je ne peux pas me permettre de communiquer en solo sur le sujet. Je peux a la rigueur leur demander ce qu'ils en pensent. S'ils sont d'accord, je peux publier une serie d'articles sur le sujet.

Cordialement

Amine

Merci et soyez le bienvenu quand vous voulez :)

C'est pas le rapport "Colin"

Kenavo

Bonjour,

Je suis assez d'accord avec les observations de Zorricare. C'est un sujet qui n'a quasiment pas été aborder, et on le comprend bien, mais ne serait-il pas souhaitable de mettre les émotions de coté et utile d'essayer ce comprendre pourquoi cet équipage n'a pas été capable de garder le 330 dans un domaine de vol dégradé certes, mais "propre".

Je lis quelque part que "Sur A330/A340, il y a eu 35 incidents liés à ce problème de sondes Pitot, dont 9 cette année, et 6 à Air France. Le vol AF447 pourrait ainsi avoir été la 36ème occurrence, et elle s’est mal terminée"

Il y eu donc 35 équipages, qui ont eu à faire face à ces événements hyper stressants, mais qui ont réussi à garder un profil de vol correct.

On aura pas les boites, donc on ne pourra se baser que sur les éléments connu, mais pour l'instant on est proche d'admettre que l'avion s'est "cassé en deux", très certainement du à une prise
de G bien au delà des limites. En mode dégradé, et si on ne "pilote pas aux fesses", on peut d'un coup de poignet ou de pied envoyer 3 ou 4G sur la structure de l'avion.

Donc tout ça pour dire, qu'il faudrait que nos biens pensants envisagent d'inscrire dans la formation de nos équipages quelques leçons de pilotage à l'ancienne. Cela ne pourra que renforcer les capacités de nos pilotes à gérer le stress.

Enfin, il y a quand même quelque chose, qu'il serait intéressant de connaitre, c'est qui y avait-il dans le cockpit au moment de l'anomalie.

Merci à Monsieur Amine Mecifi pour ce site.

je réponds a Aiglon, il n'est pas du tout certain que le domaine de vol dégradé ait été "propre"; votre autre réflexion sur les incidents passés est de la même nature que celle que l'on pouvait faire a propos de concorde, hélas.......la prise de "G" n'est pas obligatoire , l'avion peut etre passé en domaine de vol supersonique ou compressibilité et avoir cassé a ce titre , sans aucune accélération "G".
Votre remarque au sujet du stress est le bon sens , et ce n'est pas pour autant une garantie mais au moins les reflexes peuvent etre sains.
merci a nouveau a Mr Amine Mecifi

je réponds a Aiglon, il n'est pas du tout certain que le domaine de vol dégradé ait été "propre"; votre autre réflexion sur les incidents passés est de la même nature que celle que l'on pouvait faire a propos de concorde, hélas.......la prise de "G" n'est pas obligatoire , l'avion peut etre passé en domaine de vol supersonique ou compressibilité et avoir cassé a ce titre , sans aucune accélération "G".
Votre remarque au sujet du stress est le bon sens , et ce n'est pas pour autant une garantie mais au moins les reflexes peuvent etre sains.
merci a nouveau a Mr Amine Mecifi

Ce début de polémique est inutile, mais il me faut répondre à certain points:

- la responsabilité des pilotes de ligne dans la conception des avions est nulle. Pire, il n'est tenu aucun compte de leur avis. Lors de la sortie de l'Airbus A 320, qui s'est faite début des années 80 ans des conditions de sécurité extrêmement limites, nous avons eu un échange assez chaud avec Ziegler, directeur d'Airbus Industrie, car nous ne faisions pas confiance aux logiciels de commandes de vol. Le dialogue s'est fait à sens unique, Airbus nous expliquant qu'ils avaient pensé à tout. Lorsque nous avons insisté, une violente campagne de presse s'est déclenchée contre nous : les pilotes de ligne étaient de mauvais patriotes accusés de dénigrer Airbus et de soutenir Boeing !! Nous avons été OBLIGES d'accepter ces avions tels quels.

Par ailleurs en ce qui concerne le pilotage, vous semblez n'avoir aucune connaissance de la formation et de l'entraînement des pilotes. Tous ceux qui ont assité à une séance d'entreaînement sur simulateur sont ressortis étonnés du savoir-faire des équipages et de la difficulté des exercices demandés.

Là où vous n'avez pas entièrement tort, c'est lorsque vous dites que l'entraînement met trop l'accent sur l'application des procédures au détriment de la dextérité. Mais les statistiques d'incidents et d'accidents sont formelles: pour les éviter la dextérité ne sert pas à grand chose alors que le respect des procédures (qui n'est rien d'autre que de l'expérience collective mise en forme pour être au service d'une profession) a prouvé son efficacité. C'est grace à l'instauration de procédures que la sécurité du Transort Aérien s'est améliorée de façon spectaculaire ces dernières années.

Quant au vol AF447, pour autant que l'on sache ce qui s'est passé, mes infortunés collègues ont eu à piloter de nuit, sans éclairage et sans aucun instrument, un avion de ligne pris dans des turbulences avec des indication de vitesse fausses et des écrans noirs, le tout avec des alarmes hurlant dans le cockpit. C'était mission impossible!

(ex-CdB, ex-intructeur pilote de ligne et ex président du SNPL)

« quant au vol AF447, pour autant que l'on sache ce qui s'est passé, mes infortunés collègues ont eu à piloter de nuit, sans éclairage et sans aucun instrument, un avion de ligne pris dans des turbulences avec des indication de vitesse fausses et des écrans noirs, le tout avec des alarmes hurlant dans le cockpit. C'était mission impossible!

(ex-CdB, ex-intructeur pilote de ligne et ex président du SNPL) »

Les quatre dernières lignes de votre post interpellent quelque peu !
La question qui vient à l’esprit reste de comprendre comment un appareil si sophistiqué peut justement se retrouver dans une situation pareil à un niveau aussi haut avec 228 passagers ?
Puisque vous semblez indiquer que les procédures sont là, pour résoudre les éventuelles avaries en les appliquant froidement, quelles actions l’équipage n’a pu ou su appliquer, bonne question… ?
Comment, alors qu’il semble désormais acquis que le problème début par une perte de mesure de vitesse air, un appareil de cette envergure technologique ne se peut se référer à d’autres moyens présents à bord, inertiels, GPS ou d’incidence pour préserver son domaine de vol ?
Il me semble évident dans ce cas, que, lorsque, la cascade de défaillances atteint un tel niveau de dégradation, calculateurs déconnectés, fausses alarmes, plus de PA etc.., Que peut faire un équipage qui n’est pas spécifiquement affûté à ce genre de situation qui d’ailleurs, ne semble, si je comprends bien, même pas envisagée au SIMU ?
Il y a de quoi se poser des questions sur la réelle redondance qui prévaut lorsque le domaine de vol est réduit à ce niveau de vol. honnêtement, je ne crois pas que la réponse peut se résumer dans le bon niveau de sécurité consécutif à l’accroissement des procédures !
Ce cas semble être entré tragiquement dans l’histoire à une telle vitesse, qu’il a dépassé celles de la compréhension de l’équipage et aussi, au passage celles des procédures, par définition assez longues !
par « Mission impossible », doit-on comprendre que, lorsque la machine défaille à ce point, il est impossible que l'équipage arrive à la récupérer ? c'est assez confondant....

la réponse de cet ex cdb et instructeur et snpl correspond très exactement a ce que j'écris : lors des discussions avec mr Ziegler et autres membres airbus :vous n'avez probablement pas été crédibles car vous aviez avant cela fait des grèves de corporatisme. Vous deviez poser le sac et la c'était une grève absolument primordiale et totalement justifiée que vous seuls a l'époque pouviez mener.Vous osez écrire que vous avez accepté de perdre le controle d'un avion en cours d'élaboration........ sidérant

en ce qui concerne mon expérience ,que je n'étale pas ,je me contenterai de vous dire que j'ai probablement plus piloté de différents types d'avions que vous, mais ce n'est pas le sujet......
Vous demontrez par vos exemples de simulateur que nous sommes la encore très exactement dans le cadre du paraitre que représente a simulation, c'est a dire en aucun cas un contexte mental qui est la réalité. Rien ne remplace et ne remplacera jamais la vraie expérience , un ébeniste ne fait pas de meubles virtuels ....J'ai vu des copilotes paniquer lors d'une simple vraie remise des gazs, ils avaient tous les sacrements pour passer CDB le lendemain, renseignement pris ils n'avaient jamais remis les gazs en situation réelle...........
Votre paragraphe sur la sécurité augmentée grace a l'application des procédures est très inexact, la réalité est que ceci est du a l'augmentation et des performances et de la la fiabilité des moteurs,de la mécanique en général, a l'amélioration des infrastructures au sol et embarquées et aux systèmes de navigation ou la le progrès est primordial , mais ce n'est pas l'application des procédure qui est un trompe l'oeil que vous pouvez faire avaler a des profanes . L'expérience collective a laquelle vous faites allusion est la encore fausse et est en realité une accumulation de "l'expérience" aparente de gens qui se cooptent et ne regardent pas la realité etant donné que vous n'avez que très peu de situations dangereuses , vraiment dangereuses avec un avion de ligne.
un exemple , hélas pratique , montre cela il en éxiste d'autres plus complexes mais relevant de la même philosophie.
cet exemple est : deux pilotes chefs de secteur AF ont piloté un airbus en rentrant dans une forêt a Colmar en ayant ignoré la deuxième leçon de pilotage..... ceci aurait du entrainer la révision totale de l'encadrement et donc de la formation a AF . Je vous donne un autre exemple actuel: les anciens mécaniciens devenus pilotes , puis cdb puis instructeurs, ca correspond a quoi? du social peut etre mais surement pas des pilotes sur le fond .
Je me donne la peine de répondre a votre mot car je savais que nous aurions droit a cela
Ce n'est pas une polémique , c'est beaucoup plus grave car sur le fond qui est dans le vrai?
votre dernier paragraphe sur af 447 est le sinistre constat de ce que je dénonce sans aucune concession, mais que vous pouvez avoir du mal a envisager . Ce qui s'est passé est non pas regrettable mais inaceptable et les disparus sont encore plus inaceptables.
Il doit etre entendu que les pilotes comme dit dans le premier écrit, ne sont pas les seuls acteurs . Enfin j'ai dit il ya des années que un accident de ce type se produirait.. hélas

Le post ci-dessus est intéressant, en ce qu'il est révélateur d'une très nette paranoïa chez son auteur.

Effectivement, dans le rapport sur Swissair 111, les enqueteurs canadiens deplorent le fait que l'entrainement aux situations d'urgence mette trop l'accent sur les issues favorables. C'est-a-dire que si les pilotes appliquent la procedure, la situation est maitrisee.

Maintenant, il ne faut pas remettre en cause ces procedures en bloc. Si vous regardez ici :

http://www.securiteaerienne.com/node/69

L'Air Algerie 6289, les pilotes etaient dans une situation d'urgence et n'ont pas applique une procedure et tout le monde est mort. Si vous voulez, toutes les situations types qu'on peut rencontrer sont drillees chez les pilotes afin que ceux-ci aient les bons reflexes une fois devant les faits.

Ce drill tient compte du retour de pilotes, de techniciens, de constructeurs... et la solution proposee correspond au meilleur avis de toutes ces personnes.

Si le pilote est en urgence, il n'a pas besoin d'inventer la roue a chaque fois et tenter des solutions au hasard jusqu'a s'ecraser ou trouver la solution. Au contraire, il applique la solution qu'il a deja en tete.

Par contre, il est toujours possible de rencontrer des problemes nouveaux et la, le pilote doit faire appel a ses connaissances et son meilleur jugement pour elaborer la meilleure solution possible.

Si vous regardez ici:

http://www.securiteaerienne.com/node/95

Les pilotes de l'United 232 doivent inventer une nouvelle maniere de piloter un avion qui a une panne moteur non contenue.

Par contre, ici:

http://www.securiteaerienne.com/node/72

C'est en appliquant la procedure panne moteur a une perte de moteur que les pilotes ecrasent l'avion. C'est le crash le plus grave de l'histoire des USA.

Les pilotes d'Air France sont tres bons. Il y a des compagnies qui pensent que l'Airbus est un avion facile et qui leur permet de faire des economies et faire piloter cet appareil par n'importe qui. Ce n'est pas le cas d'Air France. Si les pilotes du AF447 n'ont pas pu trouver de solution aux nombreux problemes poses par l'appareil, je suis convaincu que personne au monde ne l'aurait trouvee.

je réponds a vos remarques : les accidents aériens sont très complexes a bien analyser; on risque de se faire entrainer dans des conclusions hatives , fausses ou incomplètes; les intervenants peuvent a un titre ou un autre masquer la réalité soit par ignorance , soit par "intéret public" ; très rarement on ignore la réalité lorsque la commission d'enquête a fini son rapport.
Vous devez lire ceci qui n'est pas dit , car cela fait partie de la vraie expérience et que comme son nom l'indique il faut du temps et de la pratique: par l'application stupide de la procédure vous pouvez créer un problème la ou il n'y en avait pas .......vos convictions sur la qualité des pilotes AF est un très bon exemple de ce a quoi on vous a amené , c'est un melange de cocorico et d 'intox par le biais de l'"odieux visuel" et des "spécialistes". Je ne prendrai la encore qu'un seul exemple équivalent: concorde, il a été nécessaire que cet avion se plante pour que on sussure la vérité au bon peuple , ce au bout de plus de 30 ans ..... il y a la encore beaucoup a raconter avec quelquechose qui est très tenace: les faits et donc la réalité....

Merci, ca fait plaisir ce genre de temoignage :)

D'autres articles sont en preparation.

Bonjour

Merci de vos commentaires.

Je vais chercher sur ce cas. Je dois avoir le rapport d'accident quelque part. Si je trouve assez de donnees, je fais un article a son sujet.

fantastique... sur le bea, il y les pdf... et merci!