Un CFIT emporte 2 vies : A Vous de Trouver la Cause
Piper Seminole comme celui qui s’est écrasé tuant ses deux occupants
Cet accident est l'illustration parfaite de la théorie du fromage de James Reason
Une école de pilotage a fait décoller ses 5 Piper Seminole le long de la même route pour un entrainement de vol aux instruments. Les avions volaient dans les nuages avec 5 à 10 minutes de séparation entre chacun d’entre eux. Ils étaient sous la responsabilité du contrôleur aérien de San Diego qui travaillait au radar et devait guider les pilotes pour la descente et jusqu'à l’interception de l’ILS. Après, il les passe à la tour de contrôle pour l’autorisation d’atterrissage. La séquence est classique et elle est familière à tous les intervenants.
L’avion N304PA vole en quatrième position. Il y a deux personnes dedans. Devant, vole un autre appareil de la même école, le N434PA. Les avions restants sont en l’air à différentes séquences de leurs parcours respectifs.
Le N304PA contacte le contrôleur et l’informe qu’il vole à 8000 pieds. En réponse, il est instruit à tourner au cap 260 et à le maintenir jusqu'à l’interception du LOC.
Trois minutes, plus tard, le contrôleur contacte l’avion :
- Seminole quatre papa alpha descendez et maintenez cinq mille deux cent pieds
Un peu plus tard, le pilote répond :
- Descendons à cinq mille deux cents trois zéro quatre papa alpha
Après, quelques minutes encore, l’avion disparait des écrans radar. Ses restes ainsi que les corps de ses deux occupants seront retrouvés sur le flanc d’une montagne à une altitude 5537 pieds.
Que s’est-il passé ? Il faut descendre tout en bas de cette page
L’instruction de descente a été reçue et collationnée par le mauvais équipage. Elle était destinée à l’avion immatriculé N434PA et le contrôleur a utilisé un indicatif raccourci qui malheureusement s’appliquait à deux avions. En effet, 4PA, quatre papa alpha peut aussi bien s’appliquer au :
- N434PA
- N304PA
Les barrières de sécurité :
En aviation, on part toujours du principe que n’importe qui peut faire une erreur au moment le plus critique. Le système doit être conçu pour être tolérant aux erreurs dans le sens où il a des protections internes qui font qu’il n’y a pas une seule étape entre une erreur et une catastrophe. Ici, trois niveaux de protection ont sauté. Résumons :
Erreur :
Le contrôleur donne une autorisation de descente en utilisant un indicatif court qui crée la confusion. Cette situation a été favorisée par le fait que des avions volant dans la même zone avaient des immatriculations semblables.
Niveau 1 :
L’équipage de l’avion accidenté a pourtant répondu en utilisant son indicatif total. Il a laissé tomber le N parce que pratiquement tous les avions US ont leur immatriculation qui commence par N. Le contrôleur n’a pas remarqué que c’est le mauvais avion qui a collationné la clearance et qui a commencé à descendre.
Niveau 2 :
L’équipage de l’avion accidenté ne remarque ou, en tout cas, ne réagit pas au fait que l’altitude donnée de 5200 est louche dans le sens où ils volent dans un secteur dont l’altitude minimale est de 7700 pieds. Ceci était indiqué dans leurs cartes de navigation.
Niveau 3 :
Apres le début de la descente de l’avion, un contrôleur a reçu une alerte MSAW sur son écran. Le MSAW est aux contrôleurs ce que le GPWS est aux pilotes. C’est le Minimum Safe Altitude Warning. Il signale aux contrôleurs quand un avion vole trop bas dans leur secteur. Trois alertes MSAW ont été reçues par un contrôleur qui n’a pas réagi alors qu’il avait l’obligation de le faire.
Niveau 4 (subsidiaire) :
Le pilote du N434PA pour lequel la transmission était réellement destinée n’a pas réagi ou chercher à lever le doute. D’ailleurs, ne le voyant pas descendre, le contrôleur le contacte un peu plus tard pour lui demander d’aller à 5200 pieds mais sans se poser de questions sur le devenir de la première clearance.
Erreur du contrôleur... mais...
Erreur du contrôleur mais aussi manque d'attention des pilotes sur la fréquence... A mon avis le système est fautif; si l'on ne réglemente pas la façon de faire un appel radio ou de confirmer la réception d'un appel radio... Ici il est évident que la confusion est totale...
Je ne vole plus, étant à la retraite, mais il y a 40 ans on utilisait les trois dernières lettres d'appel, et depuis plus de vingt ans maintenant il faut utiliser l'identité au complet sur le premier appel et puis après les 4 dernières lettres (par exemple au Canada C-FABC France F-FABC)...
Les américains aiment la rapidité... dommage!
Pierre (ATPL)
Contrôle...
De mon point de vue, la responsabilité revient au service du contrôle dans la mesure où il a connaissance de cette arrivée de stagiaires en formation et en IMC et qu'il possède bien le contact radar avec les pistes en question avec les dispositifs de sauvegardes classiques.
On considère, bien sûr, que ces appareils étaient effectivement dans une zone contrôlée avec chacun un code transpondeur.
De ce fait, lorsque le contrôleur diffuse l’instruction de descendre à un appareil, il m’apparaît comme logique qu’il en contrôle l’effet (action contrôle) principe de base dans l’aéronautique.
Autrement dit, l’appareil qu’il décide de faire descendre se trouve à une distance qui lui convient et bien sûr pour lui, l’altitude ou le niveau assigné colle avec le minimum secteur. De fait il doit bien contrôler que c’est le bon aéronef qui descend ! dans le cas présent, il ne semble pas s’occuper de la bonne exécution de l’instruction donnée ?
Pour le reste, on peut évidemment aussi remarquer que l’appareil qui entreprends la descente ne procède pas à la faisabilité de cette instruction du contrôle, entre autres, la corrélation de l’altitude minimale de secteur à la position ou il se trouve. Cela dit, il ne faut pas en demander trop à des stagiaires la méprise est difficile à déceler et par trop trop accaparés par leur trajet en IMC….
Donc pour moi, c’est principalement une occurrence du contrôle qui est à l’origine de cet accident bien que la responsabilité du pilote ne peut être totalement écartée.
C’est donc complexe…
En fait l'erreur principale
En fait l'erreur principale a été commise par l'équipage de mon point de vue, c'est en premier lieu a lui de savoir ou il se trouve, c'est la base, il aurait ainsi identifié l'erreur du service de contrôle, surtout sachant que l'avion qui le devançait possédait une immatriculation proche. D'ailleurs ça n'est pas rare car on utilise toujours immatriculation a 3 lettres lorsque c'est possible, ça m'est déjà arrivé plusieurs fois en club avec les 2 dernières lettre de l'immatriculation inversées, cela ne pose pas tant de problèmes que ça lorsque tout va bien et qu'on est pas dans les choux avec ses temps. Après on sait bien que les contrôleurs gèrent plusieurs avions en même temps, en cas de doute sur sa position où une clearence l'équipage n'auraient pas du hésiter a faire lever clairement le doute (IDENT).
Avis divergent...
Pour moi, pas tout a fait !
L’erreur initiale, c'est-à-dire celle qui génère l’occurrence vient à mon avis du contrôle en ne vérifiant pas l'exécution de la descente par le bon appareil. Mais, il est également vrai que le commandant de bord doit corréler l’information et contrôler si l’altitude plus basse est compatible avec le secteur ou il se trouve.
L’autre paramètre qui me fait réagir, c’est la posture d’instruction, sorte de lâcher de ses élèves d’une école de formation, il me semble que le contrôle est nécessairement préalablement avisé de cette arrivée serrée de mêmes types d’appareils.
C’est un peu le même type de syndrome que les pitot ! Qui en réalité génère la phase critique, qui ensuite, passe au travers des filtres communément établis dans l’aéronautique. Du contrôleur ou du pilote, qui est responsable !
Remarquons au passage que celle du contrôleur est moins risquée et donc plus confortable ! il possède les système adéquats et a priori une meilleure expérience...
On pourrait donc dire en corollaire, qu’une certaine forme de responsabilité incombe à ceux qui ont mis ces stagiaires en formation IFR dans une telle posture…
Je terminerai par le fait que l'on peut facilement se faire piéger par une instruction pour plus bas en limite de secteur. En principe, c'est une chose assez verrouillée par le contrôle, on a donc plutôt tendance à y faire confiance...
Pas simple…
Je suis d'accord l'erreur
Je suis d'accord l'erreur initiale a bien été commise par le contrôle, mais somme toute cela reste une erreur parfois commise reste a savoir comment se sont fait les échanges entre les différents contrôles peut-être n'était-il pas encore en charge du second appareil. Mais l'erreur principale pour moi, reste imputable aux équipages l'un devait s'attendre a un ordre de descente et ne réagit pas, l'autre ne devait pas s'y attendre et ne demande pas confirmation tout en collationnant avec l'indicatif complet alors que la clearence a été accordé avec un indicatif court ce qui est interdit, et qui tant a prouvé qu'il communiquaient avec leur indicatif complet depuis le départ pour éviter toute confusion. Bien entendus au travers des équipages c'est l'instructeur de ces élèves qui aurait dû être sur la fréquence pour vérifier sachant qu'a peu d' intervalle 2 appareils du même type avec une immatriculation proche pourrait prêter a confusion. Enfin reste a savoir pourquoi le contrôleur, dernier rempart pour éviter ce drame n'a aucune réaction aux alarmes MSAW qui doivent être sonore et visuel.
Collationement indicatif...
C’est vrai, mais il faudrait avoir les échanges radio pour peut être mieux comprendre l’enchaînement fatal.. Mais je réitère mon propos, de fait, ce sont des pilotes en instruction, donc avec une expérience presque inexistante. Il est donc parfaitement envisageable qu'ils ne détectent pas d'emblée cette méprise insidieuse compte tenu de leur charge de travail et de leur faible recul professionel. À mon avis, cette posture n’est pas prise en compte et cela incombe à l’école.Pour le reste, je note qu’en France, nous utilisons aussi après la première annonce, la première lettre et seulement les deux dernières pour les échanges radio.
A ma connaissance, il est possible d’avoir deux appareils ayant les mêmes deux dernière lettres !
Vous allez me dire, c’est rare pour qu’ils soient en approche sur le même aérodrome et en IMC, certes !
Cela dit, en matière de statistiques, c’est potentiellement envisageable et d’ailleurs cela arrive parfois.
Stipulé le F, c'est-à-dire lettre du pays à chaque annonce, relève plus d’une vision administrative que sécuritaire, il vaudrait mieux annoncer les quatre lettres, ce qui aurait l’avantage d’éviter significativement les confusions d’appareil !
Dans le cas de deux appareils aux deux dernières lettres identiques, il faudrait que ces deux aéronefs collationnent leur immatriculation complète à chaque fois !
Je ne sais même pas si cette éventualité est traitée par les règles de phraséologie Françaises ?
Phraseo
Les textes Français comme OACI sont clair sur cette éventualité :
_" Le premier contact se fait en utilisant l'indicatif complet et le contrôleur répond par l'indicatif abrégé s'il n'y a pas de risque de confusion avec un autre aéronef en compte ou, dans le cas contraire le contrôleur choisi un indicatif abrégé (ex: 30PA et 43PA), il peut inclure le type d'aéronef (ex: Piper PA), l'indicatif de l'exploitant (AF123) voir l'indicatif complet afin d'identifié clairement l'aéronef auquel s'adresse le message. Les échanges suivant doivent impérativement se faire en utilisant l'indicatif choisi et ne plus en changer sauf sur demande explicite du contrôleur".
La lettre F n'est pas une obligation mais elle renseigne sur la nationalité de l'aéronef ce qui est utile quand même dans les échanges. Un Français, peut tout a fait voler sur un avion N ou G en Angleterre (avec depuis quelques années la FCL 1.028, un examen de langue) mais là le contrôleur Anglais risque de ne pas prêter attention tout de suite à une certaine difficulté de compréhension. Par contre immatriculé F il commencera par "Bonjours...." et parlera beaucoup plus lentement et distinctement.
Trafic...
Certes l'OACI mais aussi le RDA
cependant, si on traîne souvent (travail) en vol en semaine ou le Week-end, contrôle ou pas, dans le triangle très fréquenté de l’ouest Parisien lorsqu’il fait beau par exemple !
On peut alors y constater que la réalité est assez éloignée de la théorie papier francaise et peut encor eplus de l'OACI...
Les pilotes privés en local habitués à pratiquer les deux dernières lettres s’annoncent de la sorte, par habitude !
Dès lors, lorsque deux aéronefs finissent par les deux mêmes lettres cela porte à confusion, idem en phase de transit ! lorsqu’il n’y a pas de contrôle, mais quand même beaucoup de trafic ceci est traité par celui qui le détecte ou pas ?
En ce qui concerne la première lettre, je ne vois pas tellement où est le problème, car si les deux immatriculation finissent aussi par les deux mêmes lettres, il y a quand même risque de confusion, mais bon c’est une question d’appréciation.
Tout cela est la plupart du temps détecté par les pilotes, ce qui n’empêche pas le phénomène de se produire épisodiquement.
Etats-Unis: les autorités inquiètes...
Etats-Unis: les autorités inquiètes du nombre de collisions aériennes évitées de justesse
WASHINGTON (AFP) - L'accroissement du nombre d'incidents de collisions aériennes évitées de justesse ces derniers mois aux Etats-Unis, dont le dernier en date le 21 mai dévoilé vendredi, rend nerveuses les autorités de l'aviation civile qui ont ordonné un examen des procédures du contrôle du ciel.
"Il y a eu un nombre d'incidents plus élevé qu'habituellement ces deux derniers mois", a indiqué à l'AFP Lynn Lunsford, un porte-parole de la Federal Aviation Authority (FAA), l'autorité américaine de l'aviation civile.
A la suite de ces incidents dont aucun n'a fait de victime, la FAA "passe activement en revue les procédures de contrôle et de communication du trafic aérien pour en déterminer rapidement les causes et ce qui doit être fait pour en empêcher la répétition", a-t-il poursuivi.
Dans la plupart des cas, ces occurrences ont résulté d'erreur des contrôleurs aériens, a précisé Lynn Lunsford.
Au total, plus d'une demi-douzaine de catastrophes dans les airs évitées in extremis ont été signalées depuis deux mois à la FAA et déclenché une enquête du "National Transportation Safety Board" (NTSB), le Bureau national de la sécurité du transport.
Le NTSB a révélé vendredi qu'un Boeing B747-400 de fret avec un équipage de deux qui décollait le 21 mai dans la nuit de l'aéroport d'Anchorage en Alaska est passé à 30 mètres à la verticale d'un Airbus A319 de USAirways avec 137 personnes à bord, en approche d'atterrissage, déclenchant son système d'alarme anti-collision.
Fin mars, un Boeing B777 de United Airlines avec 268 passagers et membres d'équipage qui venait de décoller de l'aéroport de San Francisco (Californie, ouest) et un petit monomoteur se sont approchés à 60 mètres l'un de l'autre.
Un mois après, deux incidents similaires en une semaine ont été signalés à l'aéroport de Hobby à Houston au Texas (sud-est). Le premier entre un hélicoptère et un jet de Southwest Airline et le second avec un petit avion de tourisme et un autre appareil de passagers de cette même compagnie.
Deux autres collisions ont aussi été évitées de très près à l'aéroport de Burbank en Californie en mai dont, dans un cas un avion de passager de Southwest frôlant un petit monomoteur au moment d'atterrir. Un contrôleur aérien avait mal évalué l'espace entre les deux appareils.
Le directeur de la FAA, Randy Babitt, qui a récemment réuni un groupe d'experts de haut niveau pour déterminer les causes de ce problème et proposer des solutions, s'est également dit préoccupé par le fait qu'un certain nombre de ces incidents n'ont pas été immédiatement signalés par les contrôleurs aériens ou l'encadrement intermédiaire.
Normalement, ils doivent faire l'objet d'un rapport au siège de la FAA dans les 24 heures mais selon l'Autorité de l'aviation civile, certains n'ont pas été dévoilés avant plusieurs jours.
Des hauts responsables de la FAA étaient tellement furieux qu'ils ont fait savoir avec véhémence leur mécontentement aux contrôleurs aériens dans l'ensemble des Etats-Unis, selon des sources citées récemment dans le Wall Street Journal.
Cette situation met en lumière les tensions entre la direction de la FAA et ses quelque 15.000 aiguilleurs du ciel et laisse prévoir des confrontations au moment où l'aviation civile est en train de mettre en place un système de contrôle aérien plus automatisé basé sur une navigation via des satellites.
Cette automatisation finira par éliminer un grand nombre d'emplois de contrôleur aérien.
Pour désamorcer ces tensions, la direction de la FAA a mis en place début mars un système encourageant la transmission volontaire de rapport faisant état de tels incidents sans mesure disciplinaire mais sans grand succès apparent.
Mise à jour le 29 mai 2010 à 11h36
Source : http://www.romandie.com/afp/francais/journal/mon/100529093623.d7rrq3kv.asp
Si le monde explose, la dernière voix audible sera celle d'un expert disant que la chose est impossible (Peter Ustinov)
Dommage
Encore un CFIT et cette fois pour une erreur d'indicatif,dommage...
Dommage
Encore un CFIT et cette fois pour une erreur d'indicatif,dommage...