Ne faites pas confiance aux instruments... en panne

Quand un instrument est en panne, il n'indique rien du tout et ne se répare pas tout seul. Il faut juste l'ignorer ou le cacher et ceci même si l'information qu'il donne habituellement ne peut pas être remplacée d'une autre façon. Généralement, dans un avion, une information qu'on ne peut pas obtenir de plusieurs sources indépendantes n'est pas vitale pour la poursuite du vol.

Intégrer dans son esprit une mauvaise information même réctifiée, corrigée ou élaborée est un chose très dangereuse. Ceci parait évident à lire sur internet, mais en pratique, il est facile de trouver des pilotes qui transigent. Un instrument mal utilisé va nécessairement occasionner une mauvaise perception de la situation. Ceci peut amener le pilote à réaliser des évolutions dangereuses, voir fatales. La majorité des CFIT sont dus à une mauvaise conception de la situation, qui, elle-même, a presque toujours plus ou moins à avoir avec l'utilisation des intruments de vol.

- Exemple 1: dans ce crash qui occasionna 189 fatalités, le pilote a commis deux erreurs avec l'indicateur de vitesse. Dans une première phase, il va faire le choix de décoller avec un instrument vital qui est en panne. Cette panne, en elle-même, est déjà grave, mais en plus, elle cachait des soucis plus importants avec l'avion. Par ailleurs, dans une seconde phase, il va considérer que l'instrument fonctionne de nouveau alors rien ne permet de le dire. Un intrument déclaré comme défaillant, ne peut être remis en service que s'il a été inspecté au sol par des techniciens qualifiés. Ce n'est pas parce qu l'aiguille bouge, que l'instument est redevenu normal.

Voici un autre cas que je vous raconte de tête, donc sans les précisions habituelles. Il s'agit d'un hélocoptère opéré par une entreprise Suisse qui fait du travail aérie avec des hélicoptères.

L'une de ces machines a une alarme qui consiste en un seul voyant qui s'alume quand il reste moins de 10 minutes de carburant. C'est un instrument tout simple: juste une lampe qui s'allume en rouge en une certaine situation et qui s'éteint quand cette situation est absente.

Avec le temps, cet instrument s'est déréglé. C'est à dire que la lampe s'allumait alors qu'il restait pour plus de 30 minutes de carburant dans le réservoir. Cette panne était connue depuis plusieurs semaines par tous les pilotes de la companie et, étrangement, plusieurs la considérée comme "allant dans le sens de la sécurité". Pourtant, un instrument en panne, ne rajoute pas de la sécurité dans un cockpit, bien au contraire.

Le jour du crash, la companie organisait des baptemes de l'air dans le cadre d'une fête régionale. L'appareil fait des vols courts de 10 à 15 minutes. La veille, il subit un contrôle et le technicien de l'entreprise de maintenance fait son travail et constate que l'alarme Low Fuel est déréglée et, naturellement, il la répare.

Les rotations se font toute la matinée et à un moment donné, au moment, où il commence à charger des passagers, le pilote constate que l'alarme Low Fuel vient de s'allumer. A ce moment, le pilote va faire un truc extraordinaire: il va lire cet instrument que, pourtant, il sait défaillant et utilisée l'information tirée pour décider de l'organisation de son vol. Quand je vous disais que c'est évident à lire sur internet !

Le pilote pense donc qu'il en a pour 30 minutes de vol et décide de décoller pour faire encore un tour avant de refaire le plein... La turbine s'arrête en plein vol et c'est le crash. Je ne me souviens pas du bilan exact, mais le principe est là.

Donc, toujours, instrument en panne = instrument mort.