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Turkish Airlines vol TK981 - 345 morts en région parisienne

Accident | Erreurs de Conception

porte cargo DC-10
Un défaut de conception de cette porte a provoqué le crash le plus grave jamais survenu en France.

Le système de verrouillage des portes cargos du DC-10 est basé sur un gros levier qu’il faut abaisser une fois la porte poussée dans son logement. Tout le monde connaît le phénomène avec les portes mal fermées au point que l’on ne peut plus tourner la clé dans la serrure. Avec la porte cargo du DC-10, le problème se pose dans les mêmes termes. Si la porte n’est pas poussée à fond, la fermeture ne va pas pouvoir se réaliser correctement. Par contre, le levier donne une telle force à l’opérateur que celui-ci peut s’acharner et tordre le mécanisme de la serrure sans même s’en rendre compte. De l’extérieur, le levier est abaissé et la porte cargo semble correctement fermée. Dans le cockpit, les lumières qui signalent les portes ouvertes s’éteignent et tout semble normal.

Sur l’appareil, sont placardées en Anglais les instructions qu’il faut suivre pour réaliser une fermeture correcte. Cependant, l’avion se rend dans des aérodromes situés sur tous les continents et les portes sont opérées par des manutentionnaires à très faible niveau d’instruction. Il ne faut pas s’attendre de leur part à respecter scrupuleusement les instructions données, ni à mesurer la portée ce chacun de leurs gestes. Le DC-10 est peut être un excellent avion, mais toute sa sécurité est aux mains du dernier bagagiste qui referme la porte cargo. S’il la referme mal, c’est le crash !

Un accident annoncé
Est-ce que l’incident était prévisible ? Non seulement, il l’était, mais il est arrivé au moins deux fois durant les essais de l’avion. Le 12 juin 1972, un DC-10 d’American Airlines, le plus grand exploitant de ce genre d’appareils à l’époque, décolle de l’aéroport de Detroit dans le Michigan à destination de Buffalo, la seconde ville de l’Etat de New York. Alors qu’il monte vers 12'000 pieds, une explosion sourde est entendue à bord. Dans le cockpit, l’alarme de dépressurisation retentit, mais le pire est à venir. Les manettes des gaz reviennent toutes seules vers la position de ralenti et le palonnier gauche s’enfonce complètement. L’avion bascule vers la droite et commence à perdre de l’altitude. La gouverne de profondeur ne répond presque plus. Pour tout pilote, c’est le crash assuré. Coup de chance, le commandant de bord, Bryce McCormick, s’était entrainé à cette éventualité dans un simulateur de vol de la compagnie. En ajustant la puissance des réacteurs et en manœuvrant avec prudence la gouverne de profondeur, il arrive à maintenir un semblant de contrôle sur son appareil. Bientôt, il fait demi-tour et réussit à se poser à Detroit sans trop de dégâts. Tous les passagers sont sains et saufs. L’avion, immatriculé N103AA, est réparé et rependra du service pendant de nombreuses années. Il rouille actuellement sous le soleil de l’aéroport de Goodyear à Phoenix, Arizona.

Après ce miracle, les ingénieurs qui ont conçu l’avion et ses systèmes s’interrogent sur le bien fondé de leurs choix. Daniel Appelgate est chef de produit chez la Consolidated Vultee Aircraft Corporation, plus connue sous le nom de Convair. Il connait très bien le problème parce que c’est l’entreprise où il travaille qui a conçu les portes cargos pour le compte de McDonnell Douglas. Il est courant que les constructeurs d’avions fassent appel à une multitude de sous-traitants pour réaliser tel ou tel système selon un cahier de charge bien précis.

Comme le veut la procédure, Mr Appelgate va faire un mémo à ses supérieurs. Les termes sont très clairs : « La sécurité fondamentale du système de verrouillage des portes cargo n’a cessé de se dégrader depuis le lancement du programme en 1968. L’avion a démontré une susceptibilité aux dommages catastrophiques lorsqu’il a été soumis au sol à des tests de décompression de compartiment cargo. Comme la loi de Murphy étant ce qu’elle est, durant les 20 ans et plus qui restent au DC-10, je prévois que ceci conduira régulièrement à la perte de l’appareil ».

Cet avertissement n’est suivi d’aucun effet. Il s’agit ici d’un problème d’éthique d’entreprise et de choix qu’ont à faire les uns et les autres. Convair est le sous-traitant pour les portes cargos. Ses responsables n’ont pas envie de faire trop de bruit autour du problème pour ne pas risquer de perdre leur marché. De son coté, McDonnell Douglas est sous pression parce que le Tristar L1011 se vend bien et leur ronge régulièrement des parts de marché. Ils n’ont aucunement l’intention de faire plus de foin que nécessaire au sujet des problèmes du DC-10.

La cabine du DC-10, comme la plupart des avions de transport civil, est divisée horizontalement en deux compartiments. La partie supérieure est la zone bien connue des passagers et qui comporte les sièges et la partie habitable. La partie inférieure est une zone où sont transportés le fret, le courrier et les bagages. Elle est accessible par des portes latérales se trouvant vers le bas, sur les cotés droit et gauche du fuselage. Les deux zones sont donc séparées par le plancher. Au-dessus de celui-ci, sont fixés la moquette et les sièges. En-dessous, circulent des câbles de timonerie, des fils électriques et des tubes de pression hydraulique.

Quand une porte cargo est arrachée en plein vol, la pression dans le compartiment cargo baisse brutalement. Sur le DC-10, ceci provoquait l’aspiration du plancher vers le bas. Celui-ci se cassait longitudinalement et avec lui étaient détruits les tubes de fluide hydrauliques et autres éléments importants. Même si l’appareil avait 3 circuits hydrauliques supposés indépendants, ils étaient tous détruits quand une porte cargo était soufflée en vol et le plancher rompu. Dans ce cas, la perte de contrôle était ga-rantie. Les craintes de Daniel Applegate étaient donc largement justifiées.

Turkish Airlines vol TK981
Rien n’est modifié et la vie suit son cours jusqu’au dimanche 3 mars 1974. Le DC-10 immatriculé TC-JAV arrive à Paris Orly en provenance d’Istanbul. Il atterrit à 10 heures du matin selon l’horaire du vol TK981. Il transporte 167 passagers dont 50 sont à destination de Paris et quittent donc l’appareil. Le personnel au sol s’active pour la courte escale. Il y a les manutentionnaires de la compagnie THY mais aussi ceux des aéroports de Paris. Un gendarme en faction veille à la sécurité de la zone. Plus de 10'000 litres de carburant, du Jet A1, sont pompés dans les réservoirs du DC-10 par un camion citerne de Shell. L’escale qui doit durer 1 heure est prolongée pour attendre des passagers en connexion sur Londres depuis des vols d’Air France et de British arrivant d’autres destinations.

Vers 10 heures 35, la porte cargo arrière gauche est refermée. A 11 heures 24, le contrôle au sol autorise l’équipage à circuler vers la piste 08. L’avion se met en route et il est escorté par un véhicule radio de la gendarmerie des transports aériens. La météo est excellente même s’il fait un peu frais (6° C).

porte cargo DC-10
Détail de la porte arrière gauche. C'est celle-ci qui a été soufflée par la pressurisation.

L’avion prend son envol pour un court voyage prévu pour durer 1 heure. Il y a 346 personnes à bord. La montée initiale se passe normalement et au fur et à mesure qu’il gagne de l’altitude, le vol 981 est basculé d’un contrôleur à l’autre. Au radar, on le voit virer vers le nord et remonter vers Montdidier. C’est la routine habituelle.

A 11 heures 40, le contrôleur aérien reçoit une émission confuse où se mêlent des paroles en Anglais, en Turc et des bruits d’alarmes de décompression et de survitesse. Sur son scope, le contrôleur voit l’appareil se dédoubler ! Un premier point reste fixe pendant 2 à 3 minutes. Il s’agit des pièces éjectées de l’appareil qui se disloque en vol. L’autre point, représente l’avion qui infléchit sa course vers la gauche en revenant vers un cap plein Ouest. Les émissions se multiplient, mais elles sont rapides et confuses et permettent juste de comprendre que quelque chose de grave est entrain de se passer.

Lors de la montée, alors qu’il survole le département de l’Oise, le vol 981 est victime du vice connu du DC-10. La porte cargo gauche mal fermée s’ouvre et provoque une décompression brutale qui commence par l’arrière de l’appareil. Des sièges passagers sont arrachés et 6 personnes sont précipitées dans le vide. Le plancher est brisé par les forces d’aspiration et le poids des passagers. L’avion vire à gauche et entame une plongée vers le sol. La vitesse augmente et les commandes ne répondent plus. Il se passera 77 longues secondes entre l’explosion et le crash dans la forêt d’Ermenonville, 15 kilomètres après le lieu initial de la dépressurisation. Il n’y aura aucun survivant parmi les passagers et membres d’équipages. Les débris s’éparpillent sur plus de 65'000 mètres carrés mais aucun incendie ne se déclare.

L’enquête est particulièrement difficile. Les 346 personnes ont été transformées en plus de 20'000 fragments. Seuls les 6 passagers éjectés sont retrouvés à peu près intacts. Les pompiers et les gendarmes, plus de 300 hommes, dépêchés sur les lieux sont malades à force de récupérer les restes humains dans les arbres.

Le lundi 4 mars, la porte cargo est retrouvée dans un champ fraichement labouré. Elle est analysée et le résultat est édifiant : son mécanisme de fermeture n’est pas conforme à ceux qui devaient être installés sur cet appareil. En effet, quelques modifications avaient été apportées au mécanisme et devaient être présentes sur ce DC-10 dès sa sortie d’usine. En outre, plusieurs éléments du système de fermeture avaient été grossièrement bricolés à la lime pour rattraper le coup ! Les bielles et les tubes du mécanisme de verrouillage sont déformés et témoignent d’une tentative de fermeture avortée.

La porte cargo du DC-10 avait toute l’apparence d’une porte fermée et verrouillée, mais les crochets qui la retenaient n’étaient pas dans une position sûre et les broches de sécurité n’étaient pas engagées non plus. Dans cette situation, la porte était prête à céder dès que l’effort devenait assez important. Le manutentionnaire qui a fermé cet porte était un bagagiste totalement illettré. Il ne pouvait pas lire les instructions placardées en Anglais et en Français.

Le crash du vol 981 reste jusqu’à aujourd’hui le pire accident aérien survenu en France. Ce fut la première fois qu'un gros porteur à pleine charge s'écrasait avec une perte totale de vies humaines. L'accident marqua fortement les esprits et fit que les opérateurs, à tous les niveaux, redoublèrent de vigilance pour qu'une telle chose ne se reproduise jamais.

Après ce drame, les portes cargo ont été modifiées sur tous les DC-10 en service. De plus, des surfaces soufflables ont été installées sur le plancher. En cas de différence de pression entre le haut et le bas, elle sont arrachées en direction de la plus faible pression et elles créent de larges passages pour l'air. Ceci permet d'équilibrer les pressions assez rapidement sans laisser se développer des forces créant des contraintes dangereuses sur le plancher. Sur d’autres appareils, comme le Boeing 747, un système de dernier ressort interdit la pressurisation si une porte cargo n’est pas correctement vérouillée.

Le DC-10 continua à voler pendant de nombreuses années sans trop faire parler de lui. Néanmoins, la confiance du public était érodée et de nombreuses personnes avaient comme principe de ne jamais voyager dans cet avion.

DC 10.

Bonjour Amine.

A vérifier :
Les commandes du DC 10 étaient effectivement triplées mais passaient toutes au même endroit me semble-t-il alors que les commandes quadruplées de Boeing passaient à des endroits différents ce qui aurait vraisemblablement sauvé l'Appareil ; il me semble également qu'il fut prévu par la suite que des grilles de décompression soient installées dans le plancher empêchant ainsi l'effondrement de celui-ci en cas de décompression brutale de la soute.

Avant Ermenonville, il y eut également l'incident de Charlotte aux USA ; même motif = même punition sauf que le plancher "s'effondra moins" et que les Pilotes purent ramener difficilement l'Appareil avec toutefois la commande de lacet bloquée à fond à gauche si bien qu'une fois posé, le DC-10 partit brutalement à gauche en direction des parkings. L'instant de tétanisation passée, je crois que c'est le Captain qui relança le moteur gauche pour ramener l'Appareil sur l'axe et ainsi éviter une catastrophe majeure.
L'histoire dit que le soir, les deux Pilotes prirent une cuite mémorable pour diluer la trouille ; en tous cas, j'espère que ce sont les pax qui ont payé les Whisky car ils devaient à leurs Pilotes ni plus ni moins que la vie !

Merci pour ce site très sympa.
Cordialement.
Olivier.

Effrayant

Ce crash est effrayant, certainement un des pires. J'ai parcouru le rapport du BEA au sujet de cet accident. De nombreuses vies ont décidément payé un très lourd tribut pour qu'évolue la sécurité aérienne.

Quid des responsabilites?

Bonsoir Amine et a tous, j'ai lu quel que part, que la societe Mc Donnell Douglas avait essaye de faire porte le chapeau de la catastrophe a l'employe charge de la fermeture de la dite porte cargo, mais je n'ai lu nulle part que la ste Douglas avait ete juge et condamnee pour avoir concu un avion dote d'une porte cargo arriere defectueuse, responsable du crash d'Ermenonville. Pouriez vous m'eclairer? , parcequ'il parait evident que la responsabilite en incombe a Douglas,tout comme Boeing avec ses problemes de derives sur ses 737. merci Amine.

Bonjour, les enquêtes

Bonjour, les enquêtes techniques sont réalisées dans l'esprit de l'Annexe 13 de la Convention de l'OACI. C'est-à-dire qu'elles n'ont pas pour but de déterminer des responsabilités. Il s'agit de trouver les causes probables d'un accident et de suggérer des mesures qui éviteront qu'il ne se reproduise.

La question des responsabilités dépasse le cadre de ce site. Par contre, je peux vous dire en tout généralité que lorsqu'un accident aérienne arrive, il y a des batailles juridiques qui durent 10 ou 15 ans. Ces procédures vont impliquer :

- Le constructeur de l'avion
- Les familles, les victimes et les ayant droit
- La compagnie aérienne et ses employés (dont l'équipage)
- Les agents de maintenance et les entreprises qui les emploient
- Les autorités qui contrôlent le transport aérien
- Les voyagistes qui ont vendu les billets d'avion
...

Donc beaucoup beaucoup de monde. Chaque partie va chercher à minimiser sa responsabilité à elle dans l'accident. Ca donne lieu à des dossiers très compliqués qui continuent à faire couler de l'encre alors que l'enquête technique est close depuis des années.

Terrible

ici la photo de l'avion en question:

http://www.airliners.net/photos/photos/9/0/9/0838909.jpg

Merci pour l'image.

Merci pour l'image.

Je me suis permis de supprimer un des deux liens parce qu'il était trop long et cassait la mise en page.