L’usage inapproprié du pilote automatique est à l’origine d’un nombre important de crashs et de pertes de contrôle. Dans la soirée du 11 novembre 1979, un DC-10 d’Aeromexico décolle de Francfort et tourne vers l’ouest à destination de Miami en Floride. A son bord, il y a 311 personnes partant presque toutes à Mexico.

Il doit être possible de faire une transition douce d’une phase de vol à n’importe quelle autre phase sans une exceptionnelle habilité de pilotage, vigilance ou force physique.
FAA CFR 25.143

Etat de l’empennage après l’atterrissage

Exemple type de check-list confuse



Dans les situations difficiles, les pilotes travaillent d’après des check-lists d’urgence qui sont révisées en entrainement deux fois par an et jamais utilisées en vol. En termes de processus cognitifs, ce n’est pas ce qui se fait de mieux. De plus, d’après une étude de la NASA, ces check-lists sont souvent longues, nombreuses ou difficiles à appliquer en situation réelle.

Un CFIT peut survenir en présence de repères visuels trompeurs. Un des phénomènes les plus courants est appelé « le trou noir ». Ceci manifeste lors d’une approche de nuit avec au sol des zones éclairées et des zones non éclairées. Ces dernières peuvent être constituées d’étendues d’eau, de désert ou de forêts.

Cet accident, qui eut lieu à Zürich le 23 novembre 2001, démontre l’aspect multifactoriel des CFIT. Leur étude donne l’impression que le cycle infernal conduisant au drame aurait pu être désamorcé à chaque moment. Ce sentiment est trompeur. Chaque élément s’insère dans un système avec lequel il est cohérent. Cette harmonie est le ciment de l’ensemble et c’est elle qui fait que les évènements n’auraient pas pu se passer autrement.

Quand un instrument est en panne, il n'indique rien du tout et ne se répare pas tout seul. Il faut juste l'ignorer ou le cacher et ceci même si l'information qu'il donne habituellement ne peut pas être remplacée d'une autre façon. Généralement, dans un avion, une information qu'on ne peut pas obtenir de plusieurs sources indépendantes n'est pas vitale pour la poursuite du vol.