Eastern vol 401 – Un Crash Causé par une Ampoule Grillée

Le Lockheed Tristar 1011, ten eleven, est l’un des avions les plus sûrs au monde. Aucun ne s’est jamais écrasé suite à une défectuosité de conception. Comme tous les avions de sa génération, il est piloté par trois personnes : un commandant de bord, un copilote et un mécanicien de bord. En cas de problème, ces derniers sont appelés à collaborer efficacement pour faire face à l’augmentation de la charge de travail. En principe, chaque membre de cette équipe connaît son rôle. Si la gestion des ressources du cockpit n’est pas assurée correctement, le moindre problème peut tourner à la catastrophe.

Le crash du vol 401 dans la nuit du 29 décembre 1972, fut le premier accident impliquant un avion gros porteur de type wide body. Ces appareils se distinguent par un diamètre de cabine de 5 à 6 mètres donnant lieu à deux allées et permettant jusqu’à 10 sièges de front. L’accident de ce type d’appareil est toujours redouté à cause de son bilan potentiel.

Le Tristar immatriculé N310EA était livré depuis quatre mois à peine quand il fut programmé pour un vol entre New York et Miami. L’arrivée était programmée vers minuit et 163 passagers avaient pris place à bord. L’exploitation était assurée par 13 membres d’équipage sous le commandement de Robert Loft, un ancien de la compagnie avec plus de 30’000 heures de vol. A sa droite, Albert Stockstill, 39 ans, le copilote. Troisième homme du cockpit, Donald Repo assurait la fonction de mécanicien naviguant. Il avait 51 ans dont 25 passés au service de la compagnie qui l’employait. Durant tout le vol, il y aura également Angelo Donadeo, un responsable de maintenance de la compagnie parti intervenir sur un L1011 bloqué à New York par un ennui sur un moteur.

L’appareil était particulièrement confortable. Les voyageurs avaient un bar à l’arrière et les sièges disposaient de systèmes individuels de réglage de la température. Des cuisines vastes avaient été aménagées au détriment de la soute et étaient accessibles par deux ascenseurs.

Lors de l’approche, la météo est particulièrement clémente pour une soirée de Noël. Toute la journée, il avait fait 24 degrés et le ciel était clair. Un DC-10 qui précédait le vol 401 connaît un problème de train d’atterrissage et est dirigé sur la piste 09 droite après une trajectoire étendue. Les pompiers sont déployés juste au cas où.

Le L1011 d’Eastern survole la ville de Miami, puis fait demi-tour et revient s’aligner sur l’axe de la piste 09 gauche. La descente commence et les passagers sont priés d’attacher leurs ceintures, l’atterrissage est prévu dans quelques minutes. Le copilote demande la sortie du train d’atterrissage. Le commandant se penche et abaisse le levier placé sur le tableau central. Trois lumières s’affichent en ambre, le système est en transit. Puis, les deux lumières correspondant aux trains principaux passent en vert signifiant que ceux-ci sont sortis et verrouillés. La lampe ambre du train avant s’éteint tout simplement.

A ce moment, il y a deux options : soit le train n’est pas verrouillé en position sortie, soit la lampe est grillée. Avant de poser, il faut en avoir le cœur net. Le commandant, alors que ce n’est pas lui qui pilote, pousse les manettes de puissance et contacte la tour de contrôle pour annoncer une remise des gaz. L’avion remonte dans l’axe de la piste et maintient 2’000 pieds. Puis, il vire à gauche jusqu’à adopter une trajectoire parallèle en vent arrière.

En première intention, le train d’atterrissage est remonté puis on active une fonction qui lui permet de s’ouvrir en tombant sous son propre poids. D’après la procédure du constructeur, un train d’atterrissage déployé de cette manière est forcément sorti et verrouillé. Il n’est pas nécessaire de chercher à valider ce fait par d’autres moyens. Pourtant, le commandant de bord cherche à enlever le cache de la lampe pour la changer. Il n’y arrive pas. Au bout de quelques minutes, il s’adresse au copilote qui est aux commandes :
– Met ce fils de pute sur pilote automatique et aide-moi !

Et ce fut chose faite. S’activant à deux, les deux hommes réussissent à extraire le système qui a la taille d’un cube de sucre avec deux lampes fixées dessus. Le mécanicien de bord y jette un rapide coup d’œil et leur demande de le remettre à sa place. Dans son empressement, le commandant de bord l’installe à l’envers où il reste définitivement bloqué. Par contre, il y a encore un autre moyen de vérifier. Sous le cockpit, se trouve un espace réservé aux équipements électroniques et un petit hublot permet de voir le train d’atterrissage et son mécanisme de verrouillage. On peut y accéder par une trappe située près du siège du mécanicien. Le commandant se retourne vers ce dernier :
– Descend voir si ce bon Dieu de train est sorti ou pas !

Pendant ce temps, le copilote se débat encore avec les lampes qu’il veut retirer à tout prix. Il cherche une serviette pour assurer une meilleure prise alors que le commandant, bricoleur dans le civil, regrette l’absence d’une bonne paire de pinces à bord. Repo, le mécanicien, à moitié dans la trappe lui lance :
– C’est une mauvaise idée, je peux te donner des pinces si tu veux, mais tu vas tout casser, crois-moi !
– Va au diable avec ta pince ! Descend dans ce foutu trou et regarde si le train est sorti. C’est tout ce qu’on te demande. Je n’ai rien à foutre de cette lampe à 25 cents qu’ils ont installé sur ce foutu appareil !

L’injonction du commandant de bord est on ne peut plus claire. Le copilote éclate d’un rire nerveux sous le regarde hostile de son supérieur. De plus, à la radio, l’équipage entend des échanges concernant le vol 607 qui est autorisé à atterrir mais dont le train s’avère probablement bloqué à mi-course.

Les minutes passent et l’appareil se met à survoler les Everglades. Il s’agit d’une vaste étendue de marécages infestés de moustiques, de crocodiles et de plantes coupantes comme des rasoirs. Plusieurs échanges vifs ont lieu entre le commandant et le copilote. Soudain, la tête du mécanicien surgit de la trappe :
– Je ne peux pas voir, il fait trop sombre !

Le commandant se souvient alors qu’il a oublié d’allumer la lumière fixée sur le train avant. Il appuie sur un bouton au dessus de sa tête et demande au mécanicien de revenir voir. Cette fois, Donadeo, le technicien assis sur le siège observateur le suit. Avant de s’enfoncer, il jette un dernier coup d’œil aux pilotes et les voit les deux penchés en avant cherchant à défixer la lampe.

Le contrôleur aérien voit sur son radar le vol 401 s’éloigner vers l’ouest à 900 pieds au lieu des 2’000 pieds assignés. Inquiet, il contacte l’avion :
– Comment vont les choses chez-vous ?
– Ca va, nous sommes prêts à tourner, répond le commandant
– D’accord, virez au cap 180
– On tourne au 180, Eastern 401

Remarquez la faiblesse de cette communication verbale. Le contrôleur ne parle pas de l’écart d’altitude, il s’en inquiète, mais il en parle indirectement. Le commandant, croit que le contrôleur l’appelle pour savoir où ils en sont avec le train d’atterrissage.

L’altitude n’est pas évoquée, ça sera le dernier échange avec ce vol. Quand il regarde sur sa planche de bord pour commencer le virage, le copilote est choqué par ce qu’il constate. L’altitude indiquée est presque nulle. Au lieu de tirer sur le manche, il s’exclame :
– On a fait quelque chose à l’altitude
– Quoi ? répond le commandant
– On est bien encore à 2000 pieds, c’est juste ?
– Qu’est-ce qui se passe ici ?! S’écrie le commandant

Eastern-401

A peine a-t-il finit sa phrase que le L1011 percute la surface. Il rebondit, puis retombe lourdement et se disloque en s’embrasant. Un torrent de feu surgit dans la cabine en envahit tout l’espace entre le plafond et le haut des sièges. Les passagers sont éjectés et chacun expérimente le crash à sa façon. Un homme est au bar quand il sent une forte secousse et se retrouve debout dans l’eau son verre à la main. Un autre est projeté à plus de cent mètres et trouve la mort à l’impact. Un bébé échappe aux bras de son père et part comme un boulet. Il sera retrouvé indemne au milieu des tôles fumantes. Ses parents survivront aussi. Malheureusement, ça ne sera pas le cas de tout le monde. De tous ceux qui étaient dans le cockpit, seul le technicien Donadeo survivra sans comprendre comment. Dans la cabine, deux hôtesses et 94 passagers décèdent soit immédiatement, soit dans les minutes et les heures suivant le crash.

 

Trajectoire du Tristar du vol Eastern 401
Trajectoire de vol depuis la remise des gaz jusqu’au crash.
 

 

A la tour, un autre contrôleur s’inquiète de l’altitude du vol 401. Cette fois, le radar indique CST ce qui signifie que l’avion est au niveau de la mer. Il contacte les pilotes mais son message restera sans réponse. Progressivement, d’autres équipages commencent à signaler un violent incendie au nord ouest de l’aéroport.

Le premier secouriste arrive par bateau à fond plat mu par une grande hélice aérienne. En fait, il s’agit d’un retraité qui était parti dans les Everglades chasser les grenouilles. Durant son activité, il vit passer plusieurs avions dont les phares défilaient tranquillement sur la ligne indistincte de l’horizon. Quand il remarqua le vol 401, il eut l’impression que celui-ci volait un peu trop bas. Soudain, une impressionnante trainée de feu se manifeste au loin. Elle ne dure que quelques secondes puis l’obscurité recouvre la scène comme si rien n’était arrivé. Avant même de réaliser ce qui s’est passé, le chasseur ouvre à fond les gaz et tourne le manche vers la direction déjà incertaine du crash. Son véhicule rugit en accélérant sur les marécages inquiétants. La moindre erreur de pilotage, le moindre obstacle imprévu pourraient endommager l’embarcation et mettre son passager en danger.

Alors qu’il cherche au loin, il percute un morceau de carlingue et commence à voir les corps dénudés et les débris partout. Il sauve de justesse un homme blessé sur le point de se noyer. D’autres passagers sont attachés à leurs sièges et retournés dans l’eau, la tête en bas. Pour eux, il sera trop tard.

Un homme circule dans les décombres étalés sur près d’un kilomètre. Il porte un costume impeccable et même sa montre est encore à son poignet et elle fonctionne. Il n’a aucune blessure, on dirait qu’un taxi l’a déposé. Pourtant, lui aussi était dans l’avion avec les autres. A un moment donné, il trouve deux hôtesses de l’air. Elles ne sont pas blessées, mais comme la section de la carlingue où elles étaient s’est retournée, elle se trouvent bloquées à l’envers sur leurs sièges à plusieurs mètres du sol. Il les aide à descendre et ils partent à la recherche d’autres survivants.

Les plus chanceux se réunissent sur un banc de terre humide et se mettent à chanter des chansons de Noël pour se réchauffer. Au loin, un homme crie qu’il ne voyagera plus avec Eastern. Un autre groupe de passagers se retrouvent sur un haut-fond qui les sauve de la noyade. Un voyageur de commerce, sa mallette sous le bras, s’improvise en chef de chorale et sous sa direction, ils prennent tous une grande inspiration et ils crient :
– Au secours ! Au secours !

Au loin, d’autres voix leur répondent : « vos gueules ! Ils vont venir ! ».

Les hélicoptères des Coast Guards se mettent à survoler la zone en balayant avec leurs phares. Comme il est difficile de trouver des endroits sûrs pour atterrir, chaque hélico s’approche de l’eau puis les secouristes jettent leurs équipements puis sautent à leur tour. Grâce à cette intervention rapide et courageuse, de nombreuses victimes sont sauvées d’une mort certaine par noyade ou hémorragie.

Dans les jours qui suivent, le train d’atterrissage est retrouvé. Il était sorti et verrouillé. C’est juste les lampes de l’indicateur vert qui étaient grillées. La concentration de toutes les ressources du cockpit sur le même problème a fait que l’avion est resté sans pilote pendant de longs moments. Le pilote automatique, réglé pour maintenir 2’000 pieds, s’est débranché quand à un moment le manche a été poussé par inadvertance par l’un des pilotes. Le mode vertical était perdu même si le maintient du cap fonctionnait toujours renforçant l’impression que l’avion était sous pilotage automatique total. La perte d’altitude a commencé progressivement mais était de l’ordre de 3’000 pieds par minute à l’instant de l’impact. Plongés dans la nuit et occupés par un problème mineur, les pilotes, pourtant très expérimentés, n’ont pas vu les nombreux instruments qui les avertissaient que l’avion descendait.

Le contrôleur n’avait pas alerté l’équipage de la proximité du sol. Bien sûr, ce n’était pas son travail de veiller à la séparation entre les avions et le terrain. De plus, aucune procédure n’indique que les contrôleurs doivent veiller à ce que les avions n’aillent pas sol. Par contre, comme l’indique le rapport d’accident, il est du devoir de n’importe quelle personne dans la chaine d’exploitation d’un avion de signaler aux autres tout danger apparent même si ceci ne rentre pas directement dans le cadre de son activité. De nombreux crashs de type CFITdémontrent qu’en cas d’approche du sol, il ne faut pas compter sur un contrôleur aérien pour donner l’alerte. A sa décharge, il faut tout de même retenir que son radar avait régulièrement de fausses indications d’altitude et qu’il fallait attendre 2 à 3 balayages consécutifs pour confirmer une information affichée.

Lors de l’autopsie, il fut déterminé que le commandant de bord avait au cerveau une tumeur d’une taille de 7 centimètres. Il ne lui restait que quelques mois à vivre. Ce fut finalement lui qui perdit le moins dans de ce drame. Cette pathologie n’eut pas d’influence déterminante sur son comportement ou son niveau d’attention le soir du drame.

Il eut 77 survivants miraculés, même si le crash fut classé comme non survivable.

Eastern vol 855 : 3 réacteurs en panne sur un… triréacteurs

L’erreur de maintenance est particulièrement puissante dans ce sens qu’elle peut détruire la redondance d’un système en y introduisant des pannes de cause commune. Un technicien peut instruire la même erreur dans plusieurs systèmes d’un avion. C’est ce qui arriva dans le cas du vol Eastern 855 le 5 mai 1983. Rarement dans les annales de la sécurité aérienne est un avion a pu revenir d’aussi loin.

Le Tristar L1011 d’Eastern décolla de Miami peu avant 9 heures du matin pour Nassau, Bahamas, à 300 km de là. En plus des 10 membres d’équipage, 162 passagers avaient pris place pour ce vol de 37 minutes.

L’avion monta rapidement au niveau 230 et garda cette altitude de croisière pendant quelques minutes. Enfin, les manettes des réacteurs furent ramenées au ralenti et la descente commença. Ce vol court exigeait un enchainement rapide et précis des gestes, aussi il était l’occasion de contrôles en vol que subissent régulièrement les pilotes. Dans le cockpit, il y avait le commandant de bord, un instructeur de la compagnie qui jouait le rôle de copilote ainsi qu’un mécanicien de bord affairé devant ses jauges.

Alors que le Tristar passe les 15’000 pieds en descente, une lumière rouge signala une baisse de pression d’huile sur le réacteur numéro 2. Immédiatement, il fut coupé et le commandant décida de retourner sur Miami où les réparations seraient plus faciles à réaliser. De plus, l’absence de contrôle radar ainsi que la détérioration en cours des conditions atmosphériques ne permettaient pas un atterrissage rapide à Nassau. Tout en virant, l’appareil entama une montée sur les deux réacteurs restants. Au niveau de vol 200, des alarmes de baisse de pression d’huile s’affichèrent pour les réacteurs restants : le 1 et le 3. Tout en les surveillant, les pilotes entamèrent la descente vers Miami. Au niveau 160, le réacteur 3, celui accroché à l’aile droite, s’arrêta.

Détecteur
Ce bouchon comportant une barre aimantée a été mis en place sans les joints sur les 3 réacteurs…

Les pilotes décidèrent de redémarrer le réacteur 2, celui qu’ils avaient initialement arrêté. Mais avant qu’ils ne puissent le mettre en route, le 1 s’arrêta, laissant l’avion sans la moindre propulsion. Planant en silence au-dessus de l’océan Atlantique, l’avion de ligne commença à perdre de l’altitude à plus de 1’600 pieds par minute. Tous les pilotes vous le diront, il y a peu de chances de prospérer à partir d’une situation pareille.

Pendant que le personnel de cabine est informé de l’imminence d’un amerrissage, les pilotes continuent à tenter les dernières options disponibles. L’éclairage et la pression hydraulique étaient maintenus grâce à l’APU. Les jauges des réacteurs 1 et 3 indiquaient que ceux-ci n’avaient plus d’huile dans leurs circuits. Seul le 2 avait encore un fond d’huile et c’est pour cette raison que ce fut le seul que les pilotes pensaient pouvoir redémarrer.

Malgré plusieurs tentatives, il refuse de se remettre en route. D’autres essais tout aussi vains sont réalisés sur les autres réacteurs. A 4’000 pieds, l’amerrissage semble de plus en plus imminent. Alertés par le contrôleur aérien, les Coast Guards commencent à faire converger plusieurs navires, un Hercules C-130 et plusieurs hélicoptères vers la zone prévue du crash.

Par acquis de conscience, le commandant de bord décide de tenter un dernier coup avec le réacteur 2. Il laisse aller la vitesse à 250 nœuds pour assurer la rotation des compresseurs par le vent relatif puis ouvre la vanne de carburant. A sa grande surprise, le réacteur démarre. Il est poussé à pleine puissance et le manche est progressivement tiré. Il n’est pas facile d’arrêter la chute d’un avion de 150 tonnes avec un seul moteur.

A 3’000 pieds, l’avion cesse de descendre et commence même à remonter en perdant de la vitesse. A ce moment, il restait 40 kilomètres de vol pour l’aéroport et les hôtels de Miami Beach étaient à vue.

Progressivement, l’avion gagne de la distance et finit par se poser sur la piste 27L de l’aéroport de Miami. Après le freinage, la puissance disponible est insuffisante pour que l’avion puisse circuler par ses propres moyens. Il est donc tiré vers l’aérogare alors que les pilotes déchargent des extincteurs dans les réacteurs 1 et 3 qui se mettent à fumer de manière inquiétante.

Les passagers, surtout les moins habitués au milieu aquatique, s’en sortent avec une belle frayeur. Immédiatement, le NTSB est alerté et l’enquête commence. Les réacteurs sont déposés et inspectés. Ils sont tous couverts d’huile brûlée et leurs éléments présentent des dégâts consistants avec un fonctionnement sans lubrification. Dans le réacteur 1, certaines pièces en métal on fondu puis se sont solidifiées bloquant complètement la rotation du bloc compresseur et turbines haute pression.

La perte d’huile est localisée. Elle provient du bouchon d’une sonde appelée Master Chip Detector. Cette dernière n’est rien d’autre qu’une barre aimantée qui fait irruption dans le circuit d’huile de chaque réacteur. Elle est régulièrement inspectée et si on découvre qu’elle est couverte de particules de métal, ceci signifie qu’une pièce du réacteur est entrain de s’user de manière anormale.

Initialement, la sonde devait être dévissée toutes les 250 heures de vol et inspectée en laboratoire puis nettoyée et remise en place. Cependant, suite à des pannes un peu trop fréquentes sur les réacteurs de type Rolls-Royce RB211, la FAA recommanda aux opérateurs de réaliser cette opération toutes les 25 heures de vol. Suite à ce changement, rien que chez Eastern, plus de 100’000 analyses de sonde ont eu lieu en deux ans.

Dans la nuit de l’incident, deux mécaniciens sont désignés pour aller retirer les sondes sur le Tristar. Ceux-ci se dirigent alors vers le magasin pour chercher des sondes en retour de laboratoire pour remplacer celles qu’ils vont enlever. Contrairement à leur habitude, ils ne trouvent aucune sonde. La seule chose qui le reste à faire est d’aller à la réserve de pièces détachées pour prendre 3 sondes neuves.

Ces mécaniciens n’avaient jamais déballé de sondes neuves et se trouvent donc piégés par une subtilité qu’ils ne remarquent pas : sur ces dernières, aucun joint n’est installé. Les joints sont plutôt fournis dans un petit sachet en plastique attaché à chaque sonde. De plus, et contrairement à l’ancienne procédure, les mécaniciens ne sont plus obligés de faire tourner le réacteur pour vérifier les fuites d’huile éventuelles après le remplacement des sondes.

Le premier mécanicien s’attaqua au réacteur 1 à la lumière d’une lampe frontale. Allant au feeling, il atteignit la sonde qu’il dévissa et mis de côté. Immédiatement, il vissa une neuve à sa place. Il ne remarqua aucune différence entre les sondes. Par la suite, il contourna l’appareil et travailla sur le réacteur 3.

Perché sur une passerelle, un autre mécanicien intervenait sur le réacteur 2. Sur la sonde donnée par son collègue, un Service Tag était collé. Ceci signifie habituellement que la pièce estprête à être posée sur un avion. Il n’est pas d’usage que ces pièces aient encore besoin de modifications avant d’être opérationnelles. De plus, telle qu’elle lui a été transmise, la sonde n’était accompagnée d’aucune autre pièce, série de joints ou documentation. D’une main, il retire la sonde et de l’autre, il bloque l’ouverture pour éviter que l’huile ne coule. Puis, à tâtons, il trouve la nouvelle sonde et la revisse à la place de celle qu’il a déposée.

Aussi simple qu’elle puisse avoir l’air, cette procédure avait déjà causé des soucis chez Eastern. Plus d’une douzaine de fois, des réacteurs ont du être arrêtés en vol. Soit les sondes n’étaient pas munies de joints, soit ceux-ci étaient en mauvais état. Dans 3 cas au moins, les sondes avaient été retirées mais pas du tout remplacées provoquant des fuites massives d’huile de lubrification.

Par la suite, les bouchons des sondes furent modifiés. Pour faire bonne mesure, chaque technicien reçut un complément de formation pour leur manipulation.

Accidents Dus au Stick Shaker

Un avion de ligne peut survivre à des pannes inimaginables. On a vu des avions revenir sur le terrain avec des réacteurs en panne, des bouts d’aile manquants ou des pans de carlingue arrachés. Par contre, un appareil ne survit pas à une panne de l’alarme de décrochage ! Il suffit que cette alarme soit disfonctionnelle et envoit une alerte intempestive et c’est le crash pratiquement à coup sûr !

A une exception près, le stick shaker n’est pas un instrument de pilotage. Il s’agit d’une alarme qu’un pilote ne doit pas entendre de toute sa carrière. Si jamais elle se déclanche, il est drillé pour pousser sur le manche et de mettre à fond les gaz. Cette réaction n’est pas réfléchie et il n’y a pas intérêt à ce qu’elle le soit. Le réflexe est médullaire et rapide et c’est ainsi qu’il doit être.

Cependant, se pose naturellement la question des alarmes intempestives. En effet, Si le manche est poussé vers l’avant, il y a rapidement survitesse et perte de hauteur. Ceci est d’autant plus embêtant que lorsque cet appareil a un problème, il a tendance à se manifester dès le décollage.

Voici une série de 2 crashs dus à ce problème. Le premier est un miracle et le second une tragédie.

1 – TWA 843
Cet accident est absolument unique dans l’histoire de l’aviation. Le L-1011 de TWA s’est crashé au décollage de l’aéroport de New York Kennedy International (KJFK). Il transportait 292 personnes et il eut 292 survivants ! C’était le 30 juillet 1992.

Le 843 de la TWA était un vol transcontinental à destination de San Francisco. Il était programmé pour décoller vers 18 heures locales depuis la piste 31. Cette piste, avec ses 4400 mètres, était la plus longue piste civile au monde. La plus longue, jusqu’à nos jours, elle celle de Groom Lake (Area 51) qui fait presque le double et qui est située dans une base secrète dans le Nevada. Seul le Concorde accélérait depuis le début de cette piste. Les autres avions, y compris le vol 843, y entaient depuis l’intersection TO et avaient une longueur très confortable de 3500 mètres. Ceci a joué un rôle très important dans la suite des événements. Si ce crash avait eu lieu ailleurs, il se serait certainement mal terminé.

L’avion s’aligne et commence à accélérer pour le décollage. Dès ce instant, un premier problème va surgir. Ce problème a probablement sauvé beaucoup de vies même si dans l’absolu il n’a rien avoir avec la suite. En effet, l’avion décollait à pleine charge et avec le plein de carburant. Plus que le plein, il y avait même un peu de trop plein qui s’évacuait vers l’extérieur depuis le bout des ailes. Ce carburant tombe au sol lors de l’accélération et va jusqu’à prendre feu. Un des passagers assis près du hublot tout à l’arrière, remarque les flammes et détache sa ceinture, saute dans l’allée principale et se met à hurler !

C’est peut être juste une hypothèse, mais cet incident a mis les gens en alerte et tous pensaient que quelque chose de grave allait arriver quand effectivement elle arriva. Le niveau d’alerte étant au maximum, l’accident qui allait suivre, ne prit pas les gens par surprise.

C’est le copilote qui est aux commandes pour un décollage facile. L’accélération se passe bien et sans le cockpit, personne n’est au courant du feu et de la panique qui se déclare.

Le commandant qui surveille le badin annonce V1; puis VR. Le copilote tire sur le manche et le Tristar commence à se cabrer. Il est lourd et les choses se passent lentement. Trop lentement dans l’esprit des pilotes. Les roues qui tournent à une vitesse folle s’arrachent péniblement du sol. L’avion commence à peine à l’elever quand retentit l’alarme de décrochage.

Le copilote annonce le décrochage et va faire quelque chose qui lui sera reproché par le suite. Deux secondes après avoir annoncé le décrochage, il annonce : “You got it!” Il va cesser de piloter l’avion et oblige le commandant de bord de sauter sur le manche. Ce dernier répond “OK” et prend les commandes tout en se demandant ce qui se passe. Deux secondes plus tard, il va s’écrier : “Oh, Jesus!”.

La situation est grave et le copilote y va de son conseil: “poses-le !” Immédiatement, le mécanicien de bord assis derrière le commandant lui lance un conseil tout opposé : “décolles ! décolles !”.

Le commandant qui a pris les commandes alors qu’il ne s’y attendait pas pose la question : “c’était quoi le problème ?!” Le copilote s’écrie : “On a un décrochage !”

Le tout se passe très rapidement, l’avion reste en l’air pendant 6 secondes seulement et puis le commandant de bord décide que l’avion n’ira pas plus loin et que plus vite il le posera au sol, moins haute sera la chute. Et il en fut ainsi. Le manche est poussé et l’avion retombe lourdement sur la piste puis les freins et les inverseurs de poussée sont activés au maximum.

La piste semblait suffisante, mais l’avion ne ralentit pas aussi bien que prévu ! Alors qu’il reste 500 mètres de piste, le commandant voit encore 100 noeuds d’affichés au badin. Pour ajouter à leur angoisse, le contrôleur aérien les informe qu’il voit un feu important qui suit leur appareil.

La sortie de piste est inévitable. Heureusement, le commandant a encore un contrôle directionnel. Il évite les barrières en bout de piste et dirige son avion vers la gauche où terrain gazonné se profile. A peine le nez de l’avion pointé vers cette direction, qu’un premier “boum” est ressenti. C’est le train d’atterrissage avant qui est cassé. L’avion fonce dans le champs.

Après quelques rudes secousses l’avion finit par s’arrêter. Le mécanicien de bord arrête tous les moteurs et déclanche tous les extincteurs à sa disposition. Le commandant de bord prend le PA (interphone pour annonces aux passagers) et ordonne l’évacuation immédiate de l’appareil.

Heureusement, après tant de déboirs, l’évacuation est un modèle du genre. Certaines portes sont ouvertes puis refermées parce qu’elles donnent sur du feu. Les passagers arrivent à quitter l’avion par les portes avant. Le commandant est le dernier à évacuer après avoir vérifié que tout le monde avait réussi à sortir.

Les pompiers arrivent en deux minutes, mais c’est trop tard pour l’appareil qui est consommé par les flammes sous leurs lances impuissantes.

Il y a dix blessers lègers dus à l’évacuation. Le cas le plus grave concerne un bras cassé. Les jounaux titrent “Miracle” ou “La Grande Evasion”. Le drame a été évité de peu, mais le NTSB prend l’enquête très au sérieux. Il s’avère que l’avion n’avait au problème et qu’il aurait suffit de poursuivre la manoeuvre pour qu’il décolle normalement ! Plusieurs test sont faits en vol et au sol rien ne permet de dire que les performances étaient plus faibles que ce qu’elles auraient du être. Le copilote a abandonné les commandes sans la moindre concertation et ceci contre toute logique ou procédure habituel. C’est pourtant un homme expérimenté (plus de 15’000 heures de vol). Lui et le commandant de bord était positivement convaincus que l’avion n’allait jamais prendre l’air et qu’il était entrain de décrocher. Cette impression était subjective. Le copilote, au moment où il a senti le vibrations du stick shaker, a eu le reflexe de relacher la pression sur le manche. Ceci a réduit le facteur de charge et a donné l’impression que l’avion ne montait pas, voir qu’il s’enfonçait.

Le défaut de base venait de la sonde et du système de calcul d’incidence (AOA Angle Of Attack) qui n’était pas conçu pour éviter les fausses alertes. La maintenance de la TWA a aussi été mise en défaut sur ce point précis.

2 – Kenya Airways Vol 431
Le 30 janvier 2000, l’incident du stick shaker frappe encore. Cette fois, la piste est plus courte, il n’ y a pas de champs, mais la mer et bout et il fait nuit. L’accident est la reproduction du précédent, mais dans des conditions moins optimales.

L’Airbus A310-304 de Kenya Airways réalise le vol 431 qui doit relier ce soir là Abidjan à Lagos et puis Nairobi au Kenya. Ce vol doit transcontinental est prévu pour durer toute la nuit. A 21:08 heures, le pilote reçoit l’autorisation de décoller et le 5Y-BEN commence à accélérer sur la piste. C’est le copilote qui est aux commandes. Le commandant de bord s’occupe des communications et du réglage de la puissance et des instruments.

L’avion prend de la vitesse normalement et se cabre pour décoller. Deux secondes après que les roues aient quitté le sol, l’alarme décrochage retentit. C’est une fausse alarme, mais les pilotes ne sont pas payés pour analyser le bien fondé des alarmes décrochage, bien au contraire !
Le pilote aux commandes pousse sur le manche et l’Airbus commence à prendre de la vitesse tout en revenant vers le sol, ou la mer dans ce cas.

– Il se passe quoi ? demande le copilote

Au même moment, une voix synthétique égrenne la hauteur mesurée par le radio-altimètre : 200, 100, 50, 30…

Peu avant l’annonce des 50 pieds, l’alarme sonore du GPWS s’active : “Whoop! Whoop! Pull-up!” Le commandant de bord crie au copilote de tirer sur le manche et probablement qu’il tente de le faire aussi. Son ordre arrive 6 dixièmes de seconde avant l’annonce des 10 pieds, environ 3 mètres.

Une seconde après, c’est l’impact violent contre l’eau. L’avion est détruit sous le choc et seuls 10 survivants seront repêchés parmi les passagers. Les 10 membres d’équipage sont tués et le total le bilan s’établit à 169 victimes. Cher payé pour un avion qui avait juste une sonde défaillante.

Kenya-Airways-431

Effectivement, l’enquête menée par le BEA Français et les autorités Ivoriennes, démontrera que l’avion était correctement configuré, le carburant de bon qualité et les moteurs délivrant la puissance requise. Il aurait suffit de tirer sur le manche en quelque sorte.

Quand un pilote entend l’alarme de décrochage, il pousse sur le manche. L’avion s’enfonce et ceci est associé au décrochage et vient même le confirmer. L’impression de perte de portance est donc renforcée et le temps restant très court, ne permet pas d’établir la situation en comparant aux autres instruments.

A quoi sert l’alarme décrochage juste au moment du décollage ?
Mis à part à provoquer des crashs en cas d’anomalie, cette alarme ne sert pas à grand chose. En effet, les risques de décrochage réel lors du décollage sont très faibles. Sur les avions de ligne, en pratique, deux situations peuvent donner lieu à un décrochage:

– Mauvaise configuration volets/slats

– Cisaillement de vent

Dans le premier cas, les avions sont tous protégés par des alarmes de configuration. Si les volets/slats sont oubliés lors du décollage, l’avion ne va même pas décrocher, il va juste pas voler du tout. Au mieux, il pourra s’élever de quelques mètres pour mieux retomber. L’accident le plus typique est celui du Delta Air Lines Vol 1141. Le 31 août 1988 ce Boeing s’aligne et tente de décoller avec les volets totalement rentrés. L’alarme de configuration était hors service. Lors de la rotation, le stick shaker s’est activé et l’avion a fini par revenir heurter le sol. Il eut 14 morts et 94 survivants.

Un an plutôt, le 16 août 1987, le Northwest Airlines 255 décolle depuis L’aéroport de Detroit Metropolitan. Le DC9 transporte 155 personnes et à la mise en puissance, les volets et les slats sont rentrés. Le système d’alarme de configuration de décollage n’est pas alimenté en courant à cause d’un problème avec un fusible. L’équipage n’avait pas fait de check list. Les roues de l’appareil quittent le sol, mais celui-ci ne prend pas d’altitude. Il reste dans une position fortement cabrée avec le stick shaker actif. Il finit par heurter un pylone qui arrache une aile puis finit sa course sur une autoroute et une voie de chemin de fer. Il y a 154 morts dans l’avion et 2 morts au sol. Une gamine de 4 ans survit malgré de graves blessures.

Northwest-Airlines-255

Le 9 juillet 1982, un 727 de la Pan Am avec 145 personnes à son bord décolle de l’aéroport de New Orleans. Il montre de 100 à 150 pieds et le stick shaker se met en marche. Il s’agit d’un cisaillement de vent. L’appareil commence à perdre de l’altitude et la piste dessous se termine. Il heurte des arbres situés à 725 mètres après le bout de piste. La hauteur au moment de ce premier impact est de 50 pieds. Il continue à voler encore sur 680 mètres et finit sa course contre des maisons. Le bilan est de 153 victimes ! Tous les occupants de l’appareil plus 8 personnes au sol. L’alarme décochage n’avait apporté aucune aide. Heureusement, de nos jours, le risque de cisaillement de vent est de plus en plus maitrisé.

Lors du décollage, si un avion de ligne décroche, en général, il finit au sol.

Afin d’améliorer la sécurité, les compagnies aériennes devraient réfléchir aux points suivants:

– Améliorer la sécurité du stick shaker pour supprimer les fausses alertes (redondance des systèmes, contrôles systématiques…)
– Réfléchir à l’oportunité de le désactiver lors du décollage tout en améliorant les dispositifs d’alerte en cas de mauvaise configuration.
– Apprendre aux pilotes à reconnaitres les situations de décrochage et de non décrochage avec défaillance des instruments.

Feu à bord du Saudian Airlines Vol SV163

Le feu à bord est à l’origine des pires accidents d’aviation. Un feu non contrôlé à bord signifie qu’il reste très peu de temps de vol. Ce temps est de quelques minutes tout au plus. Chaque compagnie a ses procédures en cas d’incendie à bord. La meilleure procédure serait probablement d’atterrir n’importe où, n’importe comment et d’évacuer dès que les roues s’arrêtent de tourner.

L’incident du Lockheed L-1011 TriStar 200 de la Saudi Arabian le 19 août 1980 à l’aéroport de Riyadh King Khaled est une triste illustration. C’est l’un des accidents les plus terribles de l’histoire de l’aviation avec un bilan de 301 morts, soit la totalité des occupants de l’appareil.

Les circonstances exacts sont encore controversées, mais l’accident, même arrivé il y a plus de 25 ans, reste riche en enseignements.

Le Lockheed Tristar L-1011 ((dit “ten eleven”) est un long courrier très en vogue dans les années 70 et 80. C’était une alternative intéressante au Boeing 747 et un concurrent du DC10 qui donnera plus tard MD-11.

Le 19 août 1980, en fin d’après midi, l’appareil arrive de Karachi (Pakistan) et atterrit d’abord à Ryad qui n’est qu’une étape dans son plan de vol. A 18:08 locales, il décolle vers sa destination finale, Djeddah, plus au Sud. C’est un vol intérieur par une météo estivale et aucun incident n’est à signaler. Il y a à bord 287 passagers et 14 membres d’équipage. Dans le cockpit, il y a le commandant de bord, le copilote et le mécanicien de bord.

A 18:20, alors qu’il passe le niveau 220, une alarme fumée compartiment cargo C3 (antérieur) se déclanche.

A partir de cet instant, l’équipage a été beaucoup critiqué. Leurs faits et gestes ont certainement du faire la différence. En tout cas, à leur décharge, ils n’ont pas perdu de temps à faire demi-tour. Immédiatement, l’appareil est dirigé vers l’aéroport d’où ils vient de décoller (Riyadh).

A 18:22, de la fumée commence à entrer dans la cabine passagers et un mouvement de panique commence. Le personnel de bord fait son possible pour calmer les esprits.

Cinq minutes après l’alarme, à 18:25, c’est le feu qui arrive en cabine passagers alors que le réacteur numéro 2 n’est plus contrôlable. Ses câbles ont été endommagés par le feu et il sera même arrêté un peu plus tard. Le Tristar a 3 réacteurs et le numéro 2 est celui qui se trouve tout à l’arrière. Sa perte n’est pas très dommageable lors d’une approche, et à tout prendre, est moins grave que la perte d’un moteur situé sous l’aile.

A 18:27, le commandant de bord utilise l’interphone pour demander aux passagers de rester assis. En effet, il y a du mouvement en cabine et la panique est de plus en plus difficile à gérer par le personnel naviguant commercial (PNC).

En approche finale, après avoir arrêté le moteur 2, le commandant de bord va prendre une décision qui va sceller son sort et celui de 300 personnes sous sa responsabilité. Que chaque lecteur donne un nom à cela.

Le commandant demande simplement à l’équipage de ne pas faire évacuer l’appareil. Le Tristar atterrit à 18:36 et au lieu de faire un freinage d’urgence, il continue à rouler tranquillement le long de la piste. Le commande contacte la tour de contrôle et explique qu’il va arrêter l’appareil et faire une évacuation.

Les moteurs sont arrêtés à 18:42, soit 6 minutes après l’atterrissage. Normalement, si tout avait été fait dans les règles, à 18:42 l’avion aurait du être vide déjà.

Il n’y a plus aucune communication depuis l’avion qui est arrêté en bout de piste. Le contrôleur aérien envoit l’équipement d’urgence et les services de secours s’emploient à ouvrir les portes. A 19:05, la porte 2R est enfin ouverte. L’intérieur est totalement enfumé et il n’y a plus le moindre de signe de vie. Trois minutes plus tard, l’incendie envahit la cabine et oblige les secouristes à reculer. Les flammes consomment l’appareil et le toit commence à fondre. Malgré les lances à incendies, toute la cabine de l’appareil est consommée.

Tous les corps sont retrouvés dans la partie avant de l’appareil. Il n’eut aucun survivant. A ce jour, c’est le plus grave accident ayant jamais eu lieu en Arabie Saoudite. C’est, également, l’accident le plus grave causé par du feu à bord.

Autre possibilité
On a souvent évoqué l’absence d’entrainement et de formation de cet équipage. Les trois membres d’équipage de conduite avaient un passé de problèmes cognitifs et le mécanicien de bord confondait souvent sa gauche et sa droite et souffrait de dyslexie. Durant l’approche, il paniqua et ne put jamais sortir les bons documents de ses classeurs.

Quelque soit leur formation et leur niveau d’entrainement, on peut accepter sans démonstration que ces gens ne se seraient jamais laissé tuer par les flammes sans prendre la fuite. Rappellons que l’avion est au sol. Il suffit de deux secondes pour ouvrir un hublot et une autre seconde pour sauter.

Il est clair que le commandant de bord a sous estimé l’ampleur de l’incendie. Ils le sous-estiment toujours les pilotes, plusieurs accidents le démontrent. Néanmoins, même s’il a sous-estimé, ou même très sous-estimé, l’ampleur de l’incendie, le commandant, le copilote… auraient au moins ouvert un hublot. Par ailleurs, même si le commandant ne leur avait pas ordonné d’évacuer, ou leur avait même ordonné le contraire, les PNC aurait certainement tenté d’ouvrir les issues de secours une fois que la situation devenait intenable. Elle était déjà intenable en vol.

Un petit dessin pour comprendre:

L’avion décolle de Ryadh (OERY) qui se trouve à une altitude de 2082 pieds. Il a pour destination Djeddah (OEJN) qui se trouve au niveau de la mer avec une altitude de référence de 48 pieds. En vert (1) ont voit le trajet tel qu’il était planifié et en rouge (2) ce qui a été réellement effectué.

L’avion était au niveau 220 à 18:20 et il avait atterrit 16 minutes plus tard. Le mécanicien de bord s’était occupé durant toute la crise à chercher les check-lists feu à bord et il ne les a jamais trouvées. Il se répétait tout le temps “pas de problèmes, pas de problèmes”. Le copilote n’a pas du tout participé et avait peu d’expérience sur ce type d’avion. Pendant ce temps, l’altitude cabine était programmée pour un atterrissage à Djeddah, soit une altitude de 48 pieds. Si c’est le cas, à l’arrivée à Riyadh, la cabine est à 48 pieds alors que le pression dehors correspond à 2082 pieds. La pression dans la cabine est trop élévée et le différenciel ne permet pas de manoeuvrer les portes ni les hublots mobiles du cockpit.

On peut même aller plus loin: si le mécanicien naviguant ou des pilotes avaient cherché à changer l’altitude cabine pour l’adapter à la réalité, rien ne dit que le système était en état de répondre et de tenir effectivement compte de l’ordre.

La cause du feu n’a elle-même jamais été établie.