Sundance: Dramatique Erreur de Maintenance

Le mécanicien est l’un des hommes les plus importants dans la chaine qui permet l’exploitation d’un aéronef en toute sécurité. De la perspective des pilotes, l’avion présente des systèmes redondants. Toute la philosophie de la sécurité aérienne est basée sur la disponibilité de systèmes multiples et indépendants ; ils ont une très faible probabilité de tomber en panne au même moment.

De la perspective d’un mécanicien cette redondance n’existe pas. Lors des maintenances, des éléments redondants font l’objet d’interventions. Si des erreurs sont faites, c’est toute la chaine de sécurité qui est irrémédiablement brisée sur tous les niveaux de redondance.

L’accident de l’hélicoptère de Sundance Aviation en décembre 2011 est un exemple type de maintenance ratée qui ne laisse aucune chance au pilote.

Sundance est une compagnie qui a des hélicoptères sur l’aéroport de Las Vegas. Depuis n’importe quel hôtel du Strip, vous pouvez voir leur ballet incessant. Pour quelques centaines de dollars, ils permettent aux touristes de survoler les casinos, les canyons ou le barrage Hoover. Ce barrage immense fournit de l’électricité à Las Vegas qui fait office d’une oasis au milieu d’un désert quasi-lunaire.

Le 7 décembre 2011, en fin de journée, les agents de la compagnie embarquent quatre passagers pour un survol du barrage au coucher du soleil. Il s’agit d’un couple qui fête ses noces d’argent (25 ans de mariage) et d’un autre couple de touristes.

La machine est un Ecureuil AS350 dotée d’un rotor principal à trois pales entrainé par une turbine Turbomeca Arriel 1D1. La veille, cet hélico a subi une grosse maintenance qui a permis de remplacer le moteur, une pièce sur la petite hélice anti-couple ainsi qu’une servocommande permettant de contrôler le rotor. En plus d’un vol d’essai en sortie de maintenance, quatre autres vols commerciaux ont eu lieu et leurs pilotes respectifs n’avaient rien à signaler.

Aux commandes, un pilote de 31 ans avec plus de mille heures d’expérience sur le type et des états de service impeccables. Il décolle à 16:21 et survole Las Vegas Boulevard en allant vers l’est. Le contrôleur aérien lui donne un code transpondeur et le voit s’éloigner à 120 nœuds en remontant vers 3500 pieds.

Comme l’appareil n’avait pas d’enregistreurs de vol et n’était pas tenu d’en avoir, c’est la trace radar qui raconte le reste de la trajectoire. Vers 16:30, alors qu’il est tout près du but, l’hélico grimpe brutalement de 600 pieds puis replonge de 800. Pendant près d’une minute, il réalise une trajectoire qui semble aléatoire en perdant de l’altitude. Enfin, il disparait de l’écran radar sans avoir envoyé de messages.

Les recherches sont immédiatement lancées pour trouver l’hélico dans la nuit et dans une zone très difficile à fréquenter par route. L’épave est localisée par un hélicoptère de la police au fond d’un canyon. Elle est détruite et calcinée par le crash et le feu qui a suivi. Les occupants sont tous morts sur le coup.

Le NTSB envoi une équipe de 12 enquêteurs qui doivent demander de l’aide au National Park Service. Seuls les Rangers de cette agence fédérale ont l’expérience et l’équipement pour arriver sur les lieux de l’accident.

L’enquête
L’épave est récupérée et analysée sous tous les angles avec une attention particulière aux éléments ayant subi une maintenance la veille du drame. Une anomalie saute aux yeux : le bras de la servocommande n’est pas connecté.

Explications : le rotor principal de l’Ecureuil est mobilisé par trois vérins hydrauliques. Quand le pilote agit sur le manche à balai, ces vérins – servocommandes – permettent d’incliner le plan de rotation du rotor vers la gauche, vers la droite, vers l’avant et vers l’arrière.

Une servocommande gauche et une servocommande droite permettent d’incliner le rotor latéralement. Une servocommande unique permet de l’incliner vers l’avant ou vers l’arrière. Les bielles de ces servocommandes sont connectées à un disque non-rotatif appelé « plateau cyclique ». Par un autre jeu de renvois et d’un gros roulement, ce plateau agit sur le rotor. Cette mécanique est le point le plus complexe d’un hélicoptère. La complexité vient du fait que des éléments fixes doivent contrôler plusieurs degrés de liberté d’un élément mobile ; le rotor.

La servocommande avant/arrière est une pièce cruciale. D’après le constructeur, la perte de cette pièce est catastrophique. Ce n’est pas un point fragile de l’Ecureuil, mais un point super critique. Il n’y a pas d’historique de rupture de cette servocommande, mais un historique d’accidents liés à des maintenances incorrectement réalisées. Le système est comme une grosse pièce d’horlogerie qui ne fonctionne que d’une seule façon.

 

Servocommande avant/arriere Ecureuil
Servocommande avant/arriere Ecureuil (Montage Correct)
Les Régulations Fédérales (CFR), titre 14, chapitre 27 (Standards de Navigabilité des Aéronefs à Rotors), article 607 définissent les règles auxquelles doivent obéir les éléments critiques : « Chaque boulon amovible, vis, écrous, broches, ou autre moyen de fixation dont la perte pourrait compromettre la sécurité du giravion doivent intégrer deux dispositifs de verrouillage distincts. ».

Afin de certifier l’Ecureuil aux USA, le constructeur français a donc du démontrer que la bielle de la servocommande avant/arrière dispose de deux éléments de fixation dont chacun peut – à lui seul – assurer la sécurité de l’ensemble. Il y a d’abord un écrou autobloquant qui vient fixer la tête de bielle sur une tige filetée. Cet écrou a une zone caoutchoutée qui se comprime au fur et à mesure qu’il est vissé. A terme, elle crée suffisamment de friction pour empêcher un déboulonnage spontané lors des évolutions et vibrations de l’appareil. Dans le cas plus qu’improbable ou un tel écrou viendrait à se déboulonner, il y a un second dispositif de blocage consistant en une goupille qui passe dans la tige filetée du boulon puis elle est tordue à angle droit. Il faut des forces énormes pour la cisailler et ces forces ne se rencontrent pas en vol.

 

Principe de Fonctionnement d'une Goupille
Principe de Fonctionnement d’une Goupille
 

 

Sur le papier, le système est parfait. On y confierait sa vie ! Maintenant, quand les facteurs humains s’en mêlent, il reste à espérer que le mécanicien qui remplace une servocommande l’installe comme prévu par le constructeur.

Le boulon autobloquant
Le constructeur français explique dans quelles conditions un boulon autobloquant peut être réutilisé : le caoutchouc doit être en « bon état » ; il ne doit pas être possible de serrer le boulon à la main… Le seul critère objectif, c’est l’utilisation d’une clé dynamométrique que le constructeur recommande également pour juger de la qualité du boulon. Eurocopter – Airbus Helicopters depuis janvier 2014 – n’est pas le seul constructeur à faire ce genre de recommandations. On retrouve des instructions similaires chez Sikorsky ou Bell. La FAA a du s’en mêler à plusieurs reprises par des circulaires ou des directives de navigabilité quand des pièces non sécurisées ont été identifiées sur des parties critiques d’hélicoptères.

Une des solutions évidentes pourtant aurait été d’interdire purement et simplement la réutilisation de boulons autobloquants sur les pièces critiques. Ça aurait rajouté quelques Euros au prix de certaines maintenances mais avec une amélioration sensible de la sécurité. Au pire, si on y tient, au lieu de jeter les boulons, on aurait pu les envoyer à un atelier pour les certifier et les remettre en circulation.

Une erreur funeste
Lors de la maintenance la veille de l’accident, le mécanicien dit avoir inspecté le boulon autobloquant et avoir décidé de le réutiliser. Ceci est confirmé par les documents de l’atelier qui n’indiquent aucune commande de pièces de ce genre. Dans la foulée, il oublie de mettre la goupille qui joue le rôle de second système de blocage.

Un autre mécanicien contrôle le travail du premier et valide le montage. La compétence des deux employés n’est pas mise en cause, mais ils sont fatigués à cause de longues heures de travail et les fiches fournies par le constructeur ne sont pas très claires.

Le NTSB fait démonter les boulons de servocommandes de tous les hélicoptères de Sundance. La moitié ne sont pas conformes. C’est-à-dire que leur système d’auto blocage a perdu toute efficacité. La seule raison qui fait qu’ils ne se dévissent pas en vol, c’est la goupille ! Or sur l’hélicoptère accidenté, le mécanicien avait oublié d’installer cette goupille.

Dans une lettre envoyée aux enquêteurs, Eurocopter déclare que si le boulon est en bon état, même si la goupille n’est pas installée, il ne se dévissera jamais en vol. Le boulon n’a jamais été retrouvé mais il était certainement trop usé. Il lui a fallu 4 heures de vol pour se dévisser totalement et laisser le pilote avec une machine impossible à contrôler. En termes de contrôlabilité, c’est un peu comme un avion qui perd la commande de profondeur ; mais pire encore.

Lors de l’accident, l’hélicoptère volait normalement quand soudainement, la bielle de la servocommande s’est désengagée. A cet instant, le plan de rotation du rotor principal bascule brutalement vers l’arrière. Le mouvement est équivalent a ce qui arriverait si le pilote tire brutalement le manche (cyclique) jusqu’en butée. L’hélicoptère se cabre et prend rapidement de l’altitude. Ceci explique la montée rapide observée au radar. Le reste des mouvements est désordonné et doit plus ou moins correspondre à la lutte du pilote pour retrouver un contrôle impossible.

Après cet accident, les responsables de Sundance ont décidé de changer les procédures de maintenance : dorénavant, quand un boulon est retiré d’une servocommande, il est immédiatement jeté et remplacé par un neuf. Après tout, un boulon autobloquant coûte moins cher qu’une canette de Coca.

Avion Contre Hangar au Bourget

Un Airbus A380 a subi un bobo sur l’aile droite au dernier salon du Bourget. D’après les photos soumises par un lecteur du site, il semblerait que l’incident se soit passé alors que l’avion était tracté au sol. L’operateur a du mal juger les distances et la taille assez inhabituelle de l’avion. J’espère que ses supérieurs n’ont pas été trop vaches avec lui…

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile
 

 

 

A380 Bourget Accident Aile

USAF Lockheed MC-130H – Casse à Mosul

Toujours dans le chapitre du sol qui cède sous l’avion, voici le cas d’un accident survenu sur une base militaire au nord de l’Iraq (probablement Mosul). Ici, une dalle entière manquait mais n’avait pas été signalée dans les NOTAMs. Quelques jours avant cet accident, un équipage d’un autre avion signala le danger mais son message se perdit dans les profondeurs insondables de la bureaucratie militaire.

Le 29 décembre 2004, peu avant minuit, un Hercules C-130 atterrissait dans le cadre d’une mission. Il posa exactement dans le trou laissé par la dalle manquante. Les images parlent d’elles mêmes. Les 11 occupants de l’appareil sont sains et saufs.

Ceci rappelle une ancienne sagesse d’aviateurs US : un bon atterrissage est un atterrissage à l’issue duquel tu peux quitter l’avion par tes propres moyens. Un excellent atterrissage est un atterrissage après lequel tu peux réutiliser l’avion.

Quand aux Iraquiens, ça serait plutôt : pourquoi tu gueules ? Tu es en vie non ? Le métal, ça se remplace !

 

C130 Crash Iraq Piste
 

 

 

C130 Crash Iraq Piste
 

 

 

C130 Crash Iraq Piste
 

 

 

C130 Crash Iraq Piste

Les Dangers des Réacteurs – [images choquantes]

Les réacteurs d’avions ont depuis toujours eu tendance à avaler des objets étrangers et provoquer des désastres. Des oiseaux, des outils, du gravier… tout ce qui se trouve à portée utile est aspiré. Les accidents arrivent régulièrement. Bagagistes, agents de piste, avitailleurs ou techniciens sont aspirés en une fraction de seconde à leur corps défendant. On ne connait un seul cas où un mécanicien s’est jeté exprès dans un réacteur de Boeing 767. C’était au Japon.

Un réacteur aspire de l’air de l’avant, il augmente sa pression et le souffle vers l’arrière pour créer de la poussée. Le concept est très simple et il est souvent schématisé par un ballon en caoutchouc qui de dégonfle en volant dans une pièce. Il y a cependant une différence de taille : le réacteur ne transporte pas son air, il doit constamment se le procurer à l’avant.

 

Aspiration par réacteur
Aspiration d’un container par un 747 de JAL
 

 

 

 

 

Il est important de faire un petit effort d’imagination pour se mettre à la place d’un réacteur. Quand l’avion est en vol, la vitesse fait que beaucoup d’air arrive face au réacteur. C’est un peu comme si vous ouvrez grand la bouche face à un vent de 160 km/h. Au contraire, quand l’avion est au point fixe et le régime élevé, les réacteurs ne peuvent pas se contenter que de l’air qui vient en face, ils aspirent sur les cotes sur un arc de 180 degrés.

Vers l’arrière, les gaz éjectés sont rapides, chauds et divergent quand l’avion est au sol.

Pour toutes les personnes qui travaillent autour des avions, les réacteurs représentent un danger permanent. Toute tentation de tester les limites du possible peuvent se révéler mortelle.

Quand on analyse les accidents liés à des techniciens qui passent a travers des hélices ou qui se font avaler par des réacteurs, on constate que l’expérience n’est pas nécessairement un facteur. On trouve des novices qui ne sont pas assez sensibilisés au danger, comme on trouve des anciens qui développent avec le temps un trop fort sentiment de sécurité. Peu importe le temps dans le métier, l’issue d’un accident avec un réacteur ou une hélice est presque tout le temps fatale.

 

Aspiration par réacteur
Aspiration d’un container par un DC-10 de Delta 1999.
 

Aspiration par réacteur
Le container avait été projeté par un autre avion qui l’a
jeté contre le Delta.
 

 

 

Aspiration par réacteur
La casse a été limitée parce que le container n’a pas
touché les aubes du compresseur.
 
Continental Airlines vol 1515 :
Aspiration par réacteur
Le rectangle noir montre le lieu où se tenait le technicien qui a été tué.

Le vol 1515 devait relier El Paso à Houston Georges Bush International dans la matinée du 16 janvier 2006. L’appareil était un Boeing 737-500. Cet avion avec ses réacteurs énormes allant presque jusqu’au sol est un des plus dangereux pour les personnes au sol. L’embarquement des passagers était en cours quand fut constatée la présence d’un liquide noir sous le moteur droit.

L’information fut communiquée au commandant de bord qui demanda une investigation. Comme Continental n’a pas d’ateliers de maintenance à El Paso, c’est une entreprise de service sous contrat qui envoya trois techniciens pour jeter un coup d’œil.

Quand ils furent sur place, les capots du réacteur 2 furent ouverts puis les techniciens se positionnèrent un à droite, l’autre à gauche de l’entrée d’air. Le troisième, un stagiaire en formation prit place en retrait pour observer le travail de ses collègues.

A ce moment, l’embarquement des passagers était terminé à l’exception d’une personne en fauteuil roulant qui se trouvait sur le tarmac dans l’attente un camion élévateur.

A la demande des mécaniciens, le moteur droit fut démarré. Quelques minutes plus tard, le commandant de bord fut contacté par le système intercom. On l’informait qu’une fuite avait été repérée et qu’il fallait augmenter la puissance à 70% de N1 pendant 3 minutes pour en avoir le cœur net. Après avoir demandé confirmation que personne ne se trouvait en zone de danger, il poussa la manette des gaz.

Pendant 90 secondes, tout se passa normalement, quand soudain, le pilote senti une fluctuation importante des paramètres moteur suivie par un pompage compresseur. Immédiatement, il réduisit les gaz au ralenti sol. A ce moment, le copilote exprima son inquiétude au sujet de « quelque chose » qui aurait été avalée par le moteur, celui-ci fut coupé.

Le témoignage des passagers assis a droite du personnel du sol est plus édifiant. Le mécanicien qui se tenait à droite de l’entrée d’air s’était avancé un peu en entrant dans la zone de danger de 180 degrés. En un instant, il fut avalé par le réacteur. La mort fut instantanée et le corps réduit en miettes projetées sur des dizaines de mètres derrière l’avion.

Agé de 64 ans, ce technicien avait 40 ans d’expérience.

D’après les documents de Boeing, le réacteur CFM-56 équipant ce 737, au régime de 70% de N1, a la capacité d’aspirer une personne à 5 mètres en face et à 1.5 mètres sur les cotés.

En échange de leur aide à établir les faits, les pilotes ont eu droit à l’immunité. Ceci leur évita des poursuites parce qu’une circulaire existait depuis 1995 à El Paso et interdisait les régimes supérieurs au ralenti sol sur la zone de parking des avions. Continental Airlines écopa d’une amende de 45000 dollars et la compagnie employant la victime d’une amende de 1100 dollars.

 

Aspiration par réacteur
Vue en arrière, donne une idée de la destruction du corps de la victime.

Photos : Un avion de ligne inquiétant

Un passager russe a eu le réflexe photo lors d’un vol dans un avion bricolé de toute part. Ne vous faites aucune illusion sur l’état des moteurs, de la mécanique ou des instruments de bord. Si un jour vous vous retrouvez dans un tel avion, pensez à votre famille ! Dites que vous êtes malade, ils préféreront vous éjecter avant le départ que de devoir faire demi-tour plus tard. Les images se passent de commentaires.

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

 

 

Avion de ligne en mauvais etat
 

XL Airways Vol 888T: Crash d’un Airbus A320 au Large de Perpignan

Un Airbus de Air New Zealande s’est ecrase au large de Perpignan avec 7 personnes a bord. D’eux d’entres elles sont confirmees mortes et 5 autres sont activement recherchees. L’appareil faisait un vol d’essai deux pilotes de nationalite allemande appartenant a la compagnie XL et 5 personnes, probablement des techniciens et/ou des observateurs. L’appareil etait immatricule en Allemagne sous D-AXLA et avait lors du crash une immatriculation de Nouvelle Zealande ZK-OJL pays dans lequel il devait etre exploite des le mois de decembre.

Il y aurait plusieurs temoins de ce crash. Selon eux, l’avion a brutalement quitte sa trajectoire d’approche et il est tombe d’environ 300 metres de haut.

 

Crash Airbus Air New Zealand - ZK-OJL - France - Perpignan
Accident aerien – France – 27 novembre 2008
 

 

D’apres d’autres temoins, l’avion aurait survole la ville de Perpignan a tres basse altitude en realisant un virage. Il se serait dirige vers la mer apres et puis a fait demi-tour pour se mettre dans l’axe d’approche de la piste 15 (voir carte). C’est au cours de l’approche qu’il s’est abime en mer.

Causes plausibles :
L’appreil finissait un vol de test qui avait dure deux heures. Deux pistes restent tres chaudes aujourd’hui :

– A-t-il etait victime d’une panne technique liee aux operations techniques qui ont justifie le vol d’essai ? Cette panne se serait manifestee lors de l’approche et pas durant les 2 heures de vol precedentes ?

– Les pilotes ont-ils pousse les essais un peu trop loin ?

Le BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses) a deja commence son enquete.


Article TF1 en attendant plus de nouvelles:

Un Airbus A320 néo-zélandais, avec 7 personnes à bord (et non cinq comme indiqué dans un premier temps), qui était en phase d’atterrissage à Perpignan, s’est abîmé jeudi en mer Méditerranée, au large du Canet-en-Roussillon. Toujours selon nos informations, le crash a été signalé aux secouristes par de nombreux riverains à 16h47.

“L’avion a coulé dans la mer, nous ne voyons plus que des débris. On nous a prévenus de la présence de 7 personnes à bord”, a expliqué à LCI.fr le capitaine Rigal du Codis 66. A 20h, deux corps sans vie avaient été repêchés, les cinq autres étant toujours portés disparus. Il s’agit de deux pilotes allemands et de cinq Néo-Zélandais. Le procureur-adjoint de Perpignan a estimé qu’il n’y avait “aucun espoir de retrouver des survivants”, indiquant que les recherches devaient s’interrompre vers 23h30 jeudi, pour reprendre tôt vendredi matin.

Une équipe d’enquêteurs sur place
Le plan rouge a été déclenché. La carcasse de l’avion d’Air New Zealand, qui s’était envolé de Perpignan, est à environ 6 km du rivage. Selon le directeur de cabinet de la mairie de Canet-en-Roussillon, des débris ont été retrouvés sur plusieurs centaines de mètres autour du point d’impact. Cinq bateaux de sauvetage en mer de la SNSM ont été mobilisés pour les recherches ainsi que deux bateaux de la gendarmerie maritime, un avion Atlantique 2 et un hélicoptère de la sécurité civile. Plus d’une centaine de pompiers et gendarmes étaient présents sur les lieux jeudi soir ainsi qu’une vingtaine de plongeurs.

Le secrétaire d’Etat aux transports Dominique Bussereau se rendra à Perpignan vendredi matin pour y rencontrer les secours, les autorités et des représentants de EAS Industries.

L’avion était en révision à Perpignan chez la société EAS. Il effectuait un vol d’essai circulaire depuis 1h30 lorsqu’il s’est abîmé en mer pour une raison inconnue. Une équipe de six enquêteurs français et deux enquêteurs allemands a été dépêchée sur les lieux de l’accident. L’appareil, construit en 2005, appartenait à la compagnie Air New Zealand mais la compagnie allemande XL Airways le gérait en leasing depuis deux ans.

 

Perpignan Rivesaltes carte d'approche AIP piste 33
Approche piste 33. C’est ce que l’avion realisait lors de son crash.
“le tour au dessus de la ville” tel que decrit par les temoins se trouve dans la procedure*.
 

 

L’avion realise ce virage a 3000 pieds puis descend vers 2000 pieds au passage du point 9.5 NM DME de PPG (VOR/DME de Perpignan 116.25 Mhz) alors qu’il s’eloigne au radial 106 de PPG. A ce point, il commence sa descente vers 2000 pieds mais aussi un virage a droite qui va le maintenir dans un arc 11 NM DME du VOR/DME PPG. La vitesse indiquee (IAS) maximale a la fin de cet arc est de 185 noeuds (kts). Cette vitesse permettra a l’avion de commencer a virer a droite encore quand il croise le radial 141 de PPG pour intercepter l’ILS de la piste 33 qui est orientee au 329 magnetique. L’approche a des contraintes en altitude et en vitesse et comporte des virages serres. Elle n’est cependant ni compliquee, ni dangereuse. Par contre, l’avion passe au-dessus de la ville quand il vire du 286 au 106 a une vitesse maximale de 220 noeuds. A ce moment, il est a 3000 pieds et ne peut pas etre, en temps normal, percu comme “bas” par les observateurs. L’avion s’est ecrase au-dessus de la mer, probablement dans la branche ARC/DME de 11 nautiques. A ce moment il devait evoluer a 2000 pieds en ralentissant vers 185 noeuds.

Metars autour de l’heure du crash :
LFMP 271800Z 28006KT 9999 -RA OVC033 06/04 Q1017 NOSIG
LFMP 271700Z 29006KT 9999 -RA OVC036 06/03 Q1017 NOSIG
LFMP 271600Z 30005KT 9999 FEW033 SCT043 BKN058 07/03 Q1018 NOSIG
LFMP 271500Z 28003KT 9999 -RA FEW033 BKN053 07/03 Q1018 NOSIG
LFMP 271400Z VRB02KT 9999 FEW033 BKN051 07/00 Q1019 NOSIG
LFMP 271300Z 00000KT 9999 FEW036 BKN050 BKN080 09/M02 Q1020 NOSIG
LFMP 271200Z VRB02KT 9999 FEW050 09/M02 Q1021 NOSIG

Cas similaire :
– Accident d’un DC-8 lors d’un vol d’essai aux USA

USA : Alerte aux mécaniciens dangereux !

La FAA est à la recherche d’un certain nombre de mécaniciens non qualifiés qui ont obtenu leurs licences par le biais de fonctionnaires fédéraux corrompus. L’histoire, qui vient d’être révéllée, est très embarrassante pour l’Administration US déjà accusée de laxisme dans d’autres affaires liées à la maintenance des avions de ligne.

En effet, entre le 10 octobre 1995 et le 31 décembre 1998 près de 2’000 licences de mécanicien avion ont été délivrées de manière frauduleuse par deux inspecteurs corrompus qui validaient les examens contre espèces sonnantes et trébuchantes. Ceux-ci étaient en exercice dans une école de Floride appellée St. George Aviation.

D’après un inspecteur de la FAA, il suffirait d’un seul mécanicien incompétant pour mettre en danger la sécurité d’un avion. Une vaste enquête est en cours et un certain nombre de personnes se sont volontairement dénoncées et ont rendu leur certifications. Pour d’autres et afin de lever le doute, une nouvelle série d’examens est en cours de mise en place.

Un des mécaniciens concernés avait travaillé pour AirTran Airways à Tampa en Floride jusqu’en 2006 où il fut suspendu parce qu’il avait échoué des examens de requalification. Suite à cette affaire, cette compagnie a lancé une vaste enquête interne.

D’après une recherche basée sur l’étude de 1’300 rapport du NSTB et citée dans la revue Aviation Today du 1er Août 2006, près de 29% des incidents et accidents aériens sont liés à des erreurs de maintenance. Durant la période 2000 à 2002, les compagnies régionales ont réalisé 37% des vols aux USA, mais ont eu 67% des avertissements FAA pour mauvaise maintenance. Néanmoins, cette affaire toutes les compagnes quelque soit leur taille.

Lire aussi :
– http://www.faa.gov/mechanics/retesting/ [nouvelle fenêtre]

Incident sur un Airbus A330 en cours d’essais

Un incident vient de survenir sur un Airbus A330 lors d’un vol d’essais à Toulouse. En plus des 2 pilotes, 8 autres personnes se trouvaient dans l’appareil.


Six personnes ont été hospitalisées mercredi, deux personnes resteront mercredi soir “en observation” à l’hôpital. En cause ? Un problème de dépressurisation survenu lors du vol d’essai d’un Airbus A330. L’appareil était destiné à la compagnie Air Mauritius.

En tout, dix personnes se trouvaient à bord de l’appareil ; les six blessés ont été dirigés vers l’hôpital de Purpan (ouest de Toulouse), ont indiqué les pompiers en précisant qu’ils souffraient de tassement de vertèbres et de problèmes aux tympans. D’après Airbus, deux personnes souffrent de traumatismes divers et quatre autres font l’objet de “vérifications”.

“Le pilote de l’appareil a appliqué les procédures”

Du côté de l’avionneur, on explique que “le pilote de l’appareil a appliqué les procédures en effectuant une descente rapide”, lorsqu’il a constaté la dépressurisation. “Les personnes à bord qui, lors d’essais, sont debout ou déambulent dans l’avion ont alors été victimes de chutes”. L’appareil a alors effectué un atterrissage normal dans l’aire réservée à l’avionneur sur l’aéroport de Toulouse-Blagnac.

Article TF1.FR

 

Les accidents de ce type, ne sont pas des problèmes de transport aérien, mais des problèmes industriels avant tout. Le vol n’avait pas pour vocation de transporter des passagers.

Lors d’une dépressurisation, les procédures citées dans l’article de presse consistent surtout en une descente d’urgence. Les personnes non attachées peuvent être blessées en tombant ou en étant projetées contre les parois de l’appareil. Une personne non attachée peut également se transformer en objet volant qui peut blesser des personnes attachées ou non. Si la dépressurisation survient à haute altitude, les occupants sont rapidement incapacitées et sont incapables de revenir vers un siège et boucler une ceinture de sécurité.

Pour cette raison, mais aussi à cause des turbulences imprévues (CAT), les compagnies recommandent toujours aux passagers de garder leur ceinture de sécurité bouclées pendant tout le vol.

Les personnes sont eu des blessures liées à des traumatismes (tassements de vertèbres), mais également des problèmes aux tympans. Ceci prouve que le descente d’urgence à été menée avec une certaine… détermination.

Ce soir, deux personnes sur les 6 restent en observation à l’hôpital. Elles ont été “inconscientes pendant un bon moment” d’après le magasine Forbes qui cite Airbus. Même la chaine australienne ABC en parle. C’est rare qu’un problème de dépressurisation lors d’un vol technique fasse autant de bruit.

L’image et les parallèles ?
Il y a quelques jours, un accident lors d’essais au sol a provoqué trois blessés graves et beaucoup de dégâts chez Airbus Toulouse. Ceci montre à quel point le métier de ces hommes est parfois difficile et dangereux. L’arrivée de ces deux incidents la même semaine, surtout à un moment où l’actualité est un peu creuse, risque de faire un peu de désordre dans les médias traditionnels. Aux USA, ce genre de déboires peut être utilisé par les concurrents du constructeur européen afin de présenter celui-ci sous un angle sous optimal. Quand on ose mettre en ligne un avion comme le A380, on doit pouvoir s’assurer que les employés mettent leur ceinture de sécurité pendant les vols d’essai. Le ressentiment du public augmente de manière exponentielle avec le nombre d’incidents.

Dans certains cas, les incidents peuvent laisser une image encore plus néfaste que les accidents. Parce que lorsqu’il y a des morts, on compatit et on se dit que ça peut arriver à tout le monde. Par contre, les incidents avec panique, sapeurs-pompiers et bobos partout, font mauvaise façon. En tous les cas, à la place d’Airbus, je ferais inspecter jusqu’aux machines à café. Le prochain employé qui se brule avec ça, aura son image qui fera le tour du monde.

Lire encore :
– Document technique Airbus sur la pressurisation du A330. (PDF / Anglais / 63 pages)
– Accident A340 Toulouse
– PAX/PNT blessés lors d’une descente incontrôlée sur Boeing 747
– Crash lors d’un vol d’essai.
– Article Wikipedia sur l’Airbus A330 (lien externe).

Accident Airbus A340 à Toulouse – 3 blessés graves

Un Airbus A340 600 neuf effectuant des essais moteur au sol avec 9 personnes à bord a, pour des raisons encore indéterminées, percuté un parapet anti-bruit jeudi après-midi sur l’aéroport de Toulouse-Blagnac, faisant dix blessés, dont trois grave. L’un des blessés graves se trouvait au sol au moment de l’accident qui s’est produit sur une aire de point fixe dite Bikini à Saint-Martin-du-Touch, à l’ouest de Toulouse, selon un porte-parole d’Airbus. Le pronostic vital des trois blessés graves n’est toutefois pas engagé. Sur les dix personnes blessées, quatre ont dû être hospitalisées. Les six autres ont été soignées sur place.

Selon Fabrice Brégier, directeur général d’Airbus, l’accident s’est produit “lors d’un procédure classique d’essai que l’on fait sur tous [les] avions”. Lors de ce type d’essais, a expliqué pour sa part le responsable de la communication d’Airbus France, Jacques Rocca, l’appareil est immobilisé pour faire monter les moteurs en puissance. “Pour une raison indéterminée l’appareil s’est mis à rouler et il est monté sur une digue face à lui”, a-t-il dit. Une enquête a été ouverte. “Le problème technique va être expertisé. On va trouver la solution et remédier au problème”, a indiqué Fabrice Brégier, ajoutant que la société allait “regarder s’il faut freiner les livraisons”.

80 pompiers mobilisés
Dans un communiqué, Airbus avait tout d’abord fait état de cinq blessés parmi les 9 personnes se trouvant à bord de l’appareil, “deux légèrement et trois plus fortement”. Selon Airbus, “neuf personnes se trouvaient à bord de l’appareil afin d’y effectuer les mesures habituellement prévues”. Lors de l’accident qui a mobilisé 80 pompiers de l’aéroport, le nez de l’appareil a violemment heurté le parapet tandis que la queue de l’avion touchait le tarmac. L’accident s’est produit sur la partie de l’aéroport réservée à Airbus.

L’appareil effectuait des essais moteur avant sa livraison – dans les huit jours – à la compagnie émiratie Etihad Airways. L’accident a provoqué une interruption de trafic de plus d’une heure sur l’aéroport de Toulouse-Blagnac en raison de la mobilisation des pompiers sur les lieux de l’accident.

 

FIN DÉPÊCHE AFP
 


 

Cas similaire
C’est arrivé le 23 aout 2001 à l’aéroport de Kuala Lumpur International (Malaisie). Un technicien décide de faire circuler le 747-368 de la Saudi Arabian Airlines pour l’amener vers le terminal où les passagers doivent être embarqués. Le technicien n’avait ni le droit ni la formation pour réaliser une telle manoeuvre. Il mit en route les réacteurs 2 et 3 et oublia de brancher les pompes mettant sous pression les circuits hydrauliques. L’avion immatriculé HZ-AIO prit un peu de vitesse et c’est seulement à ce moment que le technicien constata qu’il n’avait ni contrôle directionnel, ni pression de freinage. L’appareil traversa un taxiway, un terre-plein et finit dans le fossé. Personne ne fut blessé, mais l’avion fut détruit au delà de toute réparation. Personne ne fut blessé parmi les 6 occupants.

 

Sortie de piste Boeing 747 Saudian
Le fossé a empêché l’avion de faire une incrusion sur une piste !
 

 

 

Sortie de piste Boeing 747 Saudian
L’avion n’est pas réparable, mais beaucoup de pièces ainsi que les moteurs peuvent être récupérés.
 

US Airways Express vol 5481 – Erreur de maintenance et poids des passagers

Dans la matinée du 8 janvier 2003, une erreur de maintenance provoque un crash qui coute la vie à 21 personnes. L’erreur était gravissime, mais ne se manifesta que 9 vols plus tard, quand d’autres conditions techniques furent réunies.

Le Beech 1900D est un avion de ligne à hélices capable d’emporter 19 passagers. Avec un rayon d’action de l’ordre de 1’700 km, il est très apprécié par les compagnies régionales. Sur les appareils de cette taille, il y a rarement un système de commande de vol hydrauliques. Toutes les surfaces sont contrôlées par des câbles les reliant aux manches situées dans le cockpit. Le bon réglage de la tension de ces câbles assure le fonctionnement correct des surfaces de vol.

Peu avant 9 heures, l’appareil immatriculé N233YV s’aligne sur la piste 18R de l’aéroport international de Charlotte en Caroline du Nord. A son bord, en plus des deux pilotes, il y a le plein de passagers. La soute à bagages est également pleine. Sur les 32 valises autorisées, 31 sont embarquées dont deux pesant au moins 35 kilogrammes chacune d’après le personnel de piste. Avant le départ, quand le responsable du chargement en parla commandant de bord, celui-ci le rassura en disant qu’il y avait un enfant à bord et que donc le poids gagné par rapport aux forfaits permettait d’emporter plus de bagages.

 

Vor USAir 5481
Photo prise environ 6 mois avant le crash.
 

 

En plus du poids trop élevé, le chargement était mal réparti poussant le centre de gravité bien en arrière des limites certifiées pour cet appareil. En pratique, ceci donne une tendance à cabré malsaine qui peut se manifester dès la mise en puissance.

Lors de l’accélération, le commandant de bord pousse sur le manche pour maintenir l’avion au sol tant que la vitesse n’a pas atteint la valeur nécessaire à la rotation. A 102 nœuds, il lui suffit de relâcher un peu la pression pour que l’appareil se cabre et quitte le sol. A cet instant, la gouverne de profondeur est dans une position correspondant à 1 degré de piqué.

L’avion quitte le sol et entame sa montée en se cabrant de plus en plus. Rapidement, les pilotes prennent conscience de la situation et commencent à pousser de toutes leurs forces sur le manche. Le commandant fait dérouler le trim à toute vitesse mais l’avion arrive tout de même à 20 degrés de cabré et continue de plus belle.

A cause de ses moteurs au maximum de leur puissance, l’appareil ne décroche pas si facilement. Moins de 25 secondes après la rotation, l’appareil accuse un cabré de 54 degrés et se trouve à l’apogée de sa trajectoire, soit 1’150 pieds sol. La vitesse baisse jusqu’à 31 nœuds et cette fois l’appareil décroche et repart en piqué. Dans la foulée, les pilotes perdent le contrôle latéral et l’avion s’incline de 127 degrés à gauche avant d’être corrigé. Le piqué s’accentue et les pilotes voient arriver un immense hangar situé au sud de l’aéroport. Malgré une manœuvre d’évitement qui amène l’avion à près de 70 degrés d’inclinaison, la course se termine contre un des coins de l’hangar.

La violence du choc ne laisse aucune chance aux occupants qui sont tous tués sur le coup. Les enquêteurs du NTSB sont sur place alors que les restes de l’avion fument encore. Rapidement, ils s’intéressent à une série d’opérations de maintenance réalisées dans la nuit du jour précédent le drame.

L’avion avait subi une intervention planifiée classée sous le nom de Detail 6 (D6). Un des éléments clé de cette opération est la vérification de la tension des câbles allant des commandes de vol aux gouvernes. Le premier point de la fiche résumant la procédure est la mesure de la température. Cette valeur est importante parce qu’elle conditionne la valeur de la tension acceptable. Par contre, l’endroit et la méthode de mesure de la température sont laissés à la discrétion des techniciens. La fiche ne donne aucune indication.

Le mécanicien qui réalisa l’intervention nota une température de 13 degrés. Interrogé par les enquêteurs, il déclara avoir obtenu ce chiffre en regardant un thermomètre posé dehorsprès du nez de l’avion. Quand il rentre cette valeur dans son graphique, il est ressort que la tension des câbles devait être à 61 livres avec une marge de plus ou moins 8 livres pour un fonctionnement normal du système. Cependant, la tension mesurée par le tensiomètre était nettement inférieure à ces valeurs. En fait, il faisait plus chaud dans l’avion, les câbles étaient dilatés et donc moins tendus. Prenant ses outils, le technicien se mit en devoir de serrer les câbles en agissant sur des tendeurs filetés.

Le résultat de l’opération fut que le déplacement de la gouverne de profondeur fut limité de moitié dans le sens à piqué. Neuf vols furent réalisés sans que les équipages ne constatent d’anomalie. En effet, sur un avion normalement chargé et équilibré, une pression toute légère sur le manche associée à une réduction des gaz permet de réaliser une descente normale. De plus, tous les vols réalisés depuis la maintenance étaient plus légers et avaient à chaque fois un centre de gravité relativement en avant par rapport à celui du vol fatal.

Calcul de la masse des passagers
L’étude du chargement ressortit un problème qui touche tous les opérateurs d’avions régionaux. Selon les règles mises en place par la FAA, pour tous les avions de transport public de plus de 9 passagers, il est possible d’utiliser une masse moyenne forfaitaire pour les bagages et les passagers au lieu de la masse réelle. En effet, il n’est pas imaginable de peser chaque passager avant l’embarquement. Par contre, la FAA stipule que les moyennes utilisées ne doivent en aucun cas permettre un décollage avec une masse supérieure à celle certifiée pour l’appareil. En pratique, c’est un échantillon représentatif de passagers constitué à part égale d’hommes et de femmes qui a été pesé et des valeurs moyennes acceptables déterminées. La compagnie Air Midwest qui exploitait le Beech 1900D comptait 82 kilogrammes par adulte durant le printemps et l’été et 84 kilogrammes durant les saisons humides pour tenir du compte de l’habillement plus lourd. Ce poids, qui semble élevé, inclut le voyageur, mais aussi ses bagages qu’ils soient en soute ou transportés en cabine.

Pour tout groupe de passagers qui diffère de l’échantillon représentatif, c’est le poids réel qui doit être utilisé à moins qu’une moyenne ait été déjà élaborée pour ce groupe. Par exemple, si la compagnie transporte une équipe de football, elle doit peser les joueurs à moins qu’elle en connaisse le poids moyen par des études préalables.

Chaque compagnie a ses chiffres ou utilise les valeurs suggérées par son organisme de tutelle. Dans de nombreux cas, les moyennes sont utilisées depuis toujours et plus personne ne sait où et comment elles ont été calculées. Suite à l’accident du vol 5481, la FAA émet une circulaire vers toutes les compagnies aériennes leur demandant de revalider leurs moyennes pour tous les avions transportant 10 à 19 passagers. Les opérateurs concernés, au nombre de 15, mettent en place une procédure de pesée pendant 3 jours. Environ un passager sur trois passe sur une balance avant d’être autorisé à embarquer. Air Midwest, échaudée par la perte de l’un de ses avions, va jusqu’à peser la totalité de ses passagers sur les 540 vols réalisés sur les trois jours que dure l’expérience.

Les résultats sont inquiétants : 11 compagnies ont des passagers plus lourds que la moyenne FAA. De plus, Air Midwest, a les clients les plus lourds avec près de 91 kilogrammes par personne. Les valeurs recommandées furent donc changées pour toutes les compagnies et un seul poids, 200 livres, admis été comme hiver. Néanmoins, avec l’obésité galopante régulièrement dénoncée par les services sanitaires, il est très probable qu’il faille régulièrement réviser ce forfait vers le haut.

Le NTSB réalisa également une étude de performances en analysant les valeurs de vitesse et d’accélération du Beech qui s’est écrasé. Il en est ressorti que l’avion était plus lourd que le poids calculé par l’équipage avant le décollage. Les forfaits inadéquats avaient joué un mauvais tour ce jour là.

Dès le 27 janvier 2003, la FAA émet une directive de navigabilité urgente concernant les Beech 1900, 1900C et 1900D donnant aux exploitants 4 jours pour contrôler le débattement de la gouverne de profondeur et de faire un rapport détaillé à renvoyer à Washington. Le résultat de cette inspection fut que 79 avions de ce type avaient une restriction de plus de 1 degré dans la course de leur gouverne. Chargés un peu trop en avant ou en arrière, n’importe lequel de ces appareils pouvait devenir incontrôlable dès le décollage.

Tuninter vol 1153 – Panne Sèche au Dessus de la Mer

Le 6 août 2005, une erreur d’installation transforma le vol Tuninter 1153 en cauchemar. Chaque été, de nombreuses petites compagnies aériennes réalisent des vols charter bon marché entre l’Europe et des destinations balnéaires situées au Maroc, en Tunisie ou en Egypte. Chaque incident survenant dans ce contexte suscite, à tort ou à raison, de nombreuses critiques des transporteurs low cost. Ce débat peut parfois passer à coté des vrais problèmes. Certains systèmes ont une mauvaise conception et peuvent conduire à des erreurs de maintenance quelque soient, par ailleurs, les prix proposés au consommateur final.

Comme tous les constructeurs, l’entreprise Franco-italienne ATR travaille sur la standardisation de ses équipements. Il s’agit de concevoir des pièces semblables, sinon identiques, qui pourraient être installées sur différents modèles d’avions. Ceci permet de réduire les coûts de maintenance et de formation tout en réduisant les possibilités d’erreurs ou de mauvais usage. Même si elle n’est pas fondamentalement mauvaise, cette approche ne pourrait contribuer à améliorer la sécurité que si les constructeurs veillent à ce qu’il soit impossible de mettre en place des composants sur un avion pour lesquels ils n’ont pas été conçus. Une simple étiquette ou un mode d’emploi portant des avertissements ne peuvent pas prémunir contre un usage non conforme sur le long terme. Seule une impossibilité physique d’interchanger les pièces peut représenter un garde fou suffisant.

Les ATR modèle 42 et 72 se ressemblent comme deux gout-tes d’eau bien que le dernier soit un peu plus grand. Les deux appareils sont appréciés par les compagnies régionales à cause leurs bonnes performances sur des pistes courtes et terrains difficiles. L’ATR-72-202 peut transporter jusqu’à 74 passagers sur près de 1’600 kilomètres. Chaque aile dispose d’un réservoir capable de contenir 2’500 kilogrammes de Jet A1. Chaque réservoir alimente un turbopropulseur Pratt & Whitney de 1’610 kW.

Avant chaque départ, les pilotes vérifient la quantité de carburant qui s’affiche sur un instrument digital installé dans le cockpit. Il n’y a pas d’inspection visuelle ou de mesure directe.

 


Indicateur de quantité de carburant ATR-72
 

 

Dans chaque réservoir, sont placées des sondes qui sont en fait des condensateurs électriques. Leur capacité varie en fonction de la hauteur de carburant entre leurs armatures. La valeur mesurée est envoyée à un appareil qui se trouve dans le cockpit. Celui-ci utilise un algorithme spécifique à chaque avion pour élaborer et afficher la quantité de carburant restante. Le calcul tient compte de plusieurs paramètres dont le nombre de sondes et la forme du réservoir

L’afficheur dispose également d’une alarme LO LVL qui se déclenche quand le niveau de carburant est trop bas. Malgré les apparences, cette alarme n’apporte pas une grande plus value en termes de sécurité. En effet, son mécanisme ne dis-pose pas de chemin redondant ou d’une autre source d’information que l’indicateur lui-même. Il s’agit d’un système simple qui surveille la valeur affichée et qui signale quand elle passe sous une certaine valeur.

La veille de l’accident, l’avion avait subi une maintenance qui avait conduit, entre autres, au remplacement de la jauge de carburant. Cependant, pour une raison encore inexpliquée, le technicien installa un indicateur Intertechnique P/N 749-158. C’est le modèle prévu pour ATR-42. On sait aujourd’hui que la compagnie Tuninter ne disposait que deux avions en tout et pour tout : un ATR-42 et un ATR-72. Il est probable que les mécaniciens avaient l’habitude d’intervertir certains équipements sans conséquences ou dans un cadre prévu par le constructeur. Cependant, la confusion des jauges mit en place une situation potentiellement catastrophique parce que les pilotes avaient sur leur afficheur une quantité de carburantsupérieure à la quantité réellement emportée. Dès qu’il quitte l’atelier, l’avion immatriculé TS-LBB est à la merci d’une panne sèche. Elle surviendra au bout du deuxième vol seulement.

 


Indicateur de quantité de carburant ATR-42
 

Une seule anomalie peut encore attirer l’attention d’un pilote ou d’un technicien : sur le nouvel indicateur, c’est la valeur 2’250 kilogrammes qui est gravé au-dessus de chaque petite fenêtre. L’ATR-42 étant plus petit, il transporte effectivement 500 kilogrammes de carburant en moins.

Le samedi 6 août 2005, le TS-LBB décolle de l’île Djerba, au sud de la Tunisie, pour son premier vol de la journée. Destination : Bari en Italie. Il transporte 1’255 kilogrammes de carburant au total, mais les pilotes ont une indication rassurante de 1’900 kilogrammes par réservoir.

A l’atterrissage, il reste 150 kilogrammes de carburant par réservoir. Autant dire que ce premier vol est déjà passé tout près de la catastrophe. En plus des 4 membres d’équipage, 35 passagers prennent place pour le vol 1153 qui rentre sur Djerba. Il s’agit surtout de jeunes vacanciers cherchant à passer des vacances au plus bas prix possible. Les pilotes font aussi ajouter 265 kilogrammes de carburant pour amener le total indiqué à 2’700 kilogrammes. En fait, l’appareil décollera avec 285 kilogrammes de fuel dans chaque réservoir. Cette quantité ne permet pas de faire les 1’000 kilomètres prévus.

L’avion décolle normalement et atteint rapidement son altitude de croisière de 23’000 pieds. Après avoir traversé le sud de l’Italie, il se met à survoler la Méditerranée au nord ne la Sicile. Soudain, le moteur droit s’arrête et son hélice se met en drapeau.

Pour les pilotes, il ne s’agit de rien d’autre qu’un désagrément. Ils entament une descente vers le niveau 170 qui est l’altitude maximale recommandée sur un seul moteur pour cet avion. Le contrôleur aérien en charge est informé et une diversion est initiée sur Palerme.

Alors que la descente est à peine entamée, le moteur gauche s’arrête à son tour transformant l’avion en planeur. Les pilotes tentent de nombreux démarrages sans succès. Les jauges indiquaient 900 kilogrammes de carburant dans chaque réservoir. En pratique, n’en restait plus une goutte.

L’avion perd de plus en plus d’altitude et rapidement les pilotes acquièrent la certitude qu’ils ne pourront pas atteindre Palerme. L’amerrissage est la seule solution possible. Grâce à un sang froid exemplaire, l’appareil est contrôlé de manière impeccable. Ceci prolonge la durée et la distance de plané et permet aux secours de s’organiser. La communication avec la tour de contrôle reste difficile. Les pilotes doivent répéter toutes les trente secondes qu’ils ne vont pas atteindre Palerme et qu’ils ont perdu les deux moteurs. A chaque appel, le copilote donne l’altitude restante.

A 4’000 pieds, les pilotes se rendent compte que le vent est fort. La tension monte d’un cran. Les échanges entre les pilotes sont rapides, voir vifs par moments. Au loin, ils repèrent un navire et infléchissent légèrement leur trajectoire pour l’atteindre. A 2’000 pieds, ils tentent encore une fois de redémarrer un moteur. A 1’100 pieds, ils contactent une dernière fois le contrôleur pour lui confirmer qu’ils s’apprêtent à amerrir pas loin d’un bateau.

Quelques secondes avant l’impact, le commandant de bord lance sur un ton résigné :
– Ok, c’est fini maintenant, puis à l’intention du copilote :
– Chokri prépare toi ! Chokri prépare toi !
– Je suis prêt ! Répond ce dernier avant que l’enregistrement CVR ne se termine.

A l’impact, l’avion se casse en trois parties. L’arrière et l’avant coulent à pic dans une zone où la profondeur est supérieure à 1’000 mètres. Grâce à aux réservoirs vides servant de flotteurs, la zone centrale reste à fleur de l’eau.

Les secours sont rapidement dépêchés et récupèrent vivantes 25 personnes sur les 39 occupants portés sur le plan de vol. Les autres sont soit disparus, soit retrouvés morts et dérivant dans les heures et les jours qui suivent. En Italie, l’opinion est unanime, c’est le carburant livré à Bari qui était contaminé. En aviation, quand deux éléments hautement fiables tombent en panne en même temps, la seule explication possible est la cause commune. Avant même l’arrivée des enquêteurs de l’ANSV n’arrivent, la citerne de carburant ayant livrée le TS-LBB est mise sous scellés.

Les rescapés racontent chacun leur version à la presse. Un des éléments récurrents est la surprise lorsque l’avion toucha la mer ! Pourtant, l’ATR avait plané pendant plus de 16 minutes avec des hélices arrêtées et les pales tournées dans le lit du vent. Les pilotes avaient averti plusieurs fois de l’imminence d’un amerrissage, mais comme souvent, de nombreuses barrières perturbent la communication.

Les passagers étaient tous de nationalité Italienne. L’équipage était composé de 2 pilotes et de 2 PNC tunisiens. Ces derniers parlent Arabe et Français couramment. Ils peuvent communiquer en Anglais, mais ne parlent pas un mot d’Italien. Trois minutes avant l’impact, le copilote relit sa check-list d’amerrissage (ditching). Le tout premier point est d’avertir les occupants en cabine. Il utilise le système d’adresse publique et lance exactement cette phrase :
– Préparez pour un emergency ditching !

L’annonce s’adresse surtout aux à l’hôtesse et au steward qui avaient déjà compris le problème depuis longtemps et demandé aux passagers de mettre les gilets de sauvetage. Ces derniers se mettent en place selon une procédure vaguement expliquée avant le décollage et à laquelle peu de personnes prêtent attention malheureusement. Certains passagers gonflent leurs gilets de sauvetage avant même l’amerrissage. L’un d’eux, fût assez chanceux pour le raconter fièrement plus tard. Si l’avion était resté intact et avait commencé à prendre l’eau, l’évacuation aurait été impossible pour ceux qui portaient des gilets gonflés d’avance.

Les pilotes, qui ont survécu au drame, donneront certainement d’importants éléments d’appréciation au sujet de cette enquête qui n’est pas encore terminée. Par ailleurs, moins d’un an avant le crash, Tuninter avait obtenu le label ISO 9001. C’est probablement sur cette base que les responsables tunisiens ont affirmé à tous ceux qui voulaient les entendre que la maintenance de la compagnie correspondait aux « normes internationales ». Comme si ces fameuses normes brandies à chaque désastre aérien permettent d’installer une jauge d’ATR 42 sur un ATR 72.

American Airlines vol 191 – Le crash le plus grave dans l’histoire des USA

Les moteurs 1 et 3 du DC-10, ceux qui se trouvent sous les ailes, sont fixés par des pylônes horizontaux. Chaque pylône est accroché à l’aile par trois boulons et puis, le réacteur s’accroche à son tour au pylône par trois autres boulons. Ce système d’attache est très efficace et utilisé jusqu’à nos jours. Par contre, il exige un respect absolu des règles de maintenance édictées par le constructeur de l’avion…

Les paliers sphériques des réacteurs
Chez McDonnell Douglas, des doutes surgissent sur la solidité des paliers sphériques se trouvant à la connexion entre le réacteur et son pylône. Devant le lourd passé de l’avion, les risques ne sont pas permis. Deux bulletins de services sont émis en direction de tous les exploitants du DC-10. Ils portent les numéros 54-48 et 54-59 et recommandent de changer les paliers à la meilleure convenance des compagnies.

Pour la procédure de dépôt des réacteurs, le fabriquant renvoi les services techniques au chapitre 54 du manuel de maintenance du DC-10. Il y est indiqué que la procédure doit se faire en deux étapes : tout d’abord, il faut démonter le réacteur, puis seulement démonter le pylône depuis l’aile. L’intervention est très ennuyeuse pour la compagnie qui la confie à ses ateliers techniques à Tulsa en Oklahoma. Ces mêmes ateliers opèrent également pour d’autres compagnies étrangères sous contrat.

Palier Sphérique Attache Réacteur Avion

Schéma de principe et photo d’un pallier sphérique comme celui qui retient les réacteurs du DC-10. Le système est très solide tout en permettant les vibrations et mouvements de faible amplitude (angle a)

 

Dès le départ, les techniciens n’ont pas la moindre envie de suivre les recommandations du manuel de maintenance. En effet, ils caressent l’idée de démonter le réacteur et le pylône en un seul bloc. Cette manière de faire leur économise plus de 200 heures de travail et réduit le nombre de servitudes à débrancher de 79 à 27. Cette technique, ils le savaient, était appliquée avec succès chez des compagnies concurrentes comme United Airlines ou Continental.

DC-10 Attache réacteur

Le pylone, ici en rouge, fait le lien entre le réacteur et l’aile. Il a 6 points de fixation :

– 3 points entre le pylone et l’aile

– 3 points entre le pylone et le réacteur

De nombreux tubes et cables passent également à l’intérieur. Une maintenance correctement réalisé aurait exigée le dépôt du réacteur seul (en le séparant du pylone), puis le dépot du pylone à son tour. Le remontage suit la même séquence à l’envers : d’abord le pylone tout seul, puis on y fixe le réacteur. C’est en voulant improviser et griller des étapes que les ateliers de maintenance on provoqué l’accident.

 

Avant d’entamer la manœuvre, les techniciens d’American Airlines prennent tout de même contact avec McDonnell Douglas. Les concepteurs de l’appareil les découragent d’utiliser une telle méthode. En effet, le problème n’est pas au niveau du démontage lui-même, mais il n’est pas possible de remonter le réacteur et son pylône d’un bloc sans prendre le risque d’endommager les attaches du pylône au niveau des ailes.

Cependant, le constructeur d’un avion n’a aucune autorité sur ses clients. Ces derniers sont les propriétaires des appareils qu’ils achètent et les maintiennent comme bon leur semble. Les techniciens de American Airlines prennent sur eux de démonter le réacteur et son pylône en un seul bloc. Pour éviter de renverser l’objet, ils demandent au fabriquant de leur fournir l’information sur le lieu du centre de gravité de l’ensemble combiné pylône-réacteur. Cette information leur est transmise le 28 avril 1979 et dès le lendemain, ils commencent l’opération se servant d’un charriot élévateur improvisé pour soutenir le réacteur pendant que le pylône est déboulonné. L’ensemble pèse près de 7 tonnes. Le Hyster 460B est capable de soulever 19 tonnes sur une hauteur de 3 mètres. Malgré cela, il tangue sous la charge et le machiniste a du mal à obtenir des mouvements fins et adaptés à la délicatesse de l’opération.

Par ailleurs, une entrée intéressante est marquée dans les documents de maintenance du charriot élévateur. En effet, dans leur fonctionnement normal, les fourches de ces charriots doivent pouvoir rester fixes à hauteur constante même sous une charge importante. Les vérins sont fermés par des valves anti-retour qui ne permettent pas le retour de l’huile si l’opérateur ne manœuvre pas volontairement pour abaisser la charge. Ce Hyster 460B avait une valve défectueuse. Laissée à elles mêmes, les fourches baissaient de plus de 10 cm par heure sous une charge de 7 tonnes.

 

Charriot élévateur Hyster 406B
Un chariot élévateur Hyster comme celui-ci était utilisé par les compagnies
aériennes lors du remplacement des réacteurs.
 

 

Le démontage dure plusieurs heures et exige des manœuvres très précises qui ne sont pas réalisables sans un entrainement spécifique. Chez Continental, qui utilise la même technique, deux incidents ont lieu lors du démontage. Les supports sur l’aile sont cassés net et doivent être réparés. Ces incidents ne sont pas portés à la connaissance de la FAA alors que la règlementation l’exige expressément (FAR 121.703).

Lors de l’opération chez American Airlines, plusieurs manœuvres erratiques ont eu lieu et les supports du réacteur gauche sont fissurés mais personne ne les contrôle d’assez près pour s’en rendre compte.

American Airlines vol 191
L’avion immatricule N110AA est remis en ligne et le 25 mai 1979, c’est le drame. Le vol 191 est programmé pour relier Chicago, capitale de l’Illinois, à LAX, l’aéroport international de Los Angeles. La météo est printanière et 271 personnes ont pris place à bord du DC-10.

L’appareil est autorisé à décoller de la piste 32R à 15 heures 03. Le pilote pousse les manettes des gaz et l’accélération se fait sentir. L’avion dévale la piste à toute vitesse et au moment où il commence à se cabrer le réacteur 1, celui qui est à gauche sous l’aile, se détache ! L’engin et son pylône se soulèvent puis basculent par-dessus l’aile et finissent leur course sur la piste. Au passage, le bord d’attaque de l’aile est fortement endommagé et de nombreux tubes de pression hydraulique sont sectionnés.

L’appareil entame sa montée et les pilotes voient les index du moteur numéro 1 chuter et comprennent que le moteur est tombé en panne. En effet, depuis le poste de pilotage, seule l’extrémité des ailes est visible, les moteurs ne le sont pas. Le commandant de bord se retourne mais ne peut pas voir ce qui se passe avec le réacteur.

American Airlines vol 191
AA 191 pris en photo quelques secondes avant le crash.
Remarquez l’absence de réacteur sur l’aile gauche.

La perte d’un moteur sur trois ne pose pas de gros soucis au DC-10. L’appareil est certifié pour être capable de continuer son envol sur les 2 moteurs restants. Par contre, il y a plus grave. Le réacteur n’est pas tombé directement au sol, mais il a d’abord basculé par-dessus l’aile en endommageant les dispositifs de bord d’attaque. La sortie de ces dispositifs au décollage n’augmente pas nécessairement la portance, mais permet à l’aile de voler à de fortes incidences sans décrocher. Leur rentrée intempestive change complètement la donne. De plus, l’arrachement du réacteur prive de courant électrique un certain nombre de systèmes. L’un d’entre eux est l’alarme de décrochage qui n’est pas doublée sur cet appareil. Dans la panique, le mécanicien de bord n’a pas le temps de basculer les systèmes arrêtés sur une alimentation électrique de secours.

L’appareil monte et il est contrôlable. Les pilotes décident d’appliquer la check-list de panne moteur vu que c’est ainsi qu’ils perçoivent la situation. Un des éléments clés de cette liste est le fait de cabrer l’avion pour monter à une vitesse très faible de 153 nœuds. Le pilote aux commandes tire donc sur le manche et l’avion commence à ralentir en montant de plus en plus vite. L’aiguille du directeur de vol lui indique l’assiette à afficher pour une montée sûre et efficace sur deux moteurs (N-1).

Le manuel des opérations d’Americain Airlines qui regroupe les check-lists normales et d’urgence est très précis sur leurs conditions d’usage : « Les procédures indiquées dans les checklists d’urgence sont celles où une action rapide et précise de l’équipage est requise pour diminuer de manière substantielle les risques de blessures ou de pertes de vies humaines. Les procédures d’urgences de cette section sont présentées comme étant la meilleure façon de gérer ces situations spécifiques. Elles représentent la façon la plus sûre et la plus pratique de s’en sortir de situations d’urgence selon les pilotes et les mécaniciens les plus expérimentés, selon les procédures approuvées par la FAA et selon les meilleures informations disponibles. Si une situation d’urgence survient et que pour laquelle ces procédures ne sont pas adaptées, alors il ne faut pas les appliquer. Le meilleur jugement de l’équipage doit prévaloir. »

En d’autres termes, le manuel de la compagnie demande de ne pas appliquer aveuglément les check-lists d’urgence. Il rajoute : « La nature et la gravité d’une situation d’urgence ne peuvent pas être immédiatement et précisément déterminées. En tant que professionnel, vous allez piloter l’avion et/ou immédiatement corriger les problèmes évidents avant toute référence à une check-list. »

Dans ces textes, le mot pilotage est pris dans son sens le plus étroit. Il définit les actions par lesquelles le pilote garde une vitesse sûre et les ailes horizontales et évite d’aller vers le terrain. Tout le reste est moins urgent et peut attendre bien plus qu’on ne le croit.

Normalement, en situation d’urgence, on ne change pas un système qui marche. Alors que le DC-10 monte vers 100 mètres de hauteur, le pilote applique la check-list panne moteur à une situation qui n’est pas encore correctement évaluée. Il ne s’agit pas de panne moteur, mais de l’arrachement d’un moteur pour lequel aucune check-list n’est en place. La vitesse baisse progressivement et à 159 nœuds, l’aile gauche décroche. L’alarme décrochage ne retentit pas et l’avion commence à s’incliner à gauche tout en continuant à perdre de la vitesse. Le pilote aux commandes ne comprend pas ce qui se passe mais fait tout son possible pour corriger l’attitude de l’avion. Il tire complètement le manche, braque les ailerons à droite ainsi que la gouverne de direction à sa déflexion maximale.

En quelques secondes, l’inclinaison est de 112 degrés gauche, la situation n’est plus récupérable. Le nez de l’avion commence à basculer sous l’horizon et l’altitude diminue rapidement.

Victimes au sol
Dans le prolongement de la piste 32R de l’aéroport d’O’Hare International, après une autoroute, il y a un terrain vague puis un vaste parking de maisons mobiles. L’aile en premier, l’avion s’écrase dans le terrain vague mais l’énorme boule de feu qu’il produit engloutit plusieurs maisons.

Les secours arrivent rapidement sur les lieux, mais juste pour se rendre compte qu’il n’y a plus rien à faire pour personne. L’avion est en miettes et il n’y a aucun survivant possible. Les 271 occupants ont été tués sur le coup. Les pilotes sont certainement morts avant même d’avoir compris ce qui se passait avec leur avion. Deux personnes au sol, occupants d’une maison mobile, sont aussi parmi les victimes. Le bilan est de 273 morts. Les Etats-Unis sont horrifiés. Jusqu’au 11 septembre 2001, il ne passera rien d’aussi grave sur leur sol.

Le certificat de navigabilité révoqué pour le DC-10
Le certificat de navigabilité du DC-10 est révoqué le matin du 6 juin 1979. En clair, il n’a plus de certification et ne peut donc plus voler. Cette procédure extrême est très rare. De mémoire d’homme, elle fut appliquée au Fokker 10A en 1931 après qu’un accident eut révélé que le bois dont étaient constituées les ailes avait une tendance à retenir l’humidité puis à pourrir. Elle fût aussi appliquée en 1946, pendant 6 semaines, au Lockheed Constellation suite à des incendies répétés. En Europe, le certificat de navigabilité fut suspendu pour le Comet et le Concorde. Aucun de ces avions ne survécut à ces suspensions.

L’enquête
L’enquête débute dans un climat très tendu alors que la FAA, le constructeur et la compagnie aérienne commencent à se remettre en question. La FAA, qui certifie les avions aux USA, va déclarer plus tard : « Il y a eu certains points dans la conception et la certification qui, rétrospectivement, étaient de mauvaises idées. ».

Les experts du NTSB découvrent peu à peu l’étendue des dégâts. Près de 88 changements de réacteurs ont été opérés sur des DC-10 en utilisant des équipements improvisés et des techniques non adaptées. L’usage du charriot élévateur était de règle chez de nombreuses compagnies aériennes. Sur les DC-10 inspectés, nombreux sont ceux qui présentaient des fissures importantes au niveau des attaches des réacteurs. Chacun de ces appareils aurait pu connaître à tout moment le même sort que le vol 191.

Des tests sont faits au simulateur chez la NASA. Les équipages réalisent un décollage et sont soudain mis dans une situation de perte de moteur. La procédure en vigueur demande de cabrer l’avion jusqu’à V2, soit 153 nœuds, puis de maintenir cette attitude jusqu’à 800 pieds de hauteur ou l’altitude minimale du secteur puis seulement abaisser le nez de l’avion pour accélérer. Les équipages, 13 au total, réalisent 70 décollages mais aussi 2 atterrissages. En effet, une fois la panne déclarée, la situation n’est pas définitivement perdue mais dépendait de la manière dont les pilotes allaient réagir.

DC-10 AA 191 boulon cassé
Boulon retrouvé sur la piste 32R. Fissuré par la pression du charriotélévateur lors du montage, il avait cédé ce 25 mai 1979.

 

Analyse
Quand un appareil connait un problème de moteur, ou tout autre problème de manière générale, le capital dont dispose les pilotes se résume en deux valeurs : l’altitude et la vitesse. Lors du décollage, la situation est particulièrement délicate. L’avion est proche du sol et sa vitesse est faible. Une technique de pilotage très rigoureuse doit être adaptée pour assurer la montée saine et rapide.

Normalement, la rotation s’effectue à une vitesse dite Vr et l’avion se cabre à 3 ou 4 degrés par seconde et quitte le sol à une vitesse appelée V2 et continue à monter en accélérant. En cas de panne d’un moteur, l’avion quitte le sol à V2 mais n’accélère pas. Dans son esprit, la procédure de montée avec un moteur défaillant privilégie le gain d’altitude sur le gain de vitesse. La vitesse de sécurité au décollage, V2, est suffisante pour tenir en l’air, on va la garder et pas chercher à aller plus vite. Le gain d’altitude est une priorité pour échapper aux obstacles qui se trouveraient dans le prolongement de la piste. Aérodynamiquement, V2 n’est ni la vitesse qui permet une montée à pente maximale, ni la vitesse qui permet de monter à un taux maximal. C’est une vitesse qui permet de monter immédiatement après le décollage et c’est tout.

L’obligation de chercher une vitesse basse en cas de panne moteur, découle d’une raison logique également. Si un pilote se retrouve dans un avion avec un moteur en moins et que la vitesse est entrain d’augmenter allègrement, c’est que son appareil est probablement entrain d’aller vers le sol. En effet, les avions de ligne ne peuvent pas accélérer et monter à charge pleine avec un moteur en panne. Il faut faire un arbitrage du plus urgent au moins urgent : d’abord gagner de la hauteur et après seulement de la vitesse.

Le pilote aux commandes du vol 191 a une technique personnelle différente de ce qui est recommandé par la compagnie lors du décollage. Au lieu de cabrer le DC-10 à 3 ou 4 degrés par seconde, il le cabre à 1.5 degrés par seconde. Ca change quoi ? Ca change tout ! En effet, les procédures d’exploitation d’un avion en temps normal et en situations d’urgence forment un ensemble cohérent. Si on modifie quelque chose au milieu, on doit intervenir sur tout le reste pour maintenir la cohérence de l’ensemble. Le pilote du vol 191 fait la rotation lentement pour quitter le sol à une vitesse plus élevée et avoir de plus grandes marges de sécurité en cas de pépins. L’intention est donc clairement d’optimiser le système. De plus, sa technique plus progressive permet un décollage plus confortable pour les passagers.

En même temps, la procédure compagnie en cas de panne moteur est la suivante :
– Si la panne survient avant V1, il faut interrompre le décollage
– Si la panne survient après V1, il faut accélérer jusqu’à la vitesse de rotation Vr et faire la montée initiale à V2.

La situation où la panne moteur survient à une vitesse supérieure à V2 n’est pas évoquée parce que tout simplement les pilotes n’étaient pas sensés décoller à une vitesse supérieure à V2.

Quand les roues du DC-10 quittent le sol, à l’instant où le moteur s’arrache, la vitesse est supérieure à V2. En pratique et ce malgré la rétraction et l’endommagement des slats, l’appareil pouvait continuer son vol et revenir atterrir. Cependant, le directeur de vol qui est programmé sur « décollage » affiche immédiatement l’assiette à maintenir pour monter à V2 exactement. Pour le pilote du vol 191, ceci signifie qu’il faut ralentir. Redescendre vers V2 n’améliore en rien les performances de l’avion. Monter à V2 n’a de sens que si la panne survient avant cette vitesse.

Le pilote tire sur le manche et cabre fortement son avion. L’aiguille de l’indicateur de vitesse commence à revenir en arrière. A exactement 159 nœuds, l’avion commence à se pencher sur la gauche avec un taux de 1 degré par seconde. L’aile droite continue à voler et à donner de la portance alors que l’aile gauche décroche et commence à s’enfoncer. Malheureusement, il n’y a plus d’alarme de décrochage. Celle-ci étant alimentée en électricité par le générateur attaché au moteur qui s’est arraché.

Le pilote n’a pas moyen de comprendre ce qui se passe. Il continue à tirer sur le manche pour ralentir à 153 nœuds et braque les ailerons vers la droite. Sur l’aile gauche, les ailerons partent vers le bas. Aérodynamiquement, ils augmentent l’incidence de l’aile. Comme celle-ci est en décrochage, ceci ne fera qu’aggraver les choses et l’aile s’enfonce de plus belle. Le taux de roulis atteint rapidement les 12 degrés par seconde. Sur les avions en décrochage, un coup d’ailerons, même dans le bon sens, peut avoir des effets néfastes.

Comme l’appareil continue à s’incliner, le pilote braque totalement la gouverne de direction vers la droite. Le nez de l’avion commence à baisser et le manche est tiré de plus en plus pour empêcher ce mouvement. A 100 mètres de hauteur, l’avion est incliné de 112 degrés à gauche, les ailerons braqués totalement à droite et la gouverne de profondeur braquée totalement à cabrer. Le train d’atterrissage est encore sorti et les moteurs 2 et 3 à leur puissance maximale de décollage (voir photo). A ce moment, la situation n’est plus récupérable avec l’altitude qui reste. Le DC-10 revient rapidement vers le sol et nous connaissons le reste de l’histoire.

Lors des expériences du NTSB, la majorité des pilotes ont reproduit les mêmes réflexes et fatalement le même crash en simulateur. Tous ceux qui ont suivi l’indication du directeur de vol ont rapidement perdu le contrôle de leur appareil.

Par contre, dans de nombreux cas, dès que les pilotes sentent une perte de contrôle, ils poussent sur le manche et le nez de l’avion s’abaisse et la vitesse augmente. Dans ce cas, il n’y a pas de perte de contrôle et le vol continu presque normalement sur les deux moteurs restants. Les pilotes qui ont réalisé cette prouesse étaient au courant des détails de l’accident du vol 191. Ils ont tous déclaré que sans cette connaissance, ils n’auraient jamais eu les bons réflexes. Il n’était donc pas raisonnable de s’attendre de l’équipage du DC-10 d’American Airlines d’agir autrement que ce qu’il a fait.

Deux mois après le drame de Chicago, la compagnie American Airlines ajouta ces deux items dans la check-list de panne moteur au décollage :
– Si la panne moteur survient après V2, maintenez la vitesse atteinte sans aller au delà de V2+10
– Si la panne moteur survient à une vitesse supérieure à V2+10, réduisez la vitesse et maintenez V2+10

Une note vient préciser : « Si la panne survient après V2, le directeur de vol va vous indiquer une attitude qui vous fera revenir vers V2. Ignorez donc le directeur de vol si la panne du moteur survient après V2. ».

Le 13 juillet, après de nombreuses analyses, le certificat de navigabilité du DC-10 fut rétabli, mais plus que jamais, le nom de cet avion fut rattaché à la notion de désastre aérien dans l’esprit du public.

Lufthansa vol LH4218 – Erreur de Maintenance et catastrophe évitée de justesse

Le 21 mars 2001, un Airbus A320 de Lufthansa s’aligne sur la piste 18 de l’aéroport de Francfort. Destination : Paris Charles de Gaulle. A son bord, avaient pris place 115 passagers et 6 membres d’équipage. C’est le commandant de bord qui réalise le décollage pour cette étape.

Au moment de la rotation, l’appareil se penche légèrement à gauche. Le commandant tente de corriger, mais l’inclinaison s’accentue encore. En une fraction de seconde, l’appareil penche 22 degrés à gauche et l’extrémité de l’aile est à quelques dizaines de centimètres de toucher la piste. Immédiatement, le copilote appuie sur le bouton Take Over de son stick et annonce qu’il prend les commandes. Il corrige avec succès la mauvaise attitude de l’avion et entame la montée vers le niveau 120.

Il faut déjà remarquer l’extraordinaire réflexe du copilote. Chez la majorité des compagnies aériennes, il aurait hésité encore plus longtemps avant de tenter de prendre le contrôle de l’appareil. L’avion aurait percuté le sol et fini en boule de feu contre un bâtiment d’aérogare. C’est la règle. Seule une formation CRM sans failles et un cockpit équilibré ont fait la différence entre l’incident et la tragédie ce jour là.

Arrivés à une altitude raisonnable, les pilotes constatent que le manche gauche agit sur l’avion en inversant les ordres. Quand le commandant tente une inclinaison à droite, l’Airbus s’incline à gauche. Ceci explique la perte de contrôle au moment du décollage. Heureusement, le stick du copilote fonctionne correctement. C’est donc ce dernier qui est utilisé pour un retour d’urgence sur le terrain. L’atterrissage se déroule normale-ment et il n’y a ni blessés, ni casse de matériel.

Les enquêteurs allemands du BFU s’intéressent au parcours de l’appareil dans les heures précédent son vol. C’est sans surprise qu’ils apprennent qu’il sortait d’une opération de maintenance qui avait duré deux jours. En effet, un des ordinateurs de gestion des commandes de vol (ELAC) avait montré des signes de problèmes lors de vols précédents. Grâce à une construction modulaire, l’ELAC 1 ou 2 peuvent être remplacés très facilement. Il suffit de retirer l’unité défectueuse et remettre une autre à sa place. Les branchements se font par des prises qui assurent une mise en place rapide et sans soudures ou gestes inutiles.

Malheureusement, au moment du branchement, les techniciens constatent qu’un des pins de la prise est tordu. Quand ils essayent de le redresser, il se casse. Ceci signifie qu’il faut changer toute la prise. L’opération de maintenance partie pour 5 minutes, exigera l’immobilisation de l’appareil pendant deux jours et la reconnexion de 420 câbles sur une nouvelle prise.

Pour réduire le risque d’erreurs, les câbles sont débranchés un par un puis immédiatement connectés à la nouvelle prise. Un câble est débranché, puis connecté sur la nouvelle prise avant qu’un second soit débranché et ainsi de suite. Deux équipes se relayent pour terminer le travail qui est finalement contrôlé par un électronicien certifié A320.

Lors de l’intervention, les techniciens on eu besoin de schémas électrique relatif à l’avion immobilisé. Dans les locaux de la compagnie, plusieurs sets de plans étaient disponibles. Une première sélection devait être faite en fonction du numéro de série de l’appareil. Par la suite, il fallait choisir dans le lot les plans en fonction de certaines modifications techniques recommandées par le constructeur et qui avaient été réalisées totalement ou partiellement sur certains A320 mais pas encore sur d’autres. En exagérant un peu, on peut dire qu’il n’y avait pas deux A320 câblés de la même manière. Le choix du bon schéma était critique, néanmoins, c’est un mauvais schéma qui a été utilisé.

Dans cet avion, une autre particularité venait pimenter l’intervention. Les fils électriques partant du side stick et allant jusqu’à la prise de l’ELAC voyagent par couple fil rouge / fil bleu. Dans le tableau de connexions, la convention est que le premier set de chiffres donne les coordonnées d’installation du fil rouge et le second set ceux du fil bleu. Ceci est valable par-tout sauf pour 2 paires de fils : la paire 0603 et la paire 0597 doivent aller dans les positions 3C/3D et 15J/15K mais dans le sens inverse de la convention. Ainsi, quand il arrive à la paire 0603, le technicien doit se faire violence pour connecter le fil bleu en 3C et le fil rouge en 3D. Pareillement, au niveau de la paire 0597, il ne faut pas oublier d’inverser la convention et de connecter le fil bleu et pas le fil rouge en position 15J.

Les anomalies ci-dessus avaient été générées par une volonté du constructeur Airbus de normaliser les connexions sur tous ses avions. Ainsi, sur les dernières séries, de l’A320 à l’A340 en passant par l’A330, le câblage est réalisé de la même manière. Ceci réduit justement le risque d’erreurs et permet d’unifier les techniques de maintenance. Par contre, sur les anciennes séries de ces modèles, les connexions sont à che-val entre l’ancien et le nouveau système. Le nombre de documents impliqués et leur confusion ont fait qu’il n’était quasiment pas possible d’obtenir un remplacement correct de la prise ELAC de l’Airbus impliqué dans l’incident. Ce dernier avait quatre fils inversés à la fin de la maintenance : les paires 0597 et 0603.

Comme toujours, d’autres éléments sont venus s’ajouter dans la construction de l’incident. Avant de remettre l’avion en ser-vice, un test fonctionnel avait été réalisé. Les circuits hydrauliques avaient été mis sous pression et le side stick de droite déplacé dans tous les sens. Les surfacent de vol avaient un comportement cohérent avec celui des commandes. Par contre, le side stick gauche, celui du commandant de bord ne fut pas testé. Auquel cas, les techniciens n’auraient pas manqué de remarquer que lorsqu’on le pousse à droite, les ailerons droits s’abaissent et les ailerons gauches se lèvent.

Lors du test des gouvernes durant le roulage, les pilotes rien remarqué d’anormal. Ces derniers avaient dans leur check-list, et donc pour habitude, de contrôler uniquement la disponibilité d’une déflection totale des surfaces de vol. La cohérence de cette déflection n’était pas contrôlée.

Suite à ces nombreux manquements, erreurs et confusions, un avion de ligne est arrivé à une seule case de la catastrophe. Encore là, les pilotes avaient une moyen de sauver l’avion, ce n’est pas toujours le cas.

Eastern vol 855 : 3 réacteurs en panne sur un… triréacteurs

L’erreur de maintenance est particulièrement puissante dans ce sens qu’elle peut détruire la redondance d’un système en y introduisant des pannes de cause commune. Un technicien peut instruire la même erreur dans plusieurs systèmes d’un avion. C’est ce qui arriva dans le cas du vol Eastern 855 le 5 mai 1983. Rarement dans les annales de la sécurité aérienne est un avion a pu revenir d’aussi loin.

Le Tristar L1011 d’Eastern décolla de Miami peu avant 9 heures du matin pour Nassau, Bahamas, à 300 km de là. En plus des 10 membres d’équipage, 162 passagers avaient pris place pour ce vol de 37 minutes.

L’avion monta rapidement au niveau 230 et garda cette altitude de croisière pendant quelques minutes. Enfin, les manettes des réacteurs furent ramenées au ralenti et la descente commença. Ce vol court exigeait un enchainement rapide et précis des gestes, aussi il était l’occasion de contrôles en vol que subissent régulièrement les pilotes. Dans le cockpit, il y avait le commandant de bord, un instructeur de la compagnie qui jouait le rôle de copilote ainsi qu’un mécanicien de bord affairé devant ses jauges.

Alors que le Tristar passe les 15’000 pieds en descente, une lumière rouge signala une baisse de pression d’huile sur le réacteur numéro 2. Immédiatement, il fut coupé et le commandant décida de retourner sur Miami où les réparations seraient plus faciles à réaliser. De plus, l’absence de contrôle radar ainsi que la détérioration en cours des conditions atmosphériques ne permettaient pas un atterrissage rapide à Nassau. Tout en virant, l’appareil entama une montée sur les deux réacteurs restants. Au niveau de vol 200, des alarmes de baisse de pression d’huile s’affichèrent pour les réacteurs restants : le 1 et le 3. Tout en les surveillant, les pilotes entamèrent la descente vers Miami. Au niveau 160, le réacteur 3, celui accroché à l’aile droite, s’arrêta.

Détecteur
Ce bouchon comportant une barre aimantée a été mis en place sans les joints sur les 3 réacteurs…

Les pilotes décidèrent de redémarrer le réacteur 2, celui qu’ils avaient initialement arrêté. Mais avant qu’ils ne puissent le mettre en route, le 1 s’arrêta, laissant l’avion sans la moindre propulsion. Planant en silence au-dessus de l’océan Atlantique, l’avion de ligne commença à perdre de l’altitude à plus de 1’600 pieds par minute. Tous les pilotes vous le diront, il y a peu de chances de prospérer à partir d’une situation pareille.

Pendant que le personnel de cabine est informé de l’imminence d’un amerrissage, les pilotes continuent à tenter les dernières options disponibles. L’éclairage et la pression hydraulique étaient maintenus grâce à l’APU. Les jauges des réacteurs 1 et 3 indiquaient que ceux-ci n’avaient plus d’huile dans leurs circuits. Seul le 2 avait encore un fond d’huile et c’est pour cette raison que ce fut le seul que les pilotes pensaient pouvoir redémarrer.

Malgré plusieurs tentatives, il refuse de se remettre en route. D’autres essais tout aussi vains sont réalisés sur les autres réacteurs. A 4’000 pieds, l’amerrissage semble de plus en plus imminent. Alertés par le contrôleur aérien, les Coast Guards commencent à faire converger plusieurs navires, un Hercules C-130 et plusieurs hélicoptères vers la zone prévue du crash.

Par acquis de conscience, le commandant de bord décide de tenter un dernier coup avec le réacteur 2. Il laisse aller la vitesse à 250 nœuds pour assurer la rotation des compresseurs par le vent relatif puis ouvre la vanne de carburant. A sa grande surprise, le réacteur démarre. Il est poussé à pleine puissance et le manche est progressivement tiré. Il n’est pas facile d’arrêter la chute d’un avion de 150 tonnes avec un seul moteur.

A 3’000 pieds, l’avion cesse de descendre et commence même à remonter en perdant de la vitesse. A ce moment, il restait 40 kilomètres de vol pour l’aéroport et les hôtels de Miami Beach étaient à vue.

Progressivement, l’avion gagne de la distance et finit par se poser sur la piste 27L de l’aéroport de Miami. Après le freinage, la puissance disponible est insuffisante pour que l’avion puisse circuler par ses propres moyens. Il est donc tiré vers l’aérogare alors que les pilotes déchargent des extincteurs dans les réacteurs 1 et 3 qui se mettent à fumer de manière inquiétante.

Les passagers, surtout les moins habitués au milieu aquatique, s’en sortent avec une belle frayeur. Immédiatement, le NTSB est alerté et l’enquête commence. Les réacteurs sont déposés et inspectés. Ils sont tous couverts d’huile brûlée et leurs éléments présentent des dégâts consistants avec un fonctionnement sans lubrification. Dans le réacteur 1, certaines pièces en métal on fondu puis se sont solidifiées bloquant complètement la rotation du bloc compresseur et turbines haute pression.

La perte d’huile est localisée. Elle provient du bouchon d’une sonde appelée Master Chip Detector. Cette dernière n’est rien d’autre qu’une barre aimantée qui fait irruption dans le circuit d’huile de chaque réacteur. Elle est régulièrement inspectée et si on découvre qu’elle est couverte de particules de métal, ceci signifie qu’une pièce du réacteur est entrain de s’user de manière anormale.

Initialement, la sonde devait être dévissée toutes les 250 heures de vol et inspectée en laboratoire puis nettoyée et remise en place. Cependant, suite à des pannes un peu trop fréquentes sur les réacteurs de type Rolls-Royce RB211, la FAA recommanda aux opérateurs de réaliser cette opération toutes les 25 heures de vol. Suite à ce changement, rien que chez Eastern, plus de 100’000 analyses de sonde ont eu lieu en deux ans.

Dans la nuit de l’incident, deux mécaniciens sont désignés pour aller retirer les sondes sur le Tristar. Ceux-ci se dirigent alors vers le magasin pour chercher des sondes en retour de laboratoire pour remplacer celles qu’ils vont enlever. Contrairement à leur habitude, ils ne trouvent aucune sonde. La seule chose qui le reste à faire est d’aller à la réserve de pièces détachées pour prendre 3 sondes neuves.

Ces mécaniciens n’avaient jamais déballé de sondes neuves et se trouvent donc piégés par une subtilité qu’ils ne remarquent pas : sur ces dernières, aucun joint n’est installé. Les joints sont plutôt fournis dans un petit sachet en plastique attaché à chaque sonde. De plus, et contrairement à l’ancienne procédure, les mécaniciens ne sont plus obligés de faire tourner le réacteur pour vérifier les fuites d’huile éventuelles après le remplacement des sondes.

Le premier mécanicien s’attaqua au réacteur 1 à la lumière d’une lampe frontale. Allant au feeling, il atteignit la sonde qu’il dévissa et mis de côté. Immédiatement, il vissa une neuve à sa place. Il ne remarqua aucune différence entre les sondes. Par la suite, il contourna l’appareil et travailla sur le réacteur 3.

Perché sur une passerelle, un autre mécanicien intervenait sur le réacteur 2. Sur la sonde donnée par son collègue, un Service Tag était collé. Ceci signifie habituellement que la pièce estprête à être posée sur un avion. Il n’est pas d’usage que ces pièces aient encore besoin de modifications avant d’être opérationnelles. De plus, telle qu’elle lui a été transmise, la sonde n’était accompagnée d’aucune autre pièce, série de joints ou documentation. D’une main, il retire la sonde et de l’autre, il bloque l’ouverture pour éviter que l’huile ne coule. Puis, à tâtons, il trouve la nouvelle sonde et la revisse à la place de celle qu’il a déposée.

Aussi simple qu’elle puisse avoir l’air, cette procédure avait déjà causé des soucis chez Eastern. Plus d’une douzaine de fois, des réacteurs ont du être arrêtés en vol. Soit les sondes n’étaient pas munies de joints, soit ceux-ci étaient en mauvais état. Dans 3 cas au moins, les sondes avaient été retirées mais pas du tout remplacées provoquant des fuites massives d’huile de lubrification.

Par la suite, les bouchons des sondes furent modifiés. Pour faire bonne mesure, chaque technicien reçut un complément de formation pour leur manipulation.

Erreurs de Maintenance en Aviation

 

 

 

 

 

 

 

Par conception, les avions sont soumis à un nombre important de maintenances durant leur cycle de vie. Régulièrement, ils sont immobilisés pour quelques heures ou quelques jours pour des visites obligatoires. Durant ces interventions, l’avion est inspecté et des pièces remplacées pour usure ou mise à niveau. Si on ajoute à cela les opérations d’entretien de routine, de déplacements ou simplement de nettoyage, on arrive à plus d’heures d’entretien que de pilotage pour un avion de ligne. Les intervenants sont qualifiés et compétents, mais ne sont pas moins soumis aux lois de l’erreur humaine que les pilotes.

Le nombre de gestes techniques est si important, que le risque de voir un dysfonctionnement introduit par une maintenance n’est pas du tout négligeable. A fin d’une grande visite comme le D ou le C Check, un vol technique est réalisé sans passagers afin que les pilotes et les mécaniciens puissent s’assurer que tout est au point. Par contre, lors de la multitude d’autres interventions, aucun vol d’essai n’est obligatoire. Ainsi, le premier décollage après une maintenance, quelque soit son importance, comporte toujours un risque spécifique.

D’après une recherche basée sur 1’300 rapports NTSB étudiés par l’université de Purdue en Indiana, près de 29% des incidents et accidents sont liés à des erreurs de maintenance. Pire encore, dans un climat de pression économique sur les ateliers, la maintenance serait aujourd’hui le maillon faible de la sécurité aérienne. Chaque année, le nombre d’incidents baisse mais celui des accidents ne cesse d’augmenter. Ceci signifie que les erreurs commises deviennent de plus en plus critiques.

Durant la période 2000 à 2002, les compagnies régionales ont réalisé 37% des vols aux USA, mais ont eu 67% des avertissements FAA pour mauvaise maintenance. Petites ou grandes, les compagnies aériennes confient au moins une partie de leur maintenance à des ateliers agrées. La concurrence très rude entre ces derniers les pousse à rechercher la baisse des coûts. Cette tension crée un terrain favorable aux erreurs et aux décisions néfastes.

Par ailleurs, d’après une étude réalisée par l’université aéronautique Embry-Riddle, les facteurs environnementaux jouent un rôle important dans les problèmes de maintenance. D’après l’analyse de 1’500 accidents, il apparait que les mécaniciens travaillent souvent dans des conditions sous-optimales en comparaison avec la minutie du travail qui leur est demandé. Parmi les conditions défavorables citées, on peut relever l’obscurité, le froid, la chaleur, le bruit ambiant ou l’exigüité de l’espace de travail.

A Suivre…