Home Maintenance Lufthansa vol LH4218 – Erreur de Maintenance et catastrophe évitée de justesse

Lufthansa vol LH4218 – Erreur de Maintenance et catastrophe évitée de justesse

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Le 21 mars 2001, un Airbus A320 de Lufthansa s’aligne sur la piste 18 de l’aéroport de Francfort. Destination : Paris Charles de Gaulle. A son bord, avaient pris place 115 passagers et 6 membres d’équipage. C’est le commandant de bord qui réalise le décollage pour cette étape.

Au moment de la rotation, l’appareil se penche légèrement à gauche. Le commandant tente de corriger, mais l’inclinaison s’accentue encore. En une fraction de seconde, l’appareil penche 22 degrés à gauche et l’extrémité de l’aile est à quelques dizaines de centimètres de toucher la piste. Immédiatement, le copilote appuie sur le bouton Take Over de son stick et annonce qu’il prend les commandes. Il corrige avec succès la mauvaise attitude de l’avion et entame la montée vers le niveau 120.

Il faut déjà remarquer l’extraordinaire réflexe du copilote. Chez la majorité des compagnies aériennes, il aurait hésité encore plus longtemps avant de tenter de prendre le contrôle de l’appareil. L’avion aurait percuté le sol et fini en boule de feu contre un bâtiment d’aérogare. C’est la règle. Seule une formation CRM sans failles et un cockpit équilibré ont fait la différence entre l’incident et la tragédie ce jour là.

Arrivés à une altitude raisonnable, les pilotes constatent que le manche gauche agit sur l’avion en inversant les ordres. Quand le commandant tente une inclinaison à droite, l’Airbus s’incline à gauche. Ceci explique la perte de contrôle au moment du décollage. Heureusement, le stick du copilote fonctionne correctement. C’est donc ce dernier qui est utilisé pour un retour d’urgence sur le terrain. L’atterrissage se déroule normale-ment et il n’y a ni blessés, ni casse de matériel.

Les enquêteurs allemands du BFU s’intéressent au parcours de l’appareil dans les heures précédent son vol. C’est sans surprise qu’ils apprennent qu’il sortait d’une opération de maintenance qui avait duré deux jours. En effet, un des ordinateurs de gestion des commandes de vol (ELAC) avait montré des signes de problèmes lors de vols précédents. Grâce à une construction modulaire, l’ELAC 1 ou 2 peuvent être remplacés très facilement. Il suffit de retirer l’unité défectueuse et remettre une autre à sa place. Les branchements se font par des prises qui assurent une mise en place rapide et sans soudures ou gestes inutiles.

Malheureusement, au moment du branchement, les techniciens constatent qu’un des pins de la prise est tordu. Quand ils essayent de le redresser, il se casse. Ceci signifie qu’il faut changer toute la prise. L’opération de maintenance partie pour 5 minutes, exigera l’immobilisation de l’appareil pendant deux jours et la reconnexion de 420 câbles sur une nouvelle prise.

Pour réduire le risque d’erreurs, les câbles sont débranchés un par un puis immédiatement connectés à la nouvelle prise. Un câble est débranché, puis connecté sur la nouvelle prise avant qu’un second soit débranché et ainsi de suite. Deux équipes se relayent pour terminer le travail qui est finalement contrôlé par un électronicien certifié A320.

Lors de l’intervention, les techniciens on eu besoin de schémas électrique relatif à l’avion immobilisé. Dans les locaux de la compagnie, plusieurs sets de plans étaient disponibles. Une première sélection devait être faite en fonction du numéro de série de l’appareil. Par la suite, il fallait choisir dans le lot les plans en fonction de certaines modifications techniques recommandées par le constructeur et qui avaient été réalisées totalement ou partiellement sur certains A320 mais pas encore sur d’autres. En exagérant un peu, on peut dire qu’il n’y avait pas deux A320 câblés de la même manière. Le choix du bon schéma était critique, néanmoins, c’est un mauvais schéma qui a été utilisé.

Dans cet avion, une autre particularité venait pimenter l’intervention. Les fils électriques partant du side stick et allant jusqu’à la prise de l’ELAC voyagent par couple fil rouge / fil bleu. Dans le tableau de connexions, la convention est que le premier set de chiffres donne les coordonnées d’installation du fil rouge et le second set ceux du fil bleu. Ceci est valable par-tout sauf pour 2 paires de fils : la paire 0603 et la paire 0597 doivent aller dans les positions 3C/3D et 15J/15K mais dans le sens inverse de la convention. Ainsi, quand il arrive à la paire 0603, le technicien doit se faire violence pour connecter le fil bleu en 3C et le fil rouge en 3D. Pareillement, au niveau de la paire 0597, il ne faut pas oublier d’inverser la convention et de connecter le fil bleu et pas le fil rouge en position 15J.

Les anomalies ci-dessus avaient été générées par une volonté du constructeur Airbus de normaliser les connexions sur tous ses avions. Ainsi, sur les dernières séries, de l’A320 à l’A340 en passant par l’A330, le câblage est réalisé de la même manière. Ceci réduit justement le risque d’erreurs et permet d’unifier les techniques de maintenance. Par contre, sur les anciennes séries de ces modèles, les connexions sont à che-val entre l’ancien et le nouveau système. Le nombre de documents impliqués et leur confusion ont fait qu’il n’était quasiment pas possible d’obtenir un remplacement correct de la prise ELAC de l’Airbus impliqué dans l’incident. Ce dernier avait quatre fils inversés à la fin de la maintenance : les paires 0597 et 0603.

Comme toujours, d’autres éléments sont venus s’ajouter dans la construction de l’incident. Avant de remettre l’avion en ser-vice, un test fonctionnel avait été réalisé. Les circuits hydrauliques avaient été mis sous pression et le side stick de droite déplacé dans tous les sens. Les surfacent de vol avaient un comportement cohérent avec celui des commandes. Par contre, le side stick gauche, celui du commandant de bord ne fut pas testé. Auquel cas, les techniciens n’auraient pas manqué de remarquer que lorsqu’on le pousse à droite, les ailerons droits s’abaissent et les ailerons gauches se lèvent.

Lors du test des gouvernes durant le roulage, les pilotes rien remarqué d’anormal. Ces derniers avaient dans leur check-list, et donc pour habitude, de contrôler uniquement la disponibilité d’une déflection totale des surfaces de vol. La cohérence de cette déflection n’était pas contrôlée.

Suite à ces nombreux manquements, erreurs et confusions, un avion de ligne est arrivé à une seule case de la catastrophe. Encore là, les pilotes avaient une moyen de sauver l’avion, ce n’est pas toujours le cas.

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