Vol Présidentiel Polonais : Une Arrivée Remarquée

Le gouvernement polonais est très fâché cette semaine. Il y a même eu des annulations de vacances pour cause de sortie de rapport final sur l’accident qui a couté la vie au président Lech Kaczynski en avril 2010. Pour rappel, l’avion présidentiel avait percuté des arbres se trouvant en finale alors que l’équipage chançait une approche en dessous des minimas. Quatre-vingt seize occupants, quatre-vingt seize morts, le bilan, quant à lui, ne laissait rien au hasard. En quelques secondes, le sommet de l’Etat polonais fut décapité et les restes fumants dispersés dans un bois près de Smolensk. Bois que fort peu de gens savent montrer sur une carte avec une erreur de moins de mille kilomètres.

Après la publication de ce rapport très critique envers l’équipage, Varsovie passe en mode attaque. Pour beaucoup de Polonais, les Russes sont « dans le coup » et auraient eux-mêmes provoqué le crash d’une manière ou d’une autre.

Les précédentes opérations des services russes plaident contre eux. On se rappelle tous de cet ex-agent du KGB empoisonné au Polonium 210 et qui a mis trois semaines à mourir devant les cameras du monde entier. Dans le même sillage, on se souvient d’une journaliste à qui ils ont passé plusieurs chargeurs de 7.62 à travers une porte d’ascenseur. Et plein d’autres gens ont été repassés dans des conditions mêlant brutalité, farce et un certain sens du romanesque. Tout cela nous dit que Ian Fleming, authentique espion et auteur de James Bonds, n’a peut être pas inventé grand-chose.

Alors un crash d’avion organisé pour déstabiliser la Pologne ne serait pas une nouveauté en soi. Cependant, dans ce cas là, tout indique un authentique accident de type CFIT. Le cas est tellement classique que le rapport d’accident ne nous apporte pas plus de données que ce l’on savait déjà le lendemain du crash.

Le vol :
Ce vol classé VIP catégorie A avait été organisé par l’Ambassade de Pologne à Moscou dès le mois de mai 2010. Il était constitué de deux avions :

– Le Tupolev 154M numéro 101 de l’armée de l’air polonaise. Ce triréacteur de fabrication russe était sorti d’usine en 1990 mais avait très peu volé depuis : moins de 5200 heures de vol.

C’est dans cet appareil que se trouvaient le président et sa délégation.

– Un Yakovlev Yak-40 qui transportait des journalistes. Cet avion a atterri sans problèmes avant le Tupolev.

Le TAWS :
Le Tupolev avait été équipé d’un TAWS fabriqué par une entreprise US (Universal Avionics Systems Corporation). Cet appareil donne des alertes orales et visuelles dans certaines situations où il y a un risque de collision avec le terrain. Ce TAWS utilise des données comme la vitesse de l’avion, son taux de descente, sa position sur le plan d’approche… et il connait même la position du train d’atterrissage et la position des volets. En plus de cela, il dispose d’une base de données mondiale comportant les élévations du terrain. Cette grille devient plus serrée autour des grands aéroports.

En général, cette grille comporte les données d’un point tous les 900 mètres.

Dans un rayon de 15 miles autour d’un grand aéroport, la densité des points devient deux fois plus élevée avec un point tous les 450 mètres. Pour les aéroports en altitude, la grille passe à un point tous les 180 mètres.

Smolensk, en tant qu’aéroport très secondaire, n’était pas dans la base de données du TAWS. Dans ce cas, l’équipage a la possibilité de désactiver le TAWS pour éviter les fausses alertes. Ceci ne signifie pas que le système est totalement hors circuit. Il reste tout de même les alarmes GPWS classiques. C’est à dire toutes les alarmes qui peuvent être élaborées au travers des paramètres mesurés par les instruments de vol. Par exemple, si l’avion perd la hauteur après le décollage ou s’il s’approche du sol trop vite.

La météo :
A Smolensk, les observations météo sont faites dans les 10 minutes avant l’heure pleine et diffusées chaque heure pleine. Quand les conditions s’approchent des minimas de l’aéroport (1000 mètres de visibilité et base de nuages à 100 mètres de hauteur), l’intervalle entre les observations tombe à 30 minutes. Quand les conditions passent en-dessous des minimas, les observations sont faites toutes les 15 minutes. Les phénomènes météorologiques significatifs, comme les orages, sont observés et communiqués sans délai quand ils surviennent.

Le jour de l’accident, il y avait un seul employé à la station météo de Smolensk. L’autre était absent pour cause de maladie.

La visibilité est estimée depuis le toit de la station météo en se basant sur des références situées à des distances connues.

– La référence des 700 mètres était constituée par un groupe de garages situés sur la gauche de l’observateur.

– La référence des 1000 mètres était constituée par un groupe de garages situés sur la droite de l’observateur.

– Une référence de l’autre coté de la piste correspond marque 1500 mètres de visibilité.

Comme l’ont relevé les enquêteurs, ces références critiques ce jour là sont toutes fausses. Elles sont plus proches que l’observateur ne le croit et donnent donc des visibilités trop optimistes. Les valeurs réelles des trois points ci-dessus sont respectivement : 570 mètres, 650 mètres et 1200 mètres.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Points d’observation pour mesure de la visibilité. En rouge les valeurs réelles.
 

 

Le 10 avril 2010, le jour de l’accident, un fort anticyclone est sur la région. Une inversion de température favorise l’accumulation d’air humide au voisinage du sol. A six heures du matin, la visibilité annoncée est de l’ordre de 500 mètres et le ciel est totalement couvert. Par la suite, elle augmente puis diminue de nouveau. A dix heures du matin, on mesure 800 mètres sur le terrain avec un plafond de stratus couvrant tout le ciel à 80 mètres de hauteur. Lors de l’approche, c’est 400 mètres de visibilité horizontale qui est communiquée au pilote de l’avion présidentiel. Cette communication s’est faite seulement quand l’avion était sur le point de commencer son approche. Les pilotes étaient partis de Varsovie avec une météo globale de la région mais sans obtenir celle spécifique au terrain de destination. Par ailleurs, les bulletins qu’ils avaient pour l’aéroport de dégagement, Vitebsk, étaient expirés.

Remarque : inversion de température
Quand on monte, la température baisse. Par contre, il peut survenir des cas où
la température augmente quand l’altitude augmente. On parle d’inversion de température. Dans ce cas, imaginez une masse d’air qui du sol, serait poussée vers le haut. Cette masse et elle va se détendre (la pression diminue toujours quand on monte). En se détendant elle se refroidit. Ce refroidissement peut être considérée comme adiabatique en première approximation. C’est-à-dire que cette masse d’air n’échange pas de chaleur avec les masses d’air environnantes. En fait, il y a un échange, mais il est trop peu important. On peut le négliger.

Cette masse d’air monte et se trouve entourée d’air plus chaud qu’elle. Elle est donc plus dense et va retomber vers le sol. Donc toute masse d’air qui a tendance à remonter, se retrouve acculé à revenir vers le sol. L’air est ultrastable et c’est peu comme s’il y avait un gros couvercle invisible dessus. Sur un sol humide, l’air va se charger de plus en plus d’humidité sans pouvoir se brasser avec un air plus sec. Ceci crée des brouillards très denses.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
L’inversion de température forme comme un bouchon et favorise l’humidité dans les basses couches. Cas typique ici.
 

 

A Smolensk, la température au sol (2 mètres sous abri) était de 4.3 degrés. A 400 mètres de hauteur, il y avait 7.6 degrés. A 600 mètres, était encore de 6 degrés. Il faisait donc plus chaud en altitude qu’au sol.

L’approche :
A Smolensk il y a une seule piste. La direction 26 comporte deux radiobalises NDB. La plus distante DPRM émet au 310 kHz et se trouve à 6260 mètres d’après la carte d’approche. La seconde, GPRM est plus proche et se trouve à 1100 mètres du seuil de piste et émet au 640 kHz. Ces NDB sont placés dans l’axe en tant que markers. Leur précision ne permet pas d’envisager une approche assez précise pour les conditions qu’il y avait ce jour là.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Carte Smolensk
 

 

L’outil principal pour cette approche était le radar. A Smolensk, il est composé de deux éléments : un radar de surveillance (SR) et un radar d’atterrissage (LR) dont l’antenne se trouve à 200 mètres de l’axe la piste.

La piste est dotée de lumières d’approche à haute intensité mais d’après les tests réalisés après l’accident, les lumières situées à 400, 700 et 800 mètres peuvent être cachés par les buissons si l’avion est un peu bas. De plus, de nombreuses lampes manquaient ou avaient leurs réflecteurs cassés.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Feux d’approche Smolensk. Beaucoup de lampes sont manquantes ou cassees
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Memes feux sous un autre angle un peu different. Les buissons commencent a cacher des lampes.
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Au sol, des phares sont places sur des vehicules.
 

 

Alertes :
L’équipage du Tupolev avait reçu un nombre important d’alertes concernant la situation météorologique du terrain.

H – 25 minutes : L’avion est en descente de 10000 à 3900 mètres. Le contrôleur aérien l’informe que la visibilité n’est que de 400 mètres.

H – 15 minutes : La même information est relayée par le contrôleur qui ajoute un commentaire « ce ne sont pas des conditions pour une approche »

H – 10 minutes : Le pilote du polonais du Yak-40 les informe qu’un IL-76 vient de partir sur son aéroport de dégagement après deux tentatives d’atterrissage avortées. Le Yak-40 faisait partie du vol présidentiel et il était arrivé plus tôt à Smolensk. Après lui, personne n’avait pu atterrir. Il émettait sur une fréquence autre que celle de la Tour.

H – 2 minutes : Le pilote du Yak-40 communique une visibilité encore plus dégradée : 200 mètres. D’après les enquêteurs, sur le lieu de l’accident, qui est en dépression, la visibilité ne devait pas dépasser les 20 à 25 mètres.

H – 12 secondes : Le TAWS calcule que vu le taux de descente et la hauteur restante, l’avion va percuter le terrain sous peu. Il émet des alertes sonores : « Pull up ! Pull up ! ».

De nombreuses autres alertes du contrôleur aérien ont été adressées à l’équipage.

Points d’impact :
La position du premier point d’impact est très étonnante : il est situé à 1100 mètres du seuil de piste et à 14 mètres sous l’altitude de celle-ci ! Le terrain forme une dépression et un arbre de 11 mètres de haut est rasé par l’aile de l’avion. Celle-ci ne subit aucun dommage encore. A ce moment, le commandant de bord avait déjà initié une brutale remise de gaz. Sans même déconnecter le pilote automatique, il avait tiré à fond sur le manche et poussé en avant les manettes des gaz. Ce geste reflexe avait été réalisé à 30 mètres de hauteur quand il eut les arbres et/ou le sol en visuel. Arrivant à faible énergie, l’avion réagit à cela en se cabrant lentement mais sans prendre d’altitude.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Premier point d’impact
 

 

170 mètres plus loin, l’avion touche un autre groupe d’arbres. Ceux-ci sont rasés à une hauteur de 4 mètres mais là encore, pas de dommages sur l’avion.

A 244 mètres du point de premier impact, se trouve un arbre très costaud (un bouleau) avec un tronc de 30 à 40 centimètres de diamètre. C’est celui-là qui donnera le coup fatal.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Coup fatal : le bouleau arrache une partie de l’aile gauche
 

 

Après cet impact, l’avion n’est plus contrôlable. Plus de six mètres d’aile sont arrachés. Plusieurs tonnes de portance sont perdues à gauche. L’aile droite se lève brutalement et l’avion s’incline très vite. Le commandant de bord pousse à fond sur le palonnier droit pour compenser ce mouvement violent. Le copilote en fait de même mais le Tupolev ne réagit pas.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
6.5 metres de l’aile gauche sont arraches apres l’impact avec le bouleau
 

 

Vers les 500 mètres du premier point d’impact, ce qui reste des ailes rase les arbres sous un angle élevé. L’avion est à plus de 90 degrés d’inclinaison.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Les arbres sont rases sous un angle de plus en plus eleve.
 

 

C’est seulement à 580 mètres qu’il y a le premier impact avec le sol. C’est ce qui reste de l’aile gauche qui racle le sol en premier creusant une tranchée de 22 mètres de long et 50 centimètres de profondeur. A ce moment, l’avion est sur le dos avec une inclinaison de l’ordre de 200 degrés.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Premier point d’impact avec le sol
 

 

L’avion finit sa course totalement inversé à environ 700 mètres du premier point d’impact. La piste est à 400 mètres de là.

En fait, les enquêteurs vont trouver l’avion éparpillé sur plusieurs centaines de mètres. Celui-ci perdait des morceaux au fur et à mesure qu’il passait au travers des arbres. Malgré ce ralentissement qui peut sembler progressif, la cabine est soumise à une décélération supérieure à 100 G. Les occupants sont tous tués sur le coup. Il était 10:39 du matin.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Moteurs du Tupolev
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Train avant et cockpit
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Position finale de l’avion
 

 

Erreurs et violations de l’équipage :
Ce n’est pas un chapitre qu’on trouve habituellement dans les rapports d’accident. Ceux-ci sont généralement très réservés sur les responsabilités. Même si les Russes disent que l’enquête à été faite selon l’Annexe XIII de l’OACI, cet accident ne tombe pas dans le cadre de la dite Convention. Les lettres AC dans OACI sont pour Aviation Civile. Le vol présidentiel était un vol d’Etat réalisé par un appareil militaire. Pour cette raison, ils n’ont pas de problèmes à mettre en avant la responsabilité de l’équipage dans cet accident. Voici ce qu’ils reprochent aux pilotes Polonais :

1 – Les conditions météorologiques du jour étaient inferieures aux minimas du terrain, de l’avion et des pilotes. De plus, ils ont laissé l’avion aller sous la hauteur minimale pour cette approche qui est de 100 mètres. A 100 mètres ils ne voyaient pas la piste et devaient lancer la remise de gaz à cet endroit. Ceci n’a pas été fait.

2 – La descente avait été commencée trop tard. De la sorte, l’avion se retrouvait au-dessus du plan de descente. Au marqueur externe (outer marker) la trajectoire était 120 mètres trop haute. Les pilotes ont du augmenter le taux de descente jusqu’à 1600 pieds par minute. Ce taux a été maintenu tout le long de la trajectoire de descente et même lorsque l’avion est passé sous la hauteur minimale de 100 mètres. Un taux de descente de 1000 à 1200 pieds par minute aurait suffit pour rattraper le plan depuis le marqueur externe.

Comme l’indique le rapport d’accident, un taux de 1600 pieds par minute sous 100 mètres de hauteur n’est même pas acceptable en approche à vue et devient carrément suicidaire quand la visibilité est nulle. Cet écart montre que l’équipage concentrait son attention à l’extérieur du cockpit à la recherche de références visuelles pour trouver la piste. Pendant ces derniers moments, personne ne monitorait réellement les instruments.

3 – Les pilotes n’ont pas remis les gaz en atteignant la hauteur de décision de 100 mètres. Et même quand le radioaltimètre signala une hauteur de 60 mètres, ils ont continué la descente.

4 – A 85 mètres au-dessus du niveau de la piste, l’alerte TAWS « Pull up ! Pull up ! » a retenti pendant 12 secondes sans provoquer de réaction de la part de l’équipage.

5 – Il n’y a pas eu de briefing d’approche et de distribution des taches.

6 – Le taux de descente nécessaire pour garder le plan de descente n’a été ni calculé, ni annoncé par les pilotes.

7 – Les pilotes ont tenté de maintenir un taux de descente au pilote automatique dans un contexte d’approche non-précise ne disposant pas de guidage vertical et donc sans mode VNAV (Navigation Verticale). Dans le cas du Tupolev, les pilotes ont utilisé la fonction de maintient d’assiette pour chercher un taux de descente. Cette technique est lente et peu précise. Les équipages l’utilisent en descente depuis un niveau de croisière là où une grande précision n’est pas recherchée. Par contre, en approche sans VNAV mode seul le maintien manuel du taux de descente permet d’obtenir la précision et la réactivité requises.

Contrôle de la trajectoire : 
Le plan de descente à Smolensk est à 2.40 degrés. Comme l’avion pesait 77 à 78 tonnes lors de l’approche, il devait maintenir une vitesse de 143 nœuds et un taux de descente de 700 pieds par minute. Cependant, comme l’avion volait entre 151 et 162 nœuds avec un vent de dos, la vitesse verticale pour tenir le plan devait être de 800 pieds par minute.

Le Tupolev, descendait en suivant un plan de 5 degrés et un taux de descente de 1600 pieds minutes. La vitesse a donc commencé à augmenter. En même temps, l’auto-manette réduisait les gaz. A terme, les réacteurs étaient au ralenti vol et l’avion pratiquement en vol plané.

Faux calage altimétrique :
Durant l’approche, le navigateur a appuyé sur un bouton qui a passé le calage altimétrique de l’altimètre du commandant de bord à 1013 hPa. L’aiguille de l’altimètre fait un saut vers le haut de 160 mètres. Le commandant de bord ne le remarque pas et ne le commente pas. Cependant, il lui restait encore d’autres alertes de proximité sol comme le TAWS et le radioaltimètre. Le navigateur était peu expérimenté avec seulement 26 heures de vol sur cet appareil.

Pression psychologique :
Les pilotes transportaient le chef de l’Etat et une délégation de dignitaires et de militaires de haut rang. Moins de 4 minutes avant le crash, la porte du cockpit s’était ouverte et une personne entra. C’est très mauvais de perturber une approche par une intrusion intempestive. La personne balança une phrase assassine comme pour donner le ton : « il sera fou [de colère] si… ». C’est peut-être à ce moment que le commandant de bord décida qu’il ira sous l’altitude minimale pour tenter le tout pour le tout.

Sans l’arbre :
Les pilotes s’étaient mis dans une situation depuis laquelle il est impossible de prospérer. Quand le commandant de bord a vu le sol, il a tiré de toutes ses forces sur le manche. L’angle d’attaque augmenta de plus de 3 degrés par seconde. Au moment où l’aile gauche toucha le bouleau, le Tupolev était à la limite du decrochage. Même sans l’impact avec cet arbre, l’appareil aurait décroché une à deux secondes plus tard tout au plus. L’accident était de toute manière inévitable.

Personnes non attachées :
Le président et ses gardes du corps étaient assis à l’arrière de l’appareil et attachés à leurs sièges. Au milieu, il y a la majorité des membres de la délégation et ils étaient attachés. Plus en avant encore, il y avait les militaires les plus gradés. Ces derniers n’utilisaient pas leur ceinture de sécurité. Quand l’avion se retourna après l’impact avec le boulot, ils tombèrent sur le toit de la cabine. C’est de cet endroit qu’ils vécurent le reste de l’accident. Ils se trouvèrent à l’épicentre de destruction de la cellule et leurs corps furent littéralement broyés en même temps que se déchiquetait le métal.

L’incident de 2008 :
On peut dire que le président polonais a signé son arrêt de mort en aout 2008. A cette époque, il n’avait pas hésité à traduire devant une Cour Martiale un pilote qui avait refusé une destination pour des raisons de sécurité.

Le 12 aout 2008, le Tupolev 154M de la présidence transportait le président de la Pologne, le président de la Lituanie, le président de l’Ukraine ainsi que les premiers ministres d’Estonie et de Lettonie. Pardonnez du peu.

En vol, le président et le commandant des forces armées avaient demandé au commandant de bord de se dérouter sur Tbilissi en Géorgie. Le commandant de bord refusa parce qu’il n’y avait pas de cartes à bord pour cet aéroport et que les conditions opérationnelles ne permettaient pas de planifier ce vol en des conditions de sécurité acceptables. Malgré les pressions de la part du président Lech Kaczynski et de du chef de l’armée de l’air qui allèrent jusqu’à lui donner un ordre écrit, le commandant de bord resta inflexible et posa à la destination initialement planifiée.

Le commandant de bord fut retiré des équipages présidentiels et traduit devant une Cour Martiale. Son copilote, un caractère plus docile, fut promu commandant de bord. Le navigateur passa sur le siège de droite en tant que copilote. C’est eux qui écrasèrent le Tupolev 154 à Smolensk.

Au moment du crash, le chef de l’armée de l’air était debout dans le cockpit à faire pression sur l’équipage pour atterrir à tout prix. Même alcoolisé comme il était, il eut juste le temps d’apprendre une leçon qui déjà ne lui servait plus à rien.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Cockpit TU154M
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Cockpit TU154M
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Enregistreur technique QAR. Aide les enqueteurs quand il est retrouve dans un etat exploitable
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
CVR du Tuplev presidentiel
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
CVR du Tuplev presidentiel – La bande est encore a sa place
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
FDR, enregistre 25 heures de parametres de vol. Trouve en bon etat.
 

Vol 8U-771 : Afriqiyah a Tripoli – Options disponibles et nouvelles images

Le champ de débris de l’Airbus A330 est parallèle à la piste. L’avion s’est écrasé avant d’atteindre la piste et à droite de celle-ci. Le but des pilotes est d’atteindre la zone d’atterrissage de la piste. Ils finissent avant la piste et à droite de celle-ci commettant donc deux erreurs :
– Une erreur latérale (ils finissent à droite de la piste)
– Une erreur horizontale (ils finissent avant celle-ci)

Une seule erreur était suffisante pour s’écraser :
– Sans l’erreur latérale, l’avion se serait écrasé avant la piste mais dans l’axe de celle-ci
– Sans l’erreur horizontale, l’avion se serait écrasé plus loin mais toujours parallèlement à la piste.

L’erreur latérale peut toujours s’expliquer. Cet axe d’approche est muni d’un VOR pas fiable à cause des travaux. Cette information avait été communiquée aux équipages par NOTAM.

L’erreur horizontale, suppose automatiquement une descente précoce vers l’altitude 0. Encore une fois, en l’absence d’ILS, c’est aux pilotes d’assurer eux-mêmes leur navigation verticale tout le long de la descente. Ils disposent pour cela d’un altimètre et d’un radioaltimètre.

L’altimètre, donne une information importante : la MDH. C’est-à-dire la hauteur minimale à laquelle on a le droit de descendre dans l’axe (ou ce qu’on croit être l’axe) sans voir la piste. On ne peut en aucun cas aller sous la MDH sans avoir vu la piste. La MDH n’est jamais de zéro. Les pilotes ne peuvent aller sous la MDH que s’ils ont fermement la piste en vue et peuvent finir l’atterrissage à vue.

Le radioaltimètre donne la hauteur au-dessus du sol survolé. Une voix égrène cette hauteur lorsque l’avion est en finale.

Dans le cadre de vol, il se passe quoi quand les pilotes arrivent à la MDH ?

Certitude : ils ne voient pas la piste. Parce que s’ils avaient pu voir la piste à la MDH, ils auraient su qu’ils n’étaient pas en face. Plus encore, s’ils étaient en mesure de voir la piste à la MDH, ils auraient – à plus forte raison- pu voir le terrain en face d’eux et auraient évité de s’écraser dessus.

Ce qui nous donne automatiquement :

Arrivés à la MDH, les pilotes ne voient pas la piste, mais poursuivent leur descente.

Ceci nous laisse les options suivantes :

1 – Ils continuent la descente exprès :
Ils espèrent pouvoir voir la piste s’ils se permettent une petite liberté avec la MDH. La descente continue dans le brouillard total. Quand le sol apparait, il y a moins d’une seconde pour réagir, l’avion est déjà dessus. Ca laisse ouverte la question de savoir pourquoi les pilotes n’ont pas réagi aux notifications du radioaltimètre : fifty, forty, thirty…

2 – Ils continuent la descente involontairement :
L’approche n’est pas stabilisée. Les paramètres de vol ne sont pas stables. L’avion arrive rapidement à la MDH avec un taux de chute élevé. Ils la traverse et passe dessous. Les pilotes se rendent compte qu’ils ne voient pas la piste, ils décident de remettre les gaz et commencent à tirer sur le stick quand l’avion percute le sol quasiment à plat et avec une forte vitesse horizontale.

L’enquête donnera probablement la réponse, mais tout dépendra de la volonté de transparence des autorités libyennes.

Autres images :

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Vol 8U-771 : Crash Airbus A330 de la compagnie Afriqiyah a Tripoli (Vol Johannesburg / Londres)

Afriqiyah A330 crash scene
Le bâtiment en arrière plan se trouve à environ 1000 mètres du seuil de la piste 09
 

 

Un Airbus A330 appartenant à la compagnie libyenne Afriqiyah s’est écrasé lors de l’approche sur Tripoli tôt ce matin. Il y avait 105 personnes à son bord (93 + 11). Il existe en ce moment des données conflictuelles sur la présence d’un survivant.

L’avion avait quitté Johannesburg en Afrique du Sud la veille au soir et était attendu à Tripoli peu après 6 heures du matin en temps local. L’avion devait par la suite remonter vers Londres Gatwick (vol en tant que vol 912). Il doit, selon toute vraisemblance, il y avoir une grande variété de nationalités parmi les victimes. Le gouvernement des Pays Bas a annoncé que plusieurs douzaines de passagers étaient justement Néerlandais.

Cette compagnie possède, entre autres, 3 Airbus de type A330 et couvre de très nombreuses destinations en Afrique, Asie et Europe. Elle est à 100% propriété du gouvernement Libyen et fait donc à ce titre office de compagnie nationale.

Conditions Météorologiques :
Durant la nuit, la visibilité est tombée à 6000, puis 5000 et enfin à 2000 mètres vers l’heure prévue pour l’atterrissage. Des bancs de nuages couvraient 5/8 à 7/8 du ciel (BKN) en allant pratiquement jusqu’au sol. Le vent était nul. L’absence de vent favorise la formation de patchs de nuages quand de l’air marin humide arrive au-dessus d’un sol désertique très froid en fin de nuit.

L’accident a eu lieu durant l’approche finale dans le périmètre même de l’aéroport.

Rappel :
D’après l’OACI, la visibilité est la plus grande (bien la plus grande) des deux valeurs suivantes :
– la distance horizontale maximale à laquelle un objet noir de dimensions convenables et proche du sol peut être vu et reconnu quand il est observé sur un fond clair.
– la distance horizontale maximale à laquelle on peut voir et identifier une source lumineuse d’environ 1000 Candelas contre un arrière plan sombre.

1000 Candelas, c’est les phares d’une voiture.

Par contre, que faire quand la visibilité n’est pas la même dans différentes directions ? D’après l’OACI, c’est la visibilité minimale qu’il faut considérer. Par contre, de nombreux pays considèrent cette approche comme trop restrictive et lui préfèrent ce que l’on appelle « la visibilité prévalente ». C’est-à-dire la visibilité maximale atteinte sur au moins 180 degrés continus ou non d’horizon.

A cause de cette arithmétique, il est possible d’avoir une visibilité publiée de plusieurs milliers de mètres alors qu’il n’y a guère que quelques centaines de mètres sur l’axe d’approche.

Approche sous les minimas ?
Il semblerait qu’un avion en approche sur la même piste 09 peu avant l’accident ait eu à remettre les gaz et faire demi-tour pour atterrir en direction 27. La raison invoquée : visibilité tombant sous les minimas lors de l’approche. Il n’y a pas d’ILS a TIP. L’aéroport dispose d’approches VOR ou NDB selon les directions.

Environnement :

L’aéroport de Tripoli (TIP) - Vue aérienne
L’aéroport de Tripoli (TIP) – Vue aérienne
 

 

L’aéroport de Tripoli (TIP), Palais de Ben Ghashir, se trouve au sud de la ville se situant à environ 20 kilomètres de la mer. Il comporte deux pistes se croisant à angle droit donnant 4 directions d’approche. Il est construit sur une grande étendue quasi-désertique sans relief particulier à très loin à la ronde. La direction 09/27 fait 3600 mètres. La direction nord/sud 18/36 offre 2235 mètres. La piste 09 était en service au moment du crash.

Photos de l’accident :
D’après les images ci-dessous, des équipes de secours et des engins de levage sont sur les lieux. Les enregistreurs de vol ont été retrouvés. Une voiture est dégagée des décombres également. La Libye demandera probablement de l’aide au BEA français pour l’enquête qui sera menée dans le cadre de l’Annexe XIII.

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

Afriqiyah A330 crash scene

TU-154 de la Presidence Polonaise : Roulette Russe a Smolensk Nord

Un Tupolev 154 transportant environ 96 personnes s’est ecrase tot ce matin lors de l’atterrissage dans un aeroport militaire au nord de Smolensk en Russie. Il n’y aurait pas de survivants, le bilan est a confirmer plus tard dans la journee.

En plus du president Lech Kaczynski et son epouse, de tres nombreuses personnalites du paysage politique polonais ont trouve la mort.

A cause du brouillard tres dense tot ce matin, le controleur local avait offert a l’equipage l’option de se derouter et d’atterrir a Minsk. Les pilotes ont decide tout de meme de poursuivre l’atterrissage et l’avion s’est pres dans les arbres environ 1 kilometre avant la piste. A ce stade des informations disponibles, l’accident s’apparente a un CFIT avec un equipage sous pression operationnelle importante. En effet, il apparait que l’equipage ait tente l’atterrissage 4 fois de suite ! Les conditions de visibilite etaient tres defavorables et auraient clairement du justifier un deroutement vers un aeroport plus adaptee. A la quatrieme tentative, les pilotes ont probablement ete sous les minimas pour “aider” un peu le sort et trouver la piste a tout prix.

Un vol militaire :
Malgre la taille de l’avion et le nombre de personnes a abord, il ne faut pas oublier qu’il s’agit la d’un vol militaire. Ceci a des consequences sur la suite. Tout d’abord, l’accident ne s’inscrit pas dans le cadre de l’Annexe XIII de la Convention de l’OACI. L’enquete ne sera pas civile. Elle sera geree par l’armee et ils n’ont aucune obligation d’emettre un rapport ou rendre publiques les resultats des investigations. L’avion n’etait pas tenu d’avoir des enregistreurs de vol. Il en avait cependant et ceux-ci ont ete deja retrouves par les enqueteurs russes. La suite des operations pour ces enregistreurs n’est pas connue.

L’enquete determinera a quel point l’equipage a du se sentir ou se trouver dans l’obligation d’atterrir pour satisfaire des passagers un peu speciaux. Dans la meme matinee, un avion russe a annule son atterrissage sur ce terrain et un autre a connu un incident. Les Russes n’en disent pas plus sur la nature de cet “incident”.

Les informations sur la meteo locale ont ete communiquees aux pilotes polonais. Il leur avait meme ete suggere de ne pas atterrir sur ce terrain. D’apres les premiers temoignages, les pilotes arrivant a l’altitude minimale de descente et n’ayant pas vu la piste pour la quatrieme fois, ont decide de jouer a la roulette russe. En effet, une fois l’avion a cette altitude minimale, soit le pilote voit la piste et il continue son atterrissage a vue, soit il ne la voit pas et il doit remettre les gaz. C’est ce qui a ete fait par trois fois. Cette procedure est sure et realisee quotidiennement de par le monde.

A la derniere tentative, alors que l’avion avait atteint son altitude minimale, les pilotes ne voyaient pas la piste. Que faire ? Aller tout de meme a Moscou apres brule du kerozene inutilement pendant pres de deux heures ? Et quoi encore ? Prouver au Russe qu’il avait raison des le depart et que ca ne servait a rien de s’acharner ? Le pilote relache la pression et l’avion s’enfonce encore. Des ce moment, nous ne sommes plus dans le domaine de l’aviation, mais dans celui du jeu de hasard. Il y a deux options qu’on peut donner a fifty-fifty :

1 – Une centaine de pieds plus bas, les feux de piste apparaissent. L’avion se pose 30 secondes plus tard et tout le monde est content. Les Russes sont impressiones, le president est content, les tapes sur les epaules. Good job. Seul le pilote saura qu’il y a eu un coup de poker.

2 – Une centaine de pieds plus bas, descendant au juge, au nez, a l’instinct, le pilote se rend compte que le brouillard est encore plus dense que ce qu’il avait pense. Il ne voit pas la piste mais tout a coup il sent des chocs. C’est les arbres ! Remise des gaz. Chocs plus violents et puis le noir.

Le pilote a donc parie et il a perdu. C’etait l’option 2.

Les autorites polonaises ont maintenant le choix entre classer l’accident comme etant du a “pas de chance”. Dans cette hypothese, ils valideraient le choix du pilote et accepteraient que certains atterrissages se font sur un coup de des. Ces autorites pourraient aussi revoir les procedures en vigueur et s’assurer que dans les vols VIP le grandient d’autorite ne soit pas defavorable au commandant de bord.

Le fin mot de l’histoire semble que si un pilote n’etait pas capable de remettre un President de la Republique a sa place, il n’est pas digne de piloter l’avion presidentiel.

 

TU-154 Presidence de la Pologne
TU-154 presidentiel a Szczecin. Ete 2008.
 

 

 

TU-154 Presidence de la Pologne, CFIT
Le train principal ete sorti en vue l’atterrissage
 

 

 

TU-154 Presidence de la Pologne, CFIT
Le TU-154 de la Presidence de la Pologne s’est ecrase ce matin avec ses 132 occupants.
 

 

 

TU-154 Presidence de la Pologne, CFIT
Reacteur 1 ou 3. Le 2 a un autre schema de peinture.
 

 

Liste des passagers
En plus du president et de son epouse donc, on compte de tres nombreuses personnalites comme des hauts fonctionnaires, des officiers de l’armee, des hommes politiques, des diplomates…

Prezydent Lech Kaczy?ski
Ma??onka prezydenta Maria Kaczy?ska
ostatni prezydent RP na Uchod?stwie Ryszard Kaczorowski

Wicemarsza?ek Sejmu Krzysztof Putra
Wicemarsza?ek Sejmu Jerzy Szmajdzi?ski
Wicemarsza?ek Senatu Krystyna Bochenek
W?adys?aw Stasiak Szef Kancelarii Prezydenta
Aleksander Szczyg?o szef Biura Bezpiecze?stwa Narodowego
Pawe? Wypych z Kancelarii Prezydenta
Mariusz Handzlik z Kancelarii Prezydenta
Wiceminister Spraw Zagranicznych Andrzej Kremer
Wiceminister Obrony Narodowej Stanis?aw Komorowski
Wiceminister Kultury Tomasz Merta
Szef Sztabu Generalnego WP Franciszek G?gor
Sekretarz Generalny Rady Ochrony Pami?ci Walk i M?cze?stwa Andrzej Przewo?nik
Prezes Stowarzyszenia Wspólnota Polska Maciej P?a?y?ski
Dyrektor Protoko?u Dyplomatycznego Mariusz Kazana

Pos?owie:
Lepszek Deptu?a (PSL)
Grzegorz Dolniak (PO)
Gra?yna G?sicka (PiS)
Przemys?aw Gosiewski (PiS)
Sebastian Karpiniuk (PO)
Izabela Jaruga-Nowacka (Lewica)
Zbigniew Wassermann (PiS)
Aleksandra Natalli-?wiat (PiS)
Arkadiusz Rybicki (PO)
Jolanta Szymanek-Deresz (Lewica)
Wies?aw Woda (PSL)
Edward Wojtas (PSL)

Senatorowie:
Janina Fetli?ska (PiS)
Stanis?aw Zaj?c (PiS)

Osoby Towarzysz?ce:
Rzecznik Praw Obywatelskich Janusz Kochanowski
Prezes NBP S?awomir Skrzypek
Prezes IPN Janusz Kurtyka
Kierownik Urz?du do spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych Janusz Krupski
Prezes Naczelnej Rady Adwokackiej Joanna Agatka-Indecka
Doradca prezydenta Jan Krzysztof Ardanowski
Kapelan prezydenta Roman Indrzejczyk
Barbara Mami?ska z Kancelarii Prezydenta
Zofia Kruszy?ska-Gust z Kancelarii Prezydenta
Izabela Tomaszewska z Kancelarii Prezydenta
Katarzyna Doraczy?ska z Kancelarii Prezydenta
Dariusz Gwizda?a z Kancelarii Prezydenta
Jakub Opara z Kancelarii Prezydenta
Kanclerz Orderu Wojennego Virtutti Militari, genera? brygady Stanis?aw Na??cz-Komornicki
Cz?onek Kapitu?y Orderu Wojennego Virtutti Militari podpu?kownik Zbigniew D?bski
prezes ?wiatowego Zwi?zku ?o?nierzy AK Czes?aw Cywi?ski
ksi?dz Ryszard Rumianek, rektor Uniwersytetu Kardyna?a Stefana Wyszy?skiego
prezes Polskiego Komitetu Olimpijskiego Piotr Nurowski
Anna Walentynowicz
Janina Natusiewicz-Miller
Janusz Zakrze?ski
Adam Kwiatkowski
Marcin Wierzchowski
Maciej Jakubik
Tadeusz Stachelski
Dariusz Jankowski

Kancelaria Prezydenta:
Marzena Pawlak
lekarz prezydenta Wojciech Lubi?ski
t?umacz j?zyka rosyjskiego Aleksander Fedorowicz
ordynariusz polowy Wojska Polskiego, ksi?dz genera? Tadeusz P?oski
prawos?awny ordynariusz Wojska Polskiego, arcybiskup Miron Chodakowski
ewangelickie duszpasterstwo polowe – ksi?dz pu?kownik Adam Pilch
Ordynariat Polowy Wojska Polskiego – ksi?dz podpu?kownik Jan Osi?ski
sekretarz generalny Zwi?zku Sybiraków Edward Duchnowski
ksi?dz pra?at Józef Gostomski
prezes stowarzyszenia Parafiada ksi?dz Józef Joniec
kapelan warszawskiej Rodziny Katy?skiej ksi?dz Zdzis?aw Król
kapelan Federacji Rodzin Katy?skich ksi?dz Andrzej Kwa?nik

kombatanci:
Tadeusz Lutoborski
prezes Polskiej Fundacji Katy?skiej Zenona Mamontowicz-?ojek
prezes Komitetu Katy?skiego Stefan Melak
Wiceprzewodnicz?cy Rady Ochrony Pami?ci Walk i M?cze?stwa Stanis?aw Mikke
Bronis?awa Orawiec-Rössler
Katarzyna Piskorska
prezes Federacji Rodzin Katy?skich Andrzej Sariusz-Sk?pski
Wojciech Seweryn
Leszek Solski
Fundacja Golgota Wschodu Teresa Walewska-Przyja?kowska
Gabriela Zych
Ewa B?kowska
Anna Borowska
Bartosz Borowski
Dariusz Malinowski

przedstawiciele si? zbrojnych RP:
Dowódca Operacyjny Si? Zbrojnych genera? Bronis?aw Kwiatkowski
Dowódca Si? Powietrznych RP genera? broni Andrzej B?asik
Dowódca Wojsk L?dowych RP genera? dywizji Tadeusz Buk
Dowódca Wojsk Specjalnych genera? dywizji W?odzimierz Potasi?ski
Dowódca Marynarki Wojennej genera? Andrzej Karweta
Dowódca Garnizonu Warszawa genera? brygady Kazimierz Gilarski

funkcjonariusze BOR:
Jaros?aw Lorczak
Pawe? Janeczek
Dariusz Micha?owski
Piotr Nosek
Jacek Surówka
Pawe? Krajewski
Artur Francuz
Marek Uleryk

Vol LAJ 6711 : Roulette Russe à Addis Abeba

Cet incident a failli couter la vie aux 75 occupants d’un Airbus A320 de British Mediterranean dans la nuit du 31 mars 2003. Il est très intéressant à étudier parce qu’il montre comment une dégradation de redondance peut se mettre en place et menacer le vol.

L’appareil avait commencé son vol à Londres et, après une escale à Alexandrie en Egypte, il redécolla pour Addis Abeba. Dans certaines régions de l’Afrique, même un vol long courrier comporte de nombreuses escales. Cette accommodation de plusieurs destinations en un seul vol est la seule manière d’assurer un taux de remplissage acceptable. Comme corolaire, il faut voler de jour et de nuit dans des zones pas toujours correctement équipées. En effet, si ces avions devaient relâcher pour la nuit, certains passagers mettraient plusieurs jours à atteindre leur destination finale.

Volant en pleine nuit au-dessus de l’Ethiopie, l’Airbus A320 captait très peu de balises au sol. La majorité de celles-ci étaient distantes et leur signal capté faiblement. Le FMS affichait LOW pour la précision de la navigation. Ceci n’était pas un gros problème, les contrôleurs locaux laissent des marges très généreuses entre le peu d’avions qui arrivent dans leur espace aérien.

L’appareil n’était pas équipé de GPS et, contrairement à une croyance courante, celui-ci n’est pas nécessaire aux vols aux instruments. La localisation se faisait par un système de navigation inertielle qui met à jour sa position en croisant des informations venant de balises au sol comme les VOR DME.

Sur les terrains situés à une altitude élevée, la vitesse indiquée lors de l’approche correspond à une vitesse réelle plus élevée. Il faut donc un taux de descente plus important pour maintenir le profil d’approche. L’aéroport d’Addis Abeba se trouve à 7625 pieds d’altitude. Ceci donne une vitesse réelle en approche de l’ordre de 20 à 25% plus élevée que pour un aérodrome situé au niveau de la mer. La configuration de l’avion doit être réalisée plus tôt pour permettre une approche stabilisée.

 

Aeroport Addis Abeba - HAAB
Vue de l’aéroport Addis Abeba (HAAB)
 

 

 

Aeroport Addis Abeba - HAAB
Vue des pistes lors de l’approche
 

 

Le terrain :
L’Airbus A320 arrive aux environs de l’aéroport d’Addis Abeba au milieu de la nuit par une météo marginale. Des cellules de cumulonimbus sont en activité et les nuages forment un plafond à 700 mètres tout en descendant jusqu’au sol sur les hauts terrains environnants. La piste n’est pas dotée d’ILS mais une approche VOR DME est publiée.

Le terrain est entouré de montagnes. La carte d’approche indique des reliefs qui ne manquent pas d’attirer l’attention d’un pilote consciencieux. Au nord et à l’ouest c’est 13000 pieds ! A l’est c’est 11000 pieds mais ils remontent à 12300 pieds au sud-est.

La carte d’approche est reproduite ci-dessous. La couleur a été ajoutée pour la rendre plus lisible. Décrivons un peu l’approche, ceci-ci permet de mieux comprendre le danger qu’a couru l’avion :

– Tout d’abord, l’Airbus arrive à une altitude de 13500 pieds à la verticale du VOR d’Addis Abeba qui correspond à l’indicatif ADS et dont la fréquence est 112.90 Mhz.

– Puis, il s’en éloigne au 092 soit pratiquement plein est.

– Le profil de descente en bas de la carte montre que tout en s’éloignant au 092, l’avion se met à descendre vers 11200 pieds.

Le maintien de la trajectoire est critique parce que l’appareil se met à descendre plus bas que les reliefs environnants.

– Une fois arrivé a 13 miles du VOR ADS, l’appareil fait un virage à gauche pour venir intercepter et suivre le QDM 249 qui le fait revenir vers le VOR. Une fois au 249, l’avion continue à descendre jusqu’à la piste.

Dans cette approche de type VOR, les pilotes n’ont que l’indication de l’axe de piste. Le profil de descente, ils doivent le parcourir en se disant qu’à telle altitude, ils doivent être à telle distance DME. Par exemple, sur le profil on voit qu’à 5 nautiques DME du VOR d’ADS, l’avion doit être à une altitude de 8770 pieds. Avec la nuit, les nuages et les cellules orageuses un peu partout, les pilotes n’ont aucun visuel sur la piste ou le sol et observent une stricte adhérence à la procédure d’approche.

C’est important de prendre quelques minutes pour se familiariser avec la carte d’approche ci-dessous parce que le paragraphe suivant va vous donner une information très inquiétante.

 

Aeroport Addis Abeba - HAAB - Approche
Approche VOR DME piste 25L
 

 

VOR ADS :
Est physiquement situé à l’aéroport d’Addis Abeba. C’est un VOR conventionnel, CVOR, de modèle très courant : Wilcox 585B. Fabriqué par Thales, on en trouve partout dans le monde. C’est un appareil robuste et fiable et qui, comme tout équipement du genre, a besoin d’une maintenance et d’un suivi rigoureux.

Quelques semaines avant l’incident, il avait plu sur Addis Abeba et de l’eau s’était infiltrée dans la cabine hébergeant les circuits électroniques du VOR. Les condensateurs qui font partie de la chaine de génération du signal antenne pour la zone nord-est et sud-ouest sont noyés. Une entreprise locale est mandatée pour effectuer la réparation. Les techniciens remplacent des circuits et remettent la balise en route. La procédure pour des interventions de cette importance est que le VOR doit subir une nouvelle calibration. Celle-ci doit se faire par un avion comportant un équipement spécialisé qui vole dans divers axes tout en communiquant avec des équipes au sol qui affinent les réglages. La mesure peut aussi se faire au sol depuis des endroits se trouvant sur des axes connus avec précision.

A Addis Abeba les techniciens n’ont ni les moyens, ni la formation pour faire les choses comme il faut. Une fois que le VOR ADS est mis en route, un employé met en route un récepteur portatif et constate qu’il a de la réception et que la valeur du radial affiché semble à peu près correcte. Le travail est validé.

Pourtant, les axes rayonnés sont totalement faux. Sur l’approche VOR DME, l’erreur atteint 22 degrés !

D’après les règles de l’OACI définies dans l’Annexe 10, Volume 1, Partie 1, section 3.3.7, les VORs doivent être sans cesse contrôlés automatiquement et leur signal et identifiants coupés si jamais il y a un glissement de 1 degré ou plus. A l’aéroport de la capitale éthiopienne, les câbles reliant le VOR à l’appareil de contrôle avaient été coupés par des travaux et jamais restaurés. En l’état, cette balise était un danger public.

A bord de l’A320 :
Les systèmes de l’avion captent parfaitement le signal du VOR mais n’ont aucun moyen de savoir qu’ils sont décalés. Le signal VOR alimente la rose du VOR coté commandant de bord, la carte glissante coté copilote ainsi que l’EGPWS. Ce dernier veille, entre autres, à ce que l’avion n’aille pas percuter un relief en face. Il travaille avec une base de données comportant une cartographie en 3d des zones survolées. Ce système a bien sur besoin de localiser correctement l’avion. En fait, ces systèmes se basaient tous sur une position mise à jour depuis le VOR ADS et étaient donc tous faux. Le FMS avait plusieurs fois eu des doutes sur la validité des signaux du VOR et plusieurs fois il a même cessé d’en tenir compte. Par contre, des qu’ils lui paraissaient valides, il les reprenait encore.

Remarque : les systèmes décrits ici sont ceux qui étaient installés sur cet Airbus A320 à l’époque de l’incident, c’est-à-dire en mars 2003. L’équipement de bord peut varier fortement d’une machine à l’autre selon les choix et les priorités du propriétaire. Néanmoins, cet avion était immatriculé en Grande Bretagne (G-MEDA) et respectait en tous points les normes admises en matière d’équipement de bord. Un Boeing de même génération se serait comporté de la même manière dans ce même contexte.

La première approche :
Les pilotes ne constatent rien d’anormal jusqu’au virage de procédure qui doit les amener au 249. Celui-ci semble un peu trop large, mais ils ne s’en inquiètent pas pour autant. Le pilote automatique suit correctement les routes demandées et la descente commence vers l’aérodrome. Cependant, de temps en temps, il y a comme des fluctuations du signal VOR. Celles-ci ne les alertent pas.

De plus, l’ADF qui capte la balise NDB AB 333 kHz (voir carte d’approche) ne semble pas cadrer avec le reste. Pourtant, il est probablement le seul à dire la vérité cette nuit là. Cependant, le NDB jouit d’un capital de confiance bien moindre que le VOR. De plus, comme ses signaux sont connus pour leur sensibilité à l’électricité des orages et que ceux-ci remplissent une bonne partie du radar météo, l’équipage décide d’ignorer tout ce qui vient du NDB.

Des lumières apparaissent au loin. Les volets sont mis en position atterrissage, mais la piste reste introuvable. En désespoir de cause, le commandant de bord remet les gaz et vire au sud en remontant vers 13500 pieds afin de recommencer son approche depuis le début. Heureusement pour les occupants dont la vie se joue à la roulette russe, le signal du VOR ADS est relativement correct vers le radial 193 ce qui permet de s’éloigner sans trop d’écarts.

La carte suivante représente cette première approche. Les zones hachurées représentent les positions réelles des axes d’éloignement et d’approche. En rouge, est représentée la trajectoire calculée par le FMS et en bleu la trajectoire réellement parcourue. Celle-ci va bien au nord et au point marqué (1) l’appareil est au plus proche du sol à 688 pieds soit 209 mètres.

 

Approche G-MEDA A320-231
Situation lors de la première approche. Clearance min 209 mètres.
 

 

La seconde approche :
Durant la remise des gaz, les pilotes demandent au contrôleur aérien si le VOR ADS fonctionne bien. Ils se rendent compte certainement à quel point cette balise est vitale pour leur navigation. Ce dernier confirme que le VOR ADS 112.90 Mhz est opérationnel. La ou ils volent habituellement, un contrôleur, malgré les petites querelles, reste une personne de confiance. Ils reviennent donc à la verticale de l’aéroport et recommencent à descendre. L’avion est configuré plus tôt avec le train d’atterrissage et les volets sortis. Cette configuration a pour effet secondaire de réduire la sensibilité des systèmes qui préviennent de la proximité du sol. Tout semble s’enchainer…

L’appareil fait une excursion encore plus au nord vers les pentes montagneuses. Il est à 7 miles nautiques DME quand la voix synthétique du radioaltimètre annonce le passage des 1000 pieds sol. Onze secondes plus tard, la voix annonce 400 pieds sol. L’avion est en descente et le terrain vient vers lui très vite !

Le commandant de bord valide la hauteur en lançant un « check » à haute voix. Cette validation quasi-mécanique le fait réfléchir un instant puis il se rend compte que quelque chose ne va pas. Il met 4 secondes à réaliser que la situation est pourrie et qu’il faut s’arracher vite de là. Il tire sur le stick et pousse les manettes de gaz. A cet instant, l’EGPWS lance une alarme orale « Too low terrain ! ». Entendre cette alarme lors d’une approche IMC de nuit, c’est probablement la pire chose qui peut arriver à un pilote. Les instants suivants sont les mêmes que les dernières secondes du vol American Airlines 965 qui s’est écrasé sur les montagnes autour de Cali en Colombie. La question est de savoir si ca va passer ou s’ils vont se vaporiser d’un instant à l’autre contre les rochers qu’ils verront peut-être une demi seconde avant l’impact.

Au plus près, l’avion s’est trouvé à 17 mètres au-dessus d’un relief. C’est-à-dire que si le commandant de bord avait à peine hésité avant de tirer agressivement le stick, le vol se terminait par un CFIT. Il a même flairé le danger quelques secondes avant le système EGPWS.

 

Approche G-MEDA A320-231
Situation lors de la seconde approche. Clearance min 17 mètres.
 

 

La photo suivante montre les points (1) et (2) représentés dans les cartes ci-dessus. Au premier plan, le point (1) représente la première approche pendant laquelle la distance au terrain s’est réduite de manière incontrôlée jusqu’à 209 mètres. Plus loin, le second passage (2) montre la crête rocheuse que l’avion a failli prendre à 17 mètres près :

 

Approche G-MEDA A320-231
Vue depuis le terrain.
 

 

Les pilotes ne tentent pas une troisième approche. Un nouveau tirage aurait peut-être fini dans le décor. Ils informent le contrôleur que le VOR émet un faux signal et ils reprennent de l’altitude pour mettre le cap sur leur aéroport de déroutement, Djibouti, qu’ils atteignent sans souci.

Le lendemain, ils font le vol Djibouti – Addis Abeba pour déposer leurs passagers. De jour et par temps clair, ils font une approche à vue en ignorant les signaux du VOR. A leur grand étonnement, celui-ci est encore en service !

Une fois en Grande Bretagne, ils en informent les autorités aéronautiques locales. Celles-ci envoient le 11 avril 2003 un télex à leurs homologues en Ethiopie pour les informer que le VOR ADS émet un signal incorrect et qu’il représente un grave danger à la navigation aérienne. Aucun NOTAM n’a été émis et on ne sait pas combien de temps a duré cette situation.

La compagnie aérienne cessa de dispatcher dans la région des appareils non-munis de GPS.

Réalisés par les enquêteurs, les affichages suivants donnent une idée de ce que les pilotes avaient sur leurs écrans et ce qu’ils auraient du avoir :

 

Approche G-MEDA A320-231
Affichage lors de l’incident : très rassurant, avion dans l’axe de piste, pas de relief en face.
 

 

 

Approche G-MEDA A320-231
L’affichage que les pilotes auraient eu si tout fonctionnait normalement.
 

 

Témoignage :
Un pilote basé sur un aéroport en Afrique rapporte que le seul ILS disponible sur le terrain a vu son faisceau tordu par un hangar en zinc construit dans les environs. Le LOC n’était plus aligné dans l’axe de piste. Les équipages qui connaissaient les lieux, approchaient toujours en laissant un point, à un point et demi de déviation sur l’aiguille de l’indicateur ILS. Par contre, ceux qui venaient la première fois, étaient surpris en sortant sous les nuages de voir que la piste était plusieurs centaines de mètres à gauche et devaient faire une manœuvre improvisée pour la récupérer visuellement.

 

Conclusion :
Il est étonnant de voir comment beaucoup d’accidents et d’incidents ne seraient jamais arrivés si les vols se faisaient de jour. Dans beaucoup de régions défavorisées en Afrique, Asie ou Amérique du Sud, les aéroports sont sous équipés et le personnel peu ou pas formé. Les systèmes de navigation au sol ne peuvent pas être dignes de confiance. Un VOR peut être faux, un peu, beaucoup, personne ne peut le savoir. Un ILS peut se terminer dans un seuil de piste, dans un champ de pommes de terre ou contre une montagne, tout est possible.

Le G-MEDA a échappé de peu à la catastrophe. Aux iles Samoa, un Boeing 767 d’Air New Zealand a échappé de peu à un accident similaire à cause d’un faisceau ILS en panne (lire ici). American Airlines a perdu un 757 avec 159 personnes à bord une nuit de décembre, c’était le vol AA965, à cause de deux balises ayant le même identifiant et la même fréquence et un contrôleur en dessous de tout (lire ici). Dans la nuit du 9 juin 2009, Yemenia perd un A310 en approche sur les Comores. Vol 626, 152 morts. Les locaux n’avaient même pas les moyens de déployer un bateau avec un moteur en état de marche pour aller chercher d’éventuels survivants (lire ici). La nuit du 3 janvier 2004, un 737-300 de Flash Airlines décolle de Charm El Cheikh en Egypte et finit dans la mer. C’était le vol 604, 148 morts dont 139 Français. Le 30 janvier 2000, la nuit aussi, un Airbus 310 de Kenya Airlines finit dans l’eau juste après le décollage. Vol 431, 169 morts (lire ici). Eté 2000, Gulf Air 072, nuit, 143 morts (lire ici)…

Clairement, pour fournir au public le niveau de Sécurité Aérienne qu’il attend aujourd’hui, il faut peut être songer à réserver les vols de nuit qu’aux aéroports et aux avions de première catégorie. Certaines compagnies ont déjà cette politique. Par exemple, South African Airways, qui dispose d’un très haut niveau de sécurité aujourd’hui, ne vole jamais de nuit vers les Comores.

 

Yemenia 626 : Y a-t-il un gilet de sauvetage dans l’avion ?

Dans les jours suivant le crash du Yemenia, le président du Conseil Général des Alpes Maritimes se laisse aller à des déclarations sur la compagnie aérienne. La compagnie n’est pas en position facile. D’un cote, il n’est pas possible de se taire sur des déclarations qui ne correspondent pas à la réalité, mais d’autre part, il est difficile de communiquer quand il y a des émeutes dans ses agences.

La lettre est publiée ici parce qu’elle comporte des éléments qui intéressent la Sécurité Aérienne. Par exemple, est-ce qu’il y avait encore des gilets de sauvetage dans l’avion ? Ceux-ci étaient systématiquement volés. Remarquez le sens de la formule de la compagnie qui évoque plutôt une « simple disparition ». Derrière les mots, se cache une réalité bien triste. Une personne a survécu au crash. Y en avait-il d’autres ? Ont-ils cherché des gilets de sauvetage pour flotter en attendant les secours ?


Monsieur le Président,

Vous avez lors de vos dernières interventions orales et écrites, affirmé que l’avion A310 “7O-ADJ” de la compagnie YEMENIA avait été interdit, de territoire Français en 2007, par les autorités aéronautiques Françaises. J’attire votre attention sur le fait que cette information est totalement fausse et il sera facile pour vous d’en obtenir confirmation auprès de Monsieur Rémi JOUTY, Directeur adjoint de la Direction Générale de l’Aviation Civile (01.58.09.43.30). Monsieur Dominique BUSSEREAU, Secrétaire d’Etat aux Transports a lui-même avoué qu’il avait mal été renseigné et les journaux Français comme internationaux en ont fait mention.

Des contrôles inopinés appelés “SAFA Inspection” sont courants sur le territoire Européen et il est vrai que cette A310 “7O-ADJ” a été contrôlé le 4 Juillet 2007 lors de son passage sur l’aéroport de Marseille Provence pendant ce contrôle, comme vous pourrez le constater sur le document que vous trouverez en pièce jointe, les agents de la Direction Générale de l’Aviation Civile Française ont relevé 22 remarques (Findings en terme aéronautique), « Findings qui ont été réparés ou sur place par les techniciens AIR France en charge de l’assistance au sol de nos appareils ou réparés immédiatement à l’arrivée par notre centre de maintenance ». Comme vous pouvez le voir très facilement la Direction Générale de l’Aviation Civile Française n’a jamais prononcé de “No Go” qui en terme aéronautique signifie interdit de vol.

Depuis ce contrôle cet AIRBUS a subi plusieurs visites techniques relativement importantes dont une visite “C Check” sous le contrôle d’AIRBUS.

Cet appareil, depuis, est revenu très régulièrement sur le territoire Européen, (en particulier à Londres il y a deux semaines) et lors des inspections suivantes les autorités aéronautiques Européennes n’ont rien relevé de sensible sur cet appareil.

Depuis le 1er Janvier 2009, les autorités Européennes ont inspecté les appareils de notre Compagnie à 6 reprises (Paris, Marseille, Londres, Frankfurt et Rome) et, à part quelques remarques minimes, rien n’a été relevé de particulier, pour exemple le dernier contrôle a été fait vendredi 3 Juillet 2009 sur l’aéroport de Charles De GAULLE, le résultat “RAS”.

Vous dites également que la Compagnie YEMENIA est depuis 2007 sous contrôle renforcé de la part des autorités Françaises et Européennes, cela est également totalement faux, pour exemple en 2008 (Source DGAC) YEMENIA, en terme de pourcentage, n’a pas plus été contrôlé que la SAUDI Arabian Airlines, Middle East Airlines, Syrian Air ou même EMIRATES Airlines.

Nous changeons d’appareil à Sana’ a il est vrai, mais ce changement est tout à fait normal, pourquoi prendre un AIRBUS A330 pouvant transporter 280 Personnes pour assurer un vol où nous n’avons en moyenne que 120 passagers, de nombreuses compagnies font la même chose dans le monde y compris notre compagnie nationale*.

[* signifie Air France dans le contexte de cette lettre]

Vous prenez parti pour les Comoriens, cela est votre droit, la Communauté Comorienne est très importante en France et elle mérite une certaine attention, mais pour votre information personnelle, j’aimerais attirer votre attention sur les faits suivants et je suis bien placé pour le savoir.

En poste aux Comores pendant plusieurs années (1994-1999) comme “Expert des Nations Unies”, Conseiller Technique de 3 Présidents et de 5 Ministres des Transports je connais très bien le sujet :

– Air FRANCE a mis un terme à la desserte des Comores non pas pour des raisons de sécurité mais parce que la situation était intenable (Importantes détériorations sur les appareils, vols, agression du Personnel Navigant, etc… sans compter un trafic de plus de 4’000’000 de Francs de titres de transports détournés et revendus par les équipes de Air COMORES International),

– EMIRATES Airways, même constatation, (très nombreuses détériorations, vol d’équipements, agression du personnel navigant de cabine).

– CORSAIR International, mêmes constatations,

– SOUDAN Airways, mêmes constatations,

Et pour ce qui nous concerne et pour votre information, pendant la seule année 2008, sur le seul tronçon Sana’a Moroni Sana’a, nous avons eu 2304 Gilets de sauvetage, 47 Lampes torches, 11 trousses de premier secours, 4 Mégaphones, 2 berceaux Bébé qui ont purement et simplement disparus.

Enfin les Autorités Africaines “ASECNA” ont sensibilisé et cela depuis des années, les autorités aéronautiques mondiales, en particulier l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale que la situation au niveau de la sécurité des vols sur le territoire Comorien était assez sensible (nombreux problèmes au niveau du radar d’approche, nombreux problèmes au niveau des aides à la navigation, etc, etc)

Je pense qu’il serait sage d’attendre les résultats des investigations (Bureau Enquêtes et Analyses (BEA), AIRBUS, etc.), avant d’accuser officiellement une compagnie aérienne, pour l’accident du AF 447 “Rio-Paris” Air France n’est pas mis en cause alors pourquoi sommes-nous sur le devant de la scène ?

La Communauté Comorienne fait actuellement un forcing auprès du gouvernement Français, l’objectif est d’obliger la France à assurer 3 vols directs et réguliers par semaine sur les Comores, d’obtenir un tarif préférentiel, lors de la dernière réunion des comités des usagers, la demande a été 500,00 € pour un aller retour “Paris-Moroni” et 80 Kg de bagages, les DOM-TOM ont des tarifs avantageux nous devons obtenir les mêmes, les comités oublient simplement que les Comores ne sont pas les DOM-TOM.

Air MADAGASCAR ou KENYA Airways pour les Comoriens pourquoi pas, en ce qui me concerne j’ai donné l’ordre de stopper pour quelques mois tous les vols au départ et à l’arrivée sur Marseille et de stopper également tous les vols supplémentaires à destination et au départ de Paris, lorsque les Comoriens comprendront que cet accident n’est pas attribuable à notre compagnie, lorsque les Comoriens comprendront qu’Air France n’a nullement l’intention d’assurer des vols sur les Comores, lorsque les Comoriens se rendront compte qu’ Air MADAGASCAR et KENYA Airways ont eu beaucoup plus d’accidents mortels que notre Compagnie (Depuis la création de notre compagnie en 1961 nous n’avons pas eu le moindre accident significatif), lorsque les Comoriens se rendront compte que les prix Air MADAGASCAR et KENYA Airways son environ 40 % plus chers que ceux de notre compagnie et que la Franchise Air MADAGASCAR et KENYA Airways est de 30 Kg et non 50 à 60 Kg comme dans notre compagnie (Le Kg supplémentaire sur les Comores tourne au tour de 14 à 17,80 €), nous verrons.

Enfin lorsque nous prenons connaissance de la liste des compagnies aériennes mise en place par le Commission Européenne, nous constatons avec surprise que l’on ne parle pas du Yemen mais que la seule compagnie Comorienne est bien présente.

Alors, attendons le résultat des investigations avant de prendre position, les boites noires ont été repérées, attendons quelques semaines pour polémiquer.

En espérant que cette lettre attirera votre attention, prêt à vous rencontrer pour voir ce que nous pourrions faire pour aider la Communauté Comorienne, veuillez recevoir Monsieur le Président mes sincères salutations.

YEMENIA Yemen Airways

 

Gilet de sauvetage, life vest, aviation
Un “life vest” type aviation est à usage unique et donc de construction très cheap. Valeur marchande : 0 Euros.
En cas d’accident en mer, il peut faire la différence entre la vie et la mort.
 

Vol IY-627: Crash d’un Airbus A310 de la compagnie nationale du Yemen – Un circle to land perilleux

Un Airbus A310-300 qui reliait Sanaa au Yemen a Moroni Hahaia dans l’archipel des Comores s’est ecrase durant l’approche de nuit sur l’ocean. L’avion transportait 147 passagers et 11 membres d’equipage (nombres encore incertains). Ce matin, au lever du jour, un navire a repere des corps et des debris flottants. Il semblerait egalement qu’un survivant ait ete retrouve dans l’eau.

Des Francais seraient parmi les victimes. De nombreux passagers etaient des commoriens residants en region parisienne. Le vol avait effectivement commence a Paris puis des passagers ont ete embarques a Marseille. L’avion etait un Airbus A330 mais il a ete change a Sanaa. Ce n’est donc pas l’A330 qui s’est ecrase meme si certains rapports le citent comme l’avion qui s’est ecrase.

Le gouvernement local a deja annonce qu’il n’avait pas les equipements pour lancer une operation de recherche de grande envergure. Il faudra probablement compter sur l’aide internationale.

Un circle to land
La meteo etait correcte avec une visibilite superieure a 10 km et des nuages bas. Par contre, le vent etait fort soufflant du 210 a 25 noeuds avec des raffales a 35. Ceci force le pilote a utiliser la piste en direction 20. Hors, dans cette direction, la piste n’a pas de systeme ILS. L’equipage a probablement tente une approche ILS en direction 02 suivie d’un tour en visuel pour atterrir en direction reciproque. De nuit, cette manoeuvre est tres perilleuse et a deja coute la vie a pas mal de pilotes. Selon l’OACI, ces approches sont 25 fois plus risquees que les approches directes.

Plusieurs temoins rapportent que l’avion a fait une remise des gaz parce qu’ils ont vu l’avion survoler la piste. Ceci est normal dans une procedure de circle to land. L’avion passe au-dessus de la piste dans un sens et va plus loin pour faire demi-tour et revenir atterrir. Pour un observateur non excerce, il facile de confondre cela avec une remise des gaz.

Vous pouvez lire ici au sujet d’un autre accident lors d’un circle-to-land:
http://www.securiteaerienne.com/node/105

D’apres un agent de la police de l’air et des frontieres locales, cite par TF1 : “L’avion était à environ 50 mètres du sol, en approche de la piste, et au lieu de prendre la piste, il a dévié et est sorti de l’axe de la piste en empruntant un chemin anormal vers la mer”. Ceci correspond probablement a un virage a gauche pour aller vers une trajectoire parallele et puis virer plus tard de 180 a basse altitude au-dessus de la mer pour revenir atterrir en direction reciproque. Le crash avec la mer aurait eu lieu durant le ce virage au-dessus de l’eau.

Un avion qui ne vennait plus en France
D’apres la DGAC qui s’exprime par le biais du Secretaire d’Etat aux Transports, cet avion avait de nombreux problemes et ne vennait plus en France. Ce crash permet de voir comment ces avions continuent a etre utilises indirectement en Union Europeenne. Il suffit de ramasser les passagers avec des avions modernes en EU pour les deposer dans l’aeroport complaisant le plus proche. De la, ils peuvent etre embarques sur n’importe quel avion. Y compris sur des appareils qui ne sont plus autorises a voler en Europe. Aujourd’hui, il n’est pas rare de decoller depuis Paris, Zurich ou Londres a bord d’un Airbus A330 ou un Boeing 737-800 pour finir son voyage a bord d’un ancien Tupolev.

Les autorites de l’EU devraient etre consequentes et pas seulement interdire certains avions du ciel de l’EU mais egalement interdir toute vente en EU de billets impliquant ces avions.

Le BEA participera a l’enquete
Le BEA Francais va certainement participer a l’enquete. Les boites noires ne devront pas poser de gros problemes parce que la zone de recherche bien delimitee et elle se trouve proche de la terre.

Remarque
Ce crash n’est pas a rapprocher de celui de l’AF447. L’avion n’est pas de la meme generation, n’a pas les memes systemes et n’evoluait pas dans les memes conditions.

Plus de nouvelles plus tard.

 

Approche ILS Moroni
L’approche que realisait l’Airbus A310 de Yemenia.
 

 

 

Approche ILS Moroni
L’avion est arrive par le nord (rouge). Il passe au-dessus de la piste
puis prend une trajectoire d’eloignement et revient en ILS trouver la piste 02.
En bleu, c’est la trajectoire hypothetique selon les premiers temoignages.
Le pilote ne peut pas se poser en 02 a cause du vent qu’il a en arriere a ce moment.
Il ne peut pas venir directement en piste 20 parce qu’elle n’a pas d’ILS
 

 


 

 

 

Approche MVI Moroni
Approche sur la piste 20. Exige en tous les cas de venir par le sud et puis
de s’eloigner vers la mer pour faire un cercle et revenir atterrir. (carte fournie par un lecteur)

Atlasjet 4203 – CFIT en Turquie

Tous les passagers et membres d’équipage d’un avion de la compagnie turque Atlasjet, soit 56 personnes, ont péri dans un crash survenu vendredi dans le Sud-Ouest de la Turquie.

Un hélicoptère de secours qui s’est posé près de l’épave de l’appareil, à proximité d’une colline au nord-ouest de l’aéroport d’Isparta, n’a “trouvé aucun signe de vie”, a affirmé le président de la compagnie. “Il n’y a aucun survivant”, a-t-il ajouté à la télévision turque. Toujours selon le président d’Atlasjet, les conditions climatiques n’avaient rien d’anormal au moment de l’accident et que l’appareil ne connaissait aucun dysfonctionnement technique.

L’avion de ligne, qui avait décollé d’Istanbul, a disparu des écrans de contrôle peu avant son atterrissage à Isparta, ville située à environ 150 kilomètres au nord de la station balnéaire d’Antalya. “Alors que l’avion commençait sa descente, il a demandé la permission d’atterrir et après avoir reçu une réponse positive de la tour de contrôle, le contact a été perdu”, a déclaré le vice-gouverneur. On ne connaît pas pour l’instant les raisons de l’accident.

Informations disponibles (sous réserve)
– Avion : MD-83
– Compagnie : Atlasjet (Atlasjet International Airways A.S)
– Business Model: Low Cost
– Code IATA de la compagnie : KK
– Code OACI de la compagnie : OGE (ou KKK)
– Création de la compagnie : mars 2001
– Nombre d’occupants : 56 (49 passagers + 7 membres d’équipage)
– Bilan actuel : 57
– Lieu de départ : Istanbul
– Destination : Isparta (1035 mètres d’altitude, zone montagneuse)
– Heure du crash : 23:45 GMT – 00:45 heure de Paris
– Lieu du crash : 77 km de l’aéroport / le pilote avait la piste en vue
– Débris : distribués sur une grande surface mais il n’agit pas d’une explosion en vol, mais plutôt d’un impact à grande vitesse.

Cause la plus probable avec les données disponibles (probabilité: 90 %)
– CFIT lors d’une approche de nuit, en zone montagneuse avec un avion à tableau de bord classique. Le brouillard peut avoir été un facteur.
Les premières images montrent un avion relativement peu endommagé. Ceci est cohérent avec le fait qu’il a heurté le flanc de la montagne pendant la descente vers la piste.

Evènements similaires en Turquie
– 8 janvier 2003 : Diyarbakir, ville près de la frontière avec l’Iraq. Un avion de type RJ100 de la compagnie Turkish Airlines s’écrase lors d’une approche avec brouillard. Le bilan était de 71 morts avec 4 survivants.
– Mai 2003 : Trabzon, ville Turque sur la mer noire. Un avion charter militaire s’écrase lors de l’approche. Il transportait des soldats Espagnols de retour de mission depuis l’Afghanistan. Tous les membres d’équipage et les passagers furent tués pour un bilan de 83 morts.
– 29 Décembre 1994 : un 737-400 de Turkish Airlines s’est écrasé lors de l’approche sur l’aéroport de Van en Turquie. C’était la 4ème tentative d’approche. Il eut 56 morts et quelques survivants.
– 16 Janvier 1983 : un 727 de Turkish Airlines s’écrase lors de l’approche sur Ankara. Il eut 54 victimes.

La Turquie est un pays très montagneux mais disposant de moins d’équipements techniques (Radars, ILS… etc) qu’un pays comme la Suisse par exemple. En cas de brouillard ou de météo dégradée, le CFIT est l’accident classique.

Liste non exhaustive des accidents de l’aviation turque :
Les deux accidents les plus importants sont traités sur ce site. L’accident précédent sur Isparta avait fait 154 morts dans la nuit du 19 au 20 septembre 1976. L’appareil s’approchait sur la piste que le pilote avait en vue, c’était la même heure que le vol de Atlasjet, quand il a percuté les montagnes environnantes. Ce CFIT reste jusqu’à nos jours le pire accident survenu en Turquie.

Date

Immatriculation

Type d’avion

Lieu de l’accident
Bilan
08 01 2003
TC-THG
Avro RJ100
Diyarbakir, Turkey
75
22 04 2000
TC-THL
Avro RJ70
Siirt, Turkey
0
07 04 1999
TC-JEP
Boeing 737-400
Adana, Turkey
6
11 01 1998
TC-THF
Avro RJ100
Samsun, Turkey
0
06 02 1996
TC-GEN
Boeing 757-225
189
29 12 1994
TC-JES
Boeing 737-400
Van, Turkey
57
16 01 1983
TC-JBR
Boeing 727-200
Ankara, Turkey
47
23 12 1979
TC-JAT
Fokker F28
Ankara, Turkey
41
19 09 1976
TC-JBH
Boeing 727-200
Isparta, Turkey
155
30 01 1975
TC-JAP
Fokker F28
Istanbul, Turkey
41
03 03 1974
TC-JAV
Douglas DC-10
345
26 01 1974
TC-JAO
Fokker F28
Izmir, Turkey
66
10 05 1973
TC-KOC
Fairchild F27
Istanbul, Turkey
0
20 01 1972
TC-JAC
Douglas DC-9
Adana, Turkey
1
17 02 1970
TC-TEZ
Fokker F27
Samsun, Turkey
0
02 02 1969
TC-SET
Vickers Viscount
Ankara, Turkey
0
20 01 1968
SE-ERC
Douglas DC-7
Munich, Germany
0
03 02 1964
TC-ETI
Douglas DC-3
Ankara, Turkey
3
28 06 1962
TC-EFE
Douglas DC-3
Turkey
0
08 03 1962
TC-KOP
Fairchild F27
Adana, Turkey
11
23 09 1961
TC-TAY
Fokker F27
Ankara, Turkey
28
17 02 1959
TC-SEV
Vickers Viscount
London, UK
14

 

Mise à jour 2014 : on ne saura jamais ce qui a pu se passer dans cet avion. Les enregistreurs de vols ont été retrouvés mais il semblerait qu’ils ne fonctionnaient pas. C’est-à-dire qu’ils n’enregistraient rien. Est-ce une négligence ou un effacement volontaire pour cacher des responsabilités ? Difficile à dire.

Air China vol 129 – CFIT annoncé lors d’un circle-to-land

Cet accident montre le caractère quasi-caricatural de ce que peut être la crainte du commandant de bord. Fait aggravant, dans la société chinoise, les distances hiérarchiques sont très grandes. Il est impensable qu’une personne remette son supérieur à sa place quand même des raisons impérieuses l’imposeraient. Ce système présente de grands risques de divergence dès que la situation du vol devient critique et exige des réactions fermes et rapides.

Le circle-to-land est l’une des manœuvres les plus dangereuses et les plus difficiles à faire avec un avion. En effet, sur de nombreux aéroports, même importants, pas toutes les pistes ne sont équipées de systèmes d’approche de précision comme l’ILS. Les avions devant toujours atterrir face au vent, il arrive souvent qu’ils soient obligés de se poser sur une piste non équipée d’ILS en utilisant l’ILS d’une autre piste pour faire leur percée sous les nuages.

En pratique, les pilotes commencent l’approche en utilisant l’ILS d’une piste sur laquelle ils n’ont pas l’intention d’atterrir. Une fois qu’ils sortent des nuages, ils réalisent des manœuvres pour récupérer visuellement l’axe de la piste en service. Typiquement, il s’agit de se poser sur la direction réciproque de l’approche initiale. Même si l’approche est dite « aux instruments », elle reste hautement visuelle. Les pilotes doivent garder la piste en vue, la dépasser pour faire demi-tour et revenir atterrir. Par définition, ceci se passe à faible altitude et, la plupart du temps, par une météo marginale.

Le maintien du visuel sur la piste est très important. Au moindre souci, il est obligatoire de faire une remise de gaz. Selon, les terrains, il y a des contraintes qui obligent l’avion de rester dans un certain périmètre et d’éviter de survoler certains endroits. Rien d’étonnant dans ces circonstances que les approches de ce type soient 25 fois plus dangereuses que les approches directes selon les statistiques de l’OACI. Les opérateurs devraient faire leur maximum pour promouvoir des approches directes là où c’est possible.

A l’aéroport de Busan, en Corée du Sud, il y a deux pistes parallèles distantes de 250 mètres et orientées Nord-Sud. Habituellement, les avions arrivent au-dessus de la mer et bénéficient d’un ILS pour se poser en direction 36. Le vol Air China 129 de ce 15 avril 2002 arrive de Pékin en fin de matinée et commence son approche alors qu’un orage et des vents forts balayent le terrain.

Une approche directe est initiée sur la 36L en première intention. Alors qu’ils y sont presque, les pilotes perdent le visuel sur la piste et doivent remettre les gaz. Comme aucun briefingn’avait été réalisé, ils se retrouvent pris de court et doivent rapidement envisager une solution. Dans de telles situations, il faut remonter dans l’axe, faire demi-tour et revenir vers le point initial de l’approche (IAF). Le guidage radar, quand il est disponible, permet de faire cette manœuvre sans trop de soucis. Néanmoins, pour leur faire gagner du temps, le contrôleur suggère à l’équipage d’Air China de maintenir 700 pieds sol et de faire un virage à 180 degrés pour revenir atterrir dans la direction réciproque, en 18R. Il s’agit donc de réaliser une manœuvre de type circle-to-land.

Le commandant de bord prend les commandes en manuel et remonte vers le Nord en laissant la piste derrière. Puis, il prend un cap d’écartement vers la gauche tandis que l’avion est préparé pour l’atterrissage.

La géographie de l’endroit est particulière. La ville et l’aéroport sont construits sur le delta du fleuve Nakdong, le plus long du pays. Cette région plate se trouvant au niveau de la mer est entourée de montagnes et de collines qui couvrent toute la Corée.

Le commandant de bord commence son virage à droite. Comme il est assis à gauche, l’inclinaison l’empêche de voir où l’avion se dirige. Le copilote voit une colline arriver sur la droite et comprend que l’avion ne terminera pas son virage. Il y a assez de temps pour réagir, mais il faut ménager le commandant. Cette attitude n’est inusuelle, ni ahurissante. Dans de nombreux pays, c’est la règle. Même si le commandant est entrain de faire une erreur très grave il faut savoir la lui présenter. C’est pareil dans de nombreux corps de métiers. En Chirurgie, un interne ne corrigera jamais un professeur même si le malade doit y passer. Chaque personne peut faire le parallèle avec son propre corps de métier ou son entreprise. Ces situations sont courantes.

 

Trajectoire du 767 de Air China
Cheminement de l’Air China 129 une fois abandonné
L’atterrissage en piste 36L
 

 

La colline boisée s’approche de plus en plus alors que le copilote la signale timidement. Plusieurs fois de suite, la vue sur la piste est perdue à cause des nuages qui descendent jusqu’à 500 pieds sol. Cinq secondes avant l’impact, alors qu’il est sensé prendre d’autorité les commandes pour sauver l’avion, le copilote signale encore une fois que l’avion va vers un obstacle. Le commandant de bord ne réagit pas et c’est le crash.

L’avion percute une colline se trouvant dans l’axe de la piste. Il y a 128 morts y compris le copilote. Se trouvant du coté opposé à l’impact, le commandant de bord, Wu Xinlu, survivra avec des blessures légères. Les secouristes trouvent également 38 passagers blessés à des degrés divers mais dont la vie n’est pas menacée.

Il s’avère également que le contrôleur aérien avait autorisé l’appareil à descendre trop bas. D’habitude, les appareils de la taille du Boeing 767 Extended Range descendaient à 1’100 pieds pour faire le circle-to-land. Cependant, à la tour de contrôle, ils pensaient avoir affaire à un Boeing 737. Cet appareil est plus léger et a un rayon de virage nettement plus petit que le 767. De plus, les pilotes étaient tenus de rester en vol à vue durant toute la manœuvre à faible altitude. Or, plusieurs fois l’avion s’est retrouvé dans les nuages à 700 pieds sol sans que son équipage ne songe à remettre les gaz et à faire un déroutement sur un aéroport alternatif. Mais cette décision, il est vrai, n’est pas facile à prendre.

 

Lieu du crash
L’avion n’a jamais terminé son virage vers la piste. Assis à gauche, mais virant à droite, le commandant de bord ne voyait pas la colline arriver dans son angle le mort.

FedEx vol 1478 – CFIT pour un pilote daltonien

Lors d’une approche de nuit au-dessus d’une zone sombre, il est très facile de passer sous le plan de descente en cas de confiance excessive en des repères purement visuels. C’est cette expérience qu’on fait des pilotes d’un Boeing 727-200F de FedEx le 26 juillet 2002.

L’avion avait décollé de Memphis, Tennessee, le cœur de FedEx, peu après 4 heures du matin. Ce sont les horaires habituels des compagnies de transport de fret. Alors qu’il devait arriver à 6 heures du matin, l’avion bénéficia de vents et d’altitudes favorables et fut à la verticale de Tallahassee, sa destination, à 05:30 déjà. Même si la tour de contrôle était encore fermée, les pilotes décidèrent d’atterrir. Leur démarche est normale, mais l’absence de contrôle aérien est toujours un facteur de risque dans les CFIT.

Dans un premier temps, il est question d’atterrir sur la piste en direction 27 qui dispose d’un ILS. Cependant, la direction 09 est plus pratique parce qu’elle permet une approche directe. Comme le vent est nul, les pilotes choisissent cette dernière piste qui est équipée d’un Precision Approach Path Indicator ou PAPI. Il s’agit d’un set de lumières installées sur le côté de la piste et qui sont visibles de manière différente selon la situation de l’avion sur le plan de descente. Si le pilote voit des lumières blanches et rouges en nombre égal, c’est qu’il est dans le plan de descente. S’il est au-dessus, les lumières blanches deviennent de plus en plus nombreuses. En cas de passage sous le plan, les lumières passent au rouge symbolisant le danger de la trajectoire.

 

Lumières PAPI en approche
Le pilote voit 2 feux blancs et 2 rouges quand il est bien dans le plan de descente. Le pilote daltonien avait 4 rouges pendant une minute mais ne pouvait pas les voir.
 

 

C’est le copilote qui est aux commandes. En plus d’avoir mal dormi les nuits précédentes, il est fâché avec le rouge. En ef-fet, il est complètement daltonien, mais a toujours réussi à cacher cela lors des examens médicaux. En effet, de nombreux tests utilisés par les ophtalmologues sont faciles à tromper par une personne qui en connaît le fonctionnement. Le NTSB recommanda même à la FAA de ne plus agréer certaines techniques d’examen trop peu fiables.

L’approche commence normalement, puis le train d’atterrissage est sorti et les volets déployés à 30 degrés. Le mécanicien de bord, ainsi que le commandant ne rêvent que d’un bon lit et de ce qu’ils voient, tout leur semble normal. Soudain, le Boeing 727 se prend dans les arbres et c’est le crash. C’est arrivé d’une seconde à l’autre, sans le moindre avertissement !

L’avion trace une longue saignée dans la forêt puis tombe dans un champ et continue de glisser en tournoyant. Dès que ça s’arrête, les membres d’équipage fuient par le hublot du commandant de bord alors que l’appareil se transforme en boule de feu. Quand, les pompiers arrivent, ils trouvent les trois hommes assis dans un champ. L’intervention sur l’avion est délicate parce que celui-ci transportait des batteries, des fusées explosives ainsi que des produits radioactifs médicaux. Heureusement, il s’agissait d’un vol de transport de fret.

Lors de la reconstruction du vol d’après les éléments contenus dans les enregistreurs, il fut établi que pendant la dernière minute de vol, les 4 lumières du PAPI étaient rouges. De par son handicap, le copilote perçoit leur luminosité, mais ne peut pas savoir si elles sont toutes rouges ou toutes blanches.

Jusqu’à nos jours, le CFIT reste la plus grande menace pour la sécurité aérienne. Ses causes sont trop nombreuses, ce problème ne peut être résolu que par une approche globale.

Lire encore :
– Article Wikipedia sur le daltonisme

Eastern vol 401 – Un Crash Causé par une Ampoule Grillée

Le Lockheed Tristar 1011, ten eleven, est l’un des avions les plus sûrs au monde. Aucun ne s’est jamais écrasé suite à une défectuosité de conception. Comme tous les avions de sa génération, il est piloté par trois personnes : un commandant de bord, un copilote et un mécanicien de bord. En cas de problème, ces derniers sont appelés à collaborer efficacement pour faire face à l’augmentation de la charge de travail. En principe, chaque membre de cette équipe connaît son rôle. Si la gestion des ressources du cockpit n’est pas assurée correctement, le moindre problème peut tourner à la catastrophe.

Le crash du vol 401 dans la nuit du 29 décembre 1972, fut le premier accident impliquant un avion gros porteur de type wide body. Ces appareils se distinguent par un diamètre de cabine de 5 à 6 mètres donnant lieu à deux allées et permettant jusqu’à 10 sièges de front. L’accident de ce type d’appareil est toujours redouté à cause de son bilan potentiel.

Le Tristar immatriculé N310EA était livré depuis quatre mois à peine quand il fut programmé pour un vol entre New York et Miami. L’arrivée était programmée vers minuit et 163 passagers avaient pris place à bord. L’exploitation était assurée par 13 membres d’équipage sous le commandement de Robert Loft, un ancien de la compagnie avec plus de 30’000 heures de vol. A sa droite, Albert Stockstill, 39 ans, le copilote. Troisième homme du cockpit, Donald Repo assurait la fonction de mécanicien naviguant. Il avait 51 ans dont 25 passés au service de la compagnie qui l’employait. Durant tout le vol, il y aura également Angelo Donadeo, un responsable de maintenance de la compagnie parti intervenir sur un L1011 bloqué à New York par un ennui sur un moteur.

L’appareil était particulièrement confortable. Les voyageurs avaient un bar à l’arrière et les sièges disposaient de systèmes individuels de réglage de la température. Des cuisines vastes avaient été aménagées au détriment de la soute et étaient accessibles par deux ascenseurs.

Lors de l’approche, la météo est particulièrement clémente pour une soirée de Noël. Toute la journée, il avait fait 24 degrés et le ciel était clair. Un DC-10 qui précédait le vol 401 connaît un problème de train d’atterrissage et est dirigé sur la piste 09 droite après une trajectoire étendue. Les pompiers sont déployés juste au cas où.

Le L1011 d’Eastern survole la ville de Miami, puis fait demi-tour et revient s’aligner sur l’axe de la piste 09 gauche. La descente commence et les passagers sont priés d’attacher leurs ceintures, l’atterrissage est prévu dans quelques minutes. Le copilote demande la sortie du train d’atterrissage. Le commandant se penche et abaisse le levier placé sur le tableau central. Trois lumières s’affichent en ambre, le système est en transit. Puis, les deux lumières correspondant aux trains principaux passent en vert signifiant que ceux-ci sont sortis et verrouillés. La lampe ambre du train avant s’éteint tout simplement.

A ce moment, il y a deux options : soit le train n’est pas verrouillé en position sortie, soit la lampe est grillée. Avant de poser, il faut en avoir le cœur net. Le commandant, alors que ce n’est pas lui qui pilote, pousse les manettes de puissance et contacte la tour de contrôle pour annoncer une remise des gaz. L’avion remonte dans l’axe de la piste et maintient 2’000 pieds. Puis, il vire à gauche jusqu’à adopter une trajectoire parallèle en vent arrière.

En première intention, le train d’atterrissage est remonté puis on active une fonction qui lui permet de s’ouvrir en tombant sous son propre poids. D’après la procédure du constructeur, un train d’atterrissage déployé de cette manière est forcément sorti et verrouillé. Il n’est pas nécessaire de chercher à valider ce fait par d’autres moyens. Pourtant, le commandant de bord cherche à enlever le cache de la lampe pour la changer. Il n’y arrive pas. Au bout de quelques minutes, il s’adresse au copilote qui est aux commandes :
– Met ce fils de pute sur pilote automatique et aide-moi !

Et ce fut chose faite. S’activant à deux, les deux hommes réussissent à extraire le système qui a la taille d’un cube de sucre avec deux lampes fixées dessus. Le mécanicien de bord y jette un rapide coup d’œil et leur demande de le remettre à sa place. Dans son empressement, le commandant de bord l’installe à l’envers où il reste définitivement bloqué. Par contre, il y a encore un autre moyen de vérifier. Sous le cockpit, se trouve un espace réservé aux équipements électroniques et un petit hublot permet de voir le train d’atterrissage et son mécanisme de verrouillage. On peut y accéder par une trappe située près du siège du mécanicien. Le commandant se retourne vers ce dernier :
– Descend voir si ce bon Dieu de train est sorti ou pas !

Pendant ce temps, le copilote se débat encore avec les lampes qu’il veut retirer à tout prix. Il cherche une serviette pour assurer une meilleure prise alors que le commandant, bricoleur dans le civil, regrette l’absence d’une bonne paire de pinces à bord. Repo, le mécanicien, à moitié dans la trappe lui lance :
– C’est une mauvaise idée, je peux te donner des pinces si tu veux, mais tu vas tout casser, crois-moi !
– Va au diable avec ta pince ! Descend dans ce foutu trou et regarde si le train est sorti. C’est tout ce qu’on te demande. Je n’ai rien à foutre de cette lampe à 25 cents qu’ils ont installé sur ce foutu appareil !

L’injonction du commandant de bord est on ne peut plus claire. Le copilote éclate d’un rire nerveux sous le regarde hostile de son supérieur. De plus, à la radio, l’équipage entend des échanges concernant le vol 607 qui est autorisé à atterrir mais dont le train s’avère probablement bloqué à mi-course.

Les minutes passent et l’appareil se met à survoler les Everglades. Il s’agit d’une vaste étendue de marécages infestés de moustiques, de crocodiles et de plantes coupantes comme des rasoirs. Plusieurs échanges vifs ont lieu entre le commandant et le copilote. Soudain, la tête du mécanicien surgit de la trappe :
– Je ne peux pas voir, il fait trop sombre !

Le commandant se souvient alors qu’il a oublié d’allumer la lumière fixée sur le train avant. Il appuie sur un bouton au dessus de sa tête et demande au mécanicien de revenir voir. Cette fois, Donadeo, le technicien assis sur le siège observateur le suit. Avant de s’enfoncer, il jette un dernier coup d’œil aux pilotes et les voit les deux penchés en avant cherchant à défixer la lampe.

Le contrôleur aérien voit sur son radar le vol 401 s’éloigner vers l’ouest à 900 pieds au lieu des 2’000 pieds assignés. Inquiet, il contacte l’avion :
– Comment vont les choses chez-vous ?
– Ca va, nous sommes prêts à tourner, répond le commandant
– D’accord, virez au cap 180
– On tourne au 180, Eastern 401

Remarquez la faiblesse de cette communication verbale. Le contrôleur ne parle pas de l’écart d’altitude, il s’en inquiète, mais il en parle indirectement. Le commandant, croit que le contrôleur l’appelle pour savoir où ils en sont avec le train d’atterrissage.

L’altitude n’est pas évoquée, ça sera le dernier échange avec ce vol. Quand il regarde sur sa planche de bord pour commencer le virage, le copilote est choqué par ce qu’il constate. L’altitude indiquée est presque nulle. Au lieu de tirer sur le manche, il s’exclame :
– On a fait quelque chose à l’altitude
– Quoi ? répond le commandant
– On est bien encore à 2000 pieds, c’est juste ?
– Qu’est-ce qui se passe ici ?! S’écrie le commandant

Eastern-401

A peine a-t-il finit sa phrase que le L1011 percute la surface. Il rebondit, puis retombe lourdement et se disloque en s’embrasant. Un torrent de feu surgit dans la cabine en envahit tout l’espace entre le plafond et le haut des sièges. Les passagers sont éjectés et chacun expérimente le crash à sa façon. Un homme est au bar quand il sent une forte secousse et se retrouve debout dans l’eau son verre à la main. Un autre est projeté à plus de cent mètres et trouve la mort à l’impact. Un bébé échappe aux bras de son père et part comme un boulet. Il sera retrouvé indemne au milieu des tôles fumantes. Ses parents survivront aussi. Malheureusement, ça ne sera pas le cas de tout le monde. De tous ceux qui étaient dans le cockpit, seul le technicien Donadeo survivra sans comprendre comment. Dans la cabine, deux hôtesses et 94 passagers décèdent soit immédiatement, soit dans les minutes et les heures suivant le crash.

 

Trajectoire du Tristar du vol Eastern 401
Trajectoire de vol depuis la remise des gaz jusqu’au crash.
 

 

A la tour, un autre contrôleur s’inquiète de l’altitude du vol 401. Cette fois, le radar indique CST ce qui signifie que l’avion est au niveau de la mer. Il contacte les pilotes mais son message restera sans réponse. Progressivement, d’autres équipages commencent à signaler un violent incendie au nord ouest de l’aéroport.

Le premier secouriste arrive par bateau à fond plat mu par une grande hélice aérienne. En fait, il s’agit d’un retraité qui était parti dans les Everglades chasser les grenouilles. Durant son activité, il vit passer plusieurs avions dont les phares défilaient tranquillement sur la ligne indistincte de l’horizon. Quand il remarqua le vol 401, il eut l’impression que celui-ci volait un peu trop bas. Soudain, une impressionnante trainée de feu se manifeste au loin. Elle ne dure que quelques secondes puis l’obscurité recouvre la scène comme si rien n’était arrivé. Avant même de réaliser ce qui s’est passé, le chasseur ouvre à fond les gaz et tourne le manche vers la direction déjà incertaine du crash. Son véhicule rugit en accélérant sur les marécages inquiétants. La moindre erreur de pilotage, le moindre obstacle imprévu pourraient endommager l’embarcation et mettre son passager en danger.

Alors qu’il cherche au loin, il percute un morceau de carlingue et commence à voir les corps dénudés et les débris partout. Il sauve de justesse un homme blessé sur le point de se noyer. D’autres passagers sont attachés à leurs sièges et retournés dans l’eau, la tête en bas. Pour eux, il sera trop tard.

Un homme circule dans les décombres étalés sur près d’un kilomètre. Il porte un costume impeccable et même sa montre est encore à son poignet et elle fonctionne. Il n’a aucune blessure, on dirait qu’un taxi l’a déposé. Pourtant, lui aussi était dans l’avion avec les autres. A un moment donné, il trouve deux hôtesses de l’air. Elles ne sont pas blessées, mais comme la section de la carlingue où elles étaient s’est retournée, elle se trouvent bloquées à l’envers sur leurs sièges à plusieurs mètres du sol. Il les aide à descendre et ils partent à la recherche d’autres survivants.

Les plus chanceux se réunissent sur un banc de terre humide et se mettent à chanter des chansons de Noël pour se réchauffer. Au loin, un homme crie qu’il ne voyagera plus avec Eastern. Un autre groupe de passagers se retrouvent sur un haut-fond qui les sauve de la noyade. Un voyageur de commerce, sa mallette sous le bras, s’improvise en chef de chorale et sous sa direction, ils prennent tous une grande inspiration et ils crient :
– Au secours ! Au secours !

Au loin, d’autres voix leur répondent : « vos gueules ! Ils vont venir ! ».

Les hélicoptères des Coast Guards se mettent à survoler la zone en balayant avec leurs phares. Comme il est difficile de trouver des endroits sûrs pour atterrir, chaque hélico s’approche de l’eau puis les secouristes jettent leurs équipements puis sautent à leur tour. Grâce à cette intervention rapide et courageuse, de nombreuses victimes sont sauvées d’une mort certaine par noyade ou hémorragie.

Dans les jours qui suivent, le train d’atterrissage est retrouvé. Il était sorti et verrouillé. C’est juste les lampes de l’indicateur vert qui étaient grillées. La concentration de toutes les ressources du cockpit sur le même problème a fait que l’avion est resté sans pilote pendant de longs moments. Le pilote automatique, réglé pour maintenir 2’000 pieds, s’est débranché quand à un moment le manche a été poussé par inadvertance par l’un des pilotes. Le mode vertical était perdu même si le maintient du cap fonctionnait toujours renforçant l’impression que l’avion était sous pilotage automatique total. La perte d’altitude a commencé progressivement mais était de l’ordre de 3’000 pieds par minute à l’instant de l’impact. Plongés dans la nuit et occupés par un problème mineur, les pilotes, pourtant très expérimentés, n’ont pas vu les nombreux instruments qui les avertissaient que l’avion descendait.

Le contrôleur n’avait pas alerté l’équipage de la proximité du sol. Bien sûr, ce n’était pas son travail de veiller à la séparation entre les avions et le terrain. De plus, aucune procédure n’indique que les contrôleurs doivent veiller à ce que les avions n’aillent pas sol. Par contre, comme l’indique le rapport d’accident, il est du devoir de n’importe quelle personne dans la chaine d’exploitation d’un avion de signaler aux autres tout danger apparent même si ceci ne rentre pas directement dans le cadre de son activité. De nombreux crashs de type CFITdémontrent qu’en cas d’approche du sol, il ne faut pas compter sur un contrôleur aérien pour donner l’alerte. A sa décharge, il faut tout de même retenir que son radar avait régulièrement de fausses indications d’altitude et qu’il fallait attendre 2 à 3 balayages consécutifs pour confirmer une information affichée.

Lors de l’autopsie, il fut déterminé que le commandant de bord avait au cerveau une tumeur d’une taille de 7 centimètres. Il ne lui restait que quelques mois à vivre. Ce fut finalement lui qui perdit le moins dans de ce drame. Cette pathologie n’eut pas d’influence déterminante sur son comportement ou son niveau d’attention le soir du drame.

Il eut 77 survivants miraculés, même si le crash fut classé comme non survivable.

CFIT classique – American Airlines vol 965

De nos jours, le type de crash le plus fréquent implique un avion qui va au sol d’une manière contrôlée. Les pilotes réalisent leurs tâches normalement sans se rendre compte que leur trajectoire va vers la terre, l’eau ou le relief. Dans de nombreux cas, ils ne se rendent compte et ne réagissent que quand l’avion rentre dans une fenêtre où l’impact est inévitable. De plus, l’obligation de réagir en une fraction de seconde implique un risque d’erreur important. Ce type d’accidents est connu sous le nom de CFIT pour Controled Flight Into Terrain(lire plus ici sur les CFIT).

Le vol AA 965 reliait Miami à Cali en Colombie. A quelques jours avant Noël, il connaît une affluence particulière à cause des émigrants hispaniques qui rentrent passer les fêtes en famille. Ils ne sont pas les seuls à vouloir partir et les aéroports sont tous congestionnés. Prévu pour décoller à 16:40, le vol est retardé une première fois pour attendre des passagers en correspondance. Finalement, quand ceux-ci arrivent, l’appareil a déjà perdu sa place dans l’interminable file d’attente. Il faudra près d’une heure et demie de roulage au pas avant que le 757 ne puisse décoller avec ses 8 membres d’équipage et 155 passagers.

Evoluant à 37’000 pieds, l’appareil passe dans l’espace aérien de Cuba, puis dans celui de la Jamaïque et enfin dans celui de la Colombie après près de 3 heures de vol. Il fait bien nuitquand la descente commence sur la destination, Santiago de Cali. L’approche n’est pas simple et pour tout dire, elle est très stressante. L’avion descend alors que tout autour se profile les ombres menaçantes des sommets de la Cordelière des Andes, la plus longue chaine de montagnes au monde.

L’aéroport est situé dans une vallée encaissée à 3’200 pieds d’altitude. Les cartes indiquent des obstacles à plus de 14’000 pieds dans un rayon de quelques kilomètres seulement. Quand le pilote s’annonce auprès du contrôleur local, il est au niveau 200 en descente.

A Cali, il n’y a pas de radar depuis 1992. Des guerrieros l’ont fait sauter parce qu’il appartenait au gouvernement central. Les contrôleurs travaillent à l’ancienne avec des feuilles de papiers, des strips, qu’ils classent sur un pupitre en fonction des départs et des arrivées. Dans ces conditions, il n’y a pas moyen de connaître précisément la position d’un avion. Il faut les appeler tous régulièrement et leur demander où ils se trouvent pour pouvoir les séparer les uns des autres. Sur ce type de terrains, dès qu’il y a une demi-douzaine d’avions en activité, les échanges radio deviennent nombreux.

La météo est variable avec de nombreuses couches nuageuses éparses et, occasionnellement, de la pluie. Hors des nuages, la visibilité dépasse les dix kilomètres. La température au sol est de 28 degrés, presque un record pour la saison. C’est dans ces conditions que l’AA 965 est autorisé à poursuivre sa descente. Le copilote est aux commandes alors qu’il n’est jamais venu sur ce terrain. Il fait confiance au commandant de bord qui, sans être un familier, est déjà venu une bonne douzaine de fois. Aucun briefing d’approche n’est réalisé. La préoccupation majeure des pilotes est d’arriver le plus vite possible afin de rattraper leur retard.

A la tour de contrôle de Cali, il y a un certain état de choses. Des amis du contrôleur sont présents. Ils écoutent de la musique, discutent et profitent de l’endroit pour passer des appels téléphoniques au frais des autorités aéroportuaires. De plus, le contrôleur a un niveau d’Anglais qui lui permet à peine de répéter des phrases qu’il donne usuellement lors des approches et des départs.

La piste en service est la 01, elle pointe vers le nord. Pour les avions arrivant des Etats-Unis, il faut survoler l’aéroport, partir vers le sud, faire demi-tour et revenir atterrir. C’est cette trajectoire qui est programmée dans le l’ordinateur de gestion du vol (FMC) du 757.

Comme le vent est faible sur le terrain, le contrôleur décide de faire une fleur au vol AA 965 et demande aux pilotes s’ils ne préfèrent pas faire une approche directe sur la piste 19. En moins de 4 secondes, ces derniers acceptent. Pourtant, ce n’est presque pas jouable. Il faut sortir les cartes de cette nouvelle approche, les étudier, faire un briefing complet, reprogrammer le FMS et perdre de l’altitude plus rapidement. Dans cette perspective, le copilote déploie les spoilers alors que le commandant commence à reprogrammer l’ordinateur de bord. Au moment où il sélectionne une approche directe, tous les points de route s’effacent. Ceci est normal dans la logique du système. Cependant, le contrôleur avait demandé de rappeler en passant au dessus du VOR de TULUA et ils ne savent plus le retrouver dans la base du FMS.

En effet, d’après les usages courants, n’importe quel pilote s’attendrait à ce que le code 3 lettres de TULUA soit quelque chose comme TUL, TLA ou TUA à la rigueur. Il n’y a pas de règles précises sur ce point. Le VOR de TULUA répond à l’indicatif ULQ ! Quand le commandant de bord ne le trouve pas dans le FMS, il commence à fouiller ses classeurs de cartes pour le situer. Pendant ce temps, l’avion passe à sa verticale et continue à aller vers le sud en descendant à toute vitesse. En désespoir de cause, le commandant décide de programmer le point suivant, ROZO. Dans le stress, il va tomber sans un second piège.

En effet, ROZO est abrévié par R, mais il n’est pas le seul. Plus loin, vers le nord-est, près de Bogota, il y a une autre balise NDB appelée ROMEO et répondant également à l’indicatif R. Pour faire bonne mesure, elle émet sur 274 kHz comme son homonyme. Dès que le commandant de bord valide la balise R, le FMS charge l’information dans la mémoire du pilote automatique et l’avion commence à virer à gauche pour se diriger vers ROMEO. Ce virage n’est pas normal parce que l’appareil aurait du continuer tout droit sur Rozo.

rozo-romeo-American-Airline
Deux balises, deux endroits différents, même identifiant (R), même fréquence 274 kHz : 159 morts

 

A 21:38, le copilote pose cette question ahurissante : « où sommes-nous ? ». Plus personne ne comprend très bien ce que fait l’avion. Ni le contrôleur qui multiplie les appels, ni l’équipage qui n’ose pas remettre en question le comportement de l’ordinateur de bord. Alors qu’il descendait dans un canyon, en virant, l’avion s’oriente vers l’une des parois.

Le copilote propose de tourner vers le VOR de CALI. Ce repère donne au moins quelque chose de sûre aux pilotes : c’est là qu’ils vont. L’idée est aussi tôt approuvée et l’appareil, sous pilotage manuel cette fois, commence à virer à droite pour reprendre son axe. A cet instant, le radioaltimètre s’active et mesure que le sol est à moins de 2’500 pieds en remontant très rapidement. L’information est transmise au GPWS qui réagit immédiatement :
– Too Low Terrain ! Annonce une voix synthétique dans le cockpit

Les pilotes sont soudainement plongés dans la réalité. Sans perdre un instant, le copilote tire le manche et pousse les manettes des gaz. Moins de deux secondes après l’alarme, les réacteurs commencent à accélérer. L’avion est cabré à la limite du décrochage et commence à gagner de l’altitude. Entre lui et la montagne, s’engage un bras de fer. Le 757 est très puissant mais son cap suit le chemin de plus grande pente du terrain. De plus, le copilote a oublié les spoilers sortis. Les performances ne sont pas optimales. Alors qu’il est à moins de 80 mètres du sommet (250 pieds), l’avion se prend dans les arbres et s’écrase brutalement. Il y a 159 morts et 5 rescapés dont un chien qui s’appelle Miracle.

Dès qu’il ne reçoit plus de réponse à ses appels, le contrôleur déclenche l’alerte et les secouristes se mobilisent. Dans les Andes, il est possible de perdre un avion, même un 757, et de ne jamais retrouver sa trace. C’est seulement après six heures du matin qu’un hélicoptère de l’armée découvre les restes fumants et oriente la colonne de secours.

Ce crash est l’illustration dramatique d’une perte de conscience de la situation par les pilotes. Dans des situations imprévues et sous stress opérationnel, les équipages peuvent perdre le sens de leurs actions et arrivent à en oublier qu’ils sont dans un avion qui avance de plusieurs kilomètres par minute. Seuls des projets à très court terme arrivent à les occuper. Ces actions peuvent être très secondaires, mais empêchent la réalisation d’actions vitales comme le maintien de l’attitude, de la vitesse ou de la trajectoire.

Quand les pilotes acceptent l’approche sur la piste 19, ils pensent qu’ils sont encore avant l’IAF (Initial Approach Fix) qui est le VOR de TULUA. Une fois qu’ils se rendent compte que ce point est derrière, ils ne révisent pas leur jugement sur la base de cette nouvelle information. En aviation, une décision doit toujours être dynamique et constamment mise à jour sur la base de l’évolution de la situation. Sous pression, les équipages peuvent adopter une attitude qui consiste à confirmer des décisions prises même si elles sont mauvaises. Tous les éléments tendant à contredire la décision sont sous-pondérés ou ignorés.

Sur les nouvelles générations d’appareils, l’avènement de l’informatique a permis de réduire les équipages de conduite à deux personnes seulement. L’ordinateur est un outil indispensable mais s’il tombe en panne ou doit être écarté, il y a immédiatement un déficit dans le cockpit. La charge de travail augmente brutalement et à des moments où il est difficile de faire face. Pour illustrer ce phénomène, on peut juste imaginer la situation d’une entreprise devant arrêter ses ordinateurs et réaliser ses opérations à l’aide de carnets et de stylos. En très peu de temps, le personnel n’est plus en mesure de faire face à la charge de travail.

Au point de vue maintient des connaissances, l’informatisation fait oublier aux opérateurs les techniques manuelles. Sincèrement, combien de personnes savent encore faire des divisions compliquées juste avec une feuille et un crayon ? Quand un contrôleur demande à un pilote de Boeing 727 d’arranger sa descente pour passer tel point à telle altitude, il faut faire des calculs. Tenir compte de la vitesse de l’avion, des composants de vent, du taux de descente, de l’altitude actuelle, de la distance restante au point indiqué… tout un travail. Heureusement, ils sont trois dans le cockpit. Sur un A340, quand une altitude est sélectionnée, un arc s’affiche pour indiquer au-dessus de quel point elle sera atteinte. Il suffit d’ajuster l’assiette pour atteindre une altitude à un point précis. Il n’y a pas le moindre calcul à faire. Et même si le vent ou la vitesse changent, il suffit d’adapter l’assiette. Habitués d’une telle facilité, les pilotes peuvent tomber de haut quand s’en trouvent privés. Selon comment, certains peuvent lâcher l’avion, reprogrammer l’ordinateur, et reprendre le contrôle après. C’est à peu près ce qui arriva à l’équipage du Thaï 311, cet accident sera traité un peu plus tard.

Après le drame de Cali, le NBD ROZO fut renommé. Aujourd’hui, il s’appelle PALMA et son indicatif, vous l’auriez deviné, est PL.

Rentrée automatique des spoilers
Suite au crash de l’American 965, un débat fit rage au sujet de non rentré automatique des spoilers lorsque le pilote appliqua la poussée maximale. Nombreux sont ceux qui souhaitent que cette fonction soit intégrée, mais le problème est plus compliqué que ce qu’il en a l’air.

Les spoilers sont des surfaces qui peuvent se déployer sur l’extrados de l’aile pour en dégrader les performances aérodynamiques. En vol, ils permettent de descendre plus rapidement sans gagner trop de vitesse. Peu avant l’atterrissage, la manette est placée en position armée et dès que les roues touchent le sol, les spoilers se déploient automatiquement pour éviter que l’appareil ne rebondisse. De plus, en augmentant la charge sur les pneus, ils améliorent la capacité de freinage. Dans ce mode, il suffit que le pilote pousse les manettes des gaz pour que les spoilers se referment automatiquement.

En vol, si les pilotes poussent les manettes des gaz, les spoilers ne rentrent pas tous seuls. C’est généralement le cas sur les Boeing. Sur les Airbus, ils rentrent quand même. C’est difficile à imaginer, mais il y a des situations où l’on voudrait que les spoilers restent sortis alors que les manettes des gaz sont poussées.

Par exemple, sur le Boeing 727, il est nécessaire de maintenir un peu de puissance durant la descente pour alimenter le système de pressurisation de la cabine. Sur d’autres avions, il faut garder une certaine puissance sur les moteurs pour alimenter les différents systèmes de dégivrage.

Par contre, il n’y a pas de cas où il est nécessaire d’afficher une poussée maximale tout en gardant les spoilers sortis. Cependant, il se pose un problème de pilotage lors de la remise des gaz. La sortie des spoilers, sur de nombreux avions, provoque une tendance à cabrer. Sur certaines machines, ceci est très marqué. Par exemple, à l’atterrissage, les pilotes du MD-11 ont deux mouvements rapides avec le manche. Quand les spoilers sortent, ils poussent se le manche pour bloquer le mouvement à cabrer. Par contre, une seconde plus tard, le système de freinage automatique s’active et nez de l’avion a tendance à plonger rapidement. Ils tirent sur le manche pour amortir sa descente.

Les réacteurs attachés à l’aile provoquent une poussée qui passe sous le centre de gravité. Ainsi, quand la puissance affichée est augmentée, l’avion a tendance à cabrer.

La situation suivante fut démontrée par les chercheurs de Boeing : si le pilote réalise une remise des gaz, une rentrée automatique des spoilers provoquera forcément une tendance de l’avion à baisser son assiette. Dans ce cas, le pilote va encore tirer sur le manche. Ce geste arrivera en même temps que la montée en puissance des réacteurs. La composition de ces deux derniers effets, peut provoquer un cabré important et incontrôlé qui se termine par un décrochage.

Sur les Boeing 777, le phénomène est tellement marqué que l’avion est équipé d’un mécanisme de contrôle de l’assiette lors des la mise en puissance avec une rentrée, toujours manuelle, des spoilers. Sur les Airbus, l’ordinateur fait partie de la chaine de contrôle et veille en tout temps à l’attitude de l’avion.

D’après les procédures Boeing, tout le temps que les spoilers sont sortis en vol, il faut que le commandant de bord ait la main sur leur manette. De cette façon, le risque d’oubli est diminué. Cette procédure n’était pas appliquée chez American Airlines à l’époque de l’accident.

Les accidents de type CFIT ou Controled Flight Into Terrain

Le vol contrôlé vers le terrain, ou CFIT, représente aujourd’hui un des accidents d’aviation les plus courants. Dans le cadre d’un CFIT, les pilotes contrôlent totalement l’avion mais se font une fausse idée de sa situation dans le plan vertical et/ou horizontal. La perception de la proximité du sol, de l’eau ou d’un obstacle n’arrive qu’aux tous derniers moments, voir pas du tout.

Le CFIT nait rarement d’une erreur ponctuelle. Il se construit pièce par pièce ; il est l’œuvre d’un système. Les facteurs de risque vont de la topographie du terrain à la qualité du management de la compagnie aérienne en passant par la formation et la sensibilisation des équipages.

James Reason donna en 1990 l’image d’un fromage suisse pour exprimer le passage d’une multitude d’erreurs à un accident. Chaque trou dans le fromage représente une erreur. Quand ils deviennent nombreux et importants, les trous en arrivent à communiquer entre eux et à créer un passage qui permet de traverser le bloc de part en part. C’est ainsi qu’arrive un CFIT.

 


James Reason - Modèle Fromage
Ici le modèle du fromage Suisse (c’est pas du gruyère, le gruyère Suisse n’a pas de trous). Chaque tranche, constitue un niveau de sécurité ou une barrière à franchir. Quand elles sont toutes franchies, c’est l’accident.
 

Facteurs de risques
Environnement :
Les terrains montagneux lors de vols de nuit ou en conditions de vol aux instruments (IMC) sont les plus risqués. De plus, si la piste n’est pas équipée d’un dispositif d’approche de précision, le risque est nettement augmenté. La pire situation consiste en une approche NDB, de nuit, en conditions IMC, sur un terrain accidenté avec un contrôle aérien ne disposant pas de radar. Même si la majorité des CFIT surviennent durant l’atterrissage, il est possible d’avoir ce type d’accident en toute phase du vol, y compris en montée. Les pistes avec un mauvais éclairage ou un éclairage inhabituel ou non-conforme sont des terrains à risque.

L’équipage :
Des pilotes ayant traversé de nombreuses zones horaires et atterrissant au terme d’un long temps de service sont les moins attentifs. Ceux qui effectuent un vol charter en-courent deux fois plus de risques que ceux qui font un vol régulier. La raison est que ces derniers sont relativement plus habitués aux terrains qu’ils desservent. Les compagnies charters travaillent en fonction du marché et leurs pilotes se retrouvent plus souvent sur des terrains qui leurs sont inconnus. Dans la même logique, les vols nationaux sont moins risqués. Leurs pilotes atterrissent plusieurs fois par semaine sur les mêmes terrains et en connaissent par cœur les spécificités.

Les compagnies de fret encourent encore plus de risques. Elles utilisent typiquement des avions anciens et leurs équipages ont un pilotage assez sportif. Elles desservent des terrains secondaires et volent surtout de nuit. Les instruments des anciens avions sont moins performants et peuvent constituer un facteur de risque supplémentaire.

Quand c’est le copilote qui est commandes, le risque est nettement moindre. Les commandants de bord ont une plus grande expérience et sont plus à même de détecter tôt les écarts de trajectoire. Au contraire, quand un copilote sent que quelque chose ne va pas, trop souvent il n’a pas le courage qu’il faut pour corriger le commandant de bord. Parfois c’est ce dernier qui ne tient pas compte des remarques du copilote. Ces situations témoignent de cockpits au fonctionnement pathologique.

Comportement :
Dans la quasi-totalité des CFIT, au moins l’un des membres de l’équipage exprime assez tôt des incertitudes sur la position de l’appareil ou s’inquiète de la proximité du sol. Ceci ne déclenche pas de réactions appropriées parce qu’il y a une perte de conscience de la situation, un déficit de communication ou un déséquilibre d’autorité dans le cockpit.

Culture de la compagnie :
si la compagnie attache une connotation négative aux remises de gaz, elle est un excellent candidat aux CFIT. Si un pilote a des doutes sur une approche, il doit être en mesure de l’annuler et de recommencer sans subir la moindre critique. Dans de nombreux accidents, le copilote initie une remise de gaz qui est annulée par le commandant de bord. Les opérateurs de jet d’affaires sont particulièrement concernés par ce point. Certains sont aux pilotes ce que les livreurs de pizza sont aux motocyclistes. De nombreux cas d’approches trop rapides et non stabilisées concernent ce type de trafic.

Un point positif est donné aux compagnies qui mettent en place un système permettant à leurs pilotes de rapporter des incidents sans encourir de mesures disciplinaires. Dans les autres compagnies, les problèmes restent cachés jusqu’au jour où un de leurs avions sort en première page des journaux.

D’après une étude réalisée par le NTSB en 1995, un des facteurs retrouvé dans de nombreux CFIT est la pression opérationnelle sur des pilotes pour qu’ils fournissent un service ponctuel et fiable dans un environnement incompatible avec une telle attente.

Cartographie :
La mise à disposition d’une cartographie de qualité est aussi un facteur positif. Les civils utilisent le plus souvent des cartes Jeppesen Sanderson, c’est parmi les meilleures au monde. D’autres cartes disponibles sur le marché ou produites en interne par les compagnies sont généralement moins bonnes. Les militaires volent avec des cartes à eux. Elles sont moins claires et leur ergonomie laisse à désirer. Certaines compagnies aériennes font l’économie d’un abonnement Jeppesen en dessinant leurs propres cartes. Ces dernières sont moins parlantes et constituent une prise de risque gratuite sachant que l’erreur de position est un facteur important dans de nombreux CFIT.

Toujours dans le chapitre cartographie, il est fréquemment reproché aux compagnies les plus fauchées de faire voler leur pilotes avec des cartes pas à jour. Les reliefs ne changent pas de position, mais il peut y avoir de nouveaux obstacles artificiels tels que des fils électriques ou des antennes. De plus, les balises au sol peuvent connaître des changements.

Le danger
Comparativement aux autres accidents, les CFIT sont particulièrement meurtriers. Selon une étude faite en Alaska, et tenant compte des évènements entre 1990 et 1998, plus de 70% des victimes du transport aérien ont été impliquées dans un CFIT. Dans l’aviation générale, la majorité des cas concernent des pilotes qualifiés pour le vol à vue mais qui se retrouvent en IMC par inadvertance.

GPWS
Aujourd’hui, l’appareil de base et en même temps le dernier rempart contre les CFIT est le Ground Proximity Warning System, appelé communément GPWS. Il fonctionne avec le radio altimètre et connaît de nombreux paramètres de l’avion tels que la position des volets, l’état du train d’atterrissage ou même la phase de vol. L’appareil dérive la hauteur réelle de l’avion par rapport au sol à chaque instant et en déduit le taux de montée ou de descente de l’avion. En traitant logiquement les informations obtenues, il est capable d’en déduire si la proximité du sol est légitime ou pas.

Le GPWS émet ses alertes par le biais d’une voix synthétiques et tous les pilotes sont sensés réagir de manière réflexe dès qu’ils la perçoivent. Typiquement, il s’agit de tirer sur le manche à la limite du déclenchement sur stick shaker tout en mettant à fond les gaz. De plus, comme le rappelle la FAA dans un de ses bulletins de 1998, il est important de vérifier la rentrée des spoilers sur les avions où ceci-ci ne se fait pas automatiquement. Il s’agit typiquement des Boeing.

Les messages vocaux sont nombreux mais un seul peut être passé à la fois. Le système dispose de priorités et c’est le message le plus urgent qui est émis quand plusieurs situations dangereuses se présentent en même temps.

Le GPWS connaît la valeur de l’altitude barométrique ainsi que sa variation, mais ne l’utilise que dans certains cas, comme lors de la perte d’altitude juste après le décollage. Dans ce cas, le message vocal est « Don’t sink! ». La voix ne s’entend pas seulement dans les situations désespérées, mais aussi dans les phases où les pilotes commettent des excès. Elle agit comme une aide à la prise de conscience de la situation. Par exemple, si un avion descend si vite qu’il touchera le sol dans 30 secondes, la voix annoncera « Sink Rate ! ». Ainsi le pilote fautif réduira son taux de chute et l’appareil se calmera. Par contre, si l’avion descend encore plus vite alors que le sol est proche, le message d’alerte devient « Whop! Whoop! Pull up ! ». Celui-ci, le pilote ne doit jamais l’entendre de sa carrière. C’est souvent le dernier message enregistré dans un CVR d’avion accidenté.

Le GPWS a un grave défaut. Il ne voit que le sol qui est en dessous de l’avion. Si un appareil s’approche d’une paroi verticale ou qui monte trop rapidement, le délai entre l’alarme et l’impact peut être d’une fraction de seconde. Actuellement, les équipementiers travaillent sur un enhanced-GPWS, eGPWS, ou GPWS amélioré. Ce dernier disposera d’une base de données mondiale des reliefs et pourra en tenir compte dans la génération des alertes aux pilotes. Ceci permettra de mettre en place des alertes précises et suffisamment précoces pour permettre un évitement.

DELTA vol 554

Un CFIT peut survenir en présence de repères visuels trompeurs. Un des phénomènes les plus courants est appelé « le trou noir ». Ceci manifeste lors d’une approche de nuit avec au sol des zones éclairées et des zones non éclairées. Ces dernières peuvent être constituées d’étendues d’eau, de désert ou de forêts. Quand le pilote les survole alors qu’il regarde une piste éclairée au loin, il a la nette impression de voler trop haut. S’il vole à vue sans référence à ses instruments, il a toutes les chances de se retrouver sous son plan de descente, voir même heurter des obstacles ou la surface noire elle-même.

Un pilote de l’US Navy rapportait que lors d’une approche de nuit sur un porte avion, il eut soudain l’impression que quel-qu’un avait éteint l’éclairage de la piste. Une seconde plus tard, son avion se désintégra contre la surface de la mer. Il eut la vie sauve grâce à l’intervention rapide de ses collègues. En fait, il était passé sous le niveau du pont du navire et c’est pour cette raison qu’il n’en voyait plus les feux d’approche.

Les situations où il y a des repères trompeurs sont pires que celles où y en a pas du tout. En IMC, les pilotes ne travaillent qu’avec leurs instruments et ont moins de chances d’être le jeu d’illusions d’optique. L’ennui avec l’illusion d’optique, c’est qu’elle correspond à un fonctionnement normal de nos sens et de notre cerveau. Le fait de savoir que l’image perçue est une illusion ne donne aucune information sur l’image réelle. Les corrections forfaitaires à la louche n’apportent aucune garantie de sécurité. Seul un vol aux instruments permet d’atterrir en toute sécurité.

Tout être humain normalement constitué peut subir des illusions visuelles. Leur sévérité varie d’un individu à l’autre, comme elle varie chez le même individu en fonction des conditions du jour. Le stress, la fatigue, la prise de médicaments, mais aussi une préparation incomplète du vol peuvent faire en sorte que l’illusion passe totalement indétectée. Aucune anomalie n’est constatée par le pilote jusqu’au moment de l’impact avec le sol. C’est ce qui se passa avec le vol Delta 554 dans la soirée du 16 novembre 1996.

L’aéroport de New York LaGuardia a été construit à la fin des années trente pour rapprocher les passagers du centre ville. Déjà à l’époque, il était impossible de trouver des terrains urbains assez grands pour réaliser ce projet. Le choix fut donc fait de gagner l’espace nécessaire sur le lit de l’East River. Des pistes furent construites sur pilotis et l’aéroport fut un des plus fréquentés au monde durant les années soixante. Pour-tant, ce terrain n’est pas facile. Les pistes ne font que 2’100 mètres de long et se terminent dans l’eau ne laissant aucune marge d’erreur. Pourtant, elles ont servi comme modèle pour la construction de nombreux avions tels que le 727 ou le 767. Ces appareils, de par leur cahier de charges, devaient pouvoir opérer à LaGuardia. Un avion qui peut décoller et atterrir sur ce terrain, peut aller sans craintes partout ailleurs.

Le vol Delta commence son approche aux instruments peu avant 17 heures sur la piste 13. La météo promet un atterris-sage très difficile. Les nuages et la pluie coupent toute visibilité alors que le vent et les turbulences rendent le pilotage très difficile. Informé par le commandant de bord, le personnel de cabine s’assure que les passagers sont correctement attachés. Plus tôt que d’habitude, les hôtesses de l’air rejoignent leurs sièges également.

A 3’000 pieds, l’avion intercepte l’ILS et quitte le contrôle radar pour entamer sa dernière descente. D’après la tour de contrôle, les nuages ne vont pas plus bas que 1’300 pieds. Pourtant, quand ils arrivent à cette altitude, les pilotes ne voient pas encore la piste. Ils continuent à descendre en scrutant devant eux.

Sur la piste 13, un avion de la TWA est autorisé à décoller sans perdre de temps. Celui-ci s’aligne, commence à accélérer, puis freine brutalement et informe le contrôleur aérien qu’il annule son décollage. Ce dernier est particulièrement gêné par la situation. Connaissant les conditions météo, il n’aimerait pas avoir à demander au Delta de repartir faire un tour. Sans perdre une seconde, il contacte le TWA :
– Quittez la piste au plus vite ! faites-ça pour moi s’il vous plait, j’ai un trafic à deux miles et je n’aimerai pas lui imposer une remise de gaz.

Ecoutant sur la même fréquence, l’équipage du Delta se retrouve avec un stress supplémentaire. Malgré l’autorisation d’atterrir, les pilotes ne sont pas surs que la piste soit vide. Ils savent que les conditions du jour sont favorables aux erreurs humaines et restent sur leurs gardes. Parlant à son copilote, le commandant de bord fait des remarques desquelles ni la TWA, ni son personnel ne sortent grandis. Pendant ce temps, presque sans se rendre compte, il tire un peu sur le manche. Dans sa tête, il anticipe déjà la remise de gaz. Si proche de la piste, le faisceau ILS est très étroit. Le moindre écart sur la trajectoire, donne une grande déviation des aiguilles qui matérialisent l’axe d’approche.

Quand il regarde son instrument, le commandant de bord se rend compte qu’il est près de un point et demi trop haut. A par-tir de là, il n’est plus possible de faire une approche stabilisée. Il décide de rattraper l’axe et pousse sur le manche pour augmenter le taux de descente. Alors qu’il commence à voir l’éclairage de l’axe de piste, l’avion chute de 1’200 pieds par minute. Le copilote ne remarque pas le problème, parce qu’il a une indication plus faible sur son variomètre. En effet, le MD-88 de Delta était équipé de variomètres classiques qui ont un temps de poursuite assez long. Quand la vitesse ascensionnelle varie, l’instrument met plusieurs secondes à changer son affichage. D’après les instructeurs de la compagnie, de nombreux pilotes croyaient que ces instruments étaient du type IVSI, c’est-à-dire indiquant le taux de chute ou d’ascension en temps réel.

Le commandant de bord réduit les gaz et le taux de descente réel passe à 1’500 puis à 1’800 pieds par minute alors que l’avion est au ras de l’eau. Voyant quelques lumières de la piste sur un arrière plan sombre, les pilotes ont la perception d’arriver trop haut. La disposition des feux de seuil de piste ne leur facilite pas les choses non plus. Alors que dans la majorité des aéroports du monde, les lumières sont disposées régulièrement tous les 200 pieds, ceux de la piste 13 de LaGuardia sont plantés dans l’eau à des distances irrégulières faussant complètement la perception. Quand la visibilité est très faible, ces lumières sont la seule chose que voient les pi-lotes lors de l’approche finale.

Le MD-88 arrive à quelques mètres de l’eau, passe au-dessus de la plate-forme en béton et s’écrase dans un monstrueux bruit de ferraille à quelques mètres de la piste. Le train d’atterrissage cède et l’appareil glisse sur son fuselage par-courant presque la moitié de la piste.

Pendant une minute, personne ne bouge. Ayant été avertis d’un atterrissage dur, certains passagers ne sont qu’à moitié étonnés. Soudain, une forte odeur de carburant commence à envahir la cabine. Un pilote en voyage se rue vers le cockpit et en informe le commandant de bord. Dès cet instant, la situation est reprise en main et l’évacuation ordonnée. Les hôtesses crient aux passagers :
– Détachez vos ceintures, levez-vous ! Levez-vous ! Sortez de l’avion !

Sous le choc, certains passagers croient qu’ils sont morts et ne se lèvent pas sans être secoués. Les réacteurs sont coupés et les toboggans déployés sur les issues de secours. Comme le veut la procédure, une hôtesse de l’air demande aux deux premiers passagers à quitter l’avion de rester en bas pour aider les autres à se relever et à s’éloigner. Malheureusement, ceux-ci dès qu’ils mettent les pieds à terre, prennent la fuite. Sans aide, les personnes suivantes commencent à former un tas humain en bas de l’avion et l’hôtesse est obligée d’arrêter l’évacuation. Heureusement, surgit du brouillard une Ford Crown Victoria du New York Police Department puis plusieurs camions de pompiers et de secours médicaux.

Au bout de quelques minutes, tous les passagers et membres d’équipage sont dehors sur la piste. Il y a quelques contusions, mais aucun blessé grave. C’est un des rares cas où un CFIT s’est bien terminé.

L’avion, c’est 14 millions de Dollars à réparer, sans compter les dommages causés aux équipements au sol. Le GPWS s’était déclenché juste une fraction de seconde avant l’impact. Quand l’avion est en phase d’atterrissage, ce système est relativement moins sensible vu que le but de la manœuvre est tout de même d’aller au sol. De plus, l’enquête démontra que le commandant de bord portait des lentilles de contact mono-vision qui empêchaient une vue binoculaire, celle-là même qui permet d’estimer les distances entre les objets proches.

Crash Crossair vol CRX 3597

Cet accident, qui eut lieu à Zürich le 23 novembre 2001, démontre l’aspect multifactoriel des CFIT. Leur étude donne l’impression que le cycle infernal conduisant au drame aurait pu être désamorcé à chaque moment. Ce sentiment est trompeur. Chaque élément s’insère dans un système avec lequel il est cohérent. Cette harmonie est le ciment de l’ensemble et c’est elle qui fait que les évènements n’auraient pas pu se passer autrement.

La compagnie Crossair a fait son premier vol régulier en été 1979. Rapidement, ce nouveau venu sentit les orientations sous-jacentes d’un marché qui se redessinait. Les dirigeants déclaraient à la télévision que le temps où l’on additionnait le prix de revient et le bénéfice pour définir le coût d’un billet d’avion était révolu. Effectivement, avec les dérégulations entamées dès 1978, les formules classiques du commerce ne s’appliquent plus au domaine de l’aérien. Les compagnies doivent dans un premier temps définir à priori le prix du billet d’avion en fonction de l’offre et de la demande. Le prix obtenu de cette manière devient une condition imposée comme la vitesse du vent ou la longueur des pistes. Dedans, il faut faire rentrer le prix du carburant, celui des assurances, les salaires du personnel, les taxes d’aéroport, l’amortissement de l’avion, les frais de vente…etc. et s’il reste encore un peu d’argent, c’est le bénéfice ! Ce langage plait aux investisseurs et Crossair connaît une croissance régulière.

crash Crossair 3597

Les avions volent jour et nuit et les pilotes en font presque autant. Tous ont des horaires à la limite du maximum légal avec des salaires planchers. Les copilotes sont les moins bien payés. Jeunes et peu expérimentés pour la plupart, ils considèrent Crossair comme occasion de se faire des heures de vol et un peu d’argent de poche en attendant un emploi digne de ce nom ailleurs. Un peu mieux rémunérés, les commandants de bord viennent de tous les horizons. Autant en trouve des personnes sérieuses qui font leur métier avec art et dévouement, autant on rencontre des gens à la limite du hors jeu. Aucune compagnie aérienne au monde n’aurait voulu d’un commandant de bord comme celui qui veillait à la destinée du vol 3597.

A près de 60 ans, ce pilote cumulait deux emplois. A ses longues journées chez Crossair, il rajoutait en douce des heures d’instruction dans une école d’aviation de Zürich. Probablement une manière de boucler ses fins de mois, cette activité lui faisait régulièrement dépasser le temps de travail réglementaire pour un pilote. Son emploi du temps de la veille de l’accident est très éloquent. Il sort de chez lui un peu après cinq heures du matin et se rend à l’aéroport où il a rendez-vous avec un élève pilote vers 6 heures. A deux ils décollent pour un vol d’instruction à destination de Friedrichshafen en Allemagne. Il faut trois heures pour faire l’aller-retour en traversant des espaces aériens congestionnés. A midi, il met sa casquette de pilote de ligne et décolle pour Tirana en Albanie. C’est un vol qui dure deux heures et le pilote est de retour à Zürich peu après 17 heures. Ca fait déjà au moins 12 heures qu’il est au boulot, mais ce n’est pas fini. A 18:30, il décolle pour Milan et il est de retour à Zürich vers 21 heures. A 22 heures, il est chez-lui. Le temps de dormir un peu et à 8:30 le jour de l’accident, il s’envole comme instructeur pour un vol vers l’Allemagne.

Etre instructeur, pour de nombreuses compagnies, c’est une mauvaise référence. Les personnes impliquées longtemps dans cette activité peuvent développer des comportements les rendant incompatibles avec le travail d’équipe. Ce commandant de bord était décrit comme froid et distant et il centralisait toutes les décisions. Souvent, il faisait du one man operation en pilotant tout seul reléguant son copilote au d’un rôle d’observateur privilégié.

Avec le temps, il développa ses propres procédures et les incidents avec lui étaient nombreux. Aucun copilote n’avait le courage de le corriger ou de le contredire et souvent il mettait tout l’avion et les passagers dans des situations délicates. D’ailleurs, ce n’est qu’après sa mort que les langues commencèrent timidement à se délier.

Un jour, alors qu’il fait un vol vers Sion dans le Valais Suisse, il se trompe d’aéroport et de pays ! Il entame sa descente sur Aoste en Italie. Il y a 50 kilomètres entre les deux terrains et malgré les remarques du copilote, il se butte et continue sa descente. En approche finale, les passagers commencent à voir des panneaux de signalisation routière en italien et l’un d’eux filmera même la scène. Juste avant de poser, le commandant de bord comprend son erreur et remet les gaz. Il atterrit à Sion et explique l’erreur aux 30 passagers. Par contre, ni la compagnie, ni les autorités compétentes n’en sont informées.

Une autre fois, c’est un copilote qui le voit réaliser une approche selon une technique personnelle très dangereuse. Alors que l’appareil est en approche aux instruments sur Lugano, un des terrains les plus dangereux de Suisse, il coupe les circuits breakers du GPWS et de l’alarme de survitesse. Puis, il affiche une vitesse verticale de -4’000 pieds par minute et laisse tomber l’avion dans le vide. Le copilote est inquiet, mais n’ose rien faire. L’appareil descend dans les nuages dans une zone très montagneuse des Alpes suisses et italiennes. Quand il sort de la couche, il est à 100 mètres de hauteur au-dessus d’un bras de lac de 3’500 mètres se trouvant dans le prolongement de la piste. Il continue le vol à vue et atterrit.

Les pilotes de Crossair accumulent les incidents et comportements dangereux, mais tout est couvert par une loi du silence où tout le monde trouve son compte. En 1991, alors qu’il est sur un contrôle en ligne et qu’il est sensé donné le meilleur de lui-même, ce pilote va ignorer pendant plusieurs minutes une instruction de limitation de vitesse donnée par le contrôleur aérien. Soudain, il se retrouve dans les turbulences de sillage d’un Boeing 747 le précédent et l’avion est sévèrement secoué. L’examinateur refusa de lui valider son test.

En 1990, une compagnie l’engage pour qu’il dispense une formation sur les systèmes du Saab 340. Alors qu’il est entrain d’expliquer le mécanisme de fonctionnement du train d’atterrissage, le copilote en formation lui demande ce qui se passe si ce dernier refuse de rentrer. Qu’à cela ne tienne, il lui fait une démonstration grandeur nature de la rentrée d’urgence. Par contre, contrairement à ses attentes, le train d’atterrissage rentre vraiment alors que l’avion est stationné au sol. Les occupants sont un peu secoués et l’appareil endommagé au-delà de toute réparation.

Chez Crossair, quand furent achetés des DC-9 capables de transporter plus de 160 passagers, il fut d’emblée pressenti pour commander l’un d’eux. Là, ça ne passe plus. Les formateurs qui le prennent en charge refusent de lui faire valider sa transition. Il est incapable de comprendre le fonctionnement de l’appareil, incapable de coordonner sa gestion et ses décisions, il est tout simplement incapable de piloter un DC-9. La compagnie lui paye des heures en plus, mais rien n’y fait. Le projet est annulé.

En été 1995, on tente encore une fois de le faire passer sur DC-9. Les instructeurs vont s’acharner pendant plus d’un an, mais sans succès. En plus de difficultés particulières à ce type d’avion, le pilote a des problèmes plus généraux. Il ne peut pas avoir une action coordonnée, ni prendre une décision convenable à la situation.

Après ce double échec, on le remet en ligne sur des avions qu’il sait piloter déjà : Saab 340 et plus tard des RJ80/100.

Contrairement à des compagnies comme Air Algérie, où n’importe qui peut rentrer comme pilote s’il a assez de piston, Crossair soumet les candidats pilotes à des tests d’entrée. Cette sélection est longue et compliquée et frise l’ésotérisme. On va jusqu’à leur fournir une boite avec des lumières sous forme d’étoiles, de carrés ou de demi-lunes et on leur donne des blocs taillés qu’on leur demande d’introduire dans la boite susmentionnée. Ce jeu, plus proche du zoo pour primates que du jardin d’enfants, se fait sous le regard de psychologues attentifs. Il n’y a pas intérêt à se foirer !

Le 24 novembre 2001, c’est le jour du drame. Un système biaiseux depuis longtemps produit un bébé monstrueux. L’Avro 146 décolle de Berlin à 21 heures. C’est un quadriréacteur. Le commandant de bord est qualifié dessus depuis 5 mois seulement. A force de le pousser, on a fini par le caser à gauche dans un avion à réaction. A bord ce jour là, il y a 28 passagers et 5 membres d’équipage. Le copilote est un jeune de 24 ans qui n’a pas encore fini sa formation. Son instructeur c’est le commandant de bord, c’est avec lui qu’il vola la veille pour le compte de l’école. Autant dire qu’il ne faut pas trop compter sur lui pour équilibrer le comportement irresponsable de ce dernier.

Vers 22 heures, commence l’approche sur Zurich. Les nuages touchent le sol et la visibilité est très dégradée. La piste en service, la 28, n’a pas d’ILS, mais un VOR/DME. Autant le dire tout de suite, tous les indicateurs du CFIT sont au rouge.

Le METAR reçu lors de la descente indique une visibilité de 3’500 mètres. Cette valeur, même si elle est correcte selon les textes, elle en reste néanmoins trompeuse. D’après l’OACI, la visibilité est la plus grande (bien la plus grande) des deux valeurs suivantes :
– la distance horizontale maximale à laquelle un objet noir de dimensions convenables et proche du sol peut être vu et reconnu quand il est observé sur un fond clair.
– la distance horizontale maximale à laquelle on peut voir et identifier une source lumineuse d’environ 1000 Candelas contre un arrière plan sombre.

1000 Candelas, c’est les phares d’une voiture. Par contre, que faire quand la visibilité n’est pas la même dans différentes directions ? D’après l’OACI, c’est la visibilité minimale qu’il faut considérer. Par contre, de nombreux pays considèrent cette approche comme trop restrictive et lui préfèrent ce que l’on appelle « la visiblité prédominante ». C’est-à-dire la visibilité maximale atteinte sur au moins 180 degrés continus ou non d’horizon. En Suisse, c’est la norme adoptée, mais ceci est connu des pilotes même si ça continue à leur réserver des surprises parfois. En cas de nuages bas, il n’est pas impossible d’avoir des visibilités nulles dans certaines directions d’approche alors que les METAR continue à annoncer plusieurs milliers de mètres de visibilité sur le terrain.

Ce soir, malgré les 3’500 mètres publiés, un premier avion atterrit sur la 28 et son équipage trouve que les conditions ne sont marginales et en informe le contrôleur aérien. Les pilotes de l’Avro, qui sont sur la même fréquence, entendent cette information et continuent leur approche.

Aux commandes, il y a le copilote. Le commandant de bord supervise et s’occupe des communications. En approche VOR/DME, l’avion descend selon un profil qui ressemble à un escalier. Plusieurs points sont définis par leur distance et à chaque fois que l’appareil les survole, il doit descendre et se mettre en pallier en attendant le point suivant. La dernière marche se fait à une altitude appelée MDA. Une fois qu’il est à cette altitude, le pilote continue à chercher la piste mais au plus tard jusqu’à un point appelé MAP. Si la piste est vue avant ce point, la descente et l’atterrissage se poursuivent, autrement, il faut remettre les gaz. Bien sûr, de nombreux pilotes ont la tentation d’aider un peu le sort et descendant sous la MDA pour augmenter leurs chances de voir la piste. C’est ce que fait le commandant de bord ce soir là.

En effet, alors que le copilote se rapproche la MDA il ne voit rien du tout. Si ça ne tenait qu’à lui, il remettrait les gaz et irait poser dans un aéroport de déroutement quitte à ce que la compagnie paye la nuit d’hôtel aux passagers. Le commandant de bord ne l’entend pas de cette oreille. Pour lui, le plus important est de rentrer vite à la maison. De plus, dans son état de fatigue, il n’a plus vraiment envie de faire durer. Il faut atterrir même en prenant un peut de liberté avec les procédures en vigueur.

A 22:06:10, le commandant prend les commandes et sans la moindre visibilité, il descend sous la MDA. Terrorisé, le copilote marmonne « deux, quatre ». Deux, quatre, zéro, zéro pieds, 2’400 pieds, c’est la MDA sur l’approche 28 de Zürich. Le commandant déclare pour lui-même :
– Il a dit qu’il a vu la piste à deux nautiques…

Il fait référence au pilote qui a atterrit précédemment et qui avait déclaré à la radio avoir vu la piste à cette distance. Le copilote ne dit plus rien mais le radio altimètre annonce, par le biais d’une voix synthétique, le passage des 500 pieds de hauteur. A 22:06:32, la même voix annonce 300 pieds mais la piste n’est pas encore en vue. Le commandant de bord se pose la question à haute voix :
– Est-ce que l’on ne devrait pas faire une remise de gaz ?

Par acquis de conscience, il laisse encore passer deux secondes, puis comprend qu’il n’est pas possible d’arriver à l’heure ce soir. Le copilote reprend espoir et l’encourage à annuler l’atterrissage. Enfin, il pousse les manettes des gaz et tire sur le manche. L’aiguille du variomètre, qui indiquait 1’200 pieds par minute de taux de chute, commence à revenir vers zéro quand l’appareil se prend dans les arbres. Le choc est très violent, les ailes s’arrachent et le kérosène provoque une boule de feu qui engloutit l’avion avant que celui-ci n’arrive à l’arrêt complet. Sept passagers assis tout à l’arrière ainsi que deux hôtesses sont éjectés et auront la vie sauve. Tous les autres occupants, y compris les pilotes, sont tués par le choc et leurs corps sont consommés par les flammes. Il faudra utiliser des méthodes génétiques pour identifier toutes les victimes.

Dans l’axe d’approche de la 28 à Zürich, il n’y a pas de lac, mais un bosquet d’arbres. En tentant son truc de Lugano sur ce terrain, le commandant de bord a précipité son appareil dans le décor. L’accident fit 33 morts.