Sauvetage des Occupants d’un Cessna 206 par la Foule en Alaska

Un Cessna 206 s’est écrasé hier sur un motel désaffecté de la ville d’Anchorage en Alaska. L’appareil a pris feu immédiatement. Les habitants du quartier ainsi que les automobilistes se sont rués sur la scène de l’accident et malgré les flammes alimentées par l’essence qui coulait des ailes crevées, ils ont réussi à extraire les 5 occupants. Un enfant de 4 ans est décédé sur le coup et les autres sont blessés à des degrés divers.

Le NTSB a ouvert une enquête. Il n’y a pas encore d’hypothèse avancée pour expliquer l’accident. La météo était correcte et le pilote n’a pas fait était de difficultés particulières.

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

Crash Cessna 206 Alaska
Remarquez le logo des « douze salopards » sur le camion des pompier d’Anchorage. C’est leur surnom.
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
 

 

 

Crash Cessna 206 Alaska
La personne la moins touchée. Travaillait au pair chez le couple qui possédait l’avion.

Prévention : Pression Mortelle en Aviation Générale

Plusieurs fois par année, les autorités aéronautiques de nombreux pays rappellent que la fascination par l’objectif est l’une des causes principale des accidents dans l’aviation générale. De très nombreux accidents mortels vont venir s’inscrire dans le même schéma : des pilotes privés décollent dans ces conditions épouvantables et finissent quelques temps plus tard dans un champ, un lac ou un flanc de montagne. Ce qui étonne le plus, c’est qu’il est évident que ces pilotes étaient assez compétents pour identifier les conditions dangereuses. Ils décident de voler un peu comme si une personne leur mettait un pistolet sur la tempe pour les obliger à décoller à n’importe quel prix.

La même situation peut commencer au sol, mais elle peut commencer en vol. Dans ce cas, le pilote continue à voler alors qu’à de très nombreuses reprises il avait la possibilité de se poser.

D’après une grande association de pilotes US, l’AOPA, deux clés importantes permettent d’éviter ce genre de situations:

1 – Ne jamais planifier une mission critique en avion privé.
2 – Si planifiez un voyage important en avion privé, prévoyez une solution de rechange au cas où les conditions ne seraient pas favorables.

Si une mission critique pour des raisons privées ou professionnelles est tentée en avion de tourisme, la pression de réaliser le vol est énorme. Ceci influence de manière malsaine le jugement. Une soupape de sécurité serait de prévoir d’emblée une solution de rechange. De la sorte, une dégradation des conditions météorologiques ne met pas en péril la mission poussant ainsi à la prise de risque. Durant les premières décennies de l’aviation commerciale, le commandant de bord avait toujours dans sa mallette un guide de chemins de fer et des billets de train pour offrir aux passagers qui pouvaient continuer leur trajet en cas d’atterrissage de fortune ou d’interruption du vol.

Voici un cas d’illustration tres intéressant parce que l’appareil avait deux pilotes à son bord et que le sort n’a pas été différent que lorsqu’un seul pilote est l’acteur de l’accident.

Le vol avait été planifié pour le 23 janvier 2009 au matin pour se rendre sur le lieu d’un rendez-vous commercial qui avait exigé près de un an de travail. Ce déplacement était vital pour la survie d’une entreprise qui avait été durement touchée par la crise économique.

Le premier pilote était lui-même le propriétaire du monomoteur Cessna 205 qui allait être utilisé dans ce vol. L’avion avait été construit dans les années soixante et disposait d’un moteur Continental de 260 chevaux. Cet appareil est en tout points comparables à ceux qu’on trouve régulièrement dans les aéroclubs. Le pilote avait une licence privée valable pour le vol à vue VFR. Son expérience était de 1550 heures de vol. Le collègue qui devait l’accompagner ce jour là, était aussi pilote. Il avait licence de pilote privé qui lui permettait de voler aux instruments. Néanmoins, il avait rarement volé en conditions IMC et n’aimait pas le faire. Son expérience était de 2500 heures de vol.

La veille du départ, le premier pilote téléphone aux services météorologiques pour obtenir leurs prévisions le long de la route pour le lendemain matin. Les données qu’il reçoit sont alarmantes : ciel totalement couvert à partir de 1000 pieds, visibilité 3000 pieds dans la pluie et risques de neige. A ce stade, n’importe quel pilote souhaitant faire une navigation de plaisance aurait déprogrammé et cherché un autre loisir.

Le lendemain vers 6 heures du matin, le pilote rappelle pour obtenir les conditions réelles du jour. Il apprend que les nuages commencent à 1300 pieds pour former une couche continue dès 1800 pieds. Une forte humidité était présente dans l’air et les montagnes environnantes étaient noyées dans la couche. Le VFR était officiellement déconseillé.

Quand le Cessna commence à rouler à l’aéroport de Flagstaff en Arizona, les équipages des avions de ligne présents sont étonnés. Eux-mêmes dès leur décollage, ils disparaissent dans les nuages et subissent la givrage et les turbulences pendant une bonne partie de leur trajet.

Le monomoteur décolla et vira vers le sud. Cinq minutes plus tard, un officier de police qui était en embuscade au bord d’une autoroute vit un avion passer sortir des nuages et passer à très basse altitude. Il le suivit du regard et le vit disparaitre dans les arbres.

Les secours furent rapidement sur place mais ne purent que constater la mort des deux occupants. Se prendre les arbres avion de tourisme, c’est comme faire une sortie de route à 200 km/h en voiture et partir dans le décor. Les chances de survie sont très faibles.

Accident Cessna
Les pilotes victimes de l’accident. Ils avaient 47 et 58 ans
 

 

Lire aussi :
– Des records et des enfants

Un CFIT emporte 2 vies : A Vous de Trouver la Cause

James Reason
Cet accident est l’illustration parfaite de la théorie du fromage de James Reason
Une école de pilotage a fait décoller ses 5 Piper Seminole le long de la même route pour un entrainement de vol aux instruments. Les avions volaient dans les nuages avec 5 à 10 minutes de séparation entre chacun d’entre eux. Ils étaient sous la responsabilité du contrôleur aérien de San Diego qui travaillait au radar et devait guider les pilotes pour la descente et jusqu’à l’interception de l’ILS. Après, il les passe à la tour de contrôle pour l’autorisation d’atterrissage. La séquence est classique et elle est familière à tous les intervenants.

L’avion N304PA vole en quatrième position. Il y a deux personnes dedans. Devant, vole un autre appareil de la même école, le N434PA. Les avions restants sont en l’air à différentes séquences de leurs parcours respectifs.

Le N304PA contacte le contrôleur et l’informe qu’il vole à 8000 pieds. En réponse, il est instruit à tourner au cap 260 et à le maintenir jusqu’à l’interception du LOC.

Trois minutes, plus tard, le contrôleur contacte l’avion :
– Seminole quatre papa alpha descendez et maintenez cinq mille deux cent pieds

Un peu plus tard, le pilote répond :
– Descendons à cinq mille deux cents trois zéro quatre papa alpha

Après, quelques minutes encore, l’avion disparait des écrans radar. Ses restes ainsi que les corps de ses deux occupants seront retrouvés sur le flanc d’une montagne à une altitude 5537 pieds.

Que s’est-il passé ? Il faut descendre tout en bas de cette page

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’instruction de descente a été reçue et collationnée par le mauvais équipage. Elle était destinée à l’avion immatriculé N434PA et le contrôleur a utilisé un indicatif raccourci qui malheureusement s’appliquait à deux avions. En effet, 4PA, quatre papa alpha peut aussi bien s’appliquer au :
– N434PA
– N304PA

Les barrières de sécurité :
En aviation, on part toujours du principe que n’importe qui peut faire une erreur au moment le plus critique. Le système doit être conçu pour être tolérant aux erreurs dans le sens où il a des protections internes qui font qu’il n’y a pas une seule étape entre une erreur et une catastrophe. Ici, trois niveaux de protection ont sauté. Résumons :

Erreur :
Le contrôleur donne une autorisation de descente en utilisant un indicatif court qui crée la confusion. Cette situation a été favorisée par le fait que des avions volant dans la même zone avaient des immatriculations semblables.

Niveau 1 :
L’équipage de l’avion accidenté a pourtant répondu en utilisant son indicatif total. Il a laissé tomber le N parce que pratiquement tous les avions US ont leur immatriculation qui commence par N. Le contrôleur n’a pas remarqué que c’est le mauvais avion qui a collationné la clearance et qui a commencé à descendre.

Niveau 2 :
L’équipage de l’avion accidenté ne remarque ou, en tout cas, ne réagit pas au fait que l’altitude donnée de 5200 est louche dans le sens où ils volent dans un secteur dont l’altitude minimale est de 7700 pieds. Ceci était indiqué dans leurs cartes de navigation.

Niveau 3 :
Apres le début de la descente de l’avion, un contrôleur a reçu une alerte MSAW sur son écran. Le MSAW est aux contrôleurs ce que le GPWS est aux pilotes. C’est le Minimum Safe Altitude Warning. Il signale aux contrôleurs quand un avion vole trop bas dans leur secteur. Trois alertes MSAW ont été reçues par un contrôleur qui n’a pas réagi alors qu’il avait l’obligation de le faire.

Niveau 4 (subsidiaire) :
Le pilote du N434PA pour lequel la transmission était réellement destinée n’a pas réagi ou chercher à lever le doute. D’ailleurs, ne le voyant pas descendre, le contrôleur le contacte un peu plus tard pour lui demander d’aller à 5200 pieds mais sans se poser de questions sur le devenir de la première clearance.

Vidéo sensibilisation : Venez vivre un CFIT depuis l’intérieur d’un avion

 

 

 

Voici une vidéo à couper le souffle. Vous allez vivre un CFIT depuis le cockpit. Il n’y a pas de morts, mais l’aile a touché le terrain et a même été partiellement endommagée. A quelques centimètres près, c’était l’accident fatal.

Les trois personnes que vous voyez dans la vidéo ont décollé dans un Beech Bonanza pour pouvoir filmer un jet militaire de type Albatros L-39. Puis, par accident, ils se retrouvent en IMC dans les nuages. Le pilote suit ses instruments et le GPS mais n’a pas réellement idée des reliefs environnants jusqu’au moment où ils surgissent dans sa visière.

Le passage par inadvertance en CFIT des vols VFR est un des plus grands tueurs dans l’aviation générale. Cette vidéo montre qu’il ne suffit pas d’avoir un GPS ou être à l’aise avec un horizon artificiel pour réaliser de l’IFR.
Accrochez-vous !

 

 

Alaska : Avion saccagé par un ours

Ca ne pouvait arriver qu’en Alaska ! Après une partie de pêche, le propriétaire a laissé l’appareil sans surveillance. Attiré par l’odeur du poisson, un ours est venu s’en prendre a l’avion.

Ce PA 18 a été saccagé comme vous le voyez sur les photos. Heureusement, c’est un avion à toile. Il a été réparé avec 3 caisses de rouleau de ruban adhésif (du « gaffeur ») et il est prêt à partir.

 

Rencontre avion ours
Stabilisateur horizontal : a morflé aussi
 

 

 

Rencontre avion ours
Structure en métal mise à nu mais non endommagée
 

 

 

Rencontre avion ours
Imaginez la determination qu’il faut pour eclater des pneus avec ses dents…
 

 

 

Rencontre avion ours
Début des réparations : l’appareil a d’abord été entouré de cellophane et celui-ci est fixé progressivement par du gaffeur.
 

 

 

Rencontre avion ours
Travail terminé : prêt au décollage avant le retour de l’ours !
Remarquez l’immatriculation reprise au stylo…

Short fuel annoncé dans le ciel jurassien

Une lapalissade : non, il ne faut jamais utiliser un instrument en panne pour voler. C’est un peu comme dire : si un inconnu vous demande de lui envoyer de l’argent par Western Union, ne le faites pas. Chacun sait que dans la vraie vie, les escroqueries sont très bien emballées et les choses jamais lancées aussi abruptement que cela.

Cet accident survenu dans le Jura Suisse le 5 juillet 1992 montre le danger de se fier, même en connaissance de cause, à un instrument qui affiche des valeurs incorrectes. L’hélicoptère immatriculé HB-XVR est un McDonnell Douglas 369D utilisé pour le travail aérien et le transport de personnes.

D’usine, l’appareil dispose d’une alarme LOW FUEL qui s’allume quand il reste 35 livres de carburant ou moins soit environ 7 à 10 minutes de vol. En pratique, juste de quoi se poser vite, vite, vite…

Cependant, depuis son acquisition par la compagnie exploitante, les pilotes remarquent que cette alarme signale bien avant. Quand elle s’allume il reste 15 à 20 minutes de vol. Ce comportement ne correspond pas au manuel de l’hélico, cette alarme est donc fausse et il convient de la réparer et de ne pas en tenir compte en attendant. Cette alarme continue à servir de repère a certains pilotes pendant deux ans. Jusqu’au jour de la prochaine maintenance…

Le technicien qui réalise la visite des 300 heures, constate que le flotteur dans le réservoir est mal positionné. Il se fait fort de remettre les choses dans l’ordre et règle l’alarme pour se déclencher quand il reste 35 livres de carburant. Il note cette intervention dans sa facture ainsi que dans le carnet de maintenance de la machine.

Le jour de l’accident, le pilote décolle de l’aéroport de la Chaux-de-Fonds avec le plein et se rend sur le lieu d’une fête de paysans afin de réaliser des baptêmes de l’air. De très nombreuses rotations sont prévues. A l’issue de la 16eme, l’alarme de quantité de carburant s’allume. Au lieu d’avitailler avec les bidons d’essence disponibles sur le site, le pilote décide de faire encore une rotation.

Il embarque trois femmes, un adolescent et un enfant. Si vous regardez la photo plus haut, cette hélicoptère n’a pas le gabarit d’un Chinook, ce décollage se fait en surcharge. Le vol se poursuit pendant quelques minutes puis l’appareil commence à revenir vers le site quand ce qui devait arriver arriva. La turbine s’arrête net. La seule option est l’autorotation. C’est-à-dire que la machine descend vers le sol et l’air qui passe a travers le rotor le maintient en rotation. Une fois près du sol, l’énergie acquise par le rotor de réduire le taux de chute et d’atterrir.

L’appareil atterrit trop lourdement, son patin casse et les pales du rotor touchent le sol. Le pilote est indemne mais trois passagers sont gravement blessés.

On s’attend à quoi quand on décolle avec une alarme LOW FUEL allumée ?

Passager tué par une hélice et puis crash le même jour…

Peu de pilotes ont réussi l’obscure prouesse de se retrouver 2 fois la même journée au centre d’une enquête du NTSB, le bureau d’analyses et accidents des Etats-Unis. L’histoire racontée dans cet article est vraie et basée sur des faits rigoureusement établis.

Située en Californie, la société Aerial Advertising Services, vous promet de faire voler votre bannière publicitaire au-dessus de régions habitées par des centaines de milliers de gens pour qui votre message ne passera pas inaperçu. Aux USA, les vols publicitaires sont permis. A contrario, en Europe, le plus souvent, il est permis de faire de la publicité a l’aide d’un avion mais celle-ci ne saurait être le but premier d’un vol.

Il est un peu passé midi dans l’aéroport de Hayward Executive (KHWD) quand le pilote et gérant de la compagnie atterrit à bord d’un Cessna T210M à l’issue d’une mission publicitaire conduite sous le Part 91 du CFR 14 (les vols de ligne c’est Part 125). Il transporte également un passager. Un homme de 74 ans, pilote privé et qui vient parfois en observateur.

Une fois au sol, le pilote sort de la piste et décide de s’arrêter 5 minutes en laissant le moteur tourner au ralenti pour refroidir le turbo avant d’aller au parking. On ne saura jamais le détail de la conversation qui a eu lieu dans le cockpit, en tout cas, le passager s’impatiente et veut rentrer au plus vite. A un moment donné, sans concertation, il retire sont casque et décide de rentrer à pieds sans attendre la fin de la manœuvre. Ce vieux monsieur avait l’habitude de piloter des avions à aile basse. Dans ce cas, on descend en arrière de l’aile et celle-ci forme une barrière naturelle empêchant d’aller vers la zone de l’hélice.

Le Cessna 210 est un avion à ailes hautes. Une fois que l’on pose pied a terre et on ferme la porte, on peut marcher dans n’importe quelle direction. Le vieux fait quelques pas et se fait prendre dans l’hélice McCauley tripales qui le déchiquette. Celle-ci est entrainée par un moteur Continental TSIO 520 de 520 pouces cubes de cylindrée, soit un peu plus 8.5 litres repartis sur 6 cylindres opposés à plat. Durant cette phase, le moteur ne cale pas et le pilote assure que l’aiguille de l’indicateur des tours par minute n’a même pas bougé.

Le passager est mort, point final. Une fois passées les difficiles formalités ainsi que l’incontournable interview téléphonique avec le NTSB, le pilote décide de repartir pour positionner l’avion à l’aéroport ou il est basé. Apres nettoyage, l’hélice et le moteur ne présentent pas de dégâts visibles. Une inspection externe ne révèle rien d’anormal et le vol est entrepris.

Le roulage est normal et le pilote fait des tests au point fixe qui ne laissent rien entrevoir d’anormal. C’est juste après le decollage que ça se gâte. A peine le train d’atterrissage rentré que le moteur s’arrête net.

Le pilote se retrouve en vol plané et décidé faire la seule chose possible à ce moment là. Dans le prolongement de la piste, il y a un terrain de golf idéal pour un atterrissage d’urgence. Apres un court vol plané, l’appareil s’écrase au niveau du 18eme trou. Le Cessna est détruit mais le pilote s’en sort indemne.

Cette fois, les enquêteurs ne se contentent pas d’un appel téléphonique mais décident de se rendre sur place. Ils sont épaulés par des techniciens du constructeur de l’avion ainsi que du motoriste.

Justement, le moteur est le centre de toutes les attentions. D’après une directive émise par le constructeur en 1996, tout impact d’un objet sur l’hélice ayant entrainé un choc suffisant pour faire bouger les tours par minute, doit donner lieu à une analyse totale du moteur. Cette analyse suppose le démontage de l’engin pièce par pièce chez son fabriquant. Elle est réalisée même s’il semble fonctionner normalement. En effet, ces moteurs dégagent plusieurs centaines de chevaux de puissance et si l’arbre hélice est bloqué même une fraction de seconde, l’énergie générée pendant ce temps doit quand même être absorbée par quelque chose. Les composants internes peuvent recevoir d’importantes ondes de choc et se casser ou, pire encore, se fragiliser pour céder à n’importe quel moment durant les prochaines heures de vol.

 

Cessna 210 Centurion
Quand le moteur est en route, l’hélice n’est pas visible. Au ralenti, le bruit
et le vent sont faibles. L’accident est très probable si on prend ou
on débarque des passagers sans couper le moteur.
 

 

Le moteur de l’avion accidenté est transporté aux les ateliers de Continental Motors. L’état général, ne permettait plus d’envisager un démarrage au banc d’essai. Il est néanmoins soumis à une batterie d’examens. Tout d’abord, sont testés la continuité des câbles de contrôle ainsi que le circuit de carburant. Les tubulures d’air d’admission étaient à leur place ainsi que les injecteurs qui ne présentaient aucune trace de contamination. Les techniciens parviennent à faire tourner manuellement l’arbre hélice. Au doigt, ils peuvent sentir les compressions se faire dans chacun des 6 cylindres.

Les caches des soupapes sont retirés et les mécanismes testés. Les soupapes ainsi que leurs ressorts sont correctement positionnés. Quand l’arbre hélice est tourné, des tiges poussent les culbuteurs transmettant correctement les mouvements mécaniquement programmés sur les arbres à cames. La synchronisation est parfaite. Il faut aller plus loin encore.

La culasse est retirée ainsi que le carter. On voit les pistons à différentes positions de leur cycle et au milieu, les bielles attaquant le vilebrequin central. Le bloc moteur n’a pas de fissures et ses circuits de refroidissements sont continus et exempts de toute contamination. Les pistons sont retirés un a un. Les segments sont bien en place, continus et ont une bonne tension. Les pieds de bielles sont correctement fixés aux axes des pistons. Les têtes de bielles sont correctement fixées sur le vilebrequin et ne présentent aucun signe de jeu ou de grippage. Aucune partie ne présente de signes de surchauffe. A peine voit-on que les cylindres situés a l’arrière du moteur ont une coloration montrant qu’ils fonctionnaient a une température plus élevée que ceux de devant. Ceci-ci est normal sur ce genre de moteurs refroidis par air où le flux est meilleur vers l’avant.

Pour ne pas faire les choses à moitié, on teste les magnétos ainsi que les bougies. Tout est normal de ce coté la.

En clair : tout était normal dans le moteur. Les enquêteurs n’arriveront jamais à retrouver les causes de la panne. Il est même très probable que si le moteur avait été vérifié après le premier accident, il eut été trouvé en bon état et remis sur l’avion.

La seule moralité qu’on peut tirer, est peut être qu’il ne faut jamais voler le même jour avec des moteurs ayant déchiqueté des gens.

Lemanair Executive : Erreur de Carburant en Suisse

Christian était passionné d’aviation et rêvait depuis toujours de créer sa compagnie de transport aérien. Dès la première phase de son projet, il se transforma en homme orchestre intervenant sur tous les aspects d’un dossier qui grandissait de jour en jour. Il gérait les contacts avec les banques, les investisseurs, les fournisseurs d’avions, les futurs clients… etc. Une fois sa boite lancée, il continua à jongler avec les responsabilités, mais cette fois, dans un environnement qui ne pardonne rien.

Lemanair Executive a été officiellement fondée en 1997 même si à ce moment, elle ne possédait encore aucun avion. Elle commença ses opérations en mars 2000 avec un bimoteur a piston de type Piper 31-350 immatriculé HB-LTC loué à une société suisse de leasing. Le 26 mai 2000, l’avion s’écrasa suite à une incroyable série d’erreurs mettant ainsi fin au rêve.

L’appareil avait commencé son programme du jour en réalisant un vol entre Béziers, dans le Sud de la France, et Zurich. En plus de Christian aux commandes, avaient pris place sept jeunes femmes se rendant à un concours de beauté. L’atterrissage eut lieu à 19:10 locales, c’était le dernier vol complet de l’appareil.

Resté seul sans son cockpit, le pilote, qui est en même temps l’administrateur de la compagnie, s’occupa à remplir des documents. Une compagnie aérienne, même petite, implique beaucoup de bureaucratie. En même temps, il commanda du carburant pour rentrer à Genève où il est normalement basé.

La veille de l’accident, le 25 mai, avant de partir pour Béziers, au même endroit, il avait déjà commandé du carburant à la compagnie Jet Aviation. Au moment, de la livraison, le préposé avait eu son attention attirée par les winglets aux extrémités des ailes. De son expérience, il n’avait vu cela que sur les avions équipés de moteurs a réaction ou de moteurs de type turbopropulseurs. Il s’enquit auprès du pilote au sujet des moteurs. Ce dernier lui signala le carénage rectangulaire des moteurs signifiant que ceux-ci sont plutôt à pistons. Il lui expliqua que le Piper avait subi des modifications techniques touchant uniquement la cellule mais pas les moteurs.

 

HB-LTC
Carenage rectangulaire sur les moteurs a pistons. Les cylindres sont
opposes a plat sur deux lignes donnant cette allure au moteur. Ici, il faut de l’Avgas 100 LL.
 

 

 

HB-LTC
Piper PA-31T equipe de moteurs a turbines. Remarquez le carenage arrondi.
 

 

 

HB-LTC
Moteur a turbine sur un Kingair. Forme arrondie, une seule entree d’air.
Par ailleurs, l’helice est facile a tourner a la main parce qu’il n’y a pas de compressions.
 

 

En fait, ce Piper 31 tel qu’il était modifié avait de la gueule. Il en avait tellement que de nombreux employés de l’aéroport pensaient qu’il avait des turbopropulseurs. Fatalement, un jour ou l’autre, l’un d’eux allait tenter d’y avitailler du JET A1 au lieu de l’Avgas 100. Erreur mortelle si elle devait arriver. Facteur aggravant, cet appareil avait été spécialement importé des USA et ne faisait pas partie des avions qu’on voyait régulièrement et avec lesquels on était familier dans les aéroports suisses. La confusion la plus probable est avec le Piper PA-31T qui, lui, a bien des moteurs à turbines.

Le 26 mai, quand le camion FL 7 se présente pour la livraison, le pilote ne sort pas immédiatement à sa rencontre. Il semble avoir la tête dans ses papiers. Le préposé se gare en face de l’avion, lui présentant son flanc droit, a une position lui permettant d’atteindre les deux réservoirs d’ailes avec le tube. Sur la citerne, un panneau affiche en blanc sur noir : JET A1. Il n’attire pas l’attention du pilote.

 

HB-LTC camion fuel
Exemple de positionnement d’un camion citerne. Le prepose peut atteindre les deux
ailes avec le tube sans devoir deplacer le vehicule durant la manoeuvre.
 

 

 

HB-LTC camion fuel JET A1
Camion citerne utilise le jour du crash. Remarquez le placard noir indiquant
JET A1 en lettres blanches (10 x 38 cm).
 

 

Une fois le dispositif en place, le pilote s’approche d’un des préposés et lui annonce la quantité dont il a besoin tout en lui présentant une carte de crédit. Comme l’employé l’informe qu’il a besoin de se rendre au bureau pour passer la carte à la machine, le pilote s’impatience expliquant qu’il a un slot à respecter. S’il rate son heure de départ, il peut avoir à attendre un long moment avant d’obtenir une nouvelle autorisation pour Genève.

Il commence à pleuvoir, Christian remonte dans le cockpit et utilise son téléphone portable pour passer un appel d’une minute et demi à sa campagne. Probablement pour annoncer qu’il va bientôt rentrer à la maison.

Pendant ce temps, les pompes du camion envoient 50 litres de Jet A1 dans chaque réservoir !

Quand le bon de livraison est présenté au pilote, il le signe sans le lire. La quantité et le type de carburant y sont indiqués sans équivoque.

Alimenter un moteur à essence en kérosène, c’est comme l’alimenter en eau potable : il s’arrête net. Pour autant, il y a encore un espoir. L’espoir que l’avion roule assez longtemps pour que ses puissants moteurs consomment tout l’Avgas qui reste dans les tubes et s’arrêtent pendant le roulage une fois que le kérosène arrive dans le carburateur.

 

Piper 31 HB-LTC
L’étiquette à droite indique le type de carburant. Trop discrète.
L’employé n’a même pas remarque son existence !
 

 

A 20:10, le pilote obtient l’autorisation de mettre les moteurs en route. Moins de 4 minutes plus tard, il rappelle pour se déclarer prêt au roulage. Zurich est habituellement un aéroport surchargé, mais ce jour la, le trafic est étrangement fluide. Immédiatement, le Piper est autorise à rouler pour la piste 28. Il y arrivera très vite. A 20:17:30, le pilote annonce sur la fréquence de la tour qu’il est aligne et prêt au décollage.

A 20:20:58, l’ordre fatal tombe : l’avion est autorisé à décoller. L’appareil s’aligne et l’accélération à pleine puissance semble normale. Il s’élève et le train d’atterrissage se rétracte. A environ 50 mètres du sol, soudainement, les moteurs s’arrêtent. Les pannes sont simultanées à la seconde près.

Pour le pilote, la surprise est totale. Bien sûr, s’il avait eu le temps, même une minute, pour considérer la situation, y réfléchir et trouver un plan d’action, il aurait décidé de pousser sur le manche, gardé les ailes horizontales et atterri en fortune dans un champ en bout de piste. Plusieurs se trouvent tout droit à quelques secondes de vol plané. Le pilote n’a le temps de réfléchir. C’est une des rares circonstances où la réaction doit précéder une réflexion profonde. Les pilotes ont un truc pour ça : le briefing avant décollage.

En effet, le décollage est l’un des phases les plus critiques dans le vol d’un avion. Le sol est proche, la vitesse faible et les moteurs soumis à un stress considérable. Si on décolle en réfléchissant a son programme de demain, a un incident arrive la veille… etc. et qu’un problème survienne a ce moment la, les lois de la physique sont claires : il n’y a pas le temps de revenir dans la boucle, faire une analyse de la situation et réagir. Dans les compagnies sérieuses, les pilotes font un briefing avant le décollage ; c’est plus qu’un rituel. Son but est de ramener dans la mémoire à court terme toutes les actions qu’il faudrait faire si une situation d’urgence venait à se produire lors du décollage. L’analyse elle, se fait tout le long de la manœuvre par une observation régulière des instruments. Si la panne redoutée arrive, le bon geste part avant même que l’alarme ne devienne intellectuelle. Ce n’est que ça. Il n’y a ni bon, ni mauvais pilote mis a part le respect des concepts de base.

Une fois que les moteurs s’arrêtent, le pilote se retrouve dans une phase de stupeur, de surprise et également de déni. Dans un premier temps, il maintient son assiette de départ. L’avion ne descend pas mais troque de la vitesse pour maintenir son altitude. Puis, c’est la décision fatale : faire demi-tour pour revenir atterrir sur la piste. Les avions planent bien quand ils ont les ailes horizontales. Par contre, en virage, ils tombent bien plus vite. A basse altitude, on peut, à la rigueur, altérer un peu sa trajectoire pour éviter un obstacle, mais ne jamais se lancer dans d’importantes manœuvres.

Les premiers 90 degrés se passent plutôt bien. Décollant à pleine puissance avec une seule personne a bord et les réservoirs partiellement remplis, l’avion avait pu acquérir une bonne marge de vitesse. Par la suite, l’inclinaison s’accentua ainsi que la perte de vitesse. De plus, le pilote décida de sortir le train d’atterrissage et passa 2 messages radio au contrôleur aérien.

 

Piper 31 HB-LTC trajectoire apres la panne moteur
La panne a eu lieu a l’intersection des pistes. Le pilote a commence un demi tour a
gauche en sortant le train d’atterissage.
Ne jamais faire ca, c’est mortel !
 

 

A la fin de son demi-tour a gauche, l’avion est à 10 mètres de hauteur et fait face à un bosquet d’arbres impossible à éviter. Il se prend dedans, laisse une partie de ses ailes dans la végétation et en sort sur le dos pour aller finir sa course dans une rivière a quelques dizaines de mètres de la.

 

Piper 31 HB-LTC
Trajectoire du HB-LTC apres le passage dans les arbres.
 

 

La décélération est violente, mais pas terrible. La rivière Glatt faisant à peine un mètre de profondeur sur le lieu du crash, suffit pour amortir le choc sans présenter de risques de noyade. L’accident est même classé comme survivable par les enquêteurs locaux.

Ce n’est pas fini. Il y a encore un autre maillon dans cet enchainement implacable dont toute la finalité semble être la revendication de la vie du pilote. La ceinture de sécurité, de même type que celles qu’on trouve dans les voitures, a un problème que personne n’avait remarqué lors des contrôles techniques. Lors d’un choc, l’enrouloir doit bloquer. Pour s’en rendre compte, il suffit de tirer un coup sec sur la ceinture et elle doit s’arrêter net. Comble de la malchance, sur ce Piper, la ceinture de sécurité avait un dispositif usé qui ne remplissait pas son rôle. Même en cas de choc très fort, la ceinture se déroulait sans offrir la moindre résistance.

A l’impact, le torse du pilote est projeté contre le tableau de bord et les commandes. Le cœur prend un coup qui casse la branche antérieure de l’artère coronaire inter ventriculaire gauche. Il n’y a pas de redondance dans l’irrigation du cœur humain. Chaque artère coronaire non fonctionnelle, signifie une zone du cœur privée de sang et donc de ressources. Dans le cas précis, c’est la moitie du ventricule gauche qui ne travaille plus. Il reste quelques secondes, ou quelques minutes de vie tout au plus. C’est irrémédiable.
Apres l’impact, le pilote déboucle sa ceinture de sécurité et rampe vers l’arrière de l’appareil dans l’espoir de trouver une sortie. C’est la que le trouvent les services de secours arrives sur les lieux en quelques minutes. Ils coupent la tôle de l’avion et ne peuvent que constater le décès du pilote.

Lemanair cessa de fait toute activité et l’année d’après, elle fut mise en liquidation. Christian avait volé 9 heures en tout sur l’aviation accidenté.

Autre explication :

Il est étonnant de voir le nombre de fois que le pilote a raté l’occasion de voir qu’on livrait du JET A1 au lieu de l’AVGAS 100 LL. Le Jet A1 taxé était même près de 40% plus cher que l’Avgas 100 LL acheté la veille pour aller a Béziers. Les techniciens de l’entreprise de services sont certains d’avoir reçu un appel du pilote pour leur commander du JET A1. Il est possible que le pilote ait commis au départ l’erreur de penser qu’il avait besoin de JET A1 pour son appareil. Il ne révisa jamais son jugement par la suite et toutes les démarches qu’il réalisa étaient cohérentes avec son objectif de départ. Ceci semble plus probable qu’une chaine constante de confusions entre les deux carburants.

Au sujet de l’avitaillement :

L’erreur commise ce jour la est arrivée a l’issue d’un risque connu qui n’a jamais été correctement maitrisé comme les événements sont venus le prouver. Suite a de nombreux incidents partout survenus partout dans le monde, il avait été décidé de créer une norme régissant le diamètre de l’entrée des réservoirs et celui des pistolets équipant les camions citerne.

A l’initiative de la FAA, des les années quatre-vingt, on commença à réduire la taille des entrées de réservoirs des avions consommant de l’Avgas. Pour ceux déjà en service, une plaque circulaire munie d’un trou plus étroit était fixée a l’entrée du réservoir. Pour le Piper 31, la FAA avait émis une directive de navigabilité AD 87-21-01 qui rendait cette intervention obligatoire des 1987 et elle fut effectivement réalisée. Ce n’est pas suffisant, il fallait également que les camions citerne de JET A1 soient équipés de pistolets de 3 pouces de diamètre et ceux d’AVGAS de pistolets significativement plus petits. Cette façon de faire rendrait physiquement impossible toute erreur de livraison.

Pour faire bien les choses, Jet Aviation avait changé la taille des pistolets de livraison comme suite :
– JET A1 : 67 millimètres
– AVGAS 100 LL : 45 millimètres

Avec cette configuration, il était impossible de commettre l’erreur de livraison.

Cependant, pour que ce système marche, il faut que tout le monde joue le jeu. Ce ne fut pas le cas ! A Zurich, se présenté de nombreuses fois des avions nécessitant du JET A1 mais ayant des entrées de réservoir de faible diamètre. Pour pouvoir les servir, le camion avait été donc été modifié et des pistolets de 45 millimètres installés dessus.

 

Tubes JET A1
En haut, le tube JET A1 reglementaire elargi a 67 mm. Il ne peut
aller dans un reservoir AVGAS 100 LL reglementaire. En bas, le tube utilise le jour de l’accident.
 

 

 

Tube avitaillement en JET A1 3 pouces
Demonstration : le tube reglementaire elargi n’aurait pas pu rentrer dans
l’ouverture du reservoir du Piper accidente.
 

 


Remarque :

Je connaissais personnellement Christian. J’avais fait une partie de mes études d’aviation avec lui à l’école des Ailes à Genève. Nous préparions une licence de pilote professionnel IFR. La dernière fois que je l’ai vu, c’était sur le parking d’aviation générale de l’aéroport de Genève Cointrin. Il devait partir pour un vol local d’entrainement avec un instructeur a bord d’un avion de type bimoteur Partenavia P.68

L’enseignement en Suisse était de bonne qualité mais avec aucun focus sur ce qui doit de passer au sol. L’esprit était que le vol commence une fois que l’avion est aligné sur la piste. Par exemple, après avoir vole avec de nombreuses personnes, je n’ai pas assiste une seule fois a quelque chose qui ressemblait a une visite pré-vol. Je pense que Christian a été victime de cette culture.

Prévention aviation générale : un crash mortel en été

Alors que la canicule sévit un peu partout, l’occasion est bonne pour parler d’un type de crash qui fait de nombreuses victimes chaque été. Le premier élément de ce dossier c’est cette vidéo qui a été prise par hasard par une équipe de Fox News qui réalisait un reportage à l’aérodrome de Cameron Park dans le Sierra Nevada, Californie.

L’appareil qui décolle dans cette vidéo est un Beechcraft Bonanza connu officiellement sous le nom Raytheon Aircraft Company A36. On en trouve régulièrement dans les aéroclubs en USA et en Europe même si ce n’est pas le moins cher à louer. Le A36 a un train rentrant, est souvent équipé IFR et parfois le moteur à pistons est remplace par un turbopropulseur qui augmente significativement ses performances.

L’appareil impliqué dans cet accident mortel est un A36 doté d’un moteur a pistons Teledyne-Continental de 300 chevaux. Sur les 6 sièges, seuls 4 ont été gardés. Deux font face à l’avant. Ils sont occupés par le pilote et un passager. Deux autres se trouvent à l’arrière et sont orientés de manière opposée au sens de la marche.

 

Beech Bonanza
Beech Bonanza – Remarquez le train rentrant.
 

Le jour de l’accident, le 30 août 2007 vers midi, la température était de l’ordre de 35 degrés en augmentation. A bord, avaient pris place le pilote et 3 passagers. Le pilote pèse 74 kg et a droite, a pris place un passager qui pèse 94 kg. A l’arrière, il y a un couple : la femme pèse 89 kg et son compagnon 106 kg. En plus de ces passagers très sérieux, il y a 123 kg de bagages qui sont embarques. De plus, près de 200 kg de carburant sont pompés dans les réservoirs. L’air de rien, l’avion est déjà au-dessus de sa masse maximale certifié au décollage.

Quand on parle de masses maximales, il ne faut jamais confondre entre un avion de tourisme et un Boeing 737. Si les avions de ligne ont une forte réserve de puissance permettant de les exploiter jusqu’à leurs limites certifiées, il n’en est pas de même pour les petits avions de tourisme. Les limites de ceux-ci sont évaluées, cherchées et puis certifiées dans des conditions idéales. L’avion est neuf, sa peinture et la surface de ses ailes parfaites, son moteur réglé comme une horloge, la piste est suffisamment longue pour permettre plusieurs décollages et atterrissages en enfilade, la météo parfaite… l’homme aux commandes est un pilote d’essai qui a un pilotage précis et connaît l’avion comme sa poche… etc. Toutes ces conditions, il serait illusoire de s’y attendre en exploitation normale. Par exemple, dans l’avion qui s’écrase dans cette vidéo, il fut déterminé que le moteur donnait 92.5% de sa puissance, soit 277.5 chevaux au lieu des 300 indiqués.

Certains pilotes expérimentés prennent des marges de 20 a 40% sur les limites publiées pour un ancien avion de tourisme. Ceci peut signifier partir a deux sur un appareil prévu pour quatre mais en se gardant des marges plus que généreuses. De plus, si pour les petits avions, il ne faut pas utiliser des masses forfaitaires pour les passagers et leurs bagages, mais les peser réellement.

L’appareil N1098F était certifié pour 1814 kg de masse maximale au décollage. En réalité, il était au-dessus de cette masse déjà plus qu’optimiste : 1860 kg. Le dépassement a l’air faible, mais encore une fois, nous n’avons pas affaire à un Boeing 737.

Etude de la vidéo :
L’avion accélère sur une distance relativement longue avec un vent nul. En effet, très dur a voir, il y a quelques images qui comportent un manche a air qui pend verticalement. L’analyse du temps de passage entre certains repères, montre qu’à la rotation, il avait une vitesse de 84 nœuds plus ou moins 4 noeuds. Vers la fin de la piste, elle tombe à environ 80 nœuds avec la même approximation de calcul.

Par contre, il y a soudainement un vent qui se manifeste après le décollage alors qu’il n’est pas présent lors du roulage. En effet, on voit l’avion prendre un crabe de 7 degrés a gauche alors que son ombre continue à suivre l’axe de piste. Si on prend la vitesse calculée précédemment, ceci donne un vent avec une composante latérale de l’ordre de 10 nœuds.

La piste est bordée d’arbres et de maisons qu’on voit très bien lors de l’accélération au décollage. Ceux-ci protègent du vent qui ne va affecter l’avion que lorsque celui-ci atteint une hauteur supérieure a celle des toits environnants. Cet effet d’écran masque le vent réel et retarde sa manifestation.

Un instant avant l’impact, le pilote a coupé les gaz. Ceci justifie le placage très soudain de l’avion au sol. L’avion a ensuite glissé sur 110 mètres environ en délogeant un rocher qui l’a accompagné sur une vingtaine de mètres. A la fin, il se retourne brutalement.

Le pilote et le passager ont été gravement blessés. Le couple assis à l’arrière a eu moins de chance. L’homme a eu le coup cassé et le crâne enfoncé. Il est mort sur le coup. La femme a eu le bassin cassé et une forte hémorragie interne. Elle est également décédée sur place.

 

Erreur de Pilotage Lors du Virage en Finale

Voici l’erreur de pilotage la plus meurtrière parmi les pilotes privés. Elle est facile et très intuitive à commettre. Quand la séquence se réalise en entier, il n’y a plus moyen d’y échapper. Si vous ne deviez lire qu’un seul article dans tout ce site, ça serait celui-ci. Je vais tout faire pour le garder simple afin qu’il soit profitable aux débutants également.

Voici comment les témoins racontent l’accident : «Il arrivait en finale et soudain l’avion s’est retourné sur le dos et il a perdu de l’altitude ! ». Des fois, des témoins suggèrent un problème de turbulence de sillage et souvent l’accident restera catégorisé ainsi dans les mémoires. Pourtant, il ne s’agit pas de turbulence de sillage et vous pouvez trouver ce genre d’accident sur des terrains avec des pistes qui n’ont jamais vu plus gros qu’un monomoteur de tourisme.

Avant d’aller plus loin, je vous invite à réfléchir à cette questions technique : vous êtes dans un avion de tourisme en vol stabilisé et vous enfoncez le palonnier gauche, l’avion s’incline à gauche. La question : pourquoi il ne s’incline pas à droite ? Il devrait pourtant…

Quand on regarde les surfaces mobiles d’un avion (ailerons, profondeur) il est d’usage que lorsqu’une gouverne va dans un sens, le plan qui la soutien tourne dans le sens opposé. Voici des images pour illustrer ceci :

Ailerons :

Profondeur :

La ligne fine vous donne une meilleure visibilité de l’angle de la gouverne de profondeur qui est nettement levée. Le stabilisateur horizontal a tendance à aller vers le bas et le nez de l’avion se cabrer. Dans ce cas aussi, le mouvement d’une gouverne dans un sens, va provoquer une rotation dans le sens opposé.

Mais direction :

L’avion va tourner dans le même sens que le déplacement de la gouverne de direction !

Plus loin…
La gouverne de direction, comme toutes les autres surfaces, provoque une force et donc un moment qui a tendance à donner une rotation dans le sens opposé au déplacement de la gouverne.

Quand on donne du palonnier à gauche, il y a deux effets qui vont, presque immédiatement , entrer en conflit :

– Le moment de la gouverne qui a effectivement tendance à faire incliner l’avion à droite
– L’asymétrie créée qui a tendant à faire incliner l’avion à gauche

L’asymétrie l’emporte. L’asymétrie l’emporte toujours.

Peu de pilotes privés en formation aiment à entendre parler d’asymétrie. Le mot est compliqué et laisse penser à des choses difficiles. De plus, quand on explique cela avec des vecteurs, ça devient très vite confus surtout quand l’instructeur n’a pas assez de couleurs pour le tableau !

Pourtant, les effets de l’asymétrie sont très puissants : l’asymétrie dégrade gravement les performances de vol et donne des effets très surprenants.

Le crash, vu du cockpit
Le pilote arrive en vent arrière comme indiqué sur la carte suivante :

Plus le vent est fort, plus il va créer de déviation en étape de base. Si le pilote ne tient pas compte du vent qu’il prend de travers, il va être déporté comme l’indique la trajectoire en rouge. S’il corrige le vent, il sera sur la trajectoire en noir. Cependant, que la correction soit faite ou non, le virage pour tourner en final n’est jamais de 90°. C’est un angle droit vu sur la carte, mais l’avion n’évolue pas sur une carte mais dans l’air. Pendant que l’avion est entrain de tourner en finale à faible vitesse, le vent soufflant de travers va venir lui retirer des degrés.

Si le pilote adopte l’inclinaison qui en l’absence de vent lui donne un taux 1, il aura dans les faits, un taux bien inférieur. Il s’attend à faire les 90° de virage en final en 30 secondes, mais 30 secondes après, il n’a peut être fait que la moitié de son virage. A ce moment, si en plus le vent a encore une petite composante en arrière, alors le pilote va voir qu’il est entrain de rater son axe de piste.

Rater un axe de piste, n’est pas dramatique en soi. Il suffit de remettre les gaz, de faire un tour de piste et de revenir atterrir. Pourtant, beaucoup de pilotes en situation sont prêts à prendre tous les risques pour rattraper une approche et éviter la remise des gaz. On est en plein facteurs humains, la remise des gaz coûte des minutes de vol, peut inquiéter les passagers, toucher à l’estime du pilote qui peut la percevoir comme un échec… Voici un exemple de crash où le pilote a voulu éviter une remise de gaz à tout prix.

Notre pilote va donc avoir tendance à serrer son virage pour ne pas rater l’axe de piste. Au début, il incline l’avion de plus en plus, mais quand l’inclinaison commence à devenir importante et toujours insuffisante, on rentre dans la deuxième phase de l’erreur de pilotage.

Le pilote va appuyer un peu plus sur le palonnier à gauche pour « aider » un peu l’avion tout en continuant à observer la piste au dehors. Le coup de palonnier en trop va créer une dissymétrie en virage et à basse vitesse, donc d’autant plus grave. Quand le coup de palonnier est donné à gauche, l’avion à tendance à s’incliner plus à gauche. Pour éviter d’augmenter son inclinaison, le pilote va tourner le manche un peu à droite.

L’axe de piste fuit toujours ! Le pilote appuie encore sur le palonnier à gauche et continue à tourner le manche à droite afin de maintenir l’inclinaison.

Au bout d’un moment, la situation est la suivante : L’avion est incliné à gauche, le palonnier gauche est enfoncé, mais le manche est braqué à droite ! C’est une situation d’extrême instabilité.
A un moment donné, sans le moindre signe avant coureur l’avion va très rapidement s’incliner à gauche et passer pratiquement sur le dos. Le mouvement est très brutal et de loin – comme de près – ressemble au mouvement d’un petit avion pris dans des turbulences de sillage.

Il est évident qu’un fois dans cette situation, il n’y a plus beaucoup d’options : l’altitude est faible, la vitesse est faible, les volets sont sortis et l’attitude inusuelle.

Beaucoup de pilotes dans cette situation, ont encore un dernier geste qui consiste à tirer sur le manche. Ceci fait piquer l’avion vers le sol et donne des impacts pratiquement à la verticale avec une vitesse très élevée au moment du choc.

Sur le terrain, les témoins voient l’avion passer sur le dos et piquer vers le bas, ont la certitude de se retrouver devant un cas de turbulence de sillage.

Juste un peu de théorie :
Le mouvement qui envoie l’avion sur le dos a un déclencheur et un facteur aggravant. Le déclencheur est la vitesse. Quand la vitesse baisse, l’effet des ailerons est fortement affaibli. En effet, l’aile sous haute incidence « cache les ailerons » qui se retrouvent dans une zone « d’ombre aérodynamique ». A basse vitesse, il faut des mouvements d’ailerons de plus en plus amples pour contrôler l’appareil. Par contre, l’efficacité de la gouverne de direction est encore forte même à base vitesse. Sur les bimoteurs est elle encore plus forte (surdimensionnement pour pannes moteur). Il y a une vitesse en dessous de laquelle, le braquage des ailerons, même total, ne suffit pas à balancer le braquage de la gouverne de direction.

Le facteur aggravant est le suivant : on démontre en aérodynamique qu’une aile qui baisse « voit » sont incidence augmenter. Ceci sera discuté dans un autre article, mais en général, cette augmentation est un facteur de stabilité à vitesse normale, mais un facteur d’instabilité au vol aux grandes incidences. En effet, une aile qui vole à haute incidence qui se met à s’enfoncer part immédiatement en décrochage et s’enfoncera encore de plus en plus vite.

Il est très important d’avoir conscience de cette erreur de pilotage qui peut survenir à chaque fois qu’on fait un tour de piste avec un vent très fort. Cette erreur est malheureusement très répandue.

Merci de votre lecture et du bon usage que vous ferez de ces informations.