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FedEx vol 1478 – CFIT pour un pilote daltonien

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Lors d’une approche de nuit au-dessus d’une zone sombre, il est très facile de passer sous le plan de descente en cas de confiance excessive en des repères purement visuels. C’est cette expérience qu’on fait des pilotes d’un Boeing 727-200F de FedEx le 26 juillet 2002.

L’avion avait décollé de Memphis, Tennessee, le cœur de FedEx, peu après 4 heures du matin. Ce sont les horaires habituels des compagnies de transport de fret. Alors qu’il devait arriver à 6 heures du matin, l’avion bénéficia de vents et d’altitudes favorables et fut à la verticale de Tallahassee, sa destination, à 05:30 déjà. Même si la tour de contrôle était encore fermée, les pilotes décidèrent d’atterrir. Leur démarche est normale, mais l’absence de contrôle aérien est toujours un facteur de risque dans les CFIT.

Dans un premier temps, il est question d’atterrir sur la piste en direction 27 qui dispose d’un ILS. Cependant, la direction 09 est plus pratique parce qu’elle permet une approche directe. Comme le vent est nul, les pilotes choisissent cette dernière piste qui est équipée d’un Precision Approach Path Indicator ou PAPI. Il s’agit d’un set de lumières installées sur le côté de la piste et qui sont visibles de manière différente selon la situation de l’avion sur le plan de descente. Si le pilote voit des lumières blanches et rouges en nombre égal, c’est qu’il est dans le plan de descente. S’il est au-dessus, les lumières blanches deviennent de plus en plus nombreuses. En cas de passage sous le plan, les lumières passent au rouge symbolisant le danger de la trajectoire.

 

Lumières PAPI en approche
Le pilote voit 2 feux blancs et 2 rouges quand il est bien dans le plan de descente. Le pilote daltonien avait 4 rouges pendant une minute mais ne pouvait pas les voir.
 

 

C’est le copilote qui est aux commandes. En plus d’avoir mal dormi les nuits précédentes, il est fâché avec le rouge. En ef-fet, il est complètement daltonien, mais a toujours réussi à cacher cela lors des examens médicaux. En effet, de nombreux tests utilisés par les ophtalmologues sont faciles à tromper par une personne qui en connaît le fonctionnement. Le NTSB recommanda même à la FAA de ne plus agréer certaines techniques d’examen trop peu fiables.

L’approche commence normalement, puis le train d’atterrissage est sorti et les volets déployés à 30 degrés. Le mécanicien de bord, ainsi que le commandant ne rêvent que d’un bon lit et de ce qu’ils voient, tout leur semble normal. Soudain, le Boeing 727 se prend dans les arbres et c’est le crash. C’est arrivé d’une seconde à l’autre, sans le moindre avertissement !

L’avion trace une longue saignée dans la forêt puis tombe dans un champ et continue de glisser en tournoyant. Dès que ça s’arrête, les membres d’équipage fuient par le hublot du commandant de bord alors que l’appareil se transforme en boule de feu. Quand, les pompiers arrivent, ils trouvent les trois hommes assis dans un champ. L’intervention sur l’avion est délicate parce que celui-ci transportait des batteries, des fusées explosives ainsi que des produits radioactifs médicaux. Heureusement, il s’agissait d’un vol de transport de fret.

Lors de la reconstruction du vol d’après les éléments contenus dans les enregistreurs, il fut établi que pendant la dernière minute de vol, les 4 lumières du PAPI étaient rouges. De par son handicap, le copilote perçoit leur luminosité, mais ne peut pas savoir si elles sont toutes rouges ou toutes blanches.

Jusqu’à nos jours, le CFIT reste la plus grande menace pour la sécurité aérienne. Ses causes sont trop nombreuses, ce problème ne peut être résolu que par une approche globale.

Lire encore :
– Article Wikipedia sur le daltonisme

1 COMMENT

  1. Dans cet article on visualise bien le principe du PAPI, aide à l’atterrissage à vue.
    Par contre, je suis toujours désolé, mais pas surpris, par les erreurs commises dans les cabines lors des phases de vol délicates.
    Sauf erreur de ma part, le cockpit du Boeing 727 se compose d’une place pilote, d’une place copilote, et d’une place pour le mécanicien navigant, orienté à 90°, avec siège pivotant pour pouvoir s’orienter dans l’axe en cas de crash.

    Dans la minute précédant un atterrissage, le mécanicien après ultime vérification des paramètres moteurs, pivote son siège et regarde devant lui en contrôlant les cadrans de la place de bord avant et assure aussi la surveillance de l’extérieur.
    Le commandant de bord non en fonction quant à lui, doit s’occuper des affichages radio électrique, de la radio, et faire la surveillance de l’extérieur.
    Dans le cas présent, il n’y a pas de radio, puisque la tour de contrôle est encore fermée. Il n’y a pas d’affichage de radio balise, puisque la piste utilisée ne comporte qu’un système visuel de pente. Donc, la seule chose qu’il lui reste à faire c’est de regarder à l’extérieur, et à plus forte raison, le PAPI devant lui, proche de l’entrée de piste.
    Et bien, non, ni lui, ni le mécanicien navigant ne réagissent.

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