Asiana 214 – Une Approche Manuelle Finit en Accident

Cette semaine, un Boeing 777 d’Asiana s’est écrasé à l’approche sur l’aéroport de San Francisco. Sur les 303 occupants (291 pax + 12), une personne a trouvé la mort lors du crash et une autre a été tuée par un véhicule de secours qui lui roula dessus. Fonçant dans la fumée avec plusieurs centaines de personnes qui courent dans tous les sens, les pompiers avaient les statistiques contre eux. Il semblerait qu’ils aient raté leur approche de la scène. C’était la deuxième fois de la journée qu’une approche était ratée.

Les premières analyses des enregistreurs de vols laissent peu de scénarios possibles pour expliquer cet accident. Le pilote avait peu d’expérience sur ce type d’appareil. Pas plus de 46 (43 selon les sources) heures sur ce gros porteur et c’était le premier atterrissage de 777 qu’il réalisait dans sa vie. Cette inexpérience est à relativiser parce qu’il avait 9700 heures de temps de vol en tout et sur des avions de taille comparable (y compris Boeing 747). Il était accompagné par un instructeur qui avait obtenu sa licence depuis un mois mais avait une bonne expérience de Boeing 777.

Avant l’approche, l’équipage apprend que l’ILS de la piste 28L n’est pas opérationnel. Ce faisceau ILS est très important. A la base, il a été créé pour permettre l’atterrissage par faible visibilité. Par contre, même en temps clair, il permet de réaliser des atterrissages totalement ou partiellement automatisés et donne aussi des indications de position aux pilotes. Privé d’ILS, le pilote d’Asiana décide de faire l’atterrissage manuellement tout en se référant au reste des instruments. Il confie la gestion de la vitesse au système auto-manettes et n’observe son badin que de loin en loin. Vers la fin de la trajectoire, l’avion est indiscutablement trop bas et trop lent. La vitesse normale d’approche ce jour-là est de 137 nœuds. Le NTSB a déjà annoncé que la vitesse de l’avion était plus faible que 137 nœuds et ils précisent « beaucoup plus faible que 137 nœuds ».

L’avion se cabrait de plus en plus et le taux de chute augmentait. Un des membres d’équipage en position d’observateur criait depuis son siège « Sink Rate ! Sink Rate ! » durant la dernière minute de vol sans causer une réaction appropriée des pilotes aux commandes. Dans la situation de l’appareil, la seule et unique option disponible était de remettre les gaz et retenter une approche propre quelques minutes plus tard. Cette réticence à annuler une approche est l’un des grands tueurs de l’aviation civile aujourd’hui…

Question : les pilotes sont-ils capables de piloter leur avion manuellement ? Beaucoup le peuvent, mais ça ne semble pas être évident pour tout le monde. Oublions l’Asiana ; l’enquête ne fait que commencer.

La capacité des pilotes à manœuvrer manuellement les avions de ligne est une grande question qui revient régulièrement sur le devant de la scène. Les systèmes automatiques introduits massivement dans les avions depuis 25 ans ont nettement amélioré la sécurité des vols. En même temps, ils ont permis d’exploiter les avions de manière plus économique, plus facile et plus précise. Comme tout outil qui simplifie la vie, la dépendance n’est pas très loin. Essayez juste de vivre une semaine sans votre email ou sans votre iPhone.

Le 4 juin 2007, un équipage de la compagnie LOT a été obligé de piloter manuellement un 737 en conditions de vol aux instruments mais… sans instruments. Enfin, avec le minimum vital comme nous allons voir.

L’équipage avait commencé très tôt la journée pour un vol Varsovie – Londres. Une fois à Heathrow, le Boeing 737-500 immatriculé SP-LKA est orienté vers le parking 114. Ce détail a son importance. Plus tard, peu avant dix heures du matin, le copilote prépare le vol du retour vers la capitale de la Pologne. Dans ses cartes, il repère les coordonnées géographiques de la place de parking 114. Il entre cette information dans le clavier du CDU et celle-ci se retrouve chargée dans le mémoire du FMC, l’ordinateur qui gère le vol. Celui-ci utilise les coordonnées du parking pour initialiser rapidement la centrale inertielle. Le point où est stationné l’avion va servir de point de référence pour le calcul des mouvements de l’avion dans tous les axes. Sauf que ce jour-là, ce point de référence est faux.

Au lieu de rentrer la longitude 000° 26’ 53.72W dans l’ordinateur de gestion de vol (FMC), il va taper 000° 26’ 53.72E. L’aéroport de Heathrow est à l’ouest du méridien de Greenwich qui est utilisé comme origine des longitudes. La « petite » erreur E W donne 62 kilomètres sur le terrain. Si le point de départ, la place de parking, est faux toutes les données élaborées par les centrales inertielles seront aberrantes et inutilisables. C’est ce que l’équipage ne tarde pas de découvrir juste après le décollage.

A 9:43 le vol LOT 282 est autorisé au push-back. Le 737 est poussé par un tracteur ultraplat pendant que les pilotes mettent en route les deux moteurs. Comme d’habitude, il fait gris sur Londres avec des nuages très bas. Vers 10 heures du matin, l’avion attend son tour à près de l’entrée de la piste 09R. Neuf minutes plus tard, il reçoit l’autorisation d’entrer en piste et de décoller.

Environ 40 secondes après le décollage, l’avion rentre dans les nuages. Au même moment, les pilotes réalisent que l’affichage des écrans EHSI et EADI à droite et à gauche a disparu. En d’autres termes, les informations d’attitude et de navigation ne sont plus disponibles. Les pilotes sont replongés dans les années trente. Il leur reste les mêmes instruments qu’on trouve sur un avion basique d’aéroclub : un petit horizon artificiel à gyroscope intégré, un altimètre à capsule anéroïde, un badin à aiguille qui indique la vitesse et un compas magnétique. Sur les écrans principaux, les informations non inertielles comme l’altitude et la vitesse restent affichées correctement. Ce sont les mêmes instruments qu’on retrouve sur le DC3 ou le Lockheed Constellation. Ceci n’a pas empêché des générations de pilotes de les utiliser pour faire le tour du monde. Mais de nos jours, le pilotage comporte beaucoup de gestion et moins de travail manuel pur. Ceci ne pose aucun problème quand tout marche, mais au moindre souci, le retour aux basiques peut être difficile.

Bien sûr, les pilotes sont entrainés et testés sur leur capacité à piloter un avion avec une instrumentation réduite. Mais il y a une différence entre démontrer ce savoir à un instructeur et l’utiliser en conditions réelles. En réalité, les pilotes n’ont pas du tout l’opportunité d’affirmer et de maintenir cette habilité. Dans ce sens, l’accident de l’Air France 447 est aussi révélateur. L’exercice surprise consiste à retirer le pilote automatique et l’instrumentation à l’équipage puis de les leur donner de nouveau. Air France ou autre compagnie, le taux de survie est très faible.

 

LOT 282 incident - EADI
Apparence de l’EADI du vol 282
 

 

 

LOT 282 incident - EADI
Affichage normal d’un EADI. A comparer avec plus haut.
 

 

Privé de pilote automatique, le commandant de bord du vol 282 prend l’avion en main. Passant les 3000 pieds en montée, il contacte la tour de contrôle de Heathrow pour annoncer un « problème de navigation ». Le contrôleur lui demande s’il peut maintenir le cap 55 degrés. La réponse est affirmative et le vol reçoit une autorisation pour 55 degrés et 6000 pieds d’altitude. Pourtant, trente secondes plus tard, le radar montre le Boeing tracer vers le nord. Un peu plus tard, l’écart s’élargit encore et l’avion vol sur une erreur de cap de 90 degrés ! Le contrôleur rappelle le vol 282 :
– Volez au cap zéro cinq zéro, c’est un virage de quatre-vingt-dix degrés à droite

Les pilotes collationnent l’instruction mais quelques secondes plus tard, le radar montre l’avion volant plein ouest pratiquement à l’opposé de la route assignée. Le contrôleur essaye de donner des caps pour ramener l’avion sur une trajectoire d’approche de la piste 09R mais ceci échoue à chaque fois. Des erreurs énormes sur les directions font que l’appareil passe et repasse l’axe d’approche sans jamais pouvoir le suivre.

 

LOT 282 incident - suivi radar
Suivi radar du LOT 282
 

 

A un moment donné, les contrôleurs élaborent un plan qui va sauver cet avion. Au lieu de donner des caps, ils disent aux pilotes « tournez à droite ! Commencez » puis quand le radar montre que l’avion est au cap désiré, ils disent « arrêtez de tourner ! ». Avec des instructions de type start/stop données sans arrêt, ils ramènent l’avion sur l’axe d’approche. A 10:32, le commandant de bord annonce « piste en vue ! ». C’est le soulagement pour tout le monde.

Le désastre a été évité de justesse. Le bureau d’enquête accidents britannique rappelle l’importance de faire attention aux longitudes quand on des aéroports de Londres qui sont si proches du méridien de Greenwich que l’erreur E W est facile à commettre. Ce qui facilite l’erreur est qu’en Europe, la majorité des aéroports ont une longitude est.

Au-delà de ce problème de navigation, il y a ici une évidence de lacune dans le pilotage manuel des avions. Au début de 2013, la FAA, après une longue étude du problème, a recommandé à tous les opérateurs d’encourager les pilotes à profiter des périodes de faible charge de travail pour déconnecter le pilote automatique et voler manuellement [source]. D’après une étude très sérieuse de l’université d’Etat de San Jose (Californie), la première habilité que les pilotes perdent est le contrôle de la vitesse.

Erreur dans la presse :
Dans la presse, il se répète que les pilotes avaient demandé, mais trop tard, l’autorisation d’annuler l’atterrissage.
Ceci est complètement faux. Les pilotes n’ont besoin d’aucune autorisation ATC pour annuler une approche instable et remettre les gaz. Ils le font et l’annoncent après. Chaque fois qu’un avion est autorisé à atterrir, le contrôleur s’assure que l’axe de remise de gaz est aussi libre juste au cas où. Une fois que les pilotes remettent les gaz, ils contactent le contrôleur qui va leur donner des vecteurs (directions) pour leur faire faire un tour et les ramener de nouveau sur l’axe d’approche pour une autre tentative.

Aller plus loin :
– Rapport d’incident LOT 282 [PDF en Anglais]
– Rapport de recherches de la San Jose State University [PDF en Anglais]

Remarque :
Techniquement, le cas de l’Asiana 214 ne rentre pas dans la catégorie « CFIT ». Le C dans CFIT suppose que l’avion était contrôlé. Ici, les pilotes ont vu le terrain et ne sont pas rentré dedans par inadvertance mais parce qu’ils n’y pouvaient rien. Ils n’avaient pas réellement l’avion sous contrôle. La proximité du sol, associée à une vitesse trop faible et à un taux de chute énorme ne plaident pas en faveur d’un vol contrôlé dans le sens propre du terme.

Red Wings Airlines vol 9268 – Sortie de Piste a Moscou-Vnukovo [video]

Un avion russe de type Tupolev 204 a fait une sortie de piste impressionnante après son atterrissage à l’aéroport de Moscou Vnukovo. Le commandant de bord, le copilote, un mécanicien de bord ainsi qu’un steward ont perdu la vie lors de ce crash.

L’avion a atterri sur la piste 19 vers 16:30 mais n’a jamais pu s’arrêter. Il a donc quitté la piste et continué sur plus de 300 mètres pour finir sur une autoroute comme le montre cette vidéo.

Les causes du crash ne sont pas connues à ce stade mais il est très probable que l’atterrissage ait eu lieu à forte vitesse et/ou loin après le début de la piste. C’est la seule manière d’expliquer l’énergie formidable de l’avion alors qu’il était à plusieurs centaines de mètres après la fin piste.

Le TU 204 est un biréacteur de transport public qui a le même gabarit qu’un Boeing 757.

 

Tu 204 - Crash Moscou
Accident TU 204 – Red Wings Airlines

 

USAF Lockheed MC-130H – Casse à Mosul

Toujours dans le chapitre du sol qui cède sous l’avion, voici le cas d’un accident survenu sur une base militaire au nord de l’Iraq (probablement Mosul). Ici, une dalle entière manquait mais n’avait pas été signalée dans les NOTAMs. Quelques jours avant cet accident, un équipage d’un autre avion signala le danger mais son message se perdit dans les profondeurs insondables de la bureaucratie militaire.

Le 29 décembre 2004, peu avant minuit, un Hercules C-130 atterrissait dans le cadre d’une mission. Il posa exactement dans le trou laissé par la dalle manquante. Les images parlent d’elles mêmes. Les 11 occupants de l’appareil sont sains et saufs.

Ceci rappelle une ancienne sagesse d’aviateurs US : un bon atterrissage est un atterrissage à l’issue duquel tu peux quitter l’avion par tes propres moyens. Un excellent atterrissage est un atterrissage après lequel tu peux réutiliser l’avion.

Quand aux Iraquiens, ça serait plutôt : pourquoi tu gueules ? Tu es en vie non ? Le métal, ça se remplace !

 

C130 Crash Iraq Piste
 

 

 

C130 Crash Iraq Piste
 

 

 

C130 Crash Iraq Piste
 

 

 

C130 Crash Iraq Piste

C-5B 84-0059 – Lockheed C-5B Galaxy – Dover AFB – Vidéo et CVR

3 avril 2006 – Le Lockheed C-5B Galaxy est le plus gros avion de transport militaire au monde. Fabriqué spécialement pour l’Armée US, il est exploité par la division logistique de l’US Air Force. Du véhicule blindé, au générateur électrique en passant par l’hôpital de campagne, aucun objet de l’inventaire militaire US n’est trop gros pour le Galaxy et ses 880 mètres cubes de cargo. Avion excessif sur tous les plans, le C-5B nécessite en moyenne 16 heures de maintenance par vol réalisé. Son équipage minimal se compose d’un commandant de bord, un copilote et pas un, mais deux mécaniciens navigants. Plusieurs responsables de chargement viennent compléter l’effectif.

Cet accident concerne le C-5B 84-0059 appartenant au 436eme aéroporté basé à Dover dans l’Etat du Delaware. Il avait décollé en mission pour Ramstein en Allemagne. En plus du fret, 50 tonnes, il y avait 17 personnes à son bord. La météo était correcte et le vol transatlantique commençait sous de bons auspices.

Dix minutes après le décollage, alors que l’avion est en montée, les pilotes reçoivent une alarme du réacteur 2. Celle-ci indique que le l’inverseur de poussée n’est plus verrouillé. Très peu d’alarmes en vol sont si… alarmantes ! Si l’inverseur s’ouvre en vol, il provoque une asymétrie brutale que les gouvernes sont incapables de compenser.
En 1991, le vol Lauda Air 004 a été victime d’un accident lié à un inverseur de poussée. Il s’agissait d’un Boeing 767 qui réalisait un vol entre Hong Kong et Vienne avec escale à Bangkok. Durant la croisière, une alarme concernant l’inverseur du moteur 1 s’était allumée. Les pilotes se sont mis à consulter les manuels de référence… Neuf minutes plus tard, l’inverseur de poussée s’est ouvert. Les restes de l’avion furent retrouvés sur plus de 100 hectares. Le crash avait causé la mort de 223 personnes.

 

C-5 Galaxy US Air Froce USAF Dover AFB 2006
 

 

C’est donc non sans appréhension que les pilotes du Galaxy virent s’allumer l’alarme de l’inverseur de poussée du réacteur numéro 2. Sans perdre une seconde, ils coupent son arrivée de carburant et ramènent sa manette au ralenti. Dès ce moment, l’avion est sécurisé et ne court aucun danger. Par contre, dans leur empressement, les pilotes vont commettre une simple erreur qui va les poursuivre jusqu’au crash.

Ils ont coupé le moteur numéro 2 mais c’est la manette à coté, celle du 3, qu’ils ont ramenée au neutre. Le commandant de bord travaille avec trois manettes mais l’une d’elles commande le moteur 2 qui est coupé. Effectivement, seuls les moteurs 1 et 4 produisent de la poussée, soit un moteur par aile.

Le détail du geste est le suivant :

– Le pilote ramène la manette 2 au ralenti et travaille avec les 1, 3 et 4
– A un moment donné, il ramène les 1, 3 et 4 au ralenti
– Toutes les manettes se retrouvent alignées au ralenti
– Il a besoin de puissance, il repositionne sa main et pousse les manettes 1, 2 et 4
– Progressivement il pousse ces manettes à fond mais l’avion s’enfonce toujours

 

C-5 Galaxy US Air Froce USAF Dover AFB 2006
Vu la largeur du cockpit, il y a sets (2 x 4) de manettes pour gérer 4 réacteurs.
Les deux sets sont mécaniquement interconnectés pour avoir la meme configuration en tout temps.
 

 

Les pilotes décident de revenir au terrain et d’atterrir en surpoids. L’approche se fait à vue et progressivement l’avion passe sous le plan de descente. Une fois que le train d’atterrissage est sorti et les volets baissés à 100%, le vario devient franchement négatif et les gaz, même à fond, ne semblent pas aider. Toujours, seuls les moteurs 1 et 4 donnaient de la puissance.

 

C-5 Galaxy US Air Froce USAF Dover AFB 2006
 

 

En tirant sur le manche pour réduire le taux de chute, les pilotes voient la vitesse baisser. L’un d’eux a la malheureuse idée de réduire la trainée : il rentre les volets de 100 à 40%. Sans autre forme de procès, l’avion qui vole trop lentement décroche et tombe comme une pierre. Heureusement, le sol est tout proche. L’avion s’écrase et glisse sur plusieurs centaines de mètres dissipant progressivement son énergie. Il finit par s’arrêter mais la carlingue est brisée en plusieurs morceaux. Les 17 occupants sont blessés dont deux gravement. Les sièges en métal boulonnés directement sur la structure de l’appareil transmettent très bien les chocs et protègent moins les occupants que les sièges des avions civils.

 

C-5 Galaxy US Air Froce USAF Dover AFB 2006
 

 

Vidéo :
Notez la position des manettes vers 47 secondes. A ce moment, les doigts du pilote glissent et au lieu de prendre la manette du 3, il prend celle du 2. A 2:08, on entend l’ordre “Bring the flaps-up!” et puis l’incidence qui augmente immediatement apres. La photo ci-dessous peut aider à mieux comprendre la vidéo.

 

C-5 Galaxy US Air Froce USAF Dover AFB 2006
 

 

 



 

 

Colgan Air vol 3407 – Décrochage et Perte de Contrôle + Vidéos

La réaction du pilote du vol AF447, à savoir tirer le manche lors du décrochage, n’a pas encore fini de faire parler d’elle. Cette réaction étonnante sera peut être expliquée d’ici la fin de l’enquête du BEA. En attendant, penchons-nous sur un autre cas de décrochage d’un avion de ligne et observons la réaction du pilote.

Ceci se passe le 12 février 2009 près de l’aéroport de Buffalo dans l’Etat de New York. L’avion, un Q400, est en phase d’approche sur la piste 23. A ce moment, il fait nuit, il y a une forte couverture nuageuse et un risque de givrage. Le commandant de bord est le PF et le copilote s’occupe des communications, des volets et – tout du moins en théorie – du monitoring des paramètres de vol (vitesse, altitude, route, régime moteurs…).

Cet avion est équipé de plusieurs systèmes pour alerter les pilotes de l’imminence du décrochage. En voici la liste :

– Le ruban de l’indicateur de vitesse comporte une zone rouge marquant l’IAS en-dessous de la quelle il ne faut jamais aller. Ce jour là, cette zone était majorée pour tenir compte du risque de givrage. Comme le givrage était très faible en réalité, l’appareil avait une forte marge entre l’entrée dans cette zone et le décrochage réel.
– Un stick shaker fait vibrer le manche et émet un son distinctif.
– Si le décrochage persiste, un stick pusher entre en action. C’est un dispositif qui va pousser le manche en avant.

Le décrochage survient quand l’air arrive sur les ailes avec un angle supérieur à une certaine valeur qui varie d’avion en avion. Cet angle est appelé incidence ou angle d’attaque (AoA). Quand il est atteint, la portance de l’appareil se dégrade et, en même temps, la trainée aérodynamique augmente. Sans correction, la vitesse chute brutalement et l’avion tombe. Durant cette phase, les surfaces de vol reçoivent un flux d’air faible ou venant d’une direction inhabituelle et l’avion devient difficilement contrôlable.

Suivant la procédure d’approche, l’appareil descend à 2300 pieds et se stabilise en pallier. Le pilote automatique était réglé en mode de maintien d’altitude (Altitude Hold). A ce moment, le pilote humain doit rajouter de la puissance en poussant les manettes des gaz qui étaient dans un régime de descente. Il n’en fera rien.

L’avion est en pallier mais n’a pas de puissance pour se maintenir. Il commence progressivement à ralentir. Le pilote automatique introduit un ordre à cabrer au fur et à mesure que la vitesse baisse. L’avion passe d’une assiette normale de 3 degrés à 9 degrés. La marque rouge apparait en bas du ruban de vitesse et monte rapidement. Bientôt, c’est tous les chiffres qui deviennent rouges sur le ruban. Ceci dure 18 secondes.

A 131 nœuds le stick shaker s’active. La seconde d’après, le pilote automatique se déconnecte parce que c’est une situation qu’il ne sait pas gérer. Le commandant de bord agrippe les commandes et tire avec une force de 17 kg tout en ajoutant des gaz. En réponse l’avion se cabre. L’AoA passe 8 à 13 degrés et l’avion se cabre à 18 degrés. La vitesse tombe à 125 nœuds. Ce n’est pas tout ! Le mouvement sur le manche fait passer le facteur de charge de 1 à 1.4 G. Ceci signifie que de la perspective des ailes, l’avion devient 1.4 fois plus lourd. Le décrochage est d’autant plus favorisé. La marge de vitesse qui existe au moment de l’activation du stick shaker est perdue à cause de l’augmentation du facteur de charge.

En tirant sur la manche, le commandant de bord provoque le décrochage aérodynamique. Le contrôle latéral de l’avion devient insuffisant et l’aile gauche s’enfonce de 45 degrés.
A ce moment, le stick pusher entra en action. Au lieu de céder, le commandant de bord le contra en tirant sur le manche. La première fois, il exerça une force de 19 kg. En réponse, l’avion s’inclina de 105 degrés à droite !

Le stick pusher tenta encore une fois d’abaisser le nez de l’avion mais le commandant tira sur le manche avec une force de 41 kilogrammes. L’appareil oscilla de 100 degrés d’inclinaison à droite jusqu’à 35 degrés d’inclinaison à gauche.

A la troisième et dernière intervention du stick shaker, le commandant de bord encore plus déterminé exerça une force de 73 kilogrammes en tirant sur le manche. A ce point, il n’y avait plus assez de vitesse pour maintenir l’avion cabré et le nez tomba quand même en passant 25 degrés sous l’horizon.

L’action du copilote :
Le hasard avait fait que le copilote fit passer les volets de 5 à 10 degrés environ une seconde avant l’activation du stick shaker. Quand elle entendit l’alarme, elle fit une relation directe entre celle-ci et ce qu’elle venait de faire. Dans un mouvement de reflexe malheureux, elle décida d’annuler sa dernière action. Elle prit la manette pour l’avancer de 10 à 5 degrés de volets. Dans la précipitation, elle fit pire encore : elle la passa à 0 degré. Au fur et à mesure que les volets rentraient, l’avion avait de moins en moins de portance et s’enfonçait dans le décrochage.

Il est très caractéristique de voir que lorsqu’on entend une alarme, on a tendance à annuler le dernier geste qu’on vient de faire.

La vitesse de l’avion passa sous les 100 nœuds et celui-ci l’altimètre commença à dérouler très vite. « Nous tombons » cria le capitaine. Ce fut son dernier mot.
L’avion s’écrasa sur une maison. Bilan : 49 morts, plus une personne au sol.

 

Bombardier DHC8-402 Q400 - Colgan Air
Restes du Q400 de Colgan Air vol 3407
 

 

Formation :
Durant la formation sur le Q400, les pilotes n’avaient jamais été entrainés à récupérer un vrai décrochage. L’exercice de référence consistait pour eux à approcher le décrochage puis s’en sortir sans perdre d’altitude. C’est-a-dire en remettant les gaz en maintenant le manche en arrière.

Il faut noter qu’une approche de décrochage n’est pas un décrochage. C’est juste un vol à une incidence élevée. Il peut être maintenu pendant des heures et bien sur il est possible de quitter ce mode de vol sans perdre d’altitude. Le décrochage, est une autre réalité. Un vrai décrochage aérodynamique suppose toujours une sortie accompagnée d’une perte plus ou moins grande d’altitude et, en tous les cas, le nez de l’avion doit être sous l’horizon.

Durant les exercices au simulateur, les pilotes avaient reçu l’ordre de ne pas perdre plus de 100 pieds d’altitude. Ceci exigeait de tirer le manche de manière assez déterminée. Certains pilotes avaient même déclaré qu’ils étaient obligés de tirer à l’encontre du stick pusher pour ne pas perdre de l’altitude.

Depuis cet accident, Colgan Air a changé sa doctrine et enseigne à ses pilotes de vrais décrochages avec perte d’altitude et correction de situations inusuelles. Ceci est une très bonne chose, mais elle arrive trop tard pour les 50 personnes restées au 6038 Long Street, New York.

Vidéo 1 – Reconstitution NTSB
Cette reconstitution est basée sur les données récupérées dans les enregistreurs de vol. Remarquez comme le commandant de bord tire sur le manche. Plus tard, vous allez aussi voir les volets passer de 10 à 0 précipitant les choses. Les manettes de gaz ne sont pas poussées à fond.

 





 

 
 

Vidéo 2 – Test de décrochage en simulateur de DC-10
Test de décrochage DC-10 en simulateur. Remarquez comme le pilote n’est pas trop agressif à rendre le manche. Très rapidement, le variomètre passe à -6000 pieds par minute. Le vibreur de manche est s’entend à 17 secondes. Vers la fin, la vitesse a augmenté et l’avion n’est plus en décrochage, mais en piqué. Il suffirait de tirer sur le manche pour le récupérer mais après une bonne perte d’altitude quand même.
 
 



 
 

Vidéo 3 – Test de décrochage en Boeing 737
Exercice d’approche de décrochage sur un vrai Boeing 737. Ce n’est pas un décrochage, mais une approche de décrochage. L’avion est récupéré sans piquer et sans perte d’altitude. Les gaz sont poussés à fond. Remarquez le rôle du copilote qui s’assure que le commandant de bord pousse bien les manettes de puissance. Le vibreur de manche intervient à la seconde 19 quand l’instructeur s’exclame « Davai ! » [Vas-y !(mets la gomme)]
 
 



 
 

Vol Présidentiel Polonais : Une Arrivée Remarquée

Le gouvernement polonais est très fâché cette semaine. Il y a même eu des annulations de vacances pour cause de sortie de rapport final sur l’accident qui a couté la vie au président Lech Kaczynski en avril 2010. Pour rappel, l’avion présidentiel avait percuté des arbres se trouvant en finale alors que l’équipage chançait une approche en dessous des minimas. Quatre-vingt seize occupants, quatre-vingt seize morts, le bilan, quant à lui, ne laissait rien au hasard. En quelques secondes, le sommet de l’Etat polonais fut décapité et les restes fumants dispersés dans un bois près de Smolensk. Bois que fort peu de gens savent montrer sur une carte avec une erreur de moins de mille kilomètres.

Après la publication de ce rapport très critique envers l’équipage, Varsovie passe en mode attaque. Pour beaucoup de Polonais, les Russes sont « dans le coup » et auraient eux-mêmes provoqué le crash d’une manière ou d’une autre.

Les précédentes opérations des services russes plaident contre eux. On se rappelle tous de cet ex-agent du KGB empoisonné au Polonium 210 et qui a mis trois semaines à mourir devant les cameras du monde entier. Dans le même sillage, on se souvient d’une journaliste à qui ils ont passé plusieurs chargeurs de 7.62 à travers une porte d’ascenseur. Et plein d’autres gens ont été repassés dans des conditions mêlant brutalité, farce et un certain sens du romanesque. Tout cela nous dit que Ian Fleming, authentique espion et auteur de James Bonds, n’a peut être pas inventé grand-chose.

Alors un crash d’avion organisé pour déstabiliser la Pologne ne serait pas une nouveauté en soi. Cependant, dans ce cas là, tout indique un authentique accident de type CFIT. Le cas est tellement classique que le rapport d’accident ne nous apporte pas plus de données que ce l’on savait déjà le lendemain du crash.

Le vol :
Ce vol classé VIP catégorie A avait été organisé par l’Ambassade de Pologne à Moscou dès le mois de mai 2010. Il était constitué de deux avions :

– Le Tupolev 154M numéro 101 de l’armée de l’air polonaise. Ce triréacteur de fabrication russe était sorti d’usine en 1990 mais avait très peu volé depuis : moins de 5200 heures de vol.

C’est dans cet appareil que se trouvaient le président et sa délégation.

– Un Yakovlev Yak-40 qui transportait des journalistes. Cet avion a atterri sans problèmes avant le Tupolev.

Le TAWS :
Le Tupolev avait été équipé d’un TAWS fabriqué par une entreprise US (Universal Avionics Systems Corporation). Cet appareil donne des alertes orales et visuelles dans certaines situations où il y a un risque de collision avec le terrain. Ce TAWS utilise des données comme la vitesse de l’avion, son taux de descente, sa position sur le plan d’approche… et il connait même la position du train d’atterrissage et la position des volets. En plus de cela, il dispose d’une base de données mondiale comportant les élévations du terrain. Cette grille devient plus serrée autour des grands aéroports.

En général, cette grille comporte les données d’un point tous les 900 mètres.

Dans un rayon de 15 miles autour d’un grand aéroport, la densité des points devient deux fois plus élevée avec un point tous les 450 mètres. Pour les aéroports en altitude, la grille passe à un point tous les 180 mètres.

Smolensk, en tant qu’aéroport très secondaire, n’était pas dans la base de données du TAWS. Dans ce cas, l’équipage a la possibilité de désactiver le TAWS pour éviter les fausses alertes. Ceci ne signifie pas que le système est totalement hors circuit. Il reste tout de même les alarmes GPWS classiques. C’est à dire toutes les alarmes qui peuvent être élaborées au travers des paramètres mesurés par les instruments de vol. Par exemple, si l’avion perd la hauteur après le décollage ou s’il s’approche du sol trop vite.

La météo :
A Smolensk, les observations météo sont faites dans les 10 minutes avant l’heure pleine et diffusées chaque heure pleine. Quand les conditions s’approchent des minimas de l’aéroport (1000 mètres de visibilité et base de nuages à 100 mètres de hauteur), l’intervalle entre les observations tombe à 30 minutes. Quand les conditions passent en-dessous des minimas, les observations sont faites toutes les 15 minutes. Les phénomènes météorologiques significatifs, comme les orages, sont observés et communiqués sans délai quand ils surviennent.

Le jour de l’accident, il y avait un seul employé à la station météo de Smolensk. L’autre était absent pour cause de maladie.

La visibilité est estimée depuis le toit de la station météo en se basant sur des références situées à des distances connues.

– La référence des 700 mètres était constituée par un groupe de garages situés sur la gauche de l’observateur.

– La référence des 1000 mètres était constituée par un groupe de garages situés sur la droite de l’observateur.

– Une référence de l’autre coté de la piste correspond marque 1500 mètres de visibilité.

Comme l’ont relevé les enquêteurs, ces références critiques ce jour là sont toutes fausses. Elles sont plus proches que l’observateur ne le croit et donnent donc des visibilités trop optimistes. Les valeurs réelles des trois points ci-dessus sont respectivement : 570 mètres, 650 mètres et 1200 mètres.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Points d’observation pour mesure de la visibilité. En rouge les valeurs réelles.
 

 

Le 10 avril 2010, le jour de l’accident, un fort anticyclone est sur la région. Une inversion de température favorise l’accumulation d’air humide au voisinage du sol. A six heures du matin, la visibilité annoncée est de l’ordre de 500 mètres et le ciel est totalement couvert. Par la suite, elle augmente puis diminue de nouveau. A dix heures du matin, on mesure 800 mètres sur le terrain avec un plafond de stratus couvrant tout le ciel à 80 mètres de hauteur. Lors de l’approche, c’est 400 mètres de visibilité horizontale qui est communiquée au pilote de l’avion présidentiel. Cette communication s’est faite seulement quand l’avion était sur le point de commencer son approche. Les pilotes étaient partis de Varsovie avec une météo globale de la région mais sans obtenir celle spécifique au terrain de destination. Par ailleurs, les bulletins qu’ils avaient pour l’aéroport de dégagement, Vitebsk, étaient expirés.

Remarque : inversion de température
Quand on monte, la température baisse. Par contre, il peut survenir des cas où
la température augmente quand l’altitude augmente. On parle d’inversion de température. Dans ce cas, imaginez une masse d’air qui du sol, serait poussée vers le haut. Cette masse et elle va se détendre (la pression diminue toujours quand on monte). En se détendant elle se refroidit. Ce refroidissement peut être considérée comme adiabatique en première approximation. C’est-à-dire que cette masse d’air n’échange pas de chaleur avec les masses d’air environnantes. En fait, il y a un échange, mais il est trop peu important. On peut le négliger.

Cette masse d’air monte et se trouve entourée d’air plus chaud qu’elle. Elle est donc plus dense et va retomber vers le sol. Donc toute masse d’air qui a tendance à remonter, se retrouve acculé à revenir vers le sol. L’air est ultrastable et c’est peu comme s’il y avait un gros couvercle invisible dessus. Sur un sol humide, l’air va se charger de plus en plus d’humidité sans pouvoir se brasser avec un air plus sec. Ceci crée des brouillards très denses.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
L’inversion de température forme comme un bouchon et favorise l’humidité dans les basses couches. Cas typique ici.
 

 

A Smolensk, la température au sol (2 mètres sous abri) était de 4.3 degrés. A 400 mètres de hauteur, il y avait 7.6 degrés. A 600 mètres, était encore de 6 degrés. Il faisait donc plus chaud en altitude qu’au sol.

L’approche :
A Smolensk il y a une seule piste. La direction 26 comporte deux radiobalises NDB. La plus distante DPRM émet au 310 kHz et se trouve à 6260 mètres d’après la carte d’approche. La seconde, GPRM est plus proche et se trouve à 1100 mètres du seuil de piste et émet au 640 kHz. Ces NDB sont placés dans l’axe en tant que markers. Leur précision ne permet pas d’envisager une approche assez précise pour les conditions qu’il y avait ce jour là.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Carte Smolensk
 

 

L’outil principal pour cette approche était le radar. A Smolensk, il est composé de deux éléments : un radar de surveillance (SR) et un radar d’atterrissage (LR) dont l’antenne se trouve à 200 mètres de l’axe la piste.

La piste est dotée de lumières d’approche à haute intensité mais d’après les tests réalisés après l’accident, les lumières situées à 400, 700 et 800 mètres peuvent être cachés par les buissons si l’avion est un peu bas. De plus, de nombreuses lampes manquaient ou avaient leurs réflecteurs cassés.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Feux d’approche Smolensk. Beaucoup de lampes sont manquantes ou cassees
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Memes feux sous un autre angle un peu different. Les buissons commencent a cacher des lampes.
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Au sol, des phares sont places sur des vehicules.
 

 

Alertes :
L’équipage du Tupolev avait reçu un nombre important d’alertes concernant la situation météorologique du terrain.

H – 25 minutes : L’avion est en descente de 10000 à 3900 mètres. Le contrôleur aérien l’informe que la visibilité n’est que de 400 mètres.

H – 15 minutes : La même information est relayée par le contrôleur qui ajoute un commentaire « ce ne sont pas des conditions pour une approche »

H – 10 minutes : Le pilote du polonais du Yak-40 les informe qu’un IL-76 vient de partir sur son aéroport de dégagement après deux tentatives d’atterrissage avortées. Le Yak-40 faisait partie du vol présidentiel et il était arrivé plus tôt à Smolensk. Après lui, personne n’avait pu atterrir. Il émettait sur une fréquence autre que celle de la Tour.

H – 2 minutes : Le pilote du Yak-40 communique une visibilité encore plus dégradée : 200 mètres. D’après les enquêteurs, sur le lieu de l’accident, qui est en dépression, la visibilité ne devait pas dépasser les 20 à 25 mètres.

H – 12 secondes : Le TAWS calcule que vu le taux de descente et la hauteur restante, l’avion va percuter le terrain sous peu. Il émet des alertes sonores : « Pull up ! Pull up ! ».

De nombreuses autres alertes du contrôleur aérien ont été adressées à l’équipage.

Points d’impact :
La position du premier point d’impact est très étonnante : il est situé à 1100 mètres du seuil de piste et à 14 mètres sous l’altitude de celle-ci ! Le terrain forme une dépression et un arbre de 11 mètres de haut est rasé par l’aile de l’avion. Celle-ci ne subit aucun dommage encore. A ce moment, le commandant de bord avait déjà initié une brutale remise de gaz. Sans même déconnecter le pilote automatique, il avait tiré à fond sur le manche et poussé en avant les manettes des gaz. Ce geste reflexe avait été réalisé à 30 mètres de hauteur quand il eut les arbres et/ou le sol en visuel. Arrivant à faible énergie, l’avion réagit à cela en se cabrant lentement mais sans prendre d’altitude.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Premier point d’impact
 

 

170 mètres plus loin, l’avion touche un autre groupe d’arbres. Ceux-ci sont rasés à une hauteur de 4 mètres mais là encore, pas de dommages sur l’avion.

A 244 mètres du point de premier impact, se trouve un arbre très costaud (un bouleau) avec un tronc de 30 à 40 centimètres de diamètre. C’est celui-là qui donnera le coup fatal.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Coup fatal : le bouleau arrache une partie de l’aile gauche
 

 

Après cet impact, l’avion n’est plus contrôlable. Plus de six mètres d’aile sont arrachés. Plusieurs tonnes de portance sont perdues à gauche. L’aile droite se lève brutalement et l’avion s’incline très vite. Le commandant de bord pousse à fond sur le palonnier droit pour compenser ce mouvement violent. Le copilote en fait de même mais le Tupolev ne réagit pas.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
6.5 metres de l’aile gauche sont arraches apres l’impact avec le bouleau
 

 

Vers les 500 mètres du premier point d’impact, ce qui reste des ailes rase les arbres sous un angle élevé. L’avion est à plus de 90 degrés d’inclinaison.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Les arbres sont rases sous un angle de plus en plus eleve.
 

 

C’est seulement à 580 mètres qu’il y a le premier impact avec le sol. C’est ce qui reste de l’aile gauche qui racle le sol en premier creusant une tranchée de 22 mètres de long et 50 centimètres de profondeur. A ce moment, l’avion est sur le dos avec une inclinaison de l’ordre de 200 degrés.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Premier point d’impact avec le sol
 

 

L’avion finit sa course totalement inversé à environ 700 mètres du premier point d’impact. La piste est à 400 mètres de là.

En fait, les enquêteurs vont trouver l’avion éparpillé sur plusieurs centaines de mètres. Celui-ci perdait des morceaux au fur et à mesure qu’il passait au travers des arbres. Malgré ce ralentissement qui peut sembler progressif, la cabine est soumise à une décélération supérieure à 100 G. Les occupants sont tous tués sur le coup. Il était 10:39 du matin.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Moteurs du Tupolev
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Train avant et cockpit
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Position finale de l’avion
 

 

Erreurs et violations de l’équipage :
Ce n’est pas un chapitre qu’on trouve habituellement dans les rapports d’accident. Ceux-ci sont généralement très réservés sur les responsabilités. Même si les Russes disent que l’enquête à été faite selon l’Annexe XIII de l’OACI, cet accident ne tombe pas dans le cadre de la dite Convention. Les lettres AC dans OACI sont pour Aviation Civile. Le vol présidentiel était un vol d’Etat réalisé par un appareil militaire. Pour cette raison, ils n’ont pas de problèmes à mettre en avant la responsabilité de l’équipage dans cet accident. Voici ce qu’ils reprochent aux pilotes Polonais :

1 – Les conditions météorologiques du jour étaient inferieures aux minimas du terrain, de l’avion et des pilotes. De plus, ils ont laissé l’avion aller sous la hauteur minimale pour cette approche qui est de 100 mètres. A 100 mètres ils ne voyaient pas la piste et devaient lancer la remise de gaz à cet endroit. Ceci n’a pas été fait.

2 – La descente avait été commencée trop tard. De la sorte, l’avion se retrouvait au-dessus du plan de descente. Au marqueur externe (outer marker) la trajectoire était 120 mètres trop haute. Les pilotes ont du augmenter le taux de descente jusqu’à 1600 pieds par minute. Ce taux a été maintenu tout le long de la trajectoire de descente et même lorsque l’avion est passé sous la hauteur minimale de 100 mètres. Un taux de descente de 1000 à 1200 pieds par minute aurait suffit pour rattraper le plan depuis le marqueur externe.

Comme l’indique le rapport d’accident, un taux de 1600 pieds par minute sous 100 mètres de hauteur n’est même pas acceptable en approche à vue et devient carrément suicidaire quand la visibilité est nulle. Cet écart montre que l’équipage concentrait son attention à l’extérieur du cockpit à la recherche de références visuelles pour trouver la piste. Pendant ces derniers moments, personne ne monitorait réellement les instruments.

3 – Les pilotes n’ont pas remis les gaz en atteignant la hauteur de décision de 100 mètres. Et même quand le radioaltimètre signala une hauteur de 60 mètres, ils ont continué la descente.

4 – A 85 mètres au-dessus du niveau de la piste, l’alerte TAWS « Pull up ! Pull up ! » a retenti pendant 12 secondes sans provoquer de réaction de la part de l’équipage.

5 – Il n’y a pas eu de briefing d’approche et de distribution des taches.

6 – Le taux de descente nécessaire pour garder le plan de descente n’a été ni calculé, ni annoncé par les pilotes.

7 – Les pilotes ont tenté de maintenir un taux de descente au pilote automatique dans un contexte d’approche non-précise ne disposant pas de guidage vertical et donc sans mode VNAV (Navigation Verticale). Dans le cas du Tupolev, les pilotes ont utilisé la fonction de maintient d’assiette pour chercher un taux de descente. Cette technique est lente et peu précise. Les équipages l’utilisent en descente depuis un niveau de croisière là où une grande précision n’est pas recherchée. Par contre, en approche sans VNAV mode seul le maintien manuel du taux de descente permet d’obtenir la précision et la réactivité requises.

Contrôle de la trajectoire : 
Le plan de descente à Smolensk est à 2.40 degrés. Comme l’avion pesait 77 à 78 tonnes lors de l’approche, il devait maintenir une vitesse de 143 nœuds et un taux de descente de 700 pieds par minute. Cependant, comme l’avion volait entre 151 et 162 nœuds avec un vent de dos, la vitesse verticale pour tenir le plan devait être de 800 pieds par minute.

Le Tupolev, descendait en suivant un plan de 5 degrés et un taux de descente de 1600 pieds minutes. La vitesse a donc commencé à augmenter. En même temps, l’auto-manette réduisait les gaz. A terme, les réacteurs étaient au ralenti vol et l’avion pratiquement en vol plané.

Faux calage altimétrique :
Durant l’approche, le navigateur a appuyé sur un bouton qui a passé le calage altimétrique de l’altimètre du commandant de bord à 1013 hPa. L’aiguille de l’altimètre fait un saut vers le haut de 160 mètres. Le commandant de bord ne le remarque pas et ne le commente pas. Cependant, il lui restait encore d’autres alertes de proximité sol comme le TAWS et le radioaltimètre. Le navigateur était peu expérimenté avec seulement 26 heures de vol sur cet appareil.

Pression psychologique :
Les pilotes transportaient le chef de l’Etat et une délégation de dignitaires et de militaires de haut rang. Moins de 4 minutes avant le crash, la porte du cockpit s’était ouverte et une personne entra. C’est très mauvais de perturber une approche par une intrusion intempestive. La personne balança une phrase assassine comme pour donner le ton : « il sera fou [de colère] si… ». C’est peut-être à ce moment que le commandant de bord décida qu’il ira sous l’altitude minimale pour tenter le tout pour le tout.

Sans l’arbre :
Les pilotes s’étaient mis dans une situation depuis laquelle il est impossible de prospérer. Quand le commandant de bord a vu le sol, il a tiré de toutes ses forces sur le manche. L’angle d’attaque augmenta de plus de 3 degrés par seconde. Au moment où l’aile gauche toucha le bouleau, le Tupolev était à la limite du decrochage. Même sans l’impact avec cet arbre, l’appareil aurait décroché une à deux secondes plus tard tout au plus. L’accident était de toute manière inévitable.

Personnes non attachées :
Le président et ses gardes du corps étaient assis à l’arrière de l’appareil et attachés à leurs sièges. Au milieu, il y a la majorité des membres de la délégation et ils étaient attachés. Plus en avant encore, il y avait les militaires les plus gradés. Ces derniers n’utilisaient pas leur ceinture de sécurité. Quand l’avion se retourna après l’impact avec le boulot, ils tombèrent sur le toit de la cabine. C’est de cet endroit qu’ils vécurent le reste de l’accident. Ils se trouvèrent à l’épicentre de destruction de la cellule et leurs corps furent littéralement broyés en même temps que se déchiquetait le métal.

L’incident de 2008 :
On peut dire que le président polonais a signé son arrêt de mort en aout 2008. A cette époque, il n’avait pas hésité à traduire devant une Cour Martiale un pilote qui avait refusé une destination pour des raisons de sécurité.

Le 12 aout 2008, le Tupolev 154M de la présidence transportait le président de la Pologne, le président de la Lituanie, le président de l’Ukraine ainsi que les premiers ministres d’Estonie et de Lettonie. Pardonnez du peu.

En vol, le président et le commandant des forces armées avaient demandé au commandant de bord de se dérouter sur Tbilissi en Géorgie. Le commandant de bord refusa parce qu’il n’y avait pas de cartes à bord pour cet aéroport et que les conditions opérationnelles ne permettaient pas de planifier ce vol en des conditions de sécurité acceptables. Malgré les pressions de la part du président Lech Kaczynski et de du chef de l’armée de l’air qui allèrent jusqu’à lui donner un ordre écrit, le commandant de bord resta inflexible et posa à la destination initialement planifiée.

Le commandant de bord fut retiré des équipages présidentiels et traduit devant une Cour Martiale. Son copilote, un caractère plus docile, fut promu commandant de bord. Le navigateur passa sur le siège de droite en tant que copilote. C’est eux qui écrasèrent le Tupolev 154 à Smolensk.

Au moment du crash, le chef de l’armée de l’air était debout dans le cockpit à faire pression sur l’équipage pour atterrir à tout prix. Même alcoolisé comme il était, il eut juste le temps d’apprendre une leçon qui déjà ne lui servait plus à rien.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Cockpit TU154M
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Cockpit TU154M
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Enregistreur technique QAR. Aide les enqueteurs quand il est retrouve dans un etat exploitable
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
CVR du Tuplev presidentiel
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
CVR du Tuplev presidentiel – La bande est encore a sa place
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
FDR, enregistre 25 heures de parametres de vol. Trouve en bon etat.
 

Air Asia vol AK-5218 – Sortie de Piste Sous la Pluie

Grosse frayeur hier soir en Malaisie où un Airbus A320 appartenant à Air Asia a fait une sortie de piste après l’atterrissage à Kuching International. Apres l’atterrissage vers 22:15, l’avion fut victime d’aquaplaning. Les pilotes n’ont pas pu éviter la sortie de piste et la trajectoire se termina dans la boue.

Lors de la manœuvre d’atterrissage, il pleuvait légèrement et le vent était nul. Par contre, durant la journée et la soirée, de lourdes averses de pluie avaient été observées sur le terrain.

Les passagers furent évacués et quatre gardés quelques heures en observation à l’hôpital. Les dégâts matériels sont importants. Le train avant de l’appareil est cassé et les réacteurs ont avalé de la boue.

Un NOTAM pour KCH (WBGG) avertit que la longueur de piste disponible a été réduite de 3840 mètres à 2520 mètres. Une portion de la piste reste encore fermée par les grues et engins déployés pour retirer l’Airbus. La conséquence est que plus de 60 vols vers cet aéroport ont été annulés aujourd’hui.

Dans les différents témoignages des passagers, les medias locaux rapportent le récit d’un homme d’affaire voyageant avec son épouse mais qui serait revenu en arrière lors de l’évacuation pour sauver son iPad.

 

Air Asia - Sortie de Piste
Air Asia – Sortie de Piste
 

 

 

Air Asia - Sortie de Piste
Air Asia – Sortie de Piste
 

 

 

Air Asia - Sortie de Piste
Air Asia – Sortie de Piste
 

 

 

Air Asia - Sortie de Piste
Air Asia – Sortie de Piste
 

 

 

Air Asia - Sortie de Piste
Air Asia – Sortie de Piste

Iran Air Vol IR-277 – Boeing 727-200 – Accident Lors d’une Remise de Gaz

Hier, un Boeing 727-200 appartenant à Iran Air s’est écrasé par mauvaises conditions météorologiques près de l’aéroport d’Uromiyeh. Cet article est probablement la dernière chose que vous lirez sur cet accident. Il est peu probable que les autorités locales rendent public un rapport au sujet d’un accident impliquant une compagnie locale, réalisant un vol interne.

L’appareil immatriculé EP-IRP avait été délivré neuf à Iran Air en été 1974. A l’époque, l’Iran était encore un Royaume et le Shah avait encore de beaux jours devant lui. Cet avion qui a traversé l’Histoire et vu tant de bouleversements était le plus ancien de la compagnie nationale. Il était exploité dans un contexte d’embargo qui empêche l’Iran d’accéder aux pièces et aux outils depuis les USA. Ce fait est évoque à chaque accident en Iran sans que cela veuille dire qu’il y a systématiquement un rapport de cause à effet.

L’approche :
L’appareil était en approche ILS sur la piste 21. Cette approche commence à une hauteur de 3026 pieds et à 10 miles de l’aéroport. A ce moment, l’avion est au-dessus d’un lac et l’approche se fait avec une pente de 3 degrés au-dessus d’un terrain relativement plat.

 

Boeing 727-200 EP-IRP
Carte d’approche. Les X representent le lieu du crash en fonction des sources.
 

 

Procédure de remise de gaz :
Sur le prolongement de l’axe de la piste 21, le terrain devient rapidement montagneux. A 10 miles, le terrain est à 5000 pieds. Ce n’est pas l’Himalaya non plus. Le seuil de piste est à une altitude de 4274 pieds. Théoriquement, un avion de ligne comme le Boeing 727 avec tous les moteurs en marche pourrait remettre les gaz et aller tout droit sans nécessairement toucher le terrain. Si l’atterrissage n’est pas possible, le pilote doit faire un virage à gauche d’environ 60 degrés pour passe de l’axe de piste au 210 jusqu’au radial 150 d’UMH. Cette route au 150 permet à l’avion de rester au-dessus d’un terrain plat et de prendre de l’altitude en toute sécurité.

La météo :
A 6000 pieds sol, il y a une couche de nuages qui couvre tout le ciel (OVC)
A 2000 pieds sol, il y a une couche de nuages qui couvre 3 à 4 huitièmes/octas (SCT)
A 1500 pieds sol, il y a une couche de nuages qui couvre 3 à 4 huitièmes/octas (SCT)
La température est de 0 C et le point de rosée aussi. Ceci donne une humidité relative de 100% et donc une visibilité très réduite. 800 mètres d’après le message METAR autour de l’heure de l’accident. Il neigeait également. Ceci réduit encore plus la visibilité par rapport aux 800 mètres mesurés sol. Les conditions étaient très favorables à l’accumulation de givre sur l’avion.

Le vent est faible, 4 nœuds, et ne semble pas avoir été un facteur.

ILS CAT I :
Sur la piste 21 est disponible un ILS CAT I. La visibilité minimum pour ce genre d’approches est de 800 mètres. Ce jour là, le service météo annonce opportunément 800 mètres. C’est une manière de laisser l’approche ouverte pour ceux qui veulent tenter le coup.

 

Boeing 727-200 EP-IRP
Secouristes sur le lieu du crash.
 

 

L’accident :
L’équipage est autorisé à atterrir sur la piste 21 et commence l’approche ILS comme publié. Durant cette phase, il doit être clair pour l’équipage que l’atterrissage est loin d’assuré. Vu les conditions météorologiques, la remise des gaz semble être l’issue la plus probable.
Vers la fin de l’approche, à la hauteur de décision ou même avant, l’équipage annonce qu’il entame une remise des gaz pour revenir à Téhéran, son aéroport d’origine. Ce fut la dernière communication.
La suite est différente en fonction des sources :

Option 1 : l’équipage a fait le virage à gauche puis l’avion a perdu de l’altitude par la suite pour s’écraser le long du radial 150.

Option 2 : l’équipage n’a pas suivi la procédure de remise de gaz publiée. L’avion a continué tout droit pour entrer en collision avec le terrain qui remontait.

Dans les deux cas, il y a un élément important qui ressort : le manque de performance de l’appareil. Quelle que soit la trajectoire, un Boeing 727 en état normal de fonctionnement à les moyens de passer les obstacles autour de cet aéroport. L’enquête déterminera ou ne déterminera pas les causes. En tous les cas, elle ne nous le dira pas. Il reste que les hypothèses suivantes :
– Intervention du givre lors de l’approche de sorte que l’avion n’a pas pu assurer une pente positive suffisante lors de la remise des gaz.
– Panne d’un ou plusieurs moteurs lors de la remise de gaz
– Short fuel après consommation élevée suite due à la météo adverse
Désorientation spatiale après virage en montée et en accélération

On peut éliminer la désorientation parce que dans ces cas là, l’avion arrive vers le sol dans une configuration très inusuelle et sa destruction est totale. Ici, nous avons un avion qui s’est cassé en quelques morceaux. Il y a même des survivants. Ceci plaide pour un impact de force modérée. La situation ressemble plus à un atterrissage forcé sur la neige qu’a un crash à énergie élevée.

En tous les cas, cet accident vient encore rajouter un drame à une longue liste d’accidents qui endeuillent l’Iran à intervalles réguliers.

 

Boeing 727-200 EP-IRP
Il y a 77 morts a selon un dernier bilan provisoire.
 

 

Bilan Actuel :
Officiellement, il y avait 95 passagers (dont 2 enfants) et 8 (ou 12) membres d’équipage. On dénombre 77 décès actuellement. Tous les membres d’équipage font partie des personnes tuées. Il y a des blessés en condition critique parmi les survivants. Il est donc possible que le bilan augmente dans les heures et les jours qui viennent.

 

Boeing 727-200 EP-IRP
Cet avion a ete victime d’un accident aujourd’hui.
Boeing 727 EP-IRP – Age : pas loin de 40 ans (livraison aout 1974)
 

 

 

Boeing 727-200 EP-IRP
Photo prise a bord. Ce Boeing est le plus ancien avion de la flotte d’Iran Air.
 

Un CFIT emporte 2 vies : A Vous de Trouver la Cause

James Reason
Cet accident est l’illustration parfaite de la théorie du fromage de James Reason
Une école de pilotage a fait décoller ses 5 Piper Seminole le long de la même route pour un entrainement de vol aux instruments. Les avions volaient dans les nuages avec 5 à 10 minutes de séparation entre chacun d’entre eux. Ils étaient sous la responsabilité du contrôleur aérien de San Diego qui travaillait au radar et devait guider les pilotes pour la descente et jusqu’à l’interception de l’ILS. Après, il les passe à la tour de contrôle pour l’autorisation d’atterrissage. La séquence est classique et elle est familière à tous les intervenants.

L’avion N304PA vole en quatrième position. Il y a deux personnes dedans. Devant, vole un autre appareil de la même école, le N434PA. Les avions restants sont en l’air à différentes séquences de leurs parcours respectifs.

Le N304PA contacte le contrôleur et l’informe qu’il vole à 8000 pieds. En réponse, il est instruit à tourner au cap 260 et à le maintenir jusqu’à l’interception du LOC.

Trois minutes, plus tard, le contrôleur contacte l’avion :
– Seminole quatre papa alpha descendez et maintenez cinq mille deux cent pieds

Un peu plus tard, le pilote répond :
– Descendons à cinq mille deux cents trois zéro quatre papa alpha

Après, quelques minutes encore, l’avion disparait des écrans radar. Ses restes ainsi que les corps de ses deux occupants seront retrouvés sur le flanc d’une montagne à une altitude 5537 pieds.

Que s’est-il passé ? Il faut descendre tout en bas de cette page

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’instruction de descente a été reçue et collationnée par le mauvais équipage. Elle était destinée à l’avion immatriculé N434PA et le contrôleur a utilisé un indicatif raccourci qui malheureusement s’appliquait à deux avions. En effet, 4PA, quatre papa alpha peut aussi bien s’appliquer au :
– N434PA
– N304PA

Les barrières de sécurité :
En aviation, on part toujours du principe que n’importe qui peut faire une erreur au moment le plus critique. Le système doit être conçu pour être tolérant aux erreurs dans le sens où il a des protections internes qui font qu’il n’y a pas une seule étape entre une erreur et une catastrophe. Ici, trois niveaux de protection ont sauté. Résumons :

Erreur :
Le contrôleur donne une autorisation de descente en utilisant un indicatif court qui crée la confusion. Cette situation a été favorisée par le fait que des avions volant dans la même zone avaient des immatriculations semblables.

Niveau 1 :
L’équipage de l’avion accidenté a pourtant répondu en utilisant son indicatif total. Il a laissé tomber le N parce que pratiquement tous les avions US ont leur immatriculation qui commence par N. Le contrôleur n’a pas remarqué que c’est le mauvais avion qui a collationné la clearance et qui a commencé à descendre.

Niveau 2 :
L’équipage de l’avion accidenté ne remarque ou, en tout cas, ne réagit pas au fait que l’altitude donnée de 5200 est louche dans le sens où ils volent dans un secteur dont l’altitude minimale est de 7700 pieds. Ceci était indiqué dans leurs cartes de navigation.

Niveau 3 :
Apres le début de la descente de l’avion, un contrôleur a reçu une alerte MSAW sur son écran. Le MSAW est aux contrôleurs ce que le GPWS est aux pilotes. C’est le Minimum Safe Altitude Warning. Il signale aux contrôleurs quand un avion vole trop bas dans leur secteur. Trois alertes MSAW ont été reçues par un contrôleur qui n’a pas réagi alors qu’il avait l’obligation de le faire.

Niveau 4 (subsidiaire) :
Le pilote du N434PA pour lequel la transmission était réellement destinée n’a pas réagi ou chercher à lever le doute. D’ailleurs, ne le voyant pas descendre, le contrôleur le contacte un peu plus tard pour lui demander d’aller à 5200 pieds mais sans se poser de questions sur le devenir de la première clearance.

Incident US Air Force : Erreur de communication de QNH – CFIT Evité

Voici un cas très intéressant de confusion sur la communication du QNH. Comme c’est arrivé à un avion militaire US, il n’est pas possible d’identifier les protagonistes, mais l’histoire elle-même fait froid au dos.

L’avion est un C9, version militaire du DC-9 servant au transport de personnel. L’approche ILS se fait sur un terrain civil en Allemagne. Le contrôleur communique une autorisation de descente en l’associant au dernier QNH :

Contrôleur : C9 descendez à 3000 pieds, QNH 996
Pilote : Descendons à 3000 pieds 996 C9

Le pilote rappelle quand il est à 3000 pieds, mais le contrôleur le voit dans le radar secondaire à 2400 pieds. Il y a donc un échange à ce sujet et le pilote confirme qu’il est bien à 3000 pieds. La différence est imputée à un problème avec le transpondeur Mode C installé dans l’avion. Il faut se rappeler que l’altitude affichée par le radar secondaire ne vient pas du radar lui-même mais elle lui est communiquée par le transpondeur de l’avion. Il n’y a pas moyen de calculer l’altitude d’un avion en utilisant un seul radar comme le fond l’ATC.

L’avion intercepte le localiser de l’ILS et le contrôleur le passe à la fréquence de la tour pour la suite des opérations et l’autorisation d’atterrissage.

C’est seulement là que le problème de l’altitude devient clair !

Quand le pilote a reçu le QNH 996, il a entré 29.96 dans son altimètre. C’est-à-dire qu’au lieu avoir un QNH de 996 hPa, le pilote avait effectivement 1015 hPa. Quand on augmente la pression de calage d’un altimètre, l’altitude qu’il affiche augmente aussi donnant une fausse impression de sécurité. L’erreur de 19 hPa correspondait à une majoration de 570 pieds et l’avion volait donc bien plus bas !

Le transpondeur Mode C n’est pas affecté par les calages entrés à l’altimètre, il est toujours basé sur 1013 hPa ou bien 29.92 inHg.

Quand le QNH est supérieur à 1000 hPa (hectopascals), l’unité est claire. Par contre, en dessous, il y a risque de confusion parce que certains pilotes, spécialement les militaires, utilisent des inHg (pouces de mercure) et font sauter le 2. Ainsi, 996 donné sans unité, peut être interprété comme 29.96 par certains. Pareil pour 995, 994, 993… etc.

La phraséologie standard n’oblige pas le contrôleur à donne les pressions altimétriques avec leur unité. Comme certains pilotes, comme les militaires US, omettent le 2 quand ils parlent de pouces de mercure, la recette pour le CFIT était là.

Par chance, ce jour là, l’approche se faisait en ILS. Sur une approche VOR ou NDB en IMC, un avion dans une telle situation a toutes les chances de finir au sol ou contre un obstacle.

Une des solutions serait de communiquer les pressions sous 1000 hPa en mettant le 0 devant. Par exemple 0996 au lieu de 996.

Forces Polonaises vol Présidentiel : Le Fruit d’un Système

Alors que l’enquête avance, nous en savons un peu plus sur les circonstances de l’accident qui a coute la vie au président polonais et a une partie de son gouvernement. Je vous préviens tout de suite, cet article est d’une triste banalité. Si vous avez déjà lu 2 ou 3 histoires au sujet des CFIT en approche IMC, vous pouvez vous passer de lire ce qui va suivre.

Comme il ressort tout le temps de ce genre d’accidents, il y a des pilotes qui une fois arrivés a la MDH et ne voient pas la piste, ils décident de descendre plus bas pour tenter de la trouver quand même. Leur vie ne semble avoir qu’un seul sens : celui de finir dans un CFIT en entrainant le maximum de monde avec eux.

Rappel non-exhaustif sur les approches VOR ou NDB :

Principe approche non-precise
Principe approche VOR ou NDB
 

 

Contrairement aux approches ILS, les approches VOR ou NDB sont dites « non-précises ». La raison principale pour laquelle elles portent ce nom, est que le pilote n’a aucun guidage dans le plan vertical. De plus, la précision du guidage latérale n’est pas aussi bonne que celle d’un LOC d’ILS.

Une approche non-précise est toujours une approche aux instruments mais l’atterrissage, lui, il est visuel. Le principe est que le guidage électronique met le pilote sur un axe où il peut descendre en toute sécurité jusqu’à une certaine hauteur dite MDH. Une fois qu’il y arrive, il a deux options :

A – La piste est en vue, dans ce cas, le pilote poursuit son atterrissage visuellement. C’est-à-dire que c’est visuellement qu’il va corriger son alignement avec l’axe de piste et assurer une séparation verticale avec le sol et les obstacles.

B – Une fois arrivé à la MDH, le pilote n’a pas de références visuelles. Dans ce cas, il cesse la descente sans jamais aller en-dessous de la MDH. Il vole tout droit en palier à la recherche de la piste. Cette étape est la dernière opportunité de trouver la piste et d’y atterrir. Elle dure jusqu’à un point appelé « point de remise de gaz », ou MAP. A ce point, une remise de gaz est initiée selon une procédure publiée. Par la suite, l’équipage peut choisir de faire une nouvelle tentative d’approche ou bien aller vers un autre aéroport.

En fait, il y a une option cachée qui finit souvent en drame :

C – Une fois arrivé à la MDH, le pilote n’a pas de références visuelles. Sans voir la piste, il décide de commencer une approche au jugé. La première étape consiste à lâcher quelques dizaines à quelques centaines de pieds sous la MDH publiée pour voir si la piste apparait. A ce moment, il y a 3 options :

1 – La piste apparait et le pilote atterrit, ni vu, ni connu. Personne mis à par lui ne sait qu’il a tordu le cou à la MDH. Cette violation, pourtant grave, reste sans contrôle, correction ou sanction.

2 – Sous la MDH, le pilote ne voit toujours pas la piste et il décide de remettre les gaz. Là déjà, ça commence à devenir chaud pour notre pilote en plein transgression. En effet, si la MDH est de 400 pieds, pourquoi il commence une remise des gaz à 150 pieds ? Il aurait soit du faire une remise de gaz à 400 pieds, soit atterrir. Cette remise de gaz depuis un endroit où il ne doit même pas se trouver est louche.

3 – Bien sous la MDH, le pilote ne voit toujours pas la piste. Il sait qu’il faudra peut être remettre les gaz, mais il retarde cette échéance le plus longtemps possible. D’une seconde à l’autre, la piste peut surgir. La vision latérale est bonne et verticalement le sol se voit déjà. Soudain, des arbres surgissent. Ils sont très proches. Le temps de pousser les manettes de gaz et les premiers impacts commencent.

 

President Pologne crash
 

 

 

President Pologne crash
 

 

Remarque :
La MDH est une hauteur barométrique au-dessus de la piste. Si le QNH est utilisée, on parle de MDA. MDH ou MDA sont deux manières différentes d’indiquer le même endroit. C’est juste le niveau de référence qui change. Lors des approches ILS de CAT I, on parle de DH ou DA et c’est toujours des valeurs barométriques. Pour les ILS de CAT II et CAT III la DH et DA sont retenues selon des valeurs données par le radioaltimètre.

 

President Pologne crash
 

 

Rapport Préliminaire :
La délégation présidentielle se composait de deux avions. Le premier, un YAK-40 transportant des journalistes, était arrivé une heure et demie avant le Tupolev.

D’habitude, le Tupolev 154 polonais dispose d’un équipage à 3 classique : un commandant de bord, un copilote et un mécanicien naviguant. Cette configuration se retrouve sur les Boeing 727 ainsi que les anciens Boeing 747. Ce jour là, un quatrième membre d’équipage était rajouté : un navigateur. Personne ne connait son rôle dans le sens où il n’est défini dans aucun protocole d’entrainement, document ou procédure fourni à l’équipage. En termes de Facteurs Humains, cette décision est mal inspirée. De plus, lors de l’approche, deux passagers sont dans le cockpit. D’après les voix captées dans le cockpit, il s’agirait du général des forces aériennes de la Pologne ainsi du chef du protocole lié au ministère des Affaires Etrangères.

 

President Pologne crash
 

 

Expérience des pilotes :
Même s’ils sont qualifiés et opérationnels, les pilotes sont peu expérimentés sur Tupolev 154. Voici leurs heures de vol respectives sur ce type :

– Commandant de bord : 530 heures
– Copilote : 160 heures
– Mécanicien : 235 heures
– Navigateur : 30 heures

Cette composition serait inacceptable dans une compagnie aérienne civile. Cependant, il faut se souvenir que ce vol est militaire et que ces pilotes sont au service d’un avion qui ne vole que pour un nombre limité de personnes, donc pas souvent. Ils ont donc moins d’opportunités de s’exercer et leur expérience sur cet appareil va se diluer sur de longues périodes.

Le vol :
L’appareil décolle de Varsovie à 7:27 du matin soit avec un retard d’une heure sur son plan de vol. La croisière se passe sans problèmes. Les systèmes de l’appareil sont et resteront tout le temps opérationnels. Les pilotes communiquent avec le contrôle aérien de Minsk et Moscou en Anglais. Avec le contrôleur de Smolensk, ils parleront en Russe.

Alors qu’il est au niveau 250 en descente, le Tupolev reçoit un message de Smolensk relayé par Minsk : la visibilité n’est que de 400 mètres à cause d’un brouillard dense recouvrant la région. Un peu plus tard, le pilote du YAK-40 informe l’équipage présidentiel qu’un Ilyushin 76 a du remettre les gaz en annonçant avoir constaté une visibilité de 400 mètres et un plafond plus bas que 50 mètres. L’arrivée est prévue dans 16 minutes et il est encore possible de faire diversion.

Quelques minutes plus tard, le pilote du YAK-40 informe que l’Ilyushin a du remettre les gaz une seconde fois et qu’il a décidé de partir vers un aéroport de diversion. Alors que le Tupolev est sur l’axe d’approche, 4 minutes avant le crash, le pilote du YAK-40 lui envoi un message encre plus alarmiste : il estime que la visibilité s’est dégradée à 200 mètres.

Le pilote du Tupolev informe le contrôleur aérien qu’il va faire une approche jusqu’à la MDH et probablement remettre les gaz et voir si ça vaut la peine de réessayer ou pas. Le pilote espère une amélioration même passagère dans les conditions de visibilité pour pouvoir atterrir.

Pour cette approche est définie une MDH de 100 mètres, soit 328 pieds et une visibilité de 1000 mètres. Ce jour là, les minima sont loin d’être acquis.

 

 

C’est un très bon pilote !

Dans la culture populaire, un excellent pilote est celui qui arrive à poser alors que tout le monde a trouvé plus sûr de faire une remise des gaz et aller voir ailleurs. L’excellent pilote serait donc défini comme le gars qui joue la vie de ses passagers au poker et gagne. Le genre de crash ci-joint montre à quelle point ce genre de définitions sont absurdes voir dangereuses quand elles trouvent leur chemin dans l’esprit même de certains pilotes. Contrairement aux apparences, l’excellence est tellement plus facile à atteindre : il suffit de remettre les gaz depuis la MDH si on ne voit pas la piste au plus tard au MAP.

 

L’appareil était contrôlé par le pilote automatique qui recevait ses ordres de l’équipage qui pouvait enter un cap ou un taux de descente pour contrôler la trajectoire.

Le terrain comporte une difficulté qui a probablement joué un rôle dans l’accident. Il y a dans l’axe de piste une dépression sous forme de cuvette. Le terrain descend, puis remonte faussant les indications du radioaltimètre. L’aiguille de ce dernier marque une augmentation de hauteur suivie rapidement d’une diminution. Or, le radioaltimètre est le dernier faux-ami du pilote qui se paye une excursion aveugle sous la MDH.

Le Tupolev dont le sort semble scellé continue son approche. Une fois à la MDH, les pilotes continuent la descente de manière contrôlée alors qu’ils n’ont pas et ne peuvent pas avoir la piste en vue à ce moment. On peut toujours spéculer sur les motivations de ce choix, mais ce qui est sûr c’est qu’il a été fait.

Le TAWS annonce « Terrain! Terrain! », puis « PULL UP! PULL UP! PULL UP! ». A ce moment, il reste 18 secondes avant l’impact, c’est-à-dire encore assez de temps pour faire une remise de gaz. Avec cette alerte dans les oreilles et une visibilité nulle, les pilotes… continuent à descendre pendant 13 secondes encore. Le fond de la cuvette passe et le terrain commence à remonter très vite. L’aiguille du radioaltimètre va vers le zéro.

Les manettes des gaz sont enfin poussées et le pilote automatique coupé pour initier une remise de gaz. C’est 5 secondes trop tard.

Les premiers impacts avec les arbres commencent. L’appareil est à 1100 mètres de la piste, 40 mètres hors de l’axe et, vous lisez bien, 15 mètres sous l’altitude de la piste !

A 840 mètres de la piste et 80 mètres hors de l’axe, l’avion reçoit le coup fatal : un bouleau de 40 centimètres de diamètre sectionne l’aile gauche pratiquement à l’emplanture. Le Tupolev passe sur le dos. Dans le cockpit, les horizons artificiels ont leur zone marron vers le haut et la zone bleue vers le bas. L’un d’eux sera retrouvé dans cet état.

L’avion vole encore 5 secondes selon une trajectoire balistique et percute brutalement le sol avec un choc de plus de 100G ne laissant aucune chance survie aux occupants.

Ce n’est pas la première fois :
Les mêmes systèmes ont tendance à reproduire les mêmes types d’accidents. Ces accidents ne sont que l’expression la plus spectaculaire des défaillances internes au système.

Retour deux ans en arrière : Le 23 janvier 2008, un avion de transport militaire polonais, CASA C-295M, décolle de Varsovie pour un vol intérieur avec de nombreuses escales en route. A bord, il y a des passagers revenant d’une conférence sur la Sécurité Aérienne et 4 membres d’équipage.

A Miroslawiec, l’une des escales, le plafond est de 300 pieds et la visibilité de 3 kilomètres. L’approche sur la piste 30 est non-stabilisée et en finale, l’appareil part à 76 degrés d’inclinaison gauche et 21 degrés de piqué. Le taux de chute était estimé à 6000 pieds par minute. Le CASA percute le sol à 1300 mètres de la piste et 320 mètres hors de l’axe. Tous les occupants, 40, sont tués sur le coup. Ce n’est pas à proprement parler un CFIT, dans le sens où l’avion était incontrôlé durant les derniers moments mais il s’est construit exactement de la même manière.

 

CASA 295 pologne
Restes du Casa 295
 

 

L’enquête fait découvrir pèle mêle :
– Le commandant de bord n’avait aucune expérience sur cet avion avec l’avionique particulière dont il était doté. Il n’avait aucune expérience d’approche radar (PAR) en conditions IMC minimales.
– Le copilote n’était pas qualifié pour cet avion de nuit ou en en conditions de vol aux instruments (IMC)
– Les GPSs intégrés à l’avionique étaient hors service et les pilotes avaient reçu des GPS portatifs de type Garmin GPSMAP 196
– L’EGPWS était désactivé dès le départ de Varsovie. Les pilotes n’étaient pas formés à utilisation de cet équipement. Le commandant de bord n’avait jamais volé sur un CASA équipé d’un EGPWS.
– Les réglages altimétriques étaient faux.
– La hauteur de décision (DH) n’était pas entrée dans la fenêtre prévue à cet effet. Cette même erreur avait été faite durant les deux précédentes approches.
– Le contrôleur ne respectait la procédure d’approche radar. Il n’avait aucune expérience de ce type d’approches pour avions de transport. Habituellement, il guidait des avions de chasse. Cette approche n’était pas aux standards OACI.
– Le taux de descente était deux fois plus élevé que nécessaire sur l’axe d’approche
– Il y avait confusion entre pilotes et contrôleurs sur le QNH et le QFE ( !)
– Les altimètres de l’avion étaient gradués en pieds alors que les contrôleurs donnaient les altitudes en mètres.
– Les pressions étaient données en mmHg alors que les altimètres du CASA n’avaient que des hPa.
– Il y avait un ILS sur le terrain. Il avait été installé 7 ans avant le crash mais il n’a jamais fonctionné malgré diverses tentatives de réparation. Le dispatcher du vol et les pilotes ne savaient pas que l’ILS serait hors service et qu’ils devraient réaliser une approche radar.

Une fois proches du sol, les deux pilotes ont commencé à chercher visuellement la piste à travers le brouillard. Durant ce temps, personne n’observait les instruments et l’avion a commencé à s’incliner. Comme l’EGPWS était coupé, il n’y a pas eu d’alarme bank angle. Sans que les pilotes ne se rendent comptent, l’avion s’est incliné et a commencé à perdre de l’altitude de plus en plus vite.

Conclusion :
Les forces armées polonaises ont été impliquées en deux crashs meurtriers en deux ans. Ces deux accidents présentent des similitudes qui ne peuvent pas être attribuées au hasard. Le cumul de défaillances graves au sein du même vol montre que ces accidents ne sont pas dus à de la malchance. Le crash du Tupolev 154M a décapité le gouvernement polonais mais n’était pas vraiment un accident, mais le fruit d’un système. Ce système a clairement montré qu’il n’a pas aujourd’hui la maturité technique et humaine pour réaliser des opérations critiques avec un résultat sûr et reproductible.

Vol IX-812 : Sortie de Piste Meurtrière à Mangalore [images choquantes]

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore
Scène de l’accident. L’avion a immédiatement pris feu.
 

 

Il y a régulièrement dans le monde des sorties pistes de gravité variable. Celle-ci dépend d’une part de la vitesse de l’avion. Plus il a de l’énergie, plus il y a de risques de destruction de la cellule et mise en danger de la vie des occupants. D’autre part, l’environnement autour de la piste joue un rôle capital. Une piste qui se termine dans un champ de maïs, présente un risque inferieur à une piste qui se termine dans un ravin ou une station d’essence.

Un Boeing 737-800 d’Air India Express a fait une sortie de piste a grande vitesse a l’aéroport de Mangalore. Celui-ci ne pardonne pas parce qu’un important dénivelé commence juste après l’extrémité de la piste. L’appareil qui rentrait de Dubaï était chargé. Le bilan provisoire tourne autour de 160 victimes. Il y aurait 6 à 8 survivants selon des récits encore contradictoires en ce moment.

D’après les autorités aéroportuaires, les pilotes faisaient une approche ILS sur la piste 24. En ce moment, la visibilité était de 6000 mètres et il ne pleuvait pas. L’avion est arrivé très vite et a posé loin après le seuil de piste. Il n’a pas pu s’arrêter avant la fin de celle-ci et il y a eu peut être une tentative de remettre les gaz à la dernière seconde. L’avion a heurte des antennes puis il a dévalé une pente très raide en se cassant. Il a pris feu et seules quelques personnes éjectées se sont retrouvées hors des flammes.

La piste fait 2900 mètres de long, ce qui est considéré comme très confortable pour poser un Boeing 737-800.

 

ATTENTION : CERTAINES IMAGES CI-DESSOUS PEUVENT HEURTER LA SENSIBILITE DE CERTAINES PERSONNES. VIEWERS DISCRETION ADVISED!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore
Cet enfant fait partie des survivants. La substance blanchâtre sur lui
ainsi que sur le secouriste est de la mousse de lutte
contre l’incendie. 

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Merpati vol MZ 836 – Un VFR Très Spécial en Boeing 737

13 avril 2010 – Le vol MZ 836 relie Sorong à Manokwari en Boeing 737-300. Ces deux villes se trouvent en Papouasie de l’Ouest, une province de l’Indonésie. Dans cette région du monde, on distingue deux saisons. L’une dite « sèche », s’étend de juin à octobre. La seconde, dite « humide », ou saison des pluies, va de novembre à mars. La première est chaude et la seconde aussi.

De nombreux aéroports où posent des avions de ligne de type Boeing ou Airbus sont juste des bouts de terrain luttant contre la jungle. Monokwari, la destination du vol Merpati MZ836, n’a qu’une approche VFR. Aucune balise ou installation au sol ne vient aider les pilotes.

Lors de l’approche, les pilotes ont été informés que les nuages formaient un plafond continu à 1400 pieds et que la visibilité était de 3 km. De plus, la piste qui fait 2000 mètres était mouillée. Avec un ILS, une telle approche ne poserait aucun problème, mais à vue, elle a un petit coté spiel. Les pilotes étaient très expérimentés et totalisaient prés de 40000 heures de vol à eux deux.

D’après les témoins, l’appareil pose à environ 120 mètres après le seuil de piste puis se met à freiner sans que le bruit des inverseurs de poussée ne se fasse entendre. L’avion quitte la piste et dévale un talus abrupt en se disloquant. Il finit sa course dans une petite rivière que vous pouvez voir sur l’une des images.

Les secours arrivent vers le lieu de l’accident, mais doivent faire demi-tour, quitter l’aéroport et faire le tour par une route secondaire. Le dénivelé du talus empêchait l’approche directe des équipements.

Tous les occupants, 103, sont retrouvés vivants. Certains ont pu s’extraire par leurs propres moyens en utilisant deux issues de secours. D’autres étaient coincés ou inconscients et ont du, parfois, être désincarcérés. Pour ces derniers, le crash n’aurait pas été survivable si le feu s’était déclaré à bord. Encore une fois, la pluie, la terre boueuse et la végétation humide sont venues faire la différence.

Le Boeing avait 20 ans d’âge et appartenait à une entreprise US qui le laissait à la compagnie Merpati en leasing. Il a été totalement détruit.

 

Boeing 737-300 sortie de piste.
Moteur gauche gisant la rivière Rendani.
 

 

 

Boeing 737-300 sortie de piste.
Vue de l’aile gauche
 

 

 

Boeing 737-300 sortie de piste.
Aile droite et moteur droit
 

 

 

Boeing 737-300 sortie de piste.
Vue d’ensemble
 

 

 

Boeing 737-300 sortie de piste.
DFDR : Enregistre les paramètres de vol des dernières 25 heures
 

 

 

Boeing 737-300 sortie de piste.
CVR : Enregistre les voix et les bruits dans le cockpit (alarmes, explosions…etc) sur les 30 dernières minutes.
 

SATENA vol 9634 : Sortie de piste après approche VOR non stabilisée

Encore une fois cette semaine, une approche non stabilisée a fini avec un atterrissage en catastrophe et une sortie de piste spectaculaire pour ce vol de la compagnie colombienne Satena. Aucune victime n’est à déplorer parmi les 41 occupants de biréacteur Embraer ERJ-145LR. La terre humide et la végétation dans le prolongement de la piste sont venues sauver la mise.

Après une approche VOR non stabilisée, le pilote a touché 1000 mètres après le seuil d’une piste qui fait… 1760 mètres.

Si vous regardez bien les photos, vous allez constater que les deux déflecteurs d’inversion de poussée sont sortis sur le réacteur gauche mais seulement un sur le réacteur droit. Ceci a du augmenter la distance d’arrêt.

 

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Vol 8U-771 : Afriqiyah a Tripoli – Options disponibles et nouvelles images

Le champ de débris de l’Airbus A330 est parallèle à la piste. L’avion s’est écrasé avant d’atteindre la piste et à droite de celle-ci. Le but des pilotes est d’atteindre la zone d’atterrissage de la piste. Ils finissent avant la piste et à droite de celle-ci commettant donc deux erreurs :
– Une erreur latérale (ils finissent à droite de la piste)
– Une erreur horizontale (ils finissent avant celle-ci)

Une seule erreur était suffisante pour s’écraser :
– Sans l’erreur latérale, l’avion se serait écrasé avant la piste mais dans l’axe de celle-ci
– Sans l’erreur horizontale, l’avion se serait écrasé plus loin mais toujours parallèlement à la piste.

L’erreur latérale peut toujours s’expliquer. Cet axe d’approche est muni d’un VOR pas fiable à cause des travaux. Cette information avait été communiquée aux équipages par NOTAM.

L’erreur horizontale, suppose automatiquement une descente précoce vers l’altitude 0. Encore une fois, en l’absence d’ILS, c’est aux pilotes d’assurer eux-mêmes leur navigation verticale tout le long de la descente. Ils disposent pour cela d’un altimètre et d’un radioaltimètre.

L’altimètre, donne une information importante : la MDH. C’est-à-dire la hauteur minimale à laquelle on a le droit de descendre dans l’axe (ou ce qu’on croit être l’axe) sans voir la piste. On ne peut en aucun cas aller sous la MDH sans avoir vu la piste. La MDH n’est jamais de zéro. Les pilotes ne peuvent aller sous la MDH que s’ils ont fermement la piste en vue et peuvent finir l’atterrissage à vue.

Le radioaltimètre donne la hauteur au-dessus du sol survolé. Une voix égrène cette hauteur lorsque l’avion est en finale.

Dans le cadre de vol, il se passe quoi quand les pilotes arrivent à la MDH ?

Certitude : ils ne voient pas la piste. Parce que s’ils avaient pu voir la piste à la MDH, ils auraient su qu’ils n’étaient pas en face. Plus encore, s’ils étaient en mesure de voir la piste à la MDH, ils auraient – à plus forte raison- pu voir le terrain en face d’eux et auraient évité de s’écraser dessus.

Ce qui nous donne automatiquement :

Arrivés à la MDH, les pilotes ne voient pas la piste, mais poursuivent leur descente.

Ceci nous laisse les options suivantes :

1 – Ils continuent la descente exprès :
Ils espèrent pouvoir voir la piste s’ils se permettent une petite liberté avec la MDH. La descente continue dans le brouillard total. Quand le sol apparait, il y a moins d’une seconde pour réagir, l’avion est déjà dessus. Ca laisse ouverte la question de savoir pourquoi les pilotes n’ont pas réagi aux notifications du radioaltimètre : fifty, forty, thirty…

2 – Ils continuent la descente involontairement :
L’approche n’est pas stabilisée. Les paramètres de vol ne sont pas stables. L’avion arrive rapidement à la MDH avec un taux de chute élevé. Ils la traverse et passe dessous. Les pilotes se rendent compte qu’ils ne voient pas la piste, ils décident de remettre les gaz et commencent à tirer sur le stick quand l’avion percute le sol quasiment à plat et avec une forte vitesse horizontale.

L’enquête donnera probablement la réponse, mais tout dépendra de la volonté de transparence des autorités libyennes.

Autres images :

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash

Afriqiyah A330 5A-ONG Tripoli crash