Changer les procédures contre changer le design

Imaginons la situation suivante : vous marchez dans la rue et vous tombez soudainement dans un égout. Une fois qu’on vous sort de là, vous vous rendez compte que la bouche de l’égout n’était pas fermée par un tampon ou une grille. Vous allez vous plaindre aux autorités.

Vous leur demandez de fermer les bouches d’égout. Ils vous demandent de faire attention où vous mettez les pieds et de contourner le danger quand vous le voyez.

Ici, deux doctrines s’affrontent. Vous leur demandez de changer le design, ils vous recommandent une procédure. Pour améliorer la sécurité, on trouve tout le temps ces orientations. Fait important, si vous n’étiez pas tombé dans l’égout, toute cette discussion n’aurait pas eu lieu. Ce débat arrive, le plus souvent, après un accident.

Quand une compagnie aérienne, ou toute autre organisation, est victime d’un accident, elle découvre un danger et va prendre position. Quand l’Air France 447 s’est écrasé en 2009, les sondes dites « de Pitot » ont été rapidement identifiées comme un danger. Les pilotes voulaient le changement des sondes, donc changer le design de l’avion, alors que la compagnie, par le biais de son Directeur de la Sécurité, demandait aux pilotes de se concentrer sur les « fondamentaux du métier de pilote ».

D’après toutes les doctrines en cours aujourd’hui, il est admis que la sécurité optimale passe d’abord par la fabrication de systèmes qui sont intrinsèquement surs. Par exemple, tout le monde accepte que c’est plus safe d’avoir une prise qu’on ne peut pas brancher à l’envers qu’une prise qu’on peut brancher dans tous les sens mais dotée d’une pancarte d’avertissement contre les mauvais branchements. Cette doctrine est poussée à l’extrême chez un constructeur comme Airbus. Contrairement aux avions de Boeings, les appareils du constructeur européen interdisent à l’operateur, donc au pilote, de réaliser des manœuvres dangereuses. Par exemple, un A330 en loi normale ou ALT1 refusera d’aller plus loin que 67 degrés d’inclinaison même si le pilote maintient le stick en butée latérale.

Les processus sont importants, mais ils viennent en seconde position. Quand les humains ne les respectent pas, on réfléchit en termes de formation, sélection, facteurs humains… Ceci est aussi un aspect vital de la sécurité mais, encore une fois, il n’est efficace que dans un contexte où on fournit un système conçue pour être intrinsèquement safe.

Après un accident, la majorité des compagnies prennent la liste des priorités à l’envers. C’est-à-dire qu’elles commencent par demander aux operateurs de changer de processus ou de mieux adhérer aux processus existants tout en montrant une forte résistance aux changements de design de leur système. Le travail sur les procédures est plus rapide et pas cher à mettre en place, en même temps, c’est le moins efficace quand le système est mal conçue ou a un défaut avéré.

Dans une culture d’entreprise d’aujourd’hui, le fait de se concentrer sur les procédures permet aussi de rejeter le blâme sur le dernier maillon de la chaine alimentaire, à savoir l’operateur. L’application et le suivi de la procédure lui appartiennent. En travaillant dans ce sens, on le définit indirectement comme responsable de l’accident. Quant à changer le design, ceci renvoi forcement à la remise en cause de choix pris à des niveaux hiérarchiques plus élevés.

Exemple de l’industrie :
Dans une usine chimique, des bacs d’eau douce sont placés à divers endroits. Leur présence est une obligation réglementaire parce qu’ils permettent à des personnes touchées accidentellement par des produits chimiques de se rincer immédiatement. Le danger identifié est que les employés utilisent ces bacs comme tables et posent des outils et d’autres objets dessus. En cas d’urgence, le bac peut être difficilement accessible.

Les photos suivantes, montrent les solutions adoptées. La première solution est un rappel aux procédures ave un panneau qui indique qu’il est interdit d’utiliser le bac comme table. La photo d’après montre une solution qui intervient sur le design. Le couvercle est fait de manière à rendre impossible une mauvaise utilisation du bac.

 

Industrie chimique
Situation d’origine – Bac utilisé comme table
 

 

 

Industrie chimique
Insister sur la procédures
 

 

 

Industrie chimique
Changer le design
 

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