Incident US Air Force : Erreur de communication de QNH – CFIT Evité

Voici un cas très intéressant de confusion sur la communication du QNH. Comme c’est arrivé à un avion militaire US, il n’est pas possible d’identifier les protagonistes, mais l’histoire elle-même fait froid au dos.

L’avion est un C9, version militaire du DC-9 servant au transport de personnel. L’approche ILS se fait sur un terrain civil en Allemagne. Le contrôleur communique une autorisation de descente en l’associant au dernier QNH :

Contrôleur : C9 descendez à 3000 pieds, QNH 996
Pilote : Descendons à 3000 pieds 996 C9

Le pilote rappelle quand il est à 3000 pieds, mais le contrôleur le voit dans le radar secondaire à 2400 pieds. Il y a donc un échange à ce sujet et le pilote confirme qu’il est bien à 3000 pieds. La différence est imputée à un problème avec le transpondeur Mode C installé dans l’avion. Il faut se rappeler que l’altitude affichée par le radar secondaire ne vient pas du radar lui-même mais elle lui est communiquée par le transpondeur de l’avion. Il n’y a pas moyen de calculer l’altitude d’un avion en utilisant un seul radar comme le fond l’ATC.

L’avion intercepte le localiser de l’ILS et le contrôleur le passe à la fréquence de la tour pour la suite des opérations et l’autorisation d’atterrissage.

C’est seulement là que le problème de l’altitude devient clair !

Quand le pilote a reçu le QNH 996, il a entré 29.96 dans son altimètre. C’est-à-dire qu’au lieu avoir un QNH de 996 hPa, le pilote avait effectivement 1015 hPa. Quand on augmente la pression de calage d’un altimètre, l’altitude qu’il affiche augmente aussi donnant une fausse impression de sécurité. L’erreur de 19 hPa correspondait à une majoration de 570 pieds et l’avion volait donc bien plus bas !

Le transpondeur Mode C n’est pas affecté par les calages entrés à l’altimètre, il est toujours basé sur 1013 hPa ou bien 29.92 inHg.

Quand le QNH est supérieur à 1000 hPa (hectopascals), l’unité est claire. Par contre, en dessous, il y a risque de confusion parce que certains pilotes, spécialement les militaires, utilisent des inHg (pouces de mercure) et font sauter le 2. Ainsi, 996 donné sans unité, peut être interprété comme 29.96 par certains. Pareil pour 995, 994, 993… etc.

La phraséologie standard n’oblige pas le contrôleur à donne les pressions altimétriques avec leur unité. Comme certains pilotes, comme les militaires US, omettent le 2 quand ils parlent de pouces de mercure, la recette pour le CFIT était là.

Par chance, ce jour là, l’approche se faisait en ILS. Sur une approche VOR ou NDB en IMC, un avion dans une telle situation a toutes les chances de finir au sol ou contre un obstacle.

Une des solutions serait de communiquer les pressions sous 1000 hPa en mettant le 0 devant. Par exemple 0996 au lieu de 996.

Feu à Bord – Partie 4 – Air Canada vol 797 – Flammes à propagation ultra rapide

Ce n’est pas pour rien que la compagnie nationale canadienne fut la première au monde à bannir totalement la cigarette sur ses vols. Le 2 juin 1983, en fin de journée, un DC-9 décolle de Houston à destination de Montréal, au Québec. A son bord, il y a 41 passagers et 5 membres d’équipages.

L’avion vole à son altitude de croisière quand un premier évènement attira l’attention des pilotes. Trois fusibles basculèrent sur la position coupée. Ils correspondent au moteur de la chasse d’eau des toilettes situées à l’arrière. Comme celui-ci fonctionne au triphasé, chaque phase doit être protégée par son propre breaker. Le copilote tente de rétablir le courant, mais à chaque fois il se coupe tout seul.

Dans la cabine, un passager situé au fond appelle une hôtesse pour lui signaler une odeur bizarre : “on dirait que quelque chose brule”. Avec prudence, elle se dirige vers la porte des toilettes et l’ouvre de quelques centimètres. A l’intérieur, c’est plein de fumée. Sans attendre, elle avertit ses collègues puis le message est relayé au commandant de bord.

Les passagers sont priés d’avancer vers l’avant de l’appareil puis les diffuseurs d’air sont ouverts pour repousser la fumée. Suivant son entrainement, une hôtesse ouvre un panneau et en sort un extincteur à CO2. Rapidement, elle dirige vers les toilettes et en vide le contenu à l’intérieur puis verrouille la porte.

Air-Canada-797-feu

Le copilote est envoyé pour inspection, mais dès qu’il arrive vers les derniers sièges, il ne peut plus avancer. La fumée est dense et elle se propage lentement. Il revient vers le cockpit et annonce au commandant de bord :

– Je crois que nous ferions mieux de descendre

A la même minute, arrive un steward avec une lecture différente. Pour lui, la fumée est entrain de se dissiper et il n’y a pas de quoi trop s’inquiéter. Devant cette contradiction, le commandant de bord demande au copilote de prendre des lunettes de protection et d’aller voir de plus près si c’est sérieux ou pas. Pendant que celui-ci est absent, le steward revient encore et tient des propos très optimistes. Il omet de dire que le feu n’est pas dans la poubelle, mais qu’il se dégage de derrière les panneaux, donc depuis une zone inaccessible.

Quand il arrive à l’arrière, le copilote touche la porte et se rend compte qu’elle est chaude. Il évite de l’ouvrir et demande aux hôtesses de rester à distance et de surtout pas la toucher. Il revient en courant vers le cockpit et hurle littéralement contre le commandant de bord :

– Je n’aime pas ce qui se passe, je crois que nous devrions descendre, okay ?!

Rien qu’au ton, le commandant comprend que la situation est grave et appelle la tour de contrôle pour une descente d’urgence. A l’instant où il commence son message, il réduit les gaz et pousse le manche, plus une seconde n’est à perdre. Les spoilers sont complètement sortis et l’aiguille du variomètre atteint -6000 pieds par minute. L’instrument ne peut pas mesurer plus.

Quelques instants plus tard, le courant électrique est perdu dans le cockpit et les horizons artificiels cessent de fonctionner. Le circuit de secours est branché et les gyroscopes se remettent à accélérer grâce à l’énergie de la batterie.

En termes de pilotage, l’équation n’est pas facile. L’aéroport le plus proche est celui de Cincinnati qui se trouve à 25 miles nautiques. Sur cette distance, il faut perdre 33’000 piedsd’altitude. Autrement dit, l’avion doit tomber comme une pierre. Le contrôleur a des doutes, mais les pilotes sont décidés à plonger.

Soudain, l’étiquette du vol 797 disparaît des radars. L’avion ne s’est pas écrasé, mais il n’émet plus son identifiant et son altitude. Le circuit de secours n’alimente que l’équipement vital, le transpondeur n’en fait pas partie. L’appareil est passé au contrôleur d’approche qui lui indique de virer au cap 090 et lui demande de communiquer le nombre de personnes à bord et la quantité de carburant restante. Cette question classique est toujours relayée par les pompiers pour tous les avions arrivant pour un atterrissage d’urgence. Elle permet de coordonner les secours et de savoir le nombre de camions citerne à mobiliser. Par contre, l’équipage est surchargé et le copilote annonce à la radio :

– On n’a pas le temps de vous répondre maintenant !

Dans une situation de surcharge, que les conditions soient normales ou pas, les pilotes doivent établir des priorités. Le pilotage de l’avion passe avant les communications.

A un moment donné, le contrôleur d’approche se rend compte qu’une grave confusion est survenue. La transmission de l’appareil s’étant faite dans l’urgence, il n’avait pas été correctement identifié au radar. En conséquent, il avait été confondu avec un vol de Continental et les caps qui lui ont été donnés le mettent sur une trajectoire qui ne lui permet plus d’atterrir sur la piste assignée. A 8 miles du seuil, il est encore à 8’000 pieds et fonce comme un missile. Le contrôleur décide alors de lui faire faire un virage de 90 degrés pour lui permettre d’atterrir rapidement sur une piste perpendiculaire à la première, la 27L. Ceci permettra de corriger la vitesse et d’adopter un profil d’approche correct.

La suite du guidage radar se fait selon la procédure dite « no gyro » réservée aux avions qui n’ont plus d’instruments pour tenir un cap précis. Le contrôleur demande juste de tourner à droite ou à gauche puis de revenir à plat quand il juge que la trajectoire est bonne.

Les pompiers sont alertés du changement de piste et redémarrent leurs véhicules pour se mettre dans une autre position. Les feux de piste furent réglés à leur intensité maximale et quelques minutes après, les phares du DC-9 crevèrent les nuages et l’avion apparut volant sous une pluie fine.

Dans l’appareil, la situation se dégrade rapidement. La fumée traverse toute la cabine et arrive dans le cockpit. Il devient de plus en plus difficile de voir les instruments. Les pilotes mettent leurs masques et ouvrent l’oxygène à 100%. Ils n’ont aucun mal à respirer, par contre, de la buée se dépose sur les verres des masques et réduit la vue encore plus.

A 3’000 pieds, les conditions de vol à vue sont retrouvées. Le commandant demande au copilote de dépressuriser l’avion.

En août 1980, un L-1011 de la Saudian atterrit avec du feu en cabine. Par contre, les pilotes avaient oublié de dépressuriser l’avion. Ceci empêcha l’ouverture des portes et tous les occupants furent tués par la fumée, y compris les pilotes. Ce drame fit 301 morts et fut pendant de longues années le plus grave accident de l’histoire de l’aviation.

Ce dernier s’exécute, puis n’y tenant plus, il ouvre son hublot. Un peu d’air frais arrive, puis il referme. Il refera la manœuvre plusieurs fois.

Dès que les roues touchent le sol, un freinage d’urgence est entamé. Les disques chauffent à blanc et fument puis les roues explosent les unes après les autres. En quelques centaines de mètres, l’avion est arrêté et les réacteurs coupés. Les pilotes essayer d’aller vers la cabine, mais la chaleur les en empêche. Ils ouvrent leurs hublots et sautent sur la piste. Pour eux, c’est gagné.

Dans la cabine, lors de l’approche, les hôtesses donnèrent des serviettes mouillées et des désignèrent des passagers pour ouvrir les portes de secours et aider les autres à sortir. Dès que l’avion s’immobilisa, 5 issues furent ouvertes et les toboggans se déployèrent. Pourtant, malgré la préparation, l’évacuation reste trop lente. En une minute, seules 18 personnes sont sorties. Les autres, elles ne sortiront jamais. En une fraction de seconde, une boule de feu emplit tout l’espace vital de la cabine. La température monte de plusieurs centaines de degrés et les pompiers qui tentaient d’entrer sont repoussés.

L’accident fit 23 morts, tous des passagers incapacités par la fumée puis piégés par la soudaineté du feu. En 1978, la FAA fit des tests en grandeur réelle en brulant des C-133 Cargomaster du surplus militaire. Le but était de déterminer la dynamique du feu dans le milieu confiné de la cabine. Les phénomènes rencontrés sont similaires à ceux que connaissent les pompiers quand ils luttent contre les feux d’appartements.

L’avion a pris feu sous les yeux des pompiers

D’après les pompiers britanniques, les phénomènes de propagation ultra-rapide des flammes sont constatés dans 1 incendie sur 187. Les définitions et même les explications divergent fortement d’une école à l’autre, mais le principe est toujours le même. Il s’agit de flammes qui peuvent brutalement remplir un volume semifermé en pompant tout l’oxygène et en provoquant une élévation immédiate de la température à des valeurs incompatibles avec la vie.

Le flashover est une inflammation spontanée de matériaux exposés à la chaleur. Dans les cabines d’avion, si un feu prend quelque part, il va provoquer des dégagements de gaz chauds qui vont se propager sur la partie supérieure du volume vital. Lorsqu’une porte ou une issue de secours est ouverte, l’air frais qui arrive n’est pas suffisant pour provoquer un refroidissement, par contre, il apporte de l’oxygène et les garnitures déjà soumises à un rayonnement intense prennent feu. Dans le DC-9 d’Air Canada, la moquette avait été trouvée intacte, mais tout le reste était complètement calciné.

Un autre phénomène peut se superposer, voir se confondre dans ses effets au flashover. Il s’agit de l’inflammation spontanée des gaz chauds. Lors d’une combustion parfaite en atmosphère enrichie d’oxygène, chaque atome de carbone s’oxyde en deux étapes jusqu’à donner du dioxyde de carbone. La première réaction donne du CO et la seconde part du CO au CO2 en ajoutant un atome d’oxygène. Le CO, ou monoxyde de carbone, est inflammable. C’est lui que l’on appelait autrefois le gaz de ville. Il était produit dans des usines à gaz où le procédé consistait à provoquer une combustion incomplète de la houille à haute température et à faible teneur d’oxygène. C’est exactement ce qui se passe dans la cabine d’un avion en feu.

La cabine en feu se remplit de gaz chauds hautement inflammables. Dès que ceux-ci entrent en contact avec l’air, ils prennent feu de manière rapide à explosive. Dans le cas de l’avion d’Air Canada, le vent venait du 220 sur une piste orientée au 270. Comme c’est surtout les portes de gauche qui avaient été ouvertes, le vent a tendance à envoyer de l’air dans cabine mais sans laisser les gaz chauds sortir. Dans ce cas, l’enrichissement en oxygène l’emporte sur le refroidissement et les conditions d’une inflammation rapide sont réunies.

Les témoignages des survivants et des secouristes recoupent les observations que l’on constate à l’approche de phénomènes de propagation rapide. Il s’agit :

– De rouleaux de fumées sortants à grande vitesse des portes et fenêtres. L’échappement des gaz de manière pulsatile est aussi un mauvais signe.
– Changement soudain dans la couleur des fumées qui s’assombrissent
– Augmentation brutale de la température qui oblige les gens à se coucher par terre
– Variation cyclique et oscillante vers le haut et vers le bas de la couche de fumée
– Apparition de flammes spontanées et éphémères au sein de la fumée

 


En une fraction de seconde le pompier est pris au
milieu des flammes.
En vol, lorsque le copilote interdit aux hôtesses d’ouvrir la porte des toilettes, il fit le bon geste. S’il l’avait ouverte, le feu se serait rapidement propagé et l’avion n’aurait jamais pu atterrir à temps. Par contre, durant l’approche, quand il dépressurisa l’appareil, il eut une autre initiative qui s’avéra malheureuse. Il coupa le système de conditionnement d’air sans en référer à personne. Dès cet instant, la circulation d’air en cabine s’arrêta et les gaz chauds commencèrent à s’accumuler. Les survivants constatèrent que la température s’éleva brutalement vers le moment où l’avion sortit des nuages. Sur l’enregistreur de vol, ceci correspond au moment où le conditionnement d’air fut coupé.

 

Même si elle n’était pas instruite pour le faire, l’hôtesse qui distribua des chiffons mouillés sauva de nombreuses vies. Tous les survivants avaient utilisé ce dispositif précaire pour respirer. Le tissu filtre les particules de fumée alors que l’eau capte de nombreux gaz toxiques tels que des cyanures et des oxydes d’azote. Par contre, le monoxyde de carbone passe à travers un tel filtre.

Dans l’étude de survavibilité, il fut démontré que les passagers décédés sont ceux qui n’avaient pas quitté leur place pour fuir après l’atterrissage. Les autopsies démontrèrent que certains avaient des taux mortels ou incapacitants de gaz toxiques dans le sang et n’étaient plus en état de fuir sans assistance. D’autres, n’avaient tout simplement pas de bougé de leur place parce qu’ils étaient sous le choc. Il s’agit d’incapacitation comportementale. Si personne ne vient les secouer individuellement pour leur demander de fuir, ils ne bougent pas. Ce phénomène fut constaté à l’occasion de nombreux crashs. Lors d’un incendie, les hôtesses sont elles-mêmes gênées par la fumée et ne peuvent pas crier de manière suffisamment forte pour que tout le monde entende. Il est donc vital pour les passagers d’écouter le briefing de sécurité donnés avant le décollage et de consulter soigneusement la notice de sécurité.

L’hésitation de l’équipage et les informations contradictoires fournies au commandant de bord avaient provoqué une perte de plusieurs minutes avant la prise de décision d’atterrir. Ce temps fit certainement la différence.

Accidents Dus au Stick Shaker

Un avion de ligne peut survivre à des pannes inimaginables. On a vu des avions revenir sur le terrain avec des réacteurs en panne, des bouts d’aile manquants ou des pans de carlingue arrachés. Par contre, un appareil ne survit pas à une panne de l’alarme de décrochage ! Il suffit que cette alarme soit disfonctionnelle et envoit une alerte intempestive et c’est le crash pratiquement à coup sûr !

A une exception près, le stick shaker n’est pas un instrument de pilotage. Il s’agit d’une alarme qu’un pilote ne doit pas entendre de toute sa carrière. Si jamais elle se déclanche, il est drillé pour pousser sur le manche et de mettre à fond les gaz. Cette réaction n’est pas réfléchie et il n’y a pas intérêt à ce qu’elle le soit. Le réflexe est médullaire et rapide et c’est ainsi qu’il doit être.

Cependant, se pose naturellement la question des alarmes intempestives. En effet, Si le manche est poussé vers l’avant, il y a rapidement survitesse et perte de hauteur. Ceci est d’autant plus embêtant que lorsque cet appareil a un problème, il a tendance à se manifester dès le décollage.

Voici une série de 2 crashs dus à ce problème. Le premier est un miracle et le second une tragédie.

1 – TWA 843
Cet accident est absolument unique dans l’histoire de l’aviation. Le L-1011 de TWA s’est crashé au décollage de l’aéroport de New York Kennedy International (KJFK). Il transportait 292 personnes et il eut 292 survivants ! C’était le 30 juillet 1992.

Le 843 de la TWA était un vol transcontinental à destination de San Francisco. Il était programmé pour décoller vers 18 heures locales depuis la piste 31. Cette piste, avec ses 4400 mètres, était la plus longue piste civile au monde. La plus longue, jusqu’à nos jours, elle celle de Groom Lake (Area 51) qui fait presque le double et qui est située dans une base secrète dans le Nevada. Seul le Concorde accélérait depuis le début de cette piste. Les autres avions, y compris le vol 843, y entaient depuis l’intersection TO et avaient une longueur très confortable de 3500 mètres. Ceci a joué un rôle très important dans la suite des événements. Si ce crash avait eu lieu ailleurs, il se serait certainement mal terminé.

L’avion s’aligne et commence à accélérer pour le décollage. Dès ce instant, un premier problème va surgir. Ce problème a probablement sauvé beaucoup de vies même si dans l’absolu il n’a rien avoir avec la suite. En effet, l’avion décollait à pleine charge et avec le plein de carburant. Plus que le plein, il y avait même un peu de trop plein qui s’évacuait vers l’extérieur depuis le bout des ailes. Ce carburant tombe au sol lors de l’accélération et va jusqu’à prendre feu. Un des passagers assis près du hublot tout à l’arrière, remarque les flammes et détache sa ceinture, saute dans l’allée principale et se met à hurler !

C’est peut être juste une hypothèse, mais cet incident a mis les gens en alerte et tous pensaient que quelque chose de grave allait arriver quand effectivement elle arriva. Le niveau d’alerte étant au maximum, l’accident qui allait suivre, ne prit pas les gens par surprise.

C’est le copilote qui est aux commandes pour un décollage facile. L’accélération se passe bien et sans le cockpit, personne n’est au courant du feu et de la panique qui se déclare.

Le commandant qui surveille le badin annonce V1; puis VR. Le copilote tire sur le manche et le Tristar commence à se cabrer. Il est lourd et les choses se passent lentement. Trop lentement dans l’esprit des pilotes. Les roues qui tournent à une vitesse folle s’arrachent péniblement du sol. L’avion commence à peine à l’elever quand retentit l’alarme de décrochage.

Le copilote annonce le décrochage et va faire quelque chose qui lui sera reproché par le suite. Deux secondes après avoir annoncé le décrochage, il annonce : “You got it!” Il va cesser de piloter l’avion et oblige le commandant de bord de sauter sur le manche. Ce dernier répond “OK” et prend les commandes tout en se demandant ce qui se passe. Deux secondes plus tard, il va s’écrier : “Oh, Jesus!”.

La situation est grave et le copilote y va de son conseil: “poses-le !” Immédiatement, le mécanicien de bord assis derrière le commandant lui lance un conseil tout opposé : “décolles ! décolles !”.

Le commandant qui a pris les commandes alors qu’il ne s’y attendait pas pose la question : “c’était quoi le problème ?!” Le copilote s’écrie : “On a un décrochage !”

Le tout se passe très rapidement, l’avion reste en l’air pendant 6 secondes seulement et puis le commandant de bord décide que l’avion n’ira pas plus loin et que plus vite il le posera au sol, moins haute sera la chute. Et il en fut ainsi. Le manche est poussé et l’avion retombe lourdement sur la piste puis les freins et les inverseurs de poussée sont activés au maximum.

La piste semblait suffisante, mais l’avion ne ralentit pas aussi bien que prévu ! Alors qu’il reste 500 mètres de piste, le commandant voit encore 100 noeuds d’affichés au badin. Pour ajouter à leur angoisse, le contrôleur aérien les informe qu’il voit un feu important qui suit leur appareil.

La sortie de piste est inévitable. Heureusement, le commandant a encore un contrôle directionnel. Il évite les barrières en bout de piste et dirige son avion vers la gauche où terrain gazonné se profile. A peine le nez de l’avion pointé vers cette direction, qu’un premier “boum” est ressenti. C’est le train d’atterrissage avant qui est cassé. L’avion fonce dans le champs.

Après quelques rudes secousses l’avion finit par s’arrêter. Le mécanicien de bord arrête tous les moteurs et déclanche tous les extincteurs à sa disposition. Le commandant de bord prend le PA (interphone pour annonces aux passagers) et ordonne l’évacuation immédiate de l’appareil.

Heureusement, après tant de déboirs, l’évacuation est un modèle du genre. Certaines portes sont ouvertes puis refermées parce qu’elles donnent sur du feu. Les passagers arrivent à quitter l’avion par les portes avant. Le commandant est le dernier à évacuer après avoir vérifié que tout le monde avait réussi à sortir.

Les pompiers arrivent en deux minutes, mais c’est trop tard pour l’appareil qui est consommé par les flammes sous leurs lances impuissantes.

Il y a dix blessers lègers dus à l’évacuation. Le cas le plus grave concerne un bras cassé. Les jounaux titrent “Miracle” ou “La Grande Evasion”. Le drame a été évité de peu, mais le NTSB prend l’enquête très au sérieux. Il s’avère que l’avion n’avait au problème et qu’il aurait suffit de poursuivre la manoeuvre pour qu’il décolle normalement ! Plusieurs test sont faits en vol et au sol rien ne permet de dire que les performances étaient plus faibles que ce qu’elles auraient du être. Le copilote a abandonné les commandes sans la moindre concertation et ceci contre toute logique ou procédure habituel. C’est pourtant un homme expérimenté (plus de 15’000 heures de vol). Lui et le commandant de bord était positivement convaincus que l’avion n’allait jamais prendre l’air et qu’il était entrain de décrocher. Cette impression était subjective. Le copilote, au moment où il a senti le vibrations du stick shaker, a eu le reflexe de relacher la pression sur le manche. Ceci a réduit le facteur de charge et a donné l’impression que l’avion ne montait pas, voir qu’il s’enfonçait.

Le défaut de base venait de la sonde et du système de calcul d’incidence (AOA Angle Of Attack) qui n’était pas conçu pour éviter les fausses alertes. La maintenance de la TWA a aussi été mise en défaut sur ce point précis.

2 – Kenya Airways Vol 431
Le 30 janvier 2000, l’incident du stick shaker frappe encore. Cette fois, la piste est plus courte, il n’ y a pas de champs, mais la mer et bout et il fait nuit. L’accident est la reproduction du précédent, mais dans des conditions moins optimales.

L’Airbus A310-304 de Kenya Airways réalise le vol 431 qui doit relier ce soir là Abidjan à Lagos et puis Nairobi au Kenya. Ce vol doit transcontinental est prévu pour durer toute la nuit. A 21:08 heures, le pilote reçoit l’autorisation de décoller et le 5Y-BEN commence à accélérer sur la piste. C’est le copilote qui est aux commandes. Le commandant de bord s’occupe des communications et du réglage de la puissance et des instruments.

L’avion prend de la vitesse normalement et se cabre pour décoller. Deux secondes après que les roues aient quitté le sol, l’alarme décrochage retentit. C’est une fausse alarme, mais les pilotes ne sont pas payés pour analyser le bien fondé des alarmes décrochage, bien au contraire !
Le pilote aux commandes pousse sur le manche et l’Airbus commence à prendre de la vitesse tout en revenant vers le sol, ou la mer dans ce cas.

– Il se passe quoi ? demande le copilote

Au même moment, une voix synthétique égrenne la hauteur mesurée par le radio-altimètre : 200, 100, 50, 30…

Peu avant l’annonce des 50 pieds, l’alarme sonore du GPWS s’active : “Whoop! Whoop! Pull-up!” Le commandant de bord crie au copilote de tirer sur le manche et probablement qu’il tente de le faire aussi. Son ordre arrive 6 dixièmes de seconde avant l’annonce des 10 pieds, environ 3 mètres.

Une seconde après, c’est l’impact violent contre l’eau. L’avion est détruit sous le choc et seuls 10 survivants seront repêchés parmi les passagers. Les 10 membres d’équipage sont tués et le total le bilan s’établit à 169 victimes. Cher payé pour un avion qui avait juste une sonde défaillante.

Kenya-Airways-431

Effectivement, l’enquête menée par le BEA Français et les autorités Ivoriennes, démontrera que l’avion était correctement configuré, le carburant de bon qualité et les moteurs délivrant la puissance requise. Il aurait suffit de tirer sur le manche en quelque sorte.

Quand un pilote entend l’alarme de décrochage, il pousse sur le manche. L’avion s’enfonce et ceci est associé au décrochage et vient même le confirmer. L’impression de perte de portance est donc renforcée et le temps restant très court, ne permet pas d’établir la situation en comparant aux autres instruments.

A quoi sert l’alarme décrochage juste au moment du décollage ?
Mis à part à provoquer des crashs en cas d’anomalie, cette alarme ne sert pas à grand chose. En effet, les risques de décrochage réel lors du décollage sont très faibles. Sur les avions de ligne, en pratique, deux situations peuvent donner lieu à un décrochage:

– Mauvaise configuration volets/slats

– Cisaillement de vent

Dans le premier cas, les avions sont tous protégés par des alarmes de configuration. Si les volets/slats sont oubliés lors du décollage, l’avion ne va même pas décrocher, il va juste pas voler du tout. Au mieux, il pourra s’élever de quelques mètres pour mieux retomber. L’accident le plus typique est celui du Delta Air Lines Vol 1141. Le 31 août 1988 ce Boeing s’aligne et tente de décoller avec les volets totalement rentrés. L’alarme de configuration était hors service. Lors de la rotation, le stick shaker s’est activé et l’avion a fini par revenir heurter le sol. Il eut 14 morts et 94 survivants.

Un an plutôt, le 16 août 1987, le Northwest Airlines 255 décolle depuis L’aéroport de Detroit Metropolitan. Le DC9 transporte 155 personnes et à la mise en puissance, les volets et les slats sont rentrés. Le système d’alarme de configuration de décollage n’est pas alimenté en courant à cause d’un problème avec un fusible. L’équipage n’avait pas fait de check list. Les roues de l’appareil quittent le sol, mais celui-ci ne prend pas d’altitude. Il reste dans une position fortement cabrée avec le stick shaker actif. Il finit par heurter un pylone qui arrache une aile puis finit sa course sur une autoroute et une voie de chemin de fer. Il y a 154 morts dans l’avion et 2 morts au sol. Une gamine de 4 ans survit malgré de graves blessures.

Northwest-Airlines-255

Le 9 juillet 1982, un 727 de la Pan Am avec 145 personnes à son bord décolle de l’aéroport de New Orleans. Il montre de 100 à 150 pieds et le stick shaker se met en marche. Il s’agit d’un cisaillement de vent. L’appareil commence à perdre de l’altitude et la piste dessous se termine. Il heurte des arbres situés à 725 mètres après le bout de piste. La hauteur au moment de ce premier impact est de 50 pieds. Il continue à voler encore sur 680 mètres et finit sa course contre des maisons. Le bilan est de 153 victimes ! Tous les occupants de l’appareil plus 8 personnes au sol. L’alarme décochage n’avait apporté aucune aide. Heureusement, de nos jours, le risque de cisaillement de vent est de plus en plus maitrisé.

Lors du décollage, si un avion de ligne décroche, en général, il finit au sol.

Afin d’améliorer la sécurité, les compagnies aériennes devraient réfléchir aux points suivants:

– Améliorer la sécurité du stick shaker pour supprimer les fausses alertes (redondance des systèmes, contrôles systématiques…)
– Réfléchir à l’oportunité de le désactiver lors du décollage tout en améliorant les dispositifs d’alerte en cas de mauvaise configuration.
– Apprendre aux pilotes à reconnaitres les situations de décrochage et de non décrochage avec défaillance des instruments.

Le crash du vol ValuJet 592

Ce crash, l’un des plus horribles de ces dernières années, est malheureusement l’accident typique de notre époque. Il démontre à quel point la relation entre une compagnie aérienne et les marchés financiers peut être perverse et porteuse de danger.

C’est une ambiance estivale qui règne sur l’aéroport de Miami ce samedi 11 mai 1996. La météo est très douce pour la saison et beaucoup de gens ont choisi de faire le déplacement pour la fête des mères. Le vol 592 à destination d’Atlanta, en Géorgie, est programmé à 13 heures, mais déjà les écrans de l’aéroport annoncent qu’il partira avec au moins une heure en retard.

Au moment de l’enregistrement, 105 passagers se bousculent aux guichets de ValuJet. Sur le tarmac, des employés s’affairent autour de DC-9 arrivé en retard de son vol précédent. Tandis que l’équipage fait son briefing pour Atlanta, des employés de l’aéroport chargent le fret et les bagages dans les soutes avant et arrière. Rapidement, les passagers sont embarqués et l’avion s’ébranle avec trois quarts d’heures de retard sur son horaire.

Aux commandes, il y a deux pilotes de qualité. Le commandant de bord est une femme de 35 ans, elle s’appelle Candalyn Kubeck mais tout le monde l’appelle Candi. Cette californienne vole depuis son adolescence et totalise plus de 8’900 heures de vol dont pratiquement 1’800 heures sur DC-9. Passionnée d’aviation, elle aime son métier et connaît parfaitement sa tâche et son avion. A sa droite, il y a le copilote, Richard Hazen, 52 ans. C’est un homme très expérimenté. Il a servi dans l’Air Force comme mécanicien naviguant puis comme pilote. C’est le genre de personnes qu’on aime avoir avec soi quand les choses tournent mal.

Selon ses parents, Candi n’a jamais été rassurée par le DC-9. Ce n’est pas l’avion en lui-même qui lui posait problème, mais la façon dont il était exploité. ValuJet achetait de nombreux avions anciens et les rénovait en quelques semaines puis les mettaient en ligne. C’est un choix très périlleux que celui de faire voler des passagers sur des avions ayant une ou deux générations de retard. Ces appareils sont très problématiques. Les pannes sont nombreuses et les frais de maintenance explosent.

Quoiqu’il en soit, le DC-9 de ValuJet s’aligne sur la piste de l’aéroport de Miami International et prend son dernier envol. A son bord, il y a 110 personnes condamnées par la folie des hommes.

Trois minutes plus tard, l’avion passait les 10’000 pieds d’altitude quand soudain un bruit sourd se fit entendre. Les pilotes se regardent, ça ne leur inspire rien qui vaille. Douze secondes après, les ennuis, les vrais, commencent. Tout d’abord, une bonne partie de l’énergie électrique de l’avion s’en va brutalement. Une grande partie des appareils et instruments de bord s’arrêtent de fonctionner.

Les pilotes ne perdent pas leur temps à discuter la chose. Immédiatement, ils contactent la tour de contrôle et annoncent qu’ils ont besoin de faire demi tour immédiatement. Avant de poser la moindre question, le contrôleur répond :

– Bien reçu, tournez à gauche au cap 270, descendez à 7’000 pieds !

Au moment où l’avion commence à virer, des cris arrivent de la cabine des passagers : « Au feu ! Au feu ! Nous sommes en feu ! ».

– Nous pouvons savoir ce que vous avez comme problèmes ? demande le contrôleur
– Il y a de la fumée dans le cockpit et dans la cabine, répond le copilote

Les pompiers sont alertés et, toutes sirènes hurlantes, ils prennent place aux abords de la piste 12 de l’aéroport de Miami. Pendant ce temps, le contrôleur continue à guider l’avion en lui donnant des caps et des altitudes qui lui permettent de suivre le chemin le plus court vers le salut.

Hélas, les choses se précipitent alors que l’avion est à près de 7’000 pieds d’altitude. Il ne répond plus aux messages et bientôt disparaît des écrans radar alors qu’il survolait les Everglades.

Le NTSB fur rapidement informé de la situation. A 15 heures, une équipe d’enquêteurs était partie de Washington à bord d’un Gulfstream prêté par la FAA. A son arrivée, les services de secours locaux n’avaient pas encore retrouvé l’épave de l’avion.

Les Everglades sont une réserve naturelle de plus de 6’000 Km2. Même si un million de touristes y sont recensés chaque année, cet endroit demeure l’un des lieux les moins visitables de la planète. A perte de vue, s’étendent des eaux marécageuses et noires comme du café. Leur profondeur varie en fonction des saisons et des endroits. Elle peut aller de quelques centimètres à 5 ou 6 mètres, voir plus. Le fond est tapissé d’une couche organique de 10 à 12 mètres constituée de sédiments de plantes en putréfaction. A la surface, des plantes aux feuilles tranchantes comme des rasoirs dissimulent des crocodiles qui partagent les lieux avec des milliards de moustiques. Aucun bateau ou barque ne peuvent circuler dans ces eaux sans s’enliser ou bloquer leurs hélices en quelques secondes. Les seules embarcations qui peuvent braver cet espace sont des bateaux à fond plat propulsés par une hélice aérienne entraînée par un moteur très puissant.

Les secouristes ont un témoin qui a vu l’avion se faire littéralement « avaler » par les Everglades. Quelques débris sont retrouvés flottants, mais leur dissémination sur une très grande surface ne permet pas de localiser le point de l’impact. Pour compliquer le tableau, une large étendue d’eau est recouverte d’une nappe de kérosène qui risque de s’enflammer d’un moment à l’autre.

C’est dans cet endroit inhospitalier que commence l’enquête la plus difficile de l’histoire du NTSB.

Tout d’abord, le profil de la compagnie est établi. ValuJet a été créée en 1993 grâce à tour de table qui a réuni environ 4 millions de dollars. Avec cette somme dérisoire, son patron Lewis Jordan s’est donné des objectifs prétentieux : « nous allons devenir le Walmart des compagnies aériennes ». La croissance de la compagnie est fulgurante. De vieux appareils sont achetés partout aux Etats-Unis et à l’étranger et rénovés. Il s’agit de DC-9 pour la plus part, mais la compagnie ne dédaigne pas quant à elle, les 737-200. Environ 20 appareils viennent grandir la flotte chaque année. Le réseau s’étend et couvre bientôt tout le pays.

La technique du management est simple : du profit à tous les étages. Toutes les tâches sont déléguées à des entreprises de piètre qualité. Certains experts parlent de « compagnie virtuelle ». Les pilotes doivent payer 9’500 dollars pour pouvoir financer leur formation avant d’être engagés. La maintenance des vieux appareils est réalisée, en grande partie, par SabreTech, une entreprise de Miami qui emploi des ouvriers hispaniques dont une bonne partie ne maîtrisent pas suffisamment l’Anglais pour comprendre les manuels techniques des avions. De plus, dans les accords qui la lient à ValuJet, SabreTech doit payer 2’500 dollars d’astreinte par jour de retard sur les délais de rénovation des appareils. A son tour, SabreTech déléguait la plus grande partie de son travail à des tiers. Plus de 75% du personnel travaillant à la rénovation des DC-9 appartenait à d’autres entreprises sous contrat. Au niveau de ValuJet, personne ne savait qui faisait quoi ni comment.

Alors qu’ils doivent ressembler à des sales d’opérations, les locaux de SabreTech étaient tout le contraire. Un désordre abominable y régnait. Quand des clients avaient à visiter les installations, les employés balayaient les déchets et les cachaient au hasard des cartons. Aucun responsable de ValuJet n’aurait confié sa voiture à SabreTech ! Pourtant, cette entreprise avait pignon sur rue et toutes les accréditations pour faire le travail qui était le sien. Et comme le dit la formule habituelle : « Cette entreprise répond aux standard internationaux ».

La presse économique et financière adorait ValuJet. Les responsables de la compagnie étaient souvent interrogés et donnaient des leçons effrayantes sur ce que devaient être les entreprises de transport aérien de demain. Naturellement, quand ValuJet fut introduite en bourse, tous les cabinets et les conseillers étaient à l’achat fort. Le jour de l’introduction, l’action fit un bond de près de 30%. Le succès ne devait pas se démentir par la suite. L’action prit plus de 400% en un an et demi. ValuJet créait de la valeur pour les investisseurs et portait bien son nom. Honni soit qui mal y pense ! Les créateurs de l’entreprise se sentent pousser des ailes. A chaque pourcent de pris, c’est leur fortune personnelle qui augmente.

Les recherches se sont poursuivies pendant près de deux mois dans les Everglades. Jamais elles n’auront été aussi pénibles. Les plongeurs avaient une visibilité nulle. Ils fouillaient autour d’eux en tâtonnant avec les mains. Ils pouvaient tomber sur des pièces de l’avion, des morceaux humains, des crocodiles ou des mottes de plantes en putréfaction. A la surface, le personnel devait porter des tenues de protection biologique. La chaleur et le soleil limitaient l’intervention de chaque personne à quelques dizaines de minutes.

Petit à petit, les pièces du puzzle se reconstituent et se mettent à parler. Dans un hangar, une maquette en deux dimensions est réalisée. Il s’agit d’un dessin de la forme de l’avion matérialisée sur le sol. Les pièces sont identifiées et posées à l’endroit où elles devaient, à peu près, se trouver. Une fois ce travail long réalisé, les enquêteurs construisent une maquette en trois dimensions. Dans le même hangar, un vague DC-9 est réalisé en bois, fils de fer et grillage à lapins. Par la suite, les pièces sont accrochées à cette structure et l’avion se révèle peu à peu.

Les enregistreurs de vol sont retrouvés. L’écoute du CVR est particulièrement difficile. Alors que les micros de cet enregistreur se trouvent dans le cockpit, les cris des passagers sont nettement enregistrés. Les gens criaient « Au feu ! » sans que personne ne soit capable de les secourir. Le FDR, l’enregistreur des données de vol, présentait des anomalies dans ses indications. A un moment donné, juste après que le bruit sourd ait été entendu, le FDR enregistre une perte d’altitude de plus de 800 pieds et une perte de vitesse de 33 nœuds. Mais quelques secondes plus tard, ces chiffres reviennent à leurs valeurs précédentes. Ce fait, mystérieux au début, apportera de la lumière par la suite.

Il n’y a rien dans un avion qui puisse brûler en quelques secondes. Pour cette raison, dès le début, le NTSB s’intéresse au fret qui se trouvait dans la soute. L’une des palettes embarquées à l’avant appartenait à la compagnie aérienne. Elle comportait 2 roues d’avion gonflées à 3.5 bars ainsi qu’un mystérieux chargement dont la description est portée avec une écriture presque illisible sur les documents restées au sol : « Oxy cannettes vides ». Immédiatement, les enquêteurs débarquent chez ceux qui ont préparé cette palette, à savoir SabreTech.

Les Oxy cannettes vides s’avèrent être de vieux générateurs à oxygène ; vieux, mais loin d’être vides.

En fait, tous les avions du transport public sont obligés d’avoir de l’oxygène à bord pour alimenter l’équipage et les passagers en cas de dépressurisation. Dans la majorité des appareils, cet oxygène est produit par des cartouches qui réalisent une réaction chimique lorsqu’elles sont activées. Mais pas seulement de l’oxygène est produit, la réaction s’accompagne d’un fort dégagement de chaleur. Sur chaque cartouche, un texte entièrement en majuscules averti l’utilisateur : « ATTENTION : L’ACTIVATION DE CE GENERATEUR PROVOQUE UNE ELEVATION DE TEMPERATURE QUI PEUT ATTEINDRE 260 DEGRES. ». Quand il est monté sur l’avion, chaque générateur est relié à un masque par un tube et un fil. Le tube permet le passage de l’oxygène alors que le fil s’accroche sur le système d’armement de la cartouche. Quand le masque est tiré, une petite charge explose dans la cartouche et une réaction chimique rapide commence. Quand les cartouches à oxygène sont entreposées, un bouchon en plastique jaune cache le mécanisme d’activation qui est très sensible aux chocs. Tellement sensible, qui si on fait tomber tous les masques d’un avion, certains générateurs vont s’activer rien qu’avec la tension provoquée par la chute du masque qui pourtant est très léger. Le bouchon de protection est enlevé et jeté une fois la cartouche mise en place. Un générateur est garanti 12 ans par McDonnell Douglas mais il peut fonctionner bien plus tard.

Parmi les tâches de SabreTech, était inscrit le remplacement de toutes les cartouches d’oxygène arrivées à expiration. Cette entreprise, tout comme votre mécanicien de quartier, n’avait jamais réalisé ce genre d’opération. Néanmoins, les techniciens consultent les manuels et commencent à retirer les cartouches des 3 avions que ValuJet leur a confiés. Plus de 140 seront déposées et empilées dans des cartons. L’un des employés va quand même s’inquiéter de cette manipulation à la légère et en parle à son chef de service. Ce dernier lui répondra qu’il ne dispose pas de bouchons en plastique et qu’en tant que « consommables » c’est à la compagnie aérienne de les fournir, pas à eux. L’employé demande alors s’il peut utiliser les bouchons qu’il peut récupérer sur les nouvelles cartouches mises en places. Refus de son supérieur.

Plus tard, devant le NTSB, le supérieur en question niera avoir jamais eu cette conversation.

Le piège qui va se refermer sur 110 personnes est en construction. Chacun y apporte sa contribution.

Quelques jours plus tard, nous sommes au début du mois de mai 1996 et afin de diminuer le désordre ambiant, un employé est désigné pour emballer les cartouches périmées en vue de leur expédition par avion à ValuJet à Atlanta. Cet employé va les déposer au fond d’un gros carton, les unes à la suite des autres. Précisons, c’est-à-dire, que le dispositif de mise à feu de chaque cartouche était en contact avec l’arrière de la cartouche suivante. Par acquis de conscience, il recouvre l’ensemble de plastique à bulles puis referme le carton. Il y aura 5 cartons de cette nature.

Par la suite, un ballet d’étiquettes va se dérouler. Que noter sur les cartons ? Tout le monde sait que le transport des produits chimiques, et à plus forte raison l’oxygène, est sévèrement réglementé à bord des avions. Pour éviter les ennuis, le premier employé va marquer « pièces d’avion » sur chaque étiquette.

Le 8 mai, lors de la préparation du chargement pour le transport, les étiquettes changent encore. Un responsable des expéditions notera « Cannettes à Oxygène – vides ». Par la suite, un autre responsable, vient effacer les dernières lettres du mot « Oxygène » puis renforcer le mot « vide ». Le texte final sera « Cannettes Oxy – vides ». La seule chose dont on n’a pas envie chez SabreTech, c’est que ces cartouches soient refusées à l’aéroport et qu’elles reviennent chez eux encore.

Lors du chargement de l’avion, un manutentionnaire entend un bruit de métal qui résonne quand les cartons sont secoués. Il n’y fera pas attention. Les deux roues sont chargées puis les cartons rangés dessus et la porte cargo refermée.

Lors de l’enquête, le NTSB acquiert un lot de ces cartouches similaires ainsi que des roues de DC-9. Le chargement de la soute avant est reproduit à l’identique et de nombreux tests sont réalisés. A l’aide d’un fil, les enquêteurs activent l’un des générateurs et attendent pour voir ce qui se passe. Dans les deux premiers tests, rien de grave ne se passe. Une simple fumée blanche sort des cartons et s’arrête d’elle-même. Par contre, les essais suivants sont effrayants. Dix minutes après l’activation d’un seul générateur, la température de la palette reconstituée est de 815 degrés. Onze minutes après l’activation la température dépasse 1’540 degrés. Elle continue sa montée vertigineuse et trente secondes après ce point, elle est à 1’800 degrés. L’instrument ne peut pas mesurer plus. Enfin, 16 minutes après le début de séquence, le pneu déposé sous le chargement de cartouches explose en créant une forte onde de pression.

Goodyear analyse refait des expériences similaires et analyse les pneus retrouvés et confirme leur explosion suite à une forte chaleur. Ceci vient corroborer les données du FDR. En effet, les variations brutales sur les données de la vitesse et de l’altitude viennent de la variation soudaine et temporaire de la pression dans la l’avion suite à l’explosion du pneu. Les tubes des sondes passent tout près du lieu de l’explosion et l’onde de choc suffit à y provoquer d’amples variations de pression.

L’étau se referme gentiment sur les responsables cet immense gâchis, mais les souris quittent déjà le navire. Avant la fin de l’enquête, les fondateurs de l’entreprise commencent à vendre leurs actions. Leur porte-parole affirme que ceci n’a rien avoir avec le crash, mais seulement une redistribution de capitaux. Timothy Flynn, l’un des fondateurs, vend plus de 1.5 millions d’actions dans les jours suivant le drame. D’autres fondateurs suivent son exemple avant que les révélations accablantes n’apparaissent au grand jour.

Les agréments de ValuJet et de SabreTech sont révoqués par la FAA et tous les avions de la compagnie bloqués au sol dès le mois de juin.

La modélisation du crash avance à grands pas et, enfin, on commence à en savoir plus sur ce qui s’est passé. Le vol a duré 10 minutes, la cartouche qui a enclenché le processus a du s’activer par un choc à un moment donné avant le décollage mais au plus tard, pendant celui-ci. Une forte fumée a commencé à se dégager, mais à l’insu des pilotes. En effet, malgré la recommandation du NTSB, la FAA n’avait jamais jugé utile d’imposer des détecteurs de fumée dans les soutes des avions de ligne. Certains en comportaient, mais pas le DC-9. Le détecteur de fumée prévient le pilote dès que le feu se déclare et parfois même avant. Sans cet appareil, le pilote n’aura conscience du feu que lorsque celui se sera propagé et causé des dommages et des fumées qui arrivent en cabine. Dans le cas de ValuJet, l’équipage n’a eu que 12 petites secondes entre le premier signe alarmant (l’explosion du pneu) et la dégradation de la contrôlabilité de l’appareil.

Les expériences ont démontré que si le DC-9 disposait d’un détecteur de fumée, jamais le crash ne se serait passé. Ceci a poussé le NTSB à classer comme paramètre causal le refus de la FAA d’imposer des détecteurs de fumée à bord des avions de ligne. Il est très important de souligner cette première. Le NTSB a souvent critiqué la FAA ou cité son laxisme dans la rubrique des paramètres aggravants, mais c’est la première fois que la FAA était expressément citée comme paramètre causal en même temps que le feu.

Le feu qui se déclara dans la soute fut un véritable enfer. Il faut rappeler que les feux qui se passent atmosphère enrichie d’oxygène sont d’une force qui dépasse notre entendement. Ainsi, une cigarette peut se consumer entièrement en quelques secondes et avec une flamme si vive qu’on peut s’en servir pour percer une tôle. Un simple croissant peut prendre feu puis exploser comme s’il était imbibé d’essence !

On pourrait s’arrêter à ce point du récit et sauter directement à l’étape où l’avion gît dans les marécages. Mais on ne va pas occulter la souffrance des gens. Des personnes ont vécu l’horreur et il ne faut pas compter sur cet ouvrage pour en faire abstraction. Puis, on dit que des fois il faut mettre leur nez dans leurs excréments aux chats pas propres afin qu’ils perçoivent le message et comprennent qu’il y en a assez avec ce genre de saletés. Peut être que ce système marche avec les compagnies aériennes ?

La fournaise est juste sous les sièges des passagers et la moitié gauche du plancher s’effondre. Les passagers de gauche sont brûlés sous les yeux des passagers de droite alors que le plancher continue à fondre. La situation s’éternise pendant plus de trois minutes. Des cris stridents sont enregistrés dans le CVR. Ce dernier a son micro dans le poste de pilotage qui est séparé de la cabine par une porte ! Il eut peu de crashs où l’on entendit les cris des passagers dans le CVR.

Les pilotes réduisent les gaz pour la descente d’urgence, mais seul le réacteur droit obéit. Le câble du gauche est rompu et le réacteur devient incontrôlable. Les câbles des commandes sont cassés, fondus ou mélangés aux structures effondrées par le feu. Peu à peu, le DC-9 devient incontrôlable. Il n’est plus qu’un tube en feu lancé dans le vide et dans lequel 110 personnes ont le malheur de se trouver. Le choc avec le sol à plus de 400 nœuds arrivera certainement comme une délivrance.

Pour la première fois dans l’histoire des Etats-Unis, des poursuites criminelles furent engagées contre SabreTech, le directeur de la maintenance, Daniel Gonzalez, et deux employés de cette entreprise Eugene Florence et Mauro Valenzuela. Ils devront répondre de 110 charges de meurtre au troisième degré, de 110 charges d’homicide, de conspiration afin de cacher des problèmes ayant conduit au crash d’un avion civil, d’une charge pour transport illégal de déchets dangereux, de faux témoignage, d’installation d’appareil de destruction à bord d’un avion civil, de faux et usage de faux ainsi que 21 autres crimes fédéraux. Pour la première fois, la justice voulut envoyer un signal fort aux compagnies aériennes. Des personnes qui se croient protégées peuvent avoir à répondre personnellement devant la justice en cas de problèmes. Il n’est plus possible que des responsables fassent des profits ou des économies et que ce soit aux passagers de payer les frais quand vient le jour de la grande facture.

Les parents des victimes ont trouvé la démarche insuffisante puisque qu’aucun responsable de ValuJet ne fut inquiété. Par ailleurs, en septembre 1996, 5 mois après l’accident, ValuJet fut autorisée à voler de nouveau. Ce fut un jour de faste à Wall Street où le titre grimpa de 25% ! Par la suite, la compagnie fusionna avec une autre et les activités continuent sous le nom de cette dernière : AirTran. Dans le site internet de la nouvelle compagnie, jusqu’à aujourd’hui, on peut voir le cours de bourse en direct sur la première page pas loin du formulaire de réservation. Ce qu’on ne voit pas, par contre, c’est les 4 incidents graves qu’ils ont eu entre 1998 et 2003. A chaque fois, l’avion était au bord du crash et à chaque fois ce sont des défaillances ou des erreurs dans la maintenance qui ont été pointées par les enquêteurs.

La FAA a réagit au crash en imposant la présence de détecteurs de fumée et de systèmes d’extinction dans toutes les soutes. Elle donna cependant trois ans aux exploitants pour se mettre aux normes. Dès 2001, aucun avion ne répondant pas aux normes ne sera construit.

Le récit ne serait pas terminé sans que la réponse à deux questions simples ne soit apportée. D’abord, quel est le prix d’un bouchon de générateur d’oxygène ? La réponse est 3 centimes. C’est-à-dire quatre dollars vingt pour protéger les 140 cartouches qui ont causé le crash. Enfin, pourquoi ValuJet décida de transporter des générateurs usagés jusqu’en Géorgie alors qu’elle pouvait les jeter à Miami, en Floride ? En fait, l’Etat de Floride exigeait le payement d’une taxe de recyclage de 6.95 dollars par générateur mis à la poubelle alors qu’en Géorgie on pouvait les jeter gratuitement.