Feu à Bord – Partie 2 – Check-lists non adaptées

Dans les situations difficiles, les pilotes travaillent d’après des check-lists d’urgence qui sont révisées en entrainement deux fois par an et jamais utilisées en vol. En termes de processus cognitifs, ce n’est pas ce qui se fait de mieux. De plus, d’après une étude de la NASA, ces check-lists sont souvent longues, nombreuses ou difficiles à appliquer en situation réelle. Certaines, de par la taille de leurs caractères sont mêmes illisibles dans un milieu enfumé. En tout état de cause, l’élément clé reste toujours d’atterrir au plus vite après avoir acquis la certitude qu’il y a du feu. Cependant, une autre étude réalisée par le TSA canadien et portant sur des accidents arrivés entre 1967 et 1998, démontre qu’il se passe en moyenne 17 minutes entre la détection de l’incendie et le crash. Les valeurs individuelles sont comprises entre 5 et 35 minutes dans le meilleur des cas. Pour les avions volant au dessus de l’eau, ou même au-dessus de régions peuplées mais inconnues, il est très difficile de se poser correctement en si peu de temps.

L’ancienne logique, encore en usage chez de nombreuses compagnies, consiste à choisir la check-list appropriée dès la détection de la fumée. Naturellement, c’est plus facile à dire qu’à faire. On s’attend des pilotes à ce qu’ils détectent l’origine de la fumée à l’odorat. Ceci étant fait, ils choisissent la check-list qui comporte des manœuvres à réaliser pour juguler le problème. Lors de l’entrainement, il n’est pas possible de représenter de vraies situations de danger. De plus, pour des raisons pédagogiques, le feu s’éteint du moment que la check-list est correctement appliquée. Cette approche est naïve et utopique.

Quand la fumée surgit dans la cabine, s’il y a de nombreuses check-lists, l’équipage choisira probablement la mauvaise. Le stress et la charge de travail crées par la situation ne permettent pas aux équipages de fonctionner de manière optimale. Seuls des gestes simples peuvent encore être effectués correctement. Des check-lists avec des renvois logiques du genre « si c’est A ou pas B faire C » ont prouvé depuis longtemps leur inefficacité.

 

En haut de cette page, une check-list de défaut de pack de conditionnement sur avion à réaction est donnée en exemple. Elle fut sélectionnée par la NASA pour montrer à quel point certaines procédures peuvent être confuses et difficiles à suivre. La phrase en gras « If Pack Fault due to low bleed air supply, a blead leak does not exist, and if WING ANTI-ICE not required: » est un chef d’œuvre du genre. Elle est du genre « Si A, B n’existe pas, et si C n’est pas nécessaire ». Une petite modification la rend déjà plus claire : « If Pack Fault due to low bleed air supply, and if a blead leak does not exist, and if WING ANTI-ICE not required: ». Depuis 2005, de grandes compagnies aériennes aux USA ont commencé à travailler sur des check-lists dites « intégrées ». Il s’agit d’un document unique qui commence par les étapes qui sont communes à tout type de feu. Ainsi, au lieu de perdre du temps à chercher le bon document, les pilotes s’assurent d’abord de la réalisation des principaux gestes. Par la suite, ils doivent se référer à des check-lists plus spécifiques à la situation identifiée.

De nombreuses compagnies n’incluent même pas l’atterrissage d’urgence dans leurs procédures d’action en cas d’incendie. L’idée sous-jacente, comme le rapporte Barbara Burian, chercheuse du Ames Research Center, est que le vol continue à la destination une fois que la fumée est identifiée est dissipée.

Lors du crash du Swissair 111, la notion d’atterrissage d’urgence apparaissait en toute dernière ligne. Si la procédure est suivie à la lettre, il faut plusieurs dizaines de minutes pour en arriver à ce point. En pratique, les pilotes doivent tenter de fermer plusieurs systèmes de conditionnement d’air mais de manière séquentielle. A chaque fois qu’un switch est passé sur OFF, on doit apprécier si la fumée baisse ou pas. Elle ne baisse pas, le switch est remis sur sa position originale et on passe au système suivant. Ces gestes sont simples et normalement réversibles. Si la fumée baisse, on continue le vol jusqu’à la destination, si elle ne baisse pas, on peut enfin considérer un atterrissage d’urgence.

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