La collision d’Ueberlingen

Dans la soirée du dimanche 1er juillet 2002, la mauvaise intégration du TCAS viendra provoquer un grave accident au-dessus de l’Allemagne. Descendant du nord, un Tupolev 154M réalise un vol Moscou – Barcelone au niveau 360. Il transporte 69 personnes dont 52 enfants venant d’une zone défavorisée de l’Oural et dont le voyage est offert par l’Unesco. Remontant depuis l’Italie et arrivant sur une route convergente, un 757 Cargo de DHL, volait vers Bruxelles. Cet appareil volait également au niveau 360.

Même s’ils étaient au-dessus de l’Allemagne, les deux appareils étaient sous la responsabilité du contrôle régional de Zürich opéré par la société privée Skyguide. Sur le moment, et à cause de la faiblesse du trafic, un seul contrôleur s’occupe de deux postes de travail. D’une part, il prend en charge le trafic de l’ACC de Zürich sur la fréquence 128.050 Mhz. De plus, il répond aussi sur la fréquence 119.920 Mhz quand des avions sont en approche sur Friedrichshafen. Pour passer d’une responsabilité à l’autre, il pose son casque et pousse son siège à roulettes. Par moments, les pilotes doivent appeler plusieurs fois pour recevoir une réponse. Cet état de choses durait depuis de nombreuses années sous le regard tolérant des responsables de la compagnie de contrôle aérien.

En plus de la radio qui lui permet d’être en contact avec les avions, le contrôleur est en relation avec ses homologues des autres services et aéroports par un système téléphonique redondant. Le SWI-02 est constitué de deux lignes téléphoniques dédiées pouvant être utilisées en même temps ou séparément. Un simple téléphone relié au réseau public sert de secours. Le soir du drame, le système SWI-02 est arrêté pour maintenance. Seule la ligne normale reste disponible. Cependant, à l’heure de l’accident, toutes les lignes avaient été remises en service mais le contrôleur n’en n’avait pas été averti. De la sorte, lorsqu’il cherche à entrer en contact avec les services ATS de Friedrichshafen, il va utiliser la ligne de secours. Laquelle ligne, connait effectivement une panne ce soir là ! Ainsi, le contrôleur perd un temps précieux à essayer de faire passer un appel. Il s’y prend par sept fois mais sans succès. Pendant ce temps, son interlocuteur cherche à l’atteindre sur les lignes permanentes mais personne ne décroche. De précieuses minutes sont perdues pendant lesquelles la situation catastrophique se met progressivement en place.

DHL – Boeing 757-200
Les pilotes ont commencé leur journée peu avant midi au royaume du Bahreïn dans le Golf Persique. Après une escale à Bergamo en Italie, ils ne sont pas mécontents d’arriver vers minuit à Bruxelles où ils pourront passer la nuit. Après concertation avec le commandant de bord, le copilote quitte sa place pour aller aux toilettes. Douze secondes plus tard, une alarme TCAS retentit dans le cockpit : « Traffic ! Traffic ! ».

Dès qu’il détecte le conflit possible, le TCAS annonce sa première alarme : Taffic ! Traffic ! C’est seulement après négociation avec l’autre appareil qu’une solution d’évitement est élaborée et un ordre de montée ou de descente donné aux pilotes de manière concertée.

A 23:34:56, soit 14 secondes après la première alarme, une solution d’évitement tombe : « Descend ! Descend ! ». Sur le variomètre, un arc vert indique le taux de descente à adopter. L’idée étant de provoquer une réaction mesurée et sans excès de la part des équipages. A 23:35:10, le taux de chute du Boeing 757 est de 1’500 pieds par minute quand l’alarme du TCAS devient encore plus pressante : « Increase descent ! Increase descent ! ». Le pilote pousse encore sur le manche alors que le copilote arrive en précipitamment. En un regard, il comprend la situation et conseille au commandant de piquer de manière encore plus agressive. Ce dernier pousse sur le manche jusqu’en butée. Deux secondes plus tard, c’est l’impact. Il est 23:35:32.

 

Indicateur TCAS
Les informations TCAS sont affichées sur le variomètre.
 

 

Bashkirian Airlines – Tu 154M
Dans le cockpit de l’avion russe, il y a 5 membres d’équipage dont un instructeur présent exceptionnellement ce jour là. Le vol charter a quitté Moscou en fin de journée et s’attend à atteindre Barcelone dans la nuit du 2. La météo est estivale mais la nuit est très noire avec une lune qui ne s’est pas encore levée. Alors qu’il survole l’Autriche au niveau 360, l’équipage est autorisé à faire un direct sur Trasadingen. Cette petite commune Suisse de 500 habitants est connue par tous les pilotes qui survolent l’Europe à cause de sa balise VOR-DME haute altitude TRA 114.30 Mhz.

A 23:33:00, les pilotes commencent à discuter d’un trafic arrivant depuis la gauche. Il reste plus de deux minutes et demie avant l’impact. Une manœuvre d’évitement est largement réalisable. L’inquiétude grandit au fur et à mesure que fond la distance entre les deux appareils. Les Russes sont sûrs que quelque chose de pas normal est entrain de se passer, mais attendent d’en avoir la certitude absolue pour aviser.

A 23:34:42, soit au même instant que dans le cockpit du 757, la voix synthétique du TCAS annonce : « Traffic ! Traffic ! ». Il reste 50 secondes avant l’impact ; rien n’est encore joué. Sept secondes après l’alarme, le contrôleur ACC de Zürich demande aux pilotes de descendre rapidement vers le niveau 350. Le pilote réduit les gaz et pousse sur le manche. Au même moment, le TCAS annonce « Climb ! Climb ! ». Seul le copilote relève l’anomalie :
– Le TCAS dit de monter !
– Le contrôleur nous guide vers le bas, répond le commandant

La tension est à son comble. Les 5 membres d’équipage de conduite savent qu’un avion arrivent sur eux par la gauche, mais où est-il exactement ? Le Tupolev est en pleine descente alors que le TCAS continue de lancer : « Climb ! Climb ! ». C’en est trop pour le pilote aux commandes qui tire sur le manche tout en augmentant la puissance des moteurs. La descente cesse quand le contrôleur revient une seconde fois sur la fréquence :
– Descendez rapidement vers le niveau 350 !

Cette fois, le Tupolev replonge pour de bon. En quelques secondes, la vitesse verticale passe à -2’000 pieds par minute. Sachant que le 757 vient par la gauche, le commandant de bord braque à droite tout en continuant à pousser sur le manche. En même temps, le TCAS annonce « increase climb ! ». Seul le copilote réagit en demandant au commandant de remonter. Il n’en fera rien, mais il est déjà trop tard.

Cinq secondes avant l’impact, les pilotes sont en visuel les uns sur les autres. Le Russe comprend son erreur et tire brutalement sur le manche. En même temps, le commandant du DHL pousse complètement sur le sien en une manœuvre désespérée.

 

Ueberlingen - Collision
Le cercle représente le pourtour de la cabine du Tupolev.
 

 

A 23:35:32, les deux avions se percutent. La dérive verticale du DHL sectionne la cabine du Tupolev avant de se détacher elle-même ainsi que l’empennage. L’altitude est de 34’890 pieds. Les appareils étaient à 36’000 pieds au moment de l’alerte.

Après l’impact, le 757 part en vol incontrôlé et perd rapidement ses deux réacteurs. Les pilotes continuent de lutter pendant près de deux minutes que dure la chute mais l’avion part en piqué à plus de 70 degrés et termine dans un champ où il s’enterre à moitié.

Le Tupolev est coupé en deux et 40 passagers projetés dans le vide. L’avant et l’arrière tombent en se disloquant progressivement. Au sol, les débris sont retrouvés sur une superficie de 350 km2. Une aile termine dans un jardin privé. L’empennage est retrouvé sur un chemin de campagne. La police doit boucler toute la région pour procéder aux recherches et constatations.

Dans un premier temps, la société Skyguide accuse le pilote russe de ne pas avoir suivi les recommandations du contrôleur et d’avoir tardé à commencer la descente. La faute reste sur le pilote le temps que le BFU allemand termine son enquête et révèle au grand jour les disfonctionnement de cette entreprise.

Le contrôleur présent ce soir là arrêta toute activité professionnelle. Un an et demi après l’accident, il fut mortellement poignardé par un Russe ayant perdu sa femme et son enfant. La vengeance contre ce contrôleur était totalement inutile dans le cadre d’un accident impliquant tout un système de responsabilités. L’employé de Skyguide n’était pas plus responsable que la personne qui a imprimé ceci dans le Manuel des Opérations du Tupolev 154 : « Pour éviter les abordages en vol, la surveillance visuelle de l’espace aérien et l’exécution correcte de toutes les instructions du contrôle aérien doivent être considérés comme les outils les plus importants. Le TCAS est un instrument supplémentaire qui assure la détermination à temps du trafic arrivant, la classification du risque et, si nécessaire, un conseil pour une manœuvre d’évitement. ». Le TCAS n’est pas un instrument supplémentaire.

En juillet 2006, la justice allemande détermina que l’accident était de la responsabilité de l’Allemagne du moment qu’il s’est passé dans son ciel. Le fait que le contrôle fut assuré par les Suisses, ne change pas la nationalité de l’espace aérien où s’est déroulée la collision.

Panne moteur au décollage suite à un oiseau avalé par le réacteur

Le 757 que vous vous voyez sur cette vidéo a perdu le moteur droit suite à l’ingestion d’un oiseau qui était sur la piste. Sur le replay, on voit le volatile décoller mais trop tard pour éviter l’impact avec l’avion.

Aprés la montée initiale, les pilotes coupent le moteur droit qui crachait du feu puis reviennent atterrir.

Sur la radio, en entend l’un des pilotes déclarer une urgence (Mayday x 3). Le contrôleur lui répond immédiatement que toutes les pistes sont disponibles pour l’atterrissage. Il lui demande également s’il préfère un guidage radar pour l’atterrissage ou s’il souhaite continuer à vue. Plus tard, il lui suggère aussi une autre piste sur l’aéroport de Liverpool.

Grâce à une prise en charge impeccable par l’équipage, les contrôleurs aériens et les services de secours de l’aéroport, à aucun moment la vie des passagers n’a été mise en danger.

L’impact avec un volatile ne produit pas toujours ce genre de situations.


Atterrissage
Le 757 revient atterrir sur un seul moteur. Il est encore très lourd.
Remarquez la fumée que dégage le train d’atterrissage au toucher.
 

 

Autres informations :
– Date 29 avril 2007
– Appareil : 757-204
– Immatriculation : G-BYAW
– Compagnie : Thomsonfly (Britannia Airways)
– Vol 263H (two six three hotel à la radio).
– Passagers : 225
– Equipage : 8
– Aéroport : Manchester, GB
– Atterrissage : piste 06R

Sujets conseillés :
– Péril Aviaire
– Panne moteur non gérée sur Air Algérie 6289

Voici la video:

 


CFIT classique – American Airlines vol 965

De nos jours, le type de crash le plus fréquent implique un avion qui va au sol d’une manière contrôlée. Les pilotes réalisent leurs tâches normalement sans se rendre compte que leur trajectoire va vers la terre, l’eau ou le relief. Dans de nombreux cas, ils ne se rendent compte et ne réagissent que quand l’avion rentre dans une fenêtre où l’impact est inévitable. De plus, l’obligation de réagir en une fraction de seconde implique un risque d’erreur important. Ce type d’accidents est connu sous le nom de CFIT pour Controled Flight Into Terrain(lire plus ici sur les CFIT).

Le vol AA 965 reliait Miami à Cali en Colombie. A quelques jours avant Noël, il connaît une affluence particulière à cause des émigrants hispaniques qui rentrent passer les fêtes en famille. Ils ne sont pas les seuls à vouloir partir et les aéroports sont tous congestionnés. Prévu pour décoller à 16:40, le vol est retardé une première fois pour attendre des passagers en correspondance. Finalement, quand ceux-ci arrivent, l’appareil a déjà perdu sa place dans l’interminable file d’attente. Il faudra près d’une heure et demie de roulage au pas avant que le 757 ne puisse décoller avec ses 8 membres d’équipage et 155 passagers.

Evoluant à 37’000 pieds, l’appareil passe dans l’espace aérien de Cuba, puis dans celui de la Jamaïque et enfin dans celui de la Colombie après près de 3 heures de vol. Il fait bien nuitquand la descente commence sur la destination, Santiago de Cali. L’approche n’est pas simple et pour tout dire, elle est très stressante. L’avion descend alors que tout autour se profile les ombres menaçantes des sommets de la Cordelière des Andes, la plus longue chaine de montagnes au monde.

L’aéroport est situé dans une vallée encaissée à 3’200 pieds d’altitude. Les cartes indiquent des obstacles à plus de 14’000 pieds dans un rayon de quelques kilomètres seulement. Quand le pilote s’annonce auprès du contrôleur local, il est au niveau 200 en descente.

A Cali, il n’y a pas de radar depuis 1992. Des guerrieros l’ont fait sauter parce qu’il appartenait au gouvernement central. Les contrôleurs travaillent à l’ancienne avec des feuilles de papiers, des strips, qu’ils classent sur un pupitre en fonction des départs et des arrivées. Dans ces conditions, il n’y a pas moyen de connaître précisément la position d’un avion. Il faut les appeler tous régulièrement et leur demander où ils se trouvent pour pouvoir les séparer les uns des autres. Sur ce type de terrains, dès qu’il y a une demi-douzaine d’avions en activité, les échanges radio deviennent nombreux.

La météo est variable avec de nombreuses couches nuageuses éparses et, occasionnellement, de la pluie. Hors des nuages, la visibilité dépasse les dix kilomètres. La température au sol est de 28 degrés, presque un record pour la saison. C’est dans ces conditions que l’AA 965 est autorisé à poursuivre sa descente. Le copilote est aux commandes alors qu’il n’est jamais venu sur ce terrain. Il fait confiance au commandant de bord qui, sans être un familier, est déjà venu une bonne douzaine de fois. Aucun briefing d’approche n’est réalisé. La préoccupation majeure des pilotes est d’arriver le plus vite possible afin de rattraper leur retard.

A la tour de contrôle de Cali, il y a un certain état de choses. Des amis du contrôleur sont présents. Ils écoutent de la musique, discutent et profitent de l’endroit pour passer des appels téléphoniques au frais des autorités aéroportuaires. De plus, le contrôleur a un niveau d’Anglais qui lui permet à peine de répéter des phrases qu’il donne usuellement lors des approches et des départs.

La piste en service est la 01, elle pointe vers le nord. Pour les avions arrivant des Etats-Unis, il faut survoler l’aéroport, partir vers le sud, faire demi-tour et revenir atterrir. C’est cette trajectoire qui est programmée dans le l’ordinateur de gestion du vol (FMC) du 757.

Comme le vent est faible sur le terrain, le contrôleur décide de faire une fleur au vol AA 965 et demande aux pilotes s’ils ne préfèrent pas faire une approche directe sur la piste 19. En moins de 4 secondes, ces derniers acceptent. Pourtant, ce n’est presque pas jouable. Il faut sortir les cartes de cette nouvelle approche, les étudier, faire un briefing complet, reprogrammer le FMS et perdre de l’altitude plus rapidement. Dans cette perspective, le copilote déploie les spoilers alors que le commandant commence à reprogrammer l’ordinateur de bord. Au moment où il sélectionne une approche directe, tous les points de route s’effacent. Ceci est normal dans la logique du système. Cependant, le contrôleur avait demandé de rappeler en passant au dessus du VOR de TULUA et ils ne savent plus le retrouver dans la base du FMS.

En effet, d’après les usages courants, n’importe quel pilote s’attendrait à ce que le code 3 lettres de TULUA soit quelque chose comme TUL, TLA ou TUA à la rigueur. Il n’y a pas de règles précises sur ce point. Le VOR de TULUA répond à l’indicatif ULQ ! Quand le commandant de bord ne le trouve pas dans le FMS, il commence à fouiller ses classeurs de cartes pour le situer. Pendant ce temps, l’avion passe à sa verticale et continue à aller vers le sud en descendant à toute vitesse. En désespoir de cause, le commandant décide de programmer le point suivant, ROZO. Dans le stress, il va tomber sans un second piège.

En effet, ROZO est abrévié par R, mais il n’est pas le seul. Plus loin, vers le nord-est, près de Bogota, il y a une autre balise NDB appelée ROMEO et répondant également à l’indicatif R. Pour faire bonne mesure, elle émet sur 274 kHz comme son homonyme. Dès que le commandant de bord valide la balise R, le FMS charge l’information dans la mémoire du pilote automatique et l’avion commence à virer à gauche pour se diriger vers ROMEO. Ce virage n’est pas normal parce que l’appareil aurait du continuer tout droit sur Rozo.

rozo-romeo-American-Airline
Deux balises, deux endroits différents, même identifiant (R), même fréquence 274 kHz : 159 morts

 

A 21:38, le copilote pose cette question ahurissante : « où sommes-nous ? ». Plus personne ne comprend très bien ce que fait l’avion. Ni le contrôleur qui multiplie les appels, ni l’équipage qui n’ose pas remettre en question le comportement de l’ordinateur de bord. Alors qu’il descendait dans un canyon, en virant, l’avion s’oriente vers l’une des parois.

Le copilote propose de tourner vers le VOR de CALI. Ce repère donne au moins quelque chose de sûre aux pilotes : c’est là qu’ils vont. L’idée est aussi tôt approuvée et l’appareil, sous pilotage manuel cette fois, commence à virer à droite pour reprendre son axe. A cet instant, le radioaltimètre s’active et mesure que le sol est à moins de 2’500 pieds en remontant très rapidement. L’information est transmise au GPWS qui réagit immédiatement :
– Too Low Terrain ! Annonce une voix synthétique dans le cockpit

Les pilotes sont soudainement plongés dans la réalité. Sans perdre un instant, le copilote tire le manche et pousse les manettes des gaz. Moins de deux secondes après l’alarme, les réacteurs commencent à accélérer. L’avion est cabré à la limite du décrochage et commence à gagner de l’altitude. Entre lui et la montagne, s’engage un bras de fer. Le 757 est très puissant mais son cap suit le chemin de plus grande pente du terrain. De plus, le copilote a oublié les spoilers sortis. Les performances ne sont pas optimales. Alors qu’il est à moins de 80 mètres du sommet (250 pieds), l’avion se prend dans les arbres et s’écrase brutalement. Il y a 159 morts et 5 rescapés dont un chien qui s’appelle Miracle.

Dès qu’il ne reçoit plus de réponse à ses appels, le contrôleur déclenche l’alerte et les secouristes se mobilisent. Dans les Andes, il est possible de perdre un avion, même un 757, et de ne jamais retrouver sa trace. C’est seulement après six heures du matin qu’un hélicoptère de l’armée découvre les restes fumants et oriente la colonne de secours.

Ce crash est l’illustration dramatique d’une perte de conscience de la situation par les pilotes. Dans des situations imprévues et sous stress opérationnel, les équipages peuvent perdre le sens de leurs actions et arrivent à en oublier qu’ils sont dans un avion qui avance de plusieurs kilomètres par minute. Seuls des projets à très court terme arrivent à les occuper. Ces actions peuvent être très secondaires, mais empêchent la réalisation d’actions vitales comme le maintien de l’attitude, de la vitesse ou de la trajectoire.

Quand les pilotes acceptent l’approche sur la piste 19, ils pensent qu’ils sont encore avant l’IAF (Initial Approach Fix) qui est le VOR de TULUA. Une fois qu’ils se rendent compte que ce point est derrière, ils ne révisent pas leur jugement sur la base de cette nouvelle information. En aviation, une décision doit toujours être dynamique et constamment mise à jour sur la base de l’évolution de la situation. Sous pression, les équipages peuvent adopter une attitude qui consiste à confirmer des décisions prises même si elles sont mauvaises. Tous les éléments tendant à contredire la décision sont sous-pondérés ou ignorés.

Sur les nouvelles générations d’appareils, l’avènement de l’informatique a permis de réduire les équipages de conduite à deux personnes seulement. L’ordinateur est un outil indispensable mais s’il tombe en panne ou doit être écarté, il y a immédiatement un déficit dans le cockpit. La charge de travail augmente brutalement et à des moments où il est difficile de faire face. Pour illustrer ce phénomène, on peut juste imaginer la situation d’une entreprise devant arrêter ses ordinateurs et réaliser ses opérations à l’aide de carnets et de stylos. En très peu de temps, le personnel n’est plus en mesure de faire face à la charge de travail.

Au point de vue maintient des connaissances, l’informatisation fait oublier aux opérateurs les techniques manuelles. Sincèrement, combien de personnes savent encore faire des divisions compliquées juste avec une feuille et un crayon ? Quand un contrôleur demande à un pilote de Boeing 727 d’arranger sa descente pour passer tel point à telle altitude, il faut faire des calculs. Tenir compte de la vitesse de l’avion, des composants de vent, du taux de descente, de l’altitude actuelle, de la distance restante au point indiqué… tout un travail. Heureusement, ils sont trois dans le cockpit. Sur un A340, quand une altitude est sélectionnée, un arc s’affiche pour indiquer au-dessus de quel point elle sera atteinte. Il suffit d’ajuster l’assiette pour atteindre une altitude à un point précis. Il n’y a pas le moindre calcul à faire. Et même si le vent ou la vitesse changent, il suffit d’adapter l’assiette. Habitués d’une telle facilité, les pilotes peuvent tomber de haut quand s’en trouvent privés. Selon comment, certains peuvent lâcher l’avion, reprogrammer l’ordinateur, et reprendre le contrôle après. C’est à peu près ce qui arriva à l’équipage du Thaï 311, cet accident sera traité un peu plus tard.

Après le drame de Cali, le NBD ROZO fut renommé. Aujourd’hui, il s’appelle PALMA et son indicatif, vous l’auriez deviné, est PL.

Rentrée automatique des spoilers
Suite au crash de l’American 965, un débat fit rage au sujet de non rentré automatique des spoilers lorsque le pilote appliqua la poussée maximale. Nombreux sont ceux qui souhaitent que cette fonction soit intégrée, mais le problème est plus compliqué que ce qu’il en a l’air.

Les spoilers sont des surfaces qui peuvent se déployer sur l’extrados de l’aile pour en dégrader les performances aérodynamiques. En vol, ils permettent de descendre plus rapidement sans gagner trop de vitesse. Peu avant l’atterrissage, la manette est placée en position armée et dès que les roues touchent le sol, les spoilers se déploient automatiquement pour éviter que l’appareil ne rebondisse. De plus, en augmentant la charge sur les pneus, ils améliorent la capacité de freinage. Dans ce mode, il suffit que le pilote pousse les manettes des gaz pour que les spoilers se referment automatiquement.

En vol, si les pilotes poussent les manettes des gaz, les spoilers ne rentrent pas tous seuls. C’est généralement le cas sur les Boeing. Sur les Airbus, ils rentrent quand même. C’est difficile à imaginer, mais il y a des situations où l’on voudrait que les spoilers restent sortis alors que les manettes des gaz sont poussées.

Par exemple, sur le Boeing 727, il est nécessaire de maintenir un peu de puissance durant la descente pour alimenter le système de pressurisation de la cabine. Sur d’autres avions, il faut garder une certaine puissance sur les moteurs pour alimenter les différents systèmes de dégivrage.

Par contre, il n’y a pas de cas où il est nécessaire d’afficher une poussée maximale tout en gardant les spoilers sortis. Cependant, il se pose un problème de pilotage lors de la remise des gaz. La sortie des spoilers, sur de nombreux avions, provoque une tendance à cabrer. Sur certaines machines, ceci est très marqué. Par exemple, à l’atterrissage, les pilotes du MD-11 ont deux mouvements rapides avec le manche. Quand les spoilers sortent, ils poussent se le manche pour bloquer le mouvement à cabrer. Par contre, une seconde plus tard, le système de freinage automatique s’active et nez de l’avion a tendance à plonger rapidement. Ils tirent sur le manche pour amortir sa descente.

Les réacteurs attachés à l’aile provoquent une poussée qui passe sous le centre de gravité. Ainsi, quand la puissance affichée est augmentée, l’avion a tendance à cabrer.

La situation suivante fut démontrée par les chercheurs de Boeing : si le pilote réalise une remise des gaz, une rentrée automatique des spoilers provoquera forcément une tendance de l’avion à baisser son assiette. Dans ce cas, le pilote va encore tirer sur le manche. Ce geste arrivera en même temps que la montée en puissance des réacteurs. La composition de ces deux derniers effets, peut provoquer un cabré important et incontrôlé qui se termine par un décrochage.

Sur les Boeing 777, le phénomène est tellement marqué que l’avion est équipé d’un mécanisme de contrôle de l’assiette lors des la mise en puissance avec une rentrée, toujours manuelle, des spoilers. Sur les Airbus, l’ordinateur fait partie de la chaine de contrôle et veille en tout temps à l’attitude de l’avion.

D’après les procédures Boeing, tout le temps que les spoilers sont sortis en vol, il faut que le commandant de bord ait la main sur leur manette. De cette façon, le risque d’oubli est diminué. Cette procédure n’était pas appliquée chez American Airlines à l’époque de l’accident.

Accident de l’American Airlines vol 965

De nos jours, le type de crash le plus fréquent implique un avion qui va au sol d’une manière contrôlée. Les pilotes réalisent leurs tâches normalement sans se rendre compte que leur trajectoire va vers la terre, l’eau ou le relief. Dans de nombreux cas, ils ne se rendent compte et ne réagissent que quand l’avion rentre dans une fenêtre où l’impact est inévitable. De plus, l’obligation de réagir en une fraction de seconde implique un risque d’erreur important. Ce type d’accidents est connu sous le nom de CFIT pour Controled Flight Into Terrain.

Le vol AA 965 reliait Miami à Cali en Colombie. A quelques jours avant Noël, il connaît une affluence particulière à cause des émigrants hispaniques qui rentrent passer les fêtes en famille. Ils ne sont pas les seuls à vouloir partir et les aéroports sont tous congestionnés. Prévu pour décoller à 16:40, le vol est retardé une première fois pour attendre des passagers en correspondance. Finalement, quand ceux-ci arrivent, l’appareil a déjà perdu sa place dans l’interminable file d’attente. Il faudra près d’une heure et demie de roulage au pas avant que le 757 ne puisse décoller avec ses 8 membres d’équipage et 155 passagers.

Evoluant à 37’000 pieds, l’appareil passe dans l’espace aérien de Cuba, puis dans celui de la Jamaïque et enfin dans celui de la Colombie après près de 3 heures de vol. Il fait bien nuit quand la descente commence sur la destination, Santiago de Cali. L’approche n’est pas simple et pour tout dire, elle est très stressante. L’avion descend alors que tout autour se profilent les ombres menaçantes des sommets de la Cordelière des Andes, la plus longue chaine de montagnes au monde.

L’aéroport est situé dans une vallée encaissée à 3’200 pieds d’altitude. Les cartes indiquent des obstacles à plus de 14’000 pieds dans un rayon de quelques kilomètres seulement. Quand le pilote s’annonce auprès du contrôleur local, il est au niveau 200 en descente.

A Cali, il n’y a pas de radar depuis 1992. Des guerrieros l’ont fait sauter parce qu’il appartenait au gouvernement central. Les contrôleurs travaillent à l’ancienne avec des feuilles de papiers, des strips, qu’ils classent sur un pupitre en fonction des départs et des arrivées. Dans ces conditions, il n’y a pas moyen de connaître précisément la position d’un avion. Il faut les appeler tous régulièrement et leur demander où ils se trouvent pour pouvoir les séparer les uns des autres. Sur ce type de terrains, dès qu’il y a une demi-douzaine d’avions en activité, les échanges radio deviennent nombreux.

La météo est variable avec de nombreuses couches nuageuses éparses et, occasionnellement, de la pluie. Hors des nuages, la visibilité dépasse les dix kilomètres. La température au sol est de 28 degrés, presque un record pour la saison. C’est dans ces conditions que l’AA 965 est autorisé à poursuivre sa descente. Le copilote est aux commandes alors qu’il n’est jamais venu sur ce terrain. Il fait confiance au commandant de bord qui, sans être un familier, est déjà venu une bonne douzaine de fois. Aucun briefing d’approche n’est réalisé. La préoccupation majeure des pilotes est d’arriver le plus vite possible afin de rattraper leur retard.

A la tour de contrôle de Cali, il y a un certain état de choses. Des amis du contrôleur sont présents. Ils écoutent de la musique, discutent et profitent de l’endroit pour passer des appels téléphoniques au frais des autorités aéroportuaires. De plus, le contrôleur a un niveau d’Anglais qui lui permet à peine de répéter des phrases qu’il donne usuellement lors des approches et des départs.

La piste en service est la 01, elle pointe vers le nord. Pour les avions arrivants des Etats-Unis, il faut survoler l’aéroport, partir vers le sud, faire demi-tour et revenir atterrir. C’est cette trajectoire qui est programmée dans le l’ordinateur de gestion du vol (FMC) du 757.

 


AA965
Remarquez les deux balises 274 R (Rozo et Romeo).
Même fréquence et même indicatif en deux endroits différents !
Comme le vent est faible sur le terrain, le contrôleur décide de faire une fleur au vol AA 965 et demande aux pilotes s’ils ne préfèrent pas faire une approche directe sur la piste 19. En moins de 4 secondes, ces derniers acceptent. Pourtant, ce n’est presque pas jouable. Il faut sortir les cartes de cette nouvelle approche, les étudier, faire un briefing complet, reprogrammer le FMS et perdre de l’altitude plus rapidement. Dans cette perspective, le copilote déploie les spoilers alors que le commandant commence à reprogrammer l’ordinateur de bord. Au moment où il sélectionne une approche directe, tous les points de route s’effacent (Bien avant ce crash, Boeing avait eu beaucoup de plaintes de la part des pilotes au sujet du comportement du FMS. Le changement avait été accepté et les systèmes étaient progressivement mis à jour quand arriva cet accident. Sur l’avion impliqué, le FMS fonctionnait encore de manière non intuitive.). Ceci est normal dans la logique du système. Cependant, le contrôleur avait demandé de rappeler en passant au dessus du VOR de TULUA et ils ne savent plus le retrouver dans la base du FMS.

En effet, d’après les usages courants, n’importe quel pilote s’attendrait à ce que le code 3 lettres de TULUA soit quelque chose comme TUL, TLA ou TUA à la rigueur. Il n’y a pas de règles précises sur ce point. Le VOR de TULUA répond à l’indicatif ULQ. Quand le commandant de bord ne le trouve pas dans le FMS, il commence à fouiller ses classeurs de cartes pour le situer. Pendant ce temps, l’avion passe à sa verticale et continue à aller vers le sud en descendant à toute vitesse. En désespoir de cause, le commandant décide de programmer le point suivant, ROZO. Dans le stress, il va tomber sans un second piège.

En effet, ROZO est abrévié par R, mais il n’est pas le seul. Plus loin, vers le nord-est, près de Bogota, il y a une autre balise NDB appelée ROMEO et répondant également à l’indicatif R. Pour faire bonne mesure, elle émet sur 274 kHz comme son homonyme. Dès que le commandant de bord valide la balise R, le FMS charge l’information dans la mémoire du pilote automatique et l’avion commence à virer à gauche pour se diriger vers ROMEO. Ce virage n’est pas normal parce que l’appareil aurait du continuer tout droit sur Rozo.

A 21:38, le copilote pose cette question ahurissante : « où sommes-nous ? ». Plus personne ne comprend très bien ce que fait l’avion. Ni le contrôleur qui multiplie les appels, ni l’équipage qui n’ose pas remettre en question le comportement de l’ordinateur de bord. Alors qu’il descendait dans un canyon, en virant, l’avion s’oriente vers l’une des parois.

Le copilote propose de tourner vers le VOR de CALI. Ce repère donne au moins quelque chose de sûre aux pilotes : c’est là qu’ils vont. L’idée est aussi tôt approuvée et l’appareil, sous pilotage manuel cette fois, commence à virer à droite pour reprendre son axe. A cet instant, le radioaltimètre s’active et mesure que le sol est à moins de 2’500 pieds en remontant très rapidement. L’information est transmise au GPWS qui réagit immédiatement :
– Too Low Terrain ! Annonce une voix synthétique dans le cockpit

Les pilotes sont soudainement plongés dans la réalité. Sans perdre un instant, le copilote tire le manche et pousse les manettes des gaz. Moins de deux secondes après l’alarme, les réacteurs commencent à accélérer. L’avion est cabré à la limite du décrochage et commence à gagner de l’altitude. Entre lui et la montagne, s’engage un bras de fer. Le 757 est très puissant mais son cap suit le chemin de plus grande pente du terrain. De plus, le copilote a oublié les spoilers sortis. Les performances ne sont pas optimales. Alors qu’il est à moins de 80 mètres du sommet (250 pieds), l’avion se prend dans les arbres et s’écrase brutalement. Il y a 159 morts et 5 rescapés dont un chien qui s’appelle Miracle.

Dès qu’il ne reçoit plus de réponse à ses appels, le contrôleur déclenche l’alerte et les secouristes se mobilisent. Dans les Andes, il est possible de perdre un avion, même un 757, et de ne jamais retrouver sa trace. C’est seulement après six heures du matin qu’un hélicoptère de l’armée découvre les restes fumants et oriente la colonne de secours.

Ce crash est l’illustration dramatique d’une perte de conscience de la situation par les pilotes. Dans des situations imprévues et sous stress opérationnel, les équipages peuvent perdre le sens de leurs actions et arrivent à en oublier qu’ils sont dans un avion qui avance de plusieurs kilomètres par minute. Seuls des projets à très court terme arrivent à les occuper. Ces actions peuvent être très secondaires, mais empêchent la réalisation d’actions vitales comme le maintien de l’attitude, de la vitesse ou de la trajectoire.

Quand les pilotes acceptent l’approche sur la piste 19, ils pensent qu’ils sont encore avant l’IAF (Initial Approach Fix) qui est le VOR de TULUA. Une fois qu’ils se rendent compte que ce point est derrière, ils ne révisent pas leur jugement sur la base de cette nouvelle information. En aviation, une décision doit toujours être dynamique et constamment mise à jour sur la base de l’évolution de la situation. Sous pression, les équipages peuvent adopter une attitude qui consiste à confirmer des décisions prises même si elles sont mauvaises. Tous les éléments tendant à contredire la décision sont sous-pondérés ou ignorés.

Sur les nouvelles générations d’appareils, l’avènement de l’informatique a permis de réduire les équipages de conduite à deux personnes seulement. L’ordinateur est un outil indispensable mais s’il tombe en panne ou doit être écarté, il y a immédiatement un déficit dans le cockpit. La charge de travail augmente brutalement et à des moments où il est difficile de faire face. Pour illustrer ce phénomène, on peut juste imaginer la situation d’une entreprise devant arrêter ses ordinateurs et réaliser ses opérations à l’aide de carnets et de stylos. En très peu de temps, le personnel n’est plus en mesure de faire face à la charge de travail.

Au point de vue maintient des connaissances, l’informatisation fait oublier aux opérateurs les techniques manuelles. Sincèrement, combien de personnes savent encore faire des divisions compliquées juste avec une feuille et un crayon ? Quand un contrôleur demande à un pilote de Boeing 727 d’arranger sa descente pour passer tel point à telle altitude, il faut faire des calculs. Tenir compte de la vitesse de l’avion, des composants de vent, du taux de descente, de l’altitude actuelle, de la distance restante au point indiqué… tout un travail. Heureusement, ils sont trois dans le cockpit. Sur un A340, quand une altitude est sélectionnée, un arc s’affiche pour indiquer au-dessus de quel point elle sera atteinte. Il suffit d’ajuster l’assiette pour atteindre une altitude à un point précis. Il n’y a pas le moindre calcul à faire. Et même si le vent ou la vitesse changent, il suffit d’adapter l’assiette. Habitués d’une telle facilité, les pilotes peuvent tomber de haut quand s’en trouvent privés. Selon comment, certains peuvent lâcher l’avion, reprogrammer l’ordinateur, et reprendre le contrôle après. C’est à peu près ce qui arriva à l’équipage du Thaï 311, cet accident sera traité un peu plus tard.

Après le drame de Cali, le NBD ROZO fut renommé. Aujourd’hui, il s’appelle PALMA et son indicatif, vous l’auriez deviné, est PL.

(Extrait du livre Sécurité Aérienne – par Amine MECIFI – Sortie Septembre 2007)

Des instruments et des hommes – 757 de Birgenair (vol 301) et 757 d’Aeroperu (vol 603)

La majorité des touristes qui visitent la république dominicaine arrivent et repartent par des vols charters. Le touriste qui achète son séjour dans une agence de voyage à Paris, Berlin ou New York n’a aucun choix sur la compagnie, l’avion ou l’équipage à qui il va confier sa vie. Souvent, la compagnie désignée pour le vol n’est connue qu’au dernier moment en fonction des conditions du marché.

On critique fréquemment les compagnies charters pour la qualité de leurs avions ou celle des repas servis à bord. Mais les problèmes sont parfois ailleurs, comme le montra ce terrible accident survenu le 6 février 1996.

Le 757 décolle vers minuit face à la mer. Il part pour un vol transocéanique à destination de Berlin avec une escale à Gander au Canada pour refaire le plein de carburant. Quelques minutes après le décollage, l’avion disparaît des écrans radars. Quelques heures plus tard, les secours localisent les restes flottants à environ 12 miles au large. L’avion s’est désintégré en touchant l’océan tuant sur le coup 189 occupants dont 179 touristes allemands et 10 membres d’équipage.

Immédiatement, la DGAC de la république dominicaine se saisit de l’enquête qui s’annonce difficile : aucun message de détresse n’a été émis par l’équipage, aucun témoin n’a vu ou aurait pu voir l’avion s’écraser en pleine nuit noire.

Certains faits sont pourtant rapidement établis. On s’intéresse d’abord à l’avion. Il s’agit d’un Boeing 757-225 appartenant à un groupe turc mais loué à Birgenair qui a son tour le fait opérer par Ales Nationales, une autre petite compagnie aérienne dominicaine. L’avion a été construit dix ans plus tôt – en 1986 – et a toujours été utilisé dans le cadre de vols charters sur des destinations très touristiques. Il a été déclenché le soir même avec son équipage suite à une panne survenue sur un autre avion qui devait initialement réaliser le vol.

L’équipage était très expérimenté et jouissait d’une très bonne réputation dans la compagnie. Le commandant de bord était turc. A 62 ans, il totalisait 25’000 heures de vol dont 2’000 sur Boeing 757. Etant donné la longueur du vol, un troisième homme, devait remplacer le commandant de bord en cours de l’étape. Il fut déterminé plus tard qu’il se trouvait dans le cockpit lors du décollage et au moment du crash. Cet homme avait une expérience de vol de 15’000 heures dont seulement 120 sur Boeing 757.

L’épave, localisée par un pétrolier, gisait à une profondeur de 2’400 mètres. Etant donné ce tableau, les autorités dominicaines demandent de l’aide internationale pour mener une investigation aussi difficile. De l’aide fut demandé au NTSB et à la FAA qui participèrent pleinement à l’enquête. De plus, des enquêteurs turcs et allemands apportèrent leur contribution.

Vu la profondeur de l’océan à l’endroit du crash, le devis pour la remonté des boîtes noires et les restes de l’appareil s’éleva à plus de 1.4 millions de dollars. Dans l’intérêt de la sécurité aérienne, les parties prenantes dans cette enquête prirent une décision inhabituelle : partager les frais occasionnés par les opérations de recherche.

Un navire américain, le Seaward Explorer, fût dépêché sur les lieux. Il est muni d’un sonar assez puissant pour réaliser une cartographie sous marine des restes de l’épave. Il détermine que les débris sont éparpillés sur une zone relativement compacte : 300 mètres de large et 450 mètres de long. Le 27 février, soit plus d’un mois après le crash, le Marion C2 arrive sur la zone. Il est équipé de sous-marins inhabités qui peuvent aller à des profondeurs colossales et remonter des objets.

Le lendemain, un sous-marin en titane est plongé au bout d’un câble. La cartographie avait été si bien réalisée que les deux boites noires sont remontées en 2 heures et dès la première plongée. Elles sont mises dans de l’alcool puis envoyées aux laboratoires du NTSB à Washington pour analyse alors que les sous-marins continuent à repêcher corps et bouts de métal.

Le FDR était facilement exploitable et il fut établi qu’il a fonctionné correctement jusqu’au crash. Par contre, une valeur ne cadrait pas les autres : la vitesse de l’avion. Il était clair que la valeur de la vitesse était fausse et incorrectement indiquée aux pilotes. Mais le FDR ne disait pas pourquoi il en était ainsi.

Sur le 757, comme dans la majorité des avions de ligne, il existe deux ordinateurs dits – ADC – qui élaborent l’information de vitesse. L’ordinateur droit élabore cette information pour les afficheurs du copilote. L’ordinateur gauche l’élabore pour le commandant de bord ainsi que pour le FDR.

Chaque ADC est reçoit une information de la pression statique et dynamique à partir de sondes qui sont installées à l’extérieur de l’avion, au niveau du cockpit. Pour calculer l’altitude, l’ADC a besoin de l’information de pression statique seulement. Par contre, pour calculer la vitesse deux informations sont nécessaires : la pression dynamique et la pression statique. S’il en manque une, la valeur de vitesse sera erronée. Tous les pilotes d’aéroclub le savent : si le tube de Pilot qui mesure la pression dynamique est bouché, l’indicateur de vitesse va fonctionner un peu comme un altimètre : il va indiquer des valeurs croissantes en même temps que l’altitude augmente.

Dès la fin du dépouillement, les efforts se concentrent sur l’ADC gauche car c’est de lui que provient la valeur de vitesse erronée qui alimente le FDR.

C’est l’écoute de la boîte noire qui enregistre les échanges dans le cockpit, le CVR, qui va apporter la lumière sur ce crash qui fut d’abord inexplicable.

Lors du décollage, à 23 heures 40, c’est le commandant de bord qui était aux commandes. Une fois la puissance de décollage affichée, l’avion commence à accélérer.

Le copilote est concentré sur les instruments devant lui. La première annonce qu’il doit faire à haute voix est celle du passage des 80 noeuds. Cette vitesse est atteinte environ 15 secondes après la mise en puissance. L’avion qui accélère brutalement n’a consommé que quelques centaines de mètres de la piste.

– Eighty knots ! Annonce le copilote

A ce moment, le commandant de bord est sensé jeter un coup d’œil sur son indicateur de vitesse pour vérifier qu’il a la même indication. C’est ce qu’il fait. Mais l’indication qu’il constate est tout simplement de zéro. L’aiguille de son indicateur de vitesse n’avait pas bougé.

L’absence d’une indication de vitesse est très grave. Elle compromet le pilotage de l’avion par l’homme mais aussi par le pilote automatique. Par ailleurs, plusieurs alarmes et systèmes de sécurité qui intègrent la valeur de vitesse sont non fonctionnels si le calcul de la vitesse est erroné.

Quatre-vingt noeuds ce n’est pas beaucoup. Elle est nettement en dessous de la fameuse vitesse de non-retour V1. Il aurait suffit au pilote de réduire les gaz et de freiner sans brutalité pour arrêter son avion avant même d’avoir consommé la moitié de la piste.

Il n’en fera rien. Ce commandant de bord de 25’000 heures décidera de continuer son décollage dans la nuit noire signant ainsi son arrêt de mort et celui et des personnes sous sa responsabilité.

L’échange suivant est retranscrit de la boîte noire. Il est effrayant :
– Eighty knots ! Annonce le copilote
– Mon indicateur de vitesse ne fonctionne pas, répond le commandant.

Quelques instants plus tard il ajoute à l’intention du copilote :
– Il fonctionne le votre ?
– Oui monsieur
– Alors donnez moi les vitesses
– V1, rotation, répond le copilote

Le commandant tire sur le manche et l’avion prend son envol. Quelques secondes plus tard, le commandant de bord remarque que l’aiguille de son indicateur de vitesse commence à bouger. N’importe quel pilote privé en aurait déduit que l’indicateur de vitesse affiche des valeurs croissantes alors que l’altitude augmente. C’est un comportement très caractéristique de cet instrument lorsque le tube de Pitot se trouve bouché.

Le commandant de bord va faire cette déclaration qui prouve qu’il n’a rien compris encore au problème :

– Il recommence à fonctionner !

Immédiatement après, il branche le pilote automatique. Ce dernier fonctionne quelques secondes puis, alors que l’avion passait 4’500 pieds, des alarmes de toute nature commence à retentir.

– Quelque chose de dingue est entrain de se passer ! Vous voyez ce que je vois ? demande le commandant à ses collègues.
– Mon indicateur de vitesse annonce 200 noeuds en diminution ! Répond le copilote
– Les deux sont faux ! Tranche le commandant de bord

Ce que ne sait pas le commandant, c’est que son propre indicateur annonce une vitesse qui augmente parce que l’altitude augmente. Quand à l’indicateur du copilote, il fonctionne parfaitement en indiquant que la vitesse est entrain de chuter. En effet, le pilote automatique, qui se base sur l’ADC gauche, va croire que la vitesse est entrain d’augmenter et va en conséquent réduire les gaz tout en cabrant l’avion.

L’avion est cabré de 18° et les gaz réduits quand l’alarme de… survitesse retentit. Le commandant annonce que c’est une fausse alarme et tire un fusible afin de la désactiver. Son indicateur de vitesse annonce 350 noeuds. Cinq secondes plus tard, alors que l’avion passait les 7’000 pieds, l’alarme de décrochage retentit. Elle va retentir jusqu’à la fin de l’enregistrement, 80 secondes plus tard.

La confusion dans le cockpit est totale. L’automanette, la partie du pilote automatique qui gère la poussée des réacteurs, se déconnecte ainsi que le mode navigation du pilote automatique. Les pilotes crient, s’échangent des bouts de phrases confuses, ils le savent, la situation vient de leur échapper.

L’avion se met à osciller à droite et à gauche. L’assiette à cabrer oscille aussi entre 5 et 21 degrés. Un membre d’équipage, on ne saura jamais qui c’est, a l’heureuse idée de pousser à fond les manettes des gaz. Mais une autre main va immédiatement les ramener vers zéro.

L’avion décroche et commence à tomber. Le copilote sélectionne un maintient d’altitude sur la fenêtre du pilote automatique. Mais ceci n’a aucun effet, le pilote automatique est coupé. Sentant l’avion plonger, le pilote commence à croire au décrochage :

– Remettez les gaz ! Remettez les gaz ! Crie-t-il au copilote

Dans les FDR on voit que la puissance des deux moteurs augmente puis pour une raison inexpliquée, le moteur gauche est réduit encore une fois.

En passant les 3500 pieds, l’avion était à 80 degrés en piqué. Il tombait presque verticalement. L’alarme de proximité du sol (GPWS) se met à retentir « Whoop ! Whoop ! Pull up ! Pull up ! »

Le copilote s’écrie :

– Tirez sur le manche !

Huit secondes plus tard, l’avion est pulvérisé contre la surface de l’océan et c’est la fin du cauchemar pour tous ses occupants.

Ne reste de l’appareil que des débris flottants qui en se gorgeant d’eau commencent leur lente plongée vers les profondeurs inquiétantes. Ce spectacle terrifiant était la conséquence logique et certaine d’un choix réalisé quelques minutes plus tôt : celui de poursuivre le décollage alors qu’une indication vitale à la conduite du vol était absente.

On n’a jamais su avec certitude ce qui aurait pu boucher l’arrivée de pression dynamique. L’avion n’avait pas volé durant les dix jours précédents son crash. Il avait subi quelques opérations de maintenance. Avait-on oublié un cache sur tube Pitot ? Des insectes avaient-ils trouvé refuge dans le tube ?

On n’avait pas encore répondu à ces questions qu’un drame similaire se produisit un peu plus loin. On prend les mêmes et on recommence : un Boeing 757 exploité par Aeroperu s’écrase en mer un soir d’octobre 1996.

Toute la journée du 2 octobre 1996, l’avion immatriculé N52AW est entre les mains du service d’entretien. Il avait rencontré un banc d’oiseaux lors d’un vol précédent. Des pièces des réacteurs doivent être changées puis l’avion nettoyé et poli pour être présentable pour son vol de la soirée.

Un employé s’affaire sur l’avant de l’avion qu’il polit avec soin pour qu’il puisse s’y voir. Alors qu’il n’a pas fini son travail, il est prié de dégager. Les mécaniciens ont plus important à faire. Les réacteurs doivent être mis en route et testés à différents régimes. Ceci est obligatoire après chaque intervention surtout quand celle-ci s’accompagne d’un changement de pièces importantes.

Les tests sont achevés quand le commandant de bord arrive. En homme consciencieux, il fait un tour de son avion pour contrôler visuellement son état. Il ne trouve rien à redire et rejoint son poste pour préparer le vol 603 Lima – Santiago de Chile.

Peu après minuit, les portes sont fermées et les moteurs mis en route. Dans leur poste, les deux pilotes réalisent les dernières vérifications. L’avion est neuf, moins de 4 ans, et sort de maintenance, il n’y a aucun souci avec. La météo est bonne et le vol s’annonce sans histoires.

Les deux pilotes se connaissent et totalisent plus de 30’000 heures de vol à eux deux. C’est le copilote, 42 ans, qui réalise le décollage à minuit et quarante une minutes. Les problèmes commencent 7 secondes après. Dans le CVR, les enquêteurs entendent le copilote dire :

– Les altimètres ne marchent pas, tous !

Par ailleurs, tous les indicateurs de vitesse donnent des valeurs différentes et aussi fausses les unes que les autres. Les alarmes se multiplient et sonnent de partout. Les nombreux systèmes qui intègrent la vitesse et l’altitude sont affolés. Deux minutes trente après le décollage, les pilotes déclarent une situation d’urgence auprès de la tour de contrôle de l’aéroport de Lima. Dans les échanges qui sont toujours enregistrés, de nombreuses alarmes sont nettement audibles en arrière plan.

A partir de ce moment là, une faute grave sera commise par les pilotes et le contrôleur. Ceci va directement envoyer l’avion contre la surface de l’océan dans quelques minutes. Les pilotes demandent au contrôleur aérien de leur donner leur altitude qu’il voit affichée sur son écran radar. Il leur donne 1’700 pieds et c’est exactement la valeur qu’ils lisent sur leurs altimètres. Ce qu’ils oublient les uns et les autres c’est que le radar ne sait pas calculer l’altitude. C’est une impossibilité géométrique. Il faut au moins deux radars pour calculer l’altitude. Alors d’où vient l’altitude affichée sur l’écran du contrôleur ? Elle est émise par le transpondeur de l’avion qui la reçoit de l’ADC de l’avion, lequel ADC alimente les altimètres de bord. L’altitude affichée par les altimètres et celle affichée sur le radar secondaire du contrôleur sont forcément les mêmes. Elle viennent de la même source.

L’avion est dirigé vers l’océan alors que le copilote commence à fouiller nerveusement dans la documentation de l’avion à la recherche d’une solution. On l’entend lire à haute voix :

– N’actionnez pas brutalement la gouverne de direction
– Ne tentez pas d’utiliser l’atterrissage automatique
– On ne peut même plus voler ! Répond le commandant de bord

Dans la confusion, les volets n’avaient pas été rentrés, ni la puissance changée. Huit minutes après le décollage, les volets sont enfin rentrés et la puissance de montée affichée à l’automanettes. Une minute plus tard, les pilotes sont contactés par le contrôleur aérien : il leur donne leur vitesse soit 300 noeuds et leur altitude, 12’000 pieds.

Si l’altitude du contrôleur est tout aussi erronée que celle affichée sur les altimètres, la vitesse par contre, est correcte. Elle est calculée par le radar en tenant compte du temps et des positions qu’il relève.

Au même moment, les pilotes notent une indication de 230 noeuds sur leurs instruments, mais ne relèvent pas l’énorme différence qu’il y a avec les indications du contrôleur.

Les pilotes vont relire les manuels et les procédures d’urgence, mais aucune ne leur vient en aide. Ils demandent au contrôleur de leur donner les instructions nécessaires pour qu’ils reviennent vers l’aéroport de Lima. Durant leur retour, la vitesse indiquée par les instruments du commandant de bord va augmenter progressivement jusqu’à 370 noeuds provoquant le déclanchement d’une alarme de survitesse. Les pilotes la prennent au sérieux et réduisent les gaz et sortent les aérofreins.

Au même moment, ils sont contactés par le contrôleur, il leur annonce une vitesse de 280 noeuds et une altitude de 10’700 pieds.

– Mais nous avons 350 noeuds ici ! Répond le copilote.

Ceci prouve qu’il accorde encore du crédit à son indicateur de vitesse. Dans la confusion, l’équipage n’a pas remarqué que depuis le début, leurs indications de vitesse sont bien différentes de celles du radar. Bien sûr, le vent peut expliquer une différence. L’avion se déplace dans l’air et le radar calcule la vitesse par rapport au sol. Mais il n’y a pratiquement pas de vent cette nuit là.

Continuant à ralentir, l’équipage entend soudain l’alarme du GPWS. Une voix synthétique annonce : « sink rate ! Sink rate ! Sink rate ! » ce qui signifie que l’avion s’approche trop vite du sol. Puis, cette voix alarmée commence à crier : « Too Low Terrain ! Too Low Terrain ! ».

Jamais on ne saura pourquoi ces pilotes comme tant d’autres avant et après eux n’ont pas pris au sérieux l’alarme du GPWS. Cette alarme retentit dans presque tous les crashs et jamais les pilotes impliquées dans un CFIT n’y réagissent. Le GPWS ne fonctionne pas avec les données de l’ADC mais avec celles du radio altimètre qui est totalement indépendant dans son fonctionnement et dans son principe. Alors que l’altimètre de base mesure la baisse de la pression atmosphérique ambiante et la transforme en altitude, le radio altimètre lui, envoi des ondes vers le sol et mesure le temps qu’elle mettent pour aller et revenir et en déduit la hauteur réelle de l’avion. Le GPWS dérive ce signal et obtient la vitesse de chute de l’avion. Le radio altimètre, a une portée maximale de 2’500 pieds. De sorte que si le GPWS se déclanche, les pilotes doivent savoir qu’ils sont en dessous de 2500 pieds et qu’ils vont trop vite vers le sol. A ce moment, les pilotes ont deux choix très simples : soit ils tirent sur le manche et mettent à fond les gaz, soit ils continuent sur leur raisonnement et c’est le crash garanti. Beaucoup choisissent cette seconde voie.

– L’horizon artificiel, il n’y a que ça qui fonctionne encore, découvre le copilote

Le commandant de bord lance un appel désespéré vers la tour. Il déclare que tous ses instruments sont hors service et qu’il veut de l’aide en urgence. Dans un cas pareil, c’est des chasseurs militaires qui doivent décoller. Ils peuvent trouver l’avion en quelques minutes puis lui demander de les suivre en adoptant leur vitesse et leur altitude. Malheureusement, personne ne songe à faire appel à l’armée. Rien ne dit non plus qu’elle été en mesure d’avoir la réactivité exigée par la situation. Sur le tarmac de l’aéroport de Lima, un équipage de Boeing 707 entend l’échange radio et commence à mettre en route pour aller lui venir en aide.
– Vous êtes à 9’700 pieds ! Annonce stupidement le contrôleur pour rassurer le pilote.
– Vous êtes sûr que nous sommes au dessus de l’eau ? demande le commandant de bord au contrôleur

Cette question est absolument extraordinaire. Le commandant de bord ne croit pas que l’alarme du GPWS soit fausse, il pense juste qu’elle est déclanchée parce qu’il survole les montagnes de trop près. Montagnes ou mer, il faut tirer sur le manche quand le GPWS s’active, mais l’idée ne l’effleure même pas. Comme la nuit est noire, il n’a aucun moyen de savoir où il se trouve. De jour, les choses seraient certainement passées autrement.

Quelques secondes plus tard, une aile touche l’eau.

– Tire ! Nous touchons l’eau ! Crie le copilote
– Je l’ai ! Je l’ai ! Répond le commandant de bord

Ca sera les derniers mots enregistrés au CVR. L’avion remonte un peu mais il est gravement blessé par son premier impact contre l’eau. Il atteint 200 pieds de hauteur et se met à pencher sur le côté, passe sur le dos, et heurte de nouveau la surface de l’eau sur laquelle il se désintègre.

A l’impact, l’altimètre du commandant de bord indique 9’500 pieds tout comme le radar du contrôleur aérien qui voit disparaître brutalement l’écho du vol 603. L’indicateur de vitesse du commandant de bord affichait 450 noeuds à l’impact.

Immédiatement, les secours se rendent sur les lieux durant la nuit et localisent les restes flottants du 757 aux couleurs d’Aeroperu. Dès le lendemain, une demande d’assistance est lancée au NTSB de la part des autorités de Lima. Les mêmes navires qui avaient intervenu huit mois plus tôt sur le crash du vol Birgenair 301 sont dépêchés sur zone. La profondeur est moins importante : 200 mètres. Les sous marins téléguidés commencent une fois encore leur recherche macabre. Les deux enregistreurs de vol sont remontés et envoyés aux laboratoires du NTSB pour analyse.

Un navire de la marine péruvienne, le « MV Hippo », lance un sous-marin de poche qui va prendre au hasard des milliers de photos des restes de l’épave. Aucune idée préconçue ne guidait cette exploration si ce n’est une démarche de collecte du maximum d’informations.

Soudain, le petit sous-marin « Hydra Magnum » prend une photo qui va faire le tour du monde. Cette photo en noir et blanc va expliquer tout le drame. Elle représente trois cercles représentant les prises statiques du commandant de bord, du copilote ainsi que la prise de secours. Les trois sont recouvertes un ruban adhésif noir qui va de l’une à l’autre.

Lorsque les prises statiques sont bloquées, les altimètres ne bougent plus. Mais si elles ne sont que partiellement bloquées comme ça avait été déterminé pour ce crash, les altimètres sont en retard sur la vraie altitude de l’avion. Quand l’appareil monte, l’altitude indiquée est plus faible que la réalité. Quand l’avion est en descente, l’altitude indiquée est largement surestimée ce qui est plus dangereux encore.

Le bout de chatterton avait été placé par « précaution » par l’employé qui polissait l’avant de l’avion. Jamais on ne comprendra pourquoi les contrôles et les visites ultérieures n’ont pas permis de voir ce morceau de plastic noir.

Il est aussi inquiétant de voir les blocages psychologiques que font les pilotes vis à vis du GPWS lorsqu’il sont en situation de confusion. Cet appareil leur indique un crash imminent et jamais ils n’ont idée de tirer sur le manche.

On se demande pourquoi depuis de si nombreuses années que les dernières paroles d’un CVR sont le fameux « Whoop ! Whoop ! Pull up ! » Personne n’a songé donner autorité au GPWS pour qu’il tire lui même sur le manche et qu’il mette à fond les gaz. Il y a de la résistance de la part des pilotes. Ils se sentiraient moins maîtres à bord. Mais quand un avion est entrain de s’écraser et personne ne fait le bon geste, ça ne signifie pas qu’il n’y a plus de maître à bord ? Ca ne veut pas dire qu’il est urgent qu’un système automatique devrait prendre le relais, même pour quelques secondes lors de ces situations ? En lisant les rapports d’accidents, on est toujours étonné de voir combien de vies auraient pu être épargnées si l’un ou l’autre des pilotes avait eu l’idée d’écouter le GPWS et tirer tout simplement sur le manche, rien de plus.

Ces deux crashs ont montré également à quel point certains pilotes sont ignorants des systèmes des avions sur lesquels ils ont volé des milliers d’heures. N’importe quel pilote au monde, n’importe quel contrôleur aérien au monde sait que l’information d’altitude affichée au radar secondaire vient de l’avion. Cette nuit du 2 au 3 octobre 1996 se sont réunis que des personnes qui ne le savaient pas.

Lors du crash du 757 de Birgenair au début 1996, le NTSB a pu déterminer que le commandant de bord aurait pu éviter le décrochage et qu’il l’aurait même récupéré s’il avait pris au sérieux l’alarme qui faisait vibrer le manche. Mais ce commandant, sachant que la vitesse était erronée (depuis le décollage) a pensé que l’indicateur de décrochage l’était aussi. Pourtant cette alarme est totalement indépendante de l’information de vitesse. Elle fonctionne avec un détecteur d’incidence. Les gens qui ont lâché cet homme sur un avion pareil, auraient pu veiller à ce qu’il sache ce genre de choses qui sont des « basics ». De plus, l’avion étant à 18 degrés de cabré avec les gaz réduits, il n’y a même pas besoin d’alarme pour savoir que le décrochage est pour bientôt.

Boeing a également tiré une leçon de ces deux drames rapprochés afin de modifier les manuels de l’avion et inclure la situation où les prises d’air statique ou dynamique sont bloquées. Les écoles et les compagnies aériennes ont plus mis l’accent sur ce genre d’incidents dans le cadre de la formation de leurs pilotes.

Le second crash avait coûté la vie à 70 personnes.