Pan Am vol 845 – Coup de Poker à San Francisco

Même si cet événement est survenu il y a plus de 40 ans, il n’a rien d’historique parce que jusqu’à nos jours, des accidents similaires font régulièrement l’actualité.

En été 1971, le Boeing 747-100 était encore une curiosité. Entré nouvellement en exploitation chez Pan Am depuis le début de l’année précédente, c’était un avion qui avait encore à faire ses preuves. Rien de surprenant que le premier accident grave le concernant reste gravé dans les mémoires. D’une part, cet accident est venu valider les choix techniques des ingénieurs de Boeing. L’avion a continué à voler alors qu’il avait été râpé comme un concombre. D’autre part, cet événement a montré les limites et la fragilité de la communication humaine. Une simple modification opérationnelle, le changement d’une piste, sur laquelle se sont greffées des failles de communication a failli causer la fin de cet avion et de ses occupants.

Le vol Pan Am 845 était un long courrier passagers/fret un peu particulier. Il décollait de Los Angeles pour faire escale à San Francisco seulement 40 minutes plus tard. Puis, de là il repartait pour une longue traversée du Pacifique Nord qui le menait jusqu’à Tokyo à plus de dix heures de vol.

Le 30 juillet 1971, le vol 845 avait atterrit à SFO peu avant 14 heures. L’escale ne durait pas longtemps et pendant que les passagers embarquaient, les pilots préparaient déjà le décollage. Sur un carton placé sur la console centrale, ils avaient noté les paramètres essentiels :

Piste : 28L
Volets : 10
V1 : 156
VR : 164
V2 : 171

Lors de ce calcul, le vent venait du 300 avec une force de 15 nœuds. C’était à dire qu’il était, à peu de chose près, dans l’axe de piste. La température à ce moment était de 19 degrés.

A 15:00 heures, l’avion est au push-back quand l’équipage a une surprise en écoutant le dernier message ATIS. La piste 28L était fermée. De plus, l’autre piste disponible est amputée de 300 mètres.

Les pilotes consultent le contrôleur qui confirme la fermeture et leur propose la piste 01R comme préférentielle pour le décollage. A partir de là, s’en suivent de longs palabres impliquant l’équipage, la tour de contrôle et le service des opérations de Pan Am. Lorsque les agents des opérations aidaient à la préparation du vol, ils avaient écouté l’ATIS. La fermeture de la piste 28L avait été annoncée dès 08:36 du matin et dans les 4 ATIS suivants. Puis, par erreur, elle avait été omise dans l’ATIS Whiskey émis à partir de midi et demi. C’est seulement à 14:02 que l’ATIS XRAY en parle encore. A ce moment, le push back avait déjà commencé et la piste 28L envisagée et planifiée.

Il est donc décidé que l’avion décolle depuis le seuil déplacé de la piste 01R. Cet endroit laisse 2900 mètres de piste. Cette longueur serait plus que suffisante pour la majorité des avions, mais reste hors de la zone de confort d’un 747 presque à pleine charge. Durant le roulage, les pilotes décident d’utiliser plus de volets : 20 degrés au lieu de 10. L’idée est bonne, mais elle s’accompagne d’une terrible omission : les vitesses de référence au décollage ne sont ni recalculées, ni modifiées. Le carton sur la console ainsi que les index en plastique sur les badins indiquent toujours 156 nœuds pour V1, 164 pour la vitesse de rotation et 171 nœuds pour V2.

Tout l’intérêt de mettre plus de volets est de pouvoir s’arracher du sol à une vitesse inferieure. L’avion aura donc besoin de moins de piste. Par contre, il n’y a aucun sens à sortir les volets à 20 et vouloir utiliser des vitesses correspondantes à 10 degrés de volets. Cette erreur est d’autant plus incompréhensible qu’il y avait cinq membres d’équipage dans le cockpit : le commandant de bord, 2 copilotes, 2 mécaniciens navigants. Chacun d’entre eux était en mesure de constater le problème et de le porter à la connaissance des autres.

Un autre malentendu est venu se greffer encore sur cette situation. En fait, la piste 01R fait 2900 mètres de long excepté pour le Boeing 747. Pour éviter que le souffle de ses réacteurs n’aille mettre en danger les usagers de la route passant juste l’extérieur du périmètre de l’aéroport, le 747 devait entrer à un seuil différent que les autres avions.

Quand l’agent des opérations a contacté la tour au sujet de la fermeture des 300 premiers mètres pour travaux, le contrôleur lui a assuré que ceci ne changera rien pour son avion puisque cet endroit en travaux n’est jamais disponible au Boeing 747 qui rentre toujours en aval. A ce moment, l’agent des opérations supposa que les 2900 mètres indiqués sur ses documents correspondent à la longueur effective disponible pour le 747. Il n’avait plus de raison de retrancher les 300 mètres en travaux puisque de toute façon ils ne sont jamais disponibles. Il pensa que les restrictions habituelles avaient été prises en compte lors de la compilation des documents compagnie pour les divers avions exploités. A cause de cette supposition, tout à fait raisonnable du reste, l’avion avait en réalité 2540 mètres de piste.

Lors de leur conversation téléphonique, le contrôleur aérien supposa que l’agent des opérations de Pan Am était au courant des restrictions imposées au 747 sur ce terrain. De son coté, l’agent de la compagnie supposa que le contrôleur lui aurait communiqué la longueur disponible si celle-ci avait été effectivement différente des 2900 mètres indiqués sur les cartes.

A 15:30, le Boeing 747 s’aligne sur la piste 01R et la course au décollage commence. A ce moment, il faisait toujours 19 degrés, mais le vent était légèrement arrière.

C’est le commandant de bord qui a le rôle de PF alors le copilote l’assiste. Ce dernier a les yeux rivés sur l’index de vitesse du badin. De temps en temps, il jette des regardées nerveuses à l’extérieur. La tension monte au fur et à mesure que la fin de la piste s’approche. A l’œil nu, il voit que l’avion n’atteindra jamais sa vitesse de rotation avant de se retrouver dans le décor. Il n’y tient plus ! A 160 nœuds, il annonce VR et le commandant tire sur le manche.

En fait, si les pilotes avaient fait le calcul pour les volets à 20 degrés, ils auraient eu ce set vitesses : V1 149 nœuds, VR 157 nœuds et V2 à 162 nœuds. Alors que le copilote s’inquiétait en attendant les 164 nœuds, l’avion était en réalité déjà au-dessus de sa vitesse de rotation et consommait inutilement de la piste.

Le 747 commença à se cabrer. Le nez se souleva et l’empennage s’approcha au raz du sol. C’est à cet instant que la piste se termina dans l’eau.

L’obstacle le plus intéressant se situait cent mètres plus loin. La piste était équipée de feux d’approche sur la direction réciproque. Ceux-ci étaient montés sur une structure en métal sortant de l’eau et s’élevant jusqu’à 4.9 mètres. Cette structure était composée de piliers verticaux s’enfonçant dans l’océan et reliés entre eux par une plateforme horizontale permettant à un technicien de marcher d’un feu à l’autre. L’ensemble ressemblait à un long quai se trouvant dans le prolongement de la piste et coupé transversalement par des quais plus petits supportant les feux d’approche.

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA
Les feux d’approche sur l’eau sont montes sur une structure tres solide.
 

 

Le premier pilier déchire l’avion, traverse le compartiment cargo et surgit dans la cabine passagers sous le siège 54F. En une fraction de seconde, il coupe les toilettes en deux et disparait. Une seconde barre arrive à son tour dans la cabine et éclate les sièges 45F, 46F, 47F et 48F. Heureusement, toute cette rangée n’était pas occupée. Une autre barre en acier pénètre l’espace vital sous le siège 46G et blesse gravement deux passagers. Le premier, assis en place 47G, a la jambe arrachée au niveau du genou gauche. Le second, au 48G, perd son bras. En même temps, le sol de la cabine est soulevé de plus de trente centimètres par endroits et des milliers d’éclats de métal déchiré volent dans tous les sens.

L’avion a deux trains d’atterrissage détruits. L’un est arraché et l’autre tordu et repoussé dans la soute à bagages. Les volets internes des deux cotés sont tordus. Les gouvernes de profondeur du coté droit sont presque arrachées ainsi que la porte de l’APU. Le plan horizontal réglable (PHR) est endommagé du coté droit et gauche mais reste en place. Les circuits hydrauliques 1, 3 et 4 sont éventrés et perdent leur huile en quelques secondes.

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA
Il ne restait que la partie interne de la gouverne de profondeur droite comme tout controle sur cet axe.
 

 

Le crash dans la baie semble une évidence surtout que d’autres barres de métal sont prêtes à attaquer l’avion encore. Miraculeusement, le Boeing passe à quelques centimètres au-dessus de la prochaine structure et commence à monter lentement. Dans le cockpit, presque tous les voyants rouges sont allumés. Le mécanicien naviguant annonce qu’il ne reste qu’un seul circuit sur les quatre que compte l’avion puis il se penche sur ses check-lists d’urgence et commence un état des lieux plus poussé. Le circuit numéro 2 alimente : la partie basse de la gouverne de direction, la partie interne de la gouverne de profondeur droite, l’aileron externe sur l’aile gauche, l’aileron interne sur l’aile droite, les spoilers 2 et 3 (aile gauche) et les spoilers 10 et 11 (aile droite).

A faible vitesse, le Boeing 747 n’est déjà pas très réactif en temps normal. Avec la majorité de ses surfaces de vol paralysées, le commandant de bord arrive à peine à le contrôler. Il devenait urgent de prendre de la vitesse. A 1500 pieds, il abaisse le nez et s’oriente vers l’Océan ; on ne sait jamais.

Les volets et les slats sont rentrés grâce à un circuit de secours. La nouvelle configuration permet à l’avion d’accélérer et de monter à 3000 pieds. Pour le train d’atterrissage ou de ce qui en restait, il n’était ni recommandé, ni possible de le manœuvrer.

Un avion des Coast Guard décolla pour intercepter le Boeing et estimer visuellement les dégâts. Le 747 a quatre trains d’atterrissage principaux. Les deux plus en avant sont sous les ailes. Les deux plus en arrière sont sous la carlingue. Les pilotes apprennent qu’ils ne doivent plus compter sur ces deux derniers. Il devient donc essentiel de vider le maximum de carburant et d’atterrir le plus proprement possible.

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA train d'atterrissage
Il y a 8 roues sous le body et 8 roues sous les ailes du 747
 

 

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA train d'atterrissage
Deux trains sont sous le body et a l’arriere.
Deux trains sont sous les ailes et plus en avant.
 

 

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA train d'atterrissage
Ici le decallage se voit encore mieux.
 

 

Pendant 45 minutes, l’avion fait des cercles au-dessus du Pacifique pendant que ses pompes crachaient des cataractes de Jet1A. Apres avoir été allégé de plus de 80 tonnes de carburant, le Boeing fut guidé vers la piste 28L. Celle-là même qui avait été fermée dans la matinée. Comme c’est la plus longue, elle fut libérée en toute hâte pour donner le maximum de chances à l’atterrissage d’urgence.

Les pilotes connaissaient sur le bout des doigts les systèmes de leur avion, mais n’avaient jamais été entrainés à voler avec un seul circuit en marche. L’appareil avait un comportement qui leur était inconnu et auquel ils devaient se faire séance tenante.

Dans la cabine, deux médecins et une hôtesse –ancienne-infirmière avaient porté les premiers secours aux blessés et les passagers furent déplacés vers l’avant, loin de la zone sinistrée. Les PNC donnaient les consignes pour l’atterrissage d’urgence ainsi que l’évacuation, si toutefois, évacuation il y a. Dans le doute, ils donnèrent aussi les gilets de sauvetage. A la vitesse à laquelle allaient les choses, un amerrissage n’aurait surpris personne.

Sous guidage radar, l’approche commençait. La manette des volets fut placée sur le cran correspondant à 30 degrés. Comme il n’y avait plus de force hydraulique, ce sont des petits moteurs électriques qui, lentement mais surement, commencèrent à faire tourner les vis sans fin qui ramenèrent les volets aux positions demandées. Un système pneumatique déploya les slats sur le bord d’attaque de l’aile.

Les pilotes calculèrent qu’au poids actuel du Boeing, ils devaient passer le seuil de piste à 133 nœuds. Ceci est la vitesse à adopter en temps normal. Aucune compensation ne fut ajoutée pour tenir compte du manque de nombreuses gouvernes.

Après 1 heures et 42 minutes de vol, l’avion se présenta à l’atterrissage. Lors du passage des 200 pieds, le commandant de bord commença à perdre le contrôle sur l’axe de profondeur. La vitesse de 133 nœuds ne donnait pas assez de souffle sur les surfaces de vol. En particulier, sur les 4 gouvernes de profondeur, une seule fonctionnait.

Au fur et à mesure que l’avion ralentissait, le taux de chute augmentait. Le commandant tira sur le manche pour amortir la descente et réaliser l’arrondi, mais le 747 ne répondait presque plus. Il arriva très lourdement sur la piste puis rebondit de quelque mètres et retomba encore une fois.

Les inverseurs de poussée ne répondaient pas. Les pilotes activèrent le circuit de freinage d’urgence en espérant que le peu de roues restantes pourront dissiper la formidable énergie de l’appareil. Peu à peu, la vitesse commença à tomber mais l’avion virait inexorablement vers la droite. Il finit par quitter la piste et s’immobiliser dans un gros nuage de poussière et de fumée.

Le copilote ordonna l’évacuation. Par contre, au lieu de passer le message sur le système d’adresse aux passagers, il le passa à la radio sur la fréquence de la tour de contrôle. C’est seulement quand le mécanicien naviguant quitta le cockpit et cria aux passagers de sortir au plus vite que l’évacuation commença réellement.

Certains toboggans se déployèrent alors que d’autres furent tordus par le vent ou tombèrent au sol une fois déployés mais les passagers n’étaient pas au bout de leur surprise.

Le centre de gravité du 747 se trouve entre les deux trains d’atterrissages situés sous les ailes et ceux situés sous la carlingue. Cette disposition permet un partage efficace des charges lors de l’atterrissage. Par contre, comme les deux trains de carlingue furent arrachés, la verticale passant par le centre de gravité passait à l’extérieur de la surface de support. Résultat : le 747 commença à se cabrer. Les toboggans des portes avant se retrouvèrent accrochés verticalement et leurs extrémités ne touchaient même plus le sol. Dans la bousculade, de nombreux passagers sautèrent quand même et 8 furent gravement blessés.

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA train d'atterrissage
Pour une bonne repartition des charges, le centre de gravite du 747 se trouve entre les trains des ailes et ceux du body.
S’il n’y a plus les trains du body, il bascule en arriere.
 

 

Le voyage à Tokyo se termina avec 29 blessés dont 10 graves et un 747 à la limite de la ferraille. Seule consolation, il n’eut aucun mort.

Pan Am n’en n’avait pas encore fini avec les accrocs de communication et les changements opérationnels. Six ans plus tard, en 1977, on retrouve un Boeing 747 de Pan Am et un autre de KLM à l’aéroport de Tenerife (Los Rodéos). Le brouillard, des malentendus et des changements de dernière minute font que les deux 747 se rentrent dedans à plein fouet. Il y a eu 583 morts dont 380 rien que dans le Pan Am.

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA
Divers degats sur le N747PA
 

 

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA
PHR et gouvernes de profondeur droites
 

 

 

Boeing 747-100 Pan Am N747PA
PHR et gouvernes de profondeur droites

Un Boeing 747-400 atterrit sur le toit d’une fourgonnette à Luxembourg Findel

Le 21 janvier dernier, une incursion sur la piste 24 de l’aéroport de Luxembourg Findel s’est terminée avec un contact entre un Boeing 747-400 et un véhicule de service. L’avion de Cargolux avait été autorisé à atterrir avec une visibilité très réduite. La température de 1 degré, un point de rosée à 1 degré et un vent quasi-nul donnaient un brouillard qui limitait la visibilité à 100 mètres. La RVR sur la piste atteignait 350 mètres.

La camionnette était arrivée en premier sur la piste en vue d’une intervention sur un éclairage. Le chauffeur avait correctement reçu l’autorisation d’entrer sur la piste. Il semblerait que sa présence ait été ensuite oubliée.

Le Boeing 747-400 avait été autorisée plus tard a faire une approche ILS sur la piste 24. Environ 2 secondes avant le toucher des roues, le train d’atterrissage principal du Boeing a touché le toit de la camionnette garé au milieu de la piste. En phase d’arrondi, l’avion est cabré et par faible visibilité, les pilotes n’ont ni la possibilité de voir, ni celle d’éviter un véhicule ou un autre avion arrêté sur la piste.

Le toit de la camionnette est endommagé ainsi qu’une roue du 747. Le chauffeur, qui n’était pas dans le véhicule, est sous le choc.

Par temps de brouillard, il n’est pas possible aux intervenants de voir et d’être vus. Tout repose sur le contrôleur aérien. Ici, la pire erreur possible a été faite. Celle qui consiste à autoriser deux mouvements sur la même piste.

Le 27 mars 1977, par temps de brouillard, deux Boeing 747 s’étaient percutés à l’aéroport de Tenerife Nord, Los Rodéos à l’époque. C’était l’accident le plus grave de l’histoire de l’aviation. Son bilan de 583 morts demeure un triste record jusqu’à nos jours.

 

Cargolux Accident Findel
Boeing 747-400 LX-OCV ici en approche sur Taipei
 

 

Dans un communiqué, le Ministère du Développement Durable et des Infrastructures du Luxembourg indique que 3 enquêtes sont ont été ouvertes. Citation :

– L’Administration des enquêtes techniques analyse le déroulement de l’accident en vue d’en déterminer les causes et d’émettre le cas échéant et si nécessaire des recommandations sur les mesures susceptibles de contribuer à éviter à l’avenir la reproduction d’un accident similaire. [c’est l’enquête technique type telle que définie par l’Annexe XIII de la Convention de l’OACI]

– La Direction de l’aviation civile mène une investigation qui comporte notamment une analyse du respect des procédures applicables.

– L’Administration de la navigation aérienne mène quant à elle une enquête administrative interne.

Lire encore :
– Accident de Tenerife

Merci a Oliver T. d’avoir soumis cette nouvelle.

British Airways BA2069 : Psychose au Soudan

Le jeudi 28 décembre 2000, la banlieue de Londres était encore plus grise que ce qu’on pouvait raisonnablement s’attendre en cette période de l’année. La température ne dépassait pas le zéro centigrade et une pluie fine tombait sans cesse.

En milieu de soirée, il n’y avait presque plus personne à l’aéroport de Gatwick. Seul le Terminal Nord était encore un peu animé en vue du départ du dernier vol de la journée. Sur le tarmac, le nez contre les baies vitrées, le Boeing 747-400 immatriculé G-BNLM était un des rares avions avec les feux de navigation allumés. Son énorme gouverne de direction affichait le thème Ndebele Martha en hommage à une petite tribu du Transvaal en Afrique du Sud.

Devant les comptoirs d’enregistrement, les passagers récupéraient leurs cartes d’accès pour le vol British Airways BA2069. En attendant l’embarquement, ils allaient se perdre dans les duty-free shops encore ouverts ou somnolaient dans les sièges dissuasifs des zones d’attente. Les plus chanceux, se relaxaient avec petits fours et champagne dans les salons de First et Club Class. Parmi eux, il y avait ce soir là le chanteur américain Bryan Ferry avec sa femme et ses enfants et la famille d’Imran Khan le capitaine de l’équipe de cricket du Pakistan; l’une des plus prestigieuses au monde. Il y avait également Clarke Bynum, un joueur de basket américain qui n’aurait jamais pu caser ses 2 mètres dans les sièges des classes économiques.

Malgré sa taille impressionnante, le 747-400 se pilote avec un équipage à deux. Ce soir, il y avait un copilote supplémentaire pour permettre une relève en cours de vol. La destination était Nairobi au Kenya où il faisait 27 degrés ce jour là. Pour certains c’était la destination finale, pour d’autres, juste une escale d’un long voyage qui allait se terminer en avion à hélices, en bus, en taxi, en DC-10 ou à dos d’animal.

Le BA2069 affichait complet. La majorité des passagers fuyaient la grisaille pour une escapade au soleil de l’hémisphère sud.

Un passager agité faisait des histoires au guichet d’enregistrement. Il avait un passeport Kenyan et arrivait en correspondance de Lyon. Âgé de 27 ans, il avait une carrure impressionnante et le crane totalement rasé. Il ne semblait pas dangereux cependant, mais suffisamment confus pour que les responsables décident de lui attribuer un guide qui le dirigea jusqu’à la porte d’embarquement 54 pour Nairobi. A mi-parcours, il se figea et demanda qu’on appelle les autorités.

Les deux agents de la police de l’air et des frontières au service de sa Majesté se trouvèrent en face d’un homme qui ne semblait pas avoir tous ses esprits. Il disait que des gens très dangereux le poursuivaient depuis Lyon et il avait peur qu’ils ne puissent embarquer dans l’avion avec des armes et de la drogue. Dans son délire de persécution, il donnait des pouvoirs quasi-magiques à des poursuivants qui n’existaient vraisemblablement que dans sa tête. Ce n’était pas la première fois que ces fonctionnaires étaient confrontés à des voyageurs paniquant à l’idée de prendre l’avion. Ils firent de leur mieux pour rassurer le passager en affirmant qu’il n’était pas possible que des gens armés puissent passer a travers les contrôles de sécurité.

Par acquis de conscience, la police décida d’informer le commandant de bord. Celui-ci s’en remit à leur jugement. L’homme n’avait pas toute sa tête, mais ne semblait pas dangereux ni pour lui-même, ni pour son entourage. Il fut autorisé à embarquer et se casa dans son siège économique et ne fit plus parler de lui.

A dix heures et demie, l’embarquement était terminé et tous les passagers avaient pris place. A la fermeture des portes, il y avait 398 personnes à bord.

L’appareil fut poussé pendant que les pilotes mettaient en route les moteurs. Il roula ensuite sur les taxiways éclairés de spots bleus jusqu’à ce qu’il disparut des vues et le silence retomba.

Un quart d’heure plus tard, la nuit fut déchirée par le bruit assourdissant des quatre réacteurs du 747 qui s’élevait dans les airs au-dessus de la piste 26L. Une fois le train d’atterrissage rentré et ses portes refermées, l’appareil vola encore quelques secondes, puis vira majestueusement vers la gauche pour se diriger vers la manche et le continent.

Passant d’un contrôleur à l’autre, l’avion de British Airways n’était plus qu’un point lumineux dans le ciel qui se dégageait au fur et a mesure de la progression vers le sud. Quand il arriva dans l’espace aérien de l’Egypte, il était à 33000 pieds d’altitude et le service à bord était terminé. Progressivement, les lumières furent réduites et les conversations s’arrêtèrent au fur et à mesure que les passagers plongeaient dans le sommeil. Il était 2 heures du matin à Londres. Au Kenya, 5 heures du matin. C’était vendredi déjà.

Les hôtesses de l’air et les stewards dormaient dans leurs couchettes situées dans un compartiment spécial tout à l’arrière du long courrier. Le commandant de bord dormait dans une couchette située sur le pont supérieur. Il avait cédé sa place au second copilote. La cabine était totalement plongée dans le noir. Seul un éclairage minimal signalait les allées et les issues de secours. Dehors, il n’y avait pas de lune.

Plus léger, l’appareil monta vers 37000 pieds tout en survolant la vallée du Nil le long de la voie aérienne haute altitude UA 727.

L’avion volait depuis un petit moment dans l’espace aérien du Soudan quand le copilote replaçant décida d’aller faire un tour aux toilettes. Un seul homme veillait aux destinées de l’avion. Assis à droite, ceinture et harnais attachés, il observait les instruments et vérifiait le bon fonctionnement du pilote automatique.

Tout au fond de la cabine économique, pas loin de l’empennage, à l’endroit qui bouge le plus en cas de turbulences, un passager venait d’ouvrir les yeux. C’était l’énorme Kenyan qui avait attiré l’attention sur lui à Gatwick. Des choses se passaient sous son crane rasé. Ses délires le reprenaient mais il restait calme extérieurement. D’un geste mesuré, il se leva de son siège et se mit à remonter l’allée.

Il arriva à l’escalier qui remonte vers le pont supérieur. Sans hésiter il commença à gravir les marches. Dans la Club Class, tout le monde dormait. Seuls deux enfants qui regardaient un film virent l’étrange individu se diriger vers la porte du cockpit.

Le copilote entendit la porte s’ouvrir, quelqu’un entrer et puis refermer doucement derrière lui. Il ne se retourna même pas pensant que son collègue était de retour. Il n’eut pas le temps de finir sa pensée qu’une masse impressionnante s’abattit sur lui. Le Kenyan à la carrure de Mike Tyson donna un coup violent sur les commandes si bien que le pilote automatique de désengagea. L’appareil de cabra de 26 degrés et commença à perdre de la vitesse dangereusement. Les ailes oscillaient avec une amplitude de plus de 60 degrés.

A 40000 pieds, le Boeing avait une vitesse indiquée d’à peine 165 nœuds. Il décrocha s’enfonçant sur l’aile gauche jusqu’à la tranche et plus loin encore. A un moment donné, l’appareil se retrouva à 94 degrés d’inclinaison. Le copilote luttait contre l’assaillant pour lui arracher les commandes mais celui-ci avait un énorme avantage physique sur lui.

La cabine était toujours plongée dans le noir, mais plus personne ne dormait. Des gens arrachés subitement à leur sommeil se réveillaient en ayant l’impression d’être sur le point de mourir. Des hommes et des femmes criaient en proie à de violentes crises d’hystérie. Les porte-bagages s’ouvraient vomissant sacs, cabas et valises. Les personnes non attachées étaient projetées contre les parois. Les masques à oxygène tombèrent en rajoutant à la panique. Le bruit aérodynamique extérieur s’était transformé en une puissance canonnade. Les ailes battaient et la carlingue se tordait menaçant d’éclater d’un moment à l’autre.

L’appareil commençait à piquer du nez dangereusement quand le commandant de bord arriva dans le cockpit et sauta sur l’assaillant. Ses muscles semblaient comme de l’acier tandis qu’il tirait sur les commandes et les faisait tourner dans tous les sens. Le commandant lui mit les doigts dans les yeux et pressa de toutes ses forces. C’est seulement au bout de quelques secondes interminables que le Kenya relâcha prise. Le second copilote arriva également pour prêter main forte.

Karl Bynum, l’énorme joueur de basket assis en Club Class sentit l’avion piquer et se dit instinctivement que quelque chose d’anormal devait se passer dans le cockpit. Il se leva et alla ouvrir la porte. Il vit deux membres d’équipage en pleine bagarre avec un gars qui n’avait pas l’air commode. Sans se poser de questions, il sauta dans la mêlée. Son intervention fut décisive.

 

Paul Kefa Mukonyis
Paul Kefa Mukonyi, l’assaillant.
 

 

Le copilote put enfin récupérer les commandes et la vue des instruments. Le PFD indiquait une inclinaison de plus de 90 degrés avec le nez plus de 20 degrés sous l’horizon. La destinée de l’avion et de ses 398 ne dépendait que de lui et des actions qu’il allait réaliser ou ne pas réaliser durant les prochaines secondes. L’équation était simple. Elle se résumait à vivre ou mourir. Les choses s’enchainaient vite. Il n’y avait pas le temps d’inventer une solution ni d’en trouver une par essais et erreurs. Seule une confiance totale dans les reflexes appris pouvait sauver. A ce point, ce n’est plus une affaire de confiance, mais de foi.

 

Paul Kefa Mukonyis
Forcené transporté hors du cockpit. Chaussettes rayées.
 

 

Le copilote ramena d’abord les ailes à l’horizontale en utilisant uniquement les ailerons. Il lui fallu tourner le manche en buttée pour que l’avion se remette à plat. Puis, il commença à tirer sur le manche fermement mais sans brutalité. Trop fort, l’avion peut subir des dommages. Trop mou, la vitesse augmentera et il deviendra de plus en plus difficile de se sortir du piqué. Les accéléromètres mesurèrent 2.3 G lors de la ressource qui ramena le nez sur l’horizon. A 30000 pieds, l’avion était repris en main mais pas encore hors de danger.

L’UA 727 est une voie aérienne très fréquentée mais se trouvant dans une zone sans couverture radar. La séparation entre les avions n’est due qu’à la discipline des pilotes qui doivent respecter leur altitude de croisière et leur navigation. Le niveau de vol assigné pour le Boeing était le 370 alors qu’il s’était retrouvé au 300. Puis, durant la perte de contrôle, il avait subi un changement de cap de près de 180 degrés et il volait vers le nord. De plus, la nuit ne permettait ni de voir, ni d’être vu à temps.

Le commandant de bord prit la radio et annonça sur la fréquence VHF de veille sa position ainsi que son altitude à l’intention des autres avions dans le secteur. Puis, dans le système interne, il s’adressa aux passagers encore terrifiés : « Un homme a voulu nous tuer tous. Tout est rentré dans l’ordre maintenant. »

Le forcené était encore sur le sol retenu par plusieurs passagers alors que des hôtesses de l’air le ligotaient avec des extensions de ceintures de sécurité.

L’avion arriva à destination à 10:10 locales, soit avec une dizaine de minutes de retard. Quatre passagers et deux membres d’équipage, des PNC, furent admis à l’hôpital pour diverses blessures allant des contusions à la fracture.

Ils ne furent pas les seuls, le forcené se retrouva aux urgences psychiatriques où il fut immédiatement déclaré irresponsable de ses actes et mis en internement d’office à l’ abri de toutes les poursuites.

L’avion fut inspecté par des ingénieurs Boeing dépêchés sur place qui le déclarèrent apte à revoler.

Une semaine plus tard, en janvier 2001, le Kenyan fut relâché de l’hôpital et exprima son souhait de revenir à Lyon. Il s’y trouve peut être. En tout cas, il perdit son billet de retour avec British Airways qui le bannit à vie de ses avions.

Lire aussi :
– Pertes de contrôle sur avions de ligne

Vol South African Airways 295 : Maldonne à Pretoria

Durant les années quatre-vingt, le gouvernement Sud Africain était de plus en plus isolé sur la scène internationale. L’hostilité grandissante contre l’apartheid avait atteint un tel point que la compagnie nationale était interdite d’atterrissage et de survol dans de très nombreux pays. En 1986, les États-Unis adoptent une dure loi de sanctions contre l’Afrique du Sud et ce malgré le veto de Ronald Reagan ; une première. Quelques mois plus tard, c’est l’Australie qui passe une résolution similaire. Les vols vers Sydney, Perth, New York ou Houston sont suspendus. Les pays africains interdisent également l’atterrissage et le survol de South Africain Airways.

Rapidement, le pays sombre dans la récession. Pour importer de la marchandise, il faut aller de plus en plus loin et les escales ne sont pas permises. Afin de rejoindre les aéroports Européens comme ceux de Paris, Londres, ou Amsterdam, le seul chemin politiquement possible exigeait un contour de toute l’Afrique. A l’époque des Boeing 707 et autres 747-200, les Sud Africains avaient même financé l’agrandissement d’un aéroport aux iles du Cap Vert. Avec une magnifique piste de 3300 mètres, il a même été sélectionné par la NASA comme lieu d’atterrissage de la navette spatiale. Il tomba dans l’oubli quand le 747-400 fut mis en ligne et permit de faire le détour sans escale.

 

Cap Vert - Amilar Cabral
Aeroport Amilar Cabral. Longtemps une escale vitale pour SAA
 

 

Pour un maximum de flexibilité, une version spéciale du 747 était utilisée. Dit Combi, l’avion avait la cabine divisée en deux compartiments séparés par une cloison. A l’avant, étaient installés les passagers. Leur nombre dépendait de la division retenue pour l’avion et du nombre de palettes transportées. A l’arrière, un compartiment cargo pouvait contenir de 6 à 12 palettes.

Miné au nord par une guerre dont les ramifications historiques s’étendaient jusqu’aux confins de la Première Guerre Mondiale, le pays avait un urgent besoin d’armes. A cause de l’embargo, il fallait aller les chercher de plus en plus loin. Depuis toujours, les Etats dans cette situation ont utilisé des véhicules de transport civil pour faire de la contrebande d’armes. Quand les choses se passent mal, on met des décennies à découvrir la vérité. Par exemple, quand le Lusitania fut coulé par un sous-marin allemand en Mai 1915 provoquant la mort de près de 1200 passagers civils, les Britanniques crièrent pendant longtemps au crime de guerre en occultant leur propre part de responsabilité dans le désastre. Cette tragédie est souvent classée en seconde position après celle du Titanic qui survint 3 ans plus tôt.

Le Lusitania reçut une seule torpille qui provoqua une première explosion. Une seconde explosion bien plus puissante secoua le navire immédiatement après. Elle fut décrite par un passager comme un coup reçu par « un marteau d’un million de tonnes ». Que transportait le navire ? Que des denrées alimentaires comme le spécifiait le manifeste de chargement ? En tout les cas, il coula en 18 minutes ne laissant à la surface que des corps flottants que les pêcheurs ramenaient à la Cunard contre espèces sonnantes et trébuchantes.

Dans les années cinquante, la Royal Navy se rend sur site et fait couler des tonnes de bombes en profondeur. Tirant au jugé, ils espéraient réduire en poussière l’épave et avec elle les preuves d’un écheveau de mensonges. Malgré cela, des explorations très superficielles réalisées en 2008 ont permis de retrouver plus de 4 millions de pièces de munition de calibre .303.

Le vol SAA 295 :
27 novembre 1987 – Le Boeing 747-200 Combi avait décollé de l’aéroport de Chiang Kai Shek International sur l’ile de Taiwan. Sa destination, Johannesburg, était a plus de 12500 kilomètres de la après un long vol presque en intégralité au-dessus de l’océan. Une escale technique est prévue à l’Ile Maurice peu avant d’entamer le dernier quart du voyage.

 

Vol du SAA 295
La plus grande partie du vol se passe au-dessus de l’ocean Indien.
 

 

La cabine est divisée en deux sections. A l’avant, il y a 140 passagers et 19 membres d’équipage. A l’arrière, 6 palettes de fret ont été disposées. Les deux compartiments sont séparés par une cloison et une porte.

Il est presque minuit, l’équipage prépare la prochaine escale quand de la fumée se manifeste à bord. En même temps, les PNC alarmés annoncent avoir découvert un feu dans le compartiment de fret. Le commandant de bord appelle le contrôleur aérien sur l’Ile Maurice et l’informe de la situation et se déclare en urgence. Il est autorisé à descendre au niveau 140 mais il avait déjà commencé la descente avant la bénédiction du contrôleur. Ce dernier demande sa distance à l’équipage, mais celui-ci ne peut pas la donner, leur équipement DME ne marche plus. Les uns après les autres, leurs instruments s’arrêtent de fonctionner. Ils finissent tout de même par estimer qu’il leur reste environ 30 minutes de vol pour rejoindre l’aéroport.

Dans la cabine passagers, c’est le désastre. La fumée toxique arrive par le système de recirculation d’air. Celui-ci est lancé par les pilotes qui suivent la check-list qui leur semble appropriée pour la situation. Pourtant, il y a un gros défaut sur le 747 Combi : l’air recyclé est capté non seulement en cabine passagers, mais également en zone fret. Le résultat est que les fumées nocives sont propagées encore plus que si ce système n’avait pas été utilisé.

Remarque : la bonne démarche n’est jamais évidente en situation d’urgence. Sur la base de peu d’informations disponibles et sous une très forte pression temporelle, l’équipage doit décider d’activer ou non certains systèmes. C’est juste un bouton à tourner ou pas. Le résultat de l’action ou de l’inaction peut être fatal. Notez que le pilote du Swissair 111 précipita le sort de son MD-11 en faisant exactement l’opposé : Il a arrêté les fans de recirculation. Pour cette raison, les check-lists d’urgence doivent être complètes et tenir compte de toutes les situations. C’est loin d’être le cas même aujourd’hui.

Le personnel de bord décide d’attaquer le problème à la source. Armés d’extincteurs, les stewards et les hôtesses ouvrent la porte de séparation et tentent d’éteindre l’incendie. Leur équipement est trop sommaire et la chaleur atteint un niveau qui les fait reculer. Lors de ce retrait, l’un d’eux perd son extincteur sans avoir pu l’utiliser.

Les choses s’aggravent de plus en plus vite. Il ne s’agit plus de tousser ou d’avoir mal aux yeux, certains passagers suffoquent et sont au bord du trépas. Pour d’autres, c’est déjà fini, ils sont morts. La fumée s’accumule de plus en plus et enveloppe tout. L’équipage décide de tenter une ultime manœuvre : ouvrir une porte en vol. L’avion est dépressurisé et la vitesse réduite à 250 nœuds. De l’air commence à s’engouffrer dans la cabine…

Trois minutes plus tard, le 747 s’écrase dans les eaux glacées de l’Océan Indien tuant tous ses occupants.

Les appels du contrôleur aérien résonnent dans le vide. Sur la zone du crash, des millions d’objets commencent une lente descente vers le fond marin à 4400 mètres de profondeur. D’autres, flottent et dérivent dans la nuit au hasard des courants.

Les recherches :
Au matin du 28 novembre 1987, le monde est sous le choc en apprenant la nouvelle. Tout espoir de trouver des survivants semble être perdu alors qu’un Orion P3 est envoyé depuis la base US de Diego Garcia pour ratisser les lieux.

Une première zone de débris est localisée à environ 227 kilomètres au large de l’Ile Maurice. Bientôt, deux autres zones sont localisées. Certains pensent que seule une explosion en vol peut expliquer cette dispersion. Pour d’autres, il s’agit d’un simple effet de courants marins. Le débat entre les deux clans fait rage jusqu’à nos jours. La première option est néanmoins contestée par Boeing pour qui l’avion a touche l’eau en une seule pièce.

Des corps commencent à être repêchés. Les analyses montrent que ces personnes sont mortes après avoir inhalées des fumées toxiques. L’une d’elle a été exposée a du monoxyde de carbone à une concentration de 66%. Cette dose est mortelle en quelques inspirations. Une concentration de CO d’à peine 0.64% provoque des convulsions, un arrêt respiratoire et la mort en moins de 20 minutes.

Sans illusions sur leur gouvernent, les Sud Africains commencent à se poser des questions sur contenu des 47 tonnes de fret qui se trouvaient dans le Boeing. Dans certaines capitales, les agences de la compagnie SAA sont saccagées.

Pendant ce temps, les images ressemblent à celles qu’on a vues lors des recherches de l’Airbus d’Air France au large du Brésil. Des avions et des navires sillonnent la mer dans tous les sens et des qu’un objet est repéré, l’endroit est marqué et les opérations de récupération sont entreprises.

Une mallette est repêchée avec trois montres à l’intérieur. L’une fonctionne encore. Elle est au fuseau de Hong Kong, l’origine du vol. Une autre est cassée mais on peut clairement voir que sa grande aiguille est arrêtée sur 7 minutes. La troisième est arrêtée mais moins endommagée indique l’heure exacte de l’accident, soit 7 minutes après minuit en heure locale. Ceci signifie que l’avion a volé encore 3 à 4 minutes après l’interruption des communications avec le contrôleur aérien.

Un équipement lourd est envoyé depuis les USA afin d’aider à la localisation des enregistreurs de vol. Ces boites sont équipées d’émetteurs de 4 km de portée qui sont alimentés par des batteries dont la durée de vie garantie est de 30 jours. Quand les équipes américaines sont sur place, il ne reste plus qu’une petite semaine d’autonomie théorique. Ce qu’on cherche, est une demi-sphère de 8 km de diamètre reposant sur le fond marin. Si on rentre dans cette demi-sphère, on capte les pings et on a toutes les chances de trouver la boite noire. Cependant, la zone à quadriller est telle que l’échec de la recherche n’est une surprise pour personne.

 

Recherche CVR et DFDR
L’emetteur au fond a une portee de 4 km. Il forme donc un
objet virtuel en forme de demi-sphere de 8 km de diametre. C’est ce qu’on cherche.
 

 

La demi-sphère n’est pas si parfaite que ca, les sons ne propagent pas de manière régulière dans le fond marin. D’ailleurs, au lieu de retrouver 2 pings puisqu’il y a deux émetteurs, un pour le DFDR et un pour le CVR, les chercheurs capteront 32 pings dont 13 semblent valides.

 

Pour autant, les recherches ne sont pas abandonnées. Elles sont poursuivies par des équipes sous contrat. Un bateau tracte un sonar à balayage latéral (SSS) au bout d’un câble de 9 km de long. L’appareil envoi des ondes sonores qui se réfléchissent sur le fond marin. Les ondes réfléchies sont captées et analysées. Ce retour permet à un ordinateur de faire un dessin étonnamment précis du fond balayé.

 

SSS principe
Principe de recherche au SSS: un navire tire un poisson en acier qui contient le sonar.
 

 

 

Sonar de type SSS
Exemple d’equipement pour une recherche SSS.
 

 

 

Sonar de type SSS
Pont tombe a l’eau et ici cartographie au SSS.
 

 

 

Cessna retrouve au SSS
Exemple d’un Cessna retrouve au SSS.
 

 

Une fois que des zones dignes d’intérêt on été localisées, un navire traine un petit sous-marin qui les filme et renvoie des images à travers une fibre optique. Le défi technique est à la hauteur de l’importance de la mission. Même le Titanic n’est pas à une si grande profondeur.

Retrouvé au large de Mistaken Point par l’explorateur Robert Ballard en septembre 1985, le RMS Titanic gisait à une profondeur de 3800 mètres alors qu’il y avait une incertitude de l’ordre de quatre cents kilomètres carrés quant à sa position sur le fond marin. Pour le Boeing, on avait le même niveau d’incertitude sur la position mais le fond était à plus de 4400 mètres.

Les premières images remontées font surtout la joie des scientifiques. Au hasard des pérégrinations de son étroit faisceau lumineux, le robot capte les images de créatures étranges filmées pour la première fois. Depuis des millions d’années qu’elles peuplent les abysses marins, personne n’est jamais venu leur rendre visite depuis la surface. Surface qui, techniquement parlant, est presque aussi éloignée qu’une autre planète.

Ce ratissage systématique dure des mois pour une facture qui gonfle à chaque minute. Plusieurs équipes de différents pays occupaient le terrain en continu. Alors qu’elles sont sensées coopérer pleinement, c’est plutôt un esprit de compétition qui règne. En effet, il y avait deux contrats distincts. Le premier pour retrouver l’épave, le second pour sa récupération. Les intervenants vivaient dans l’impression que celui qui trouve le premier est assuré de signer pour la seconde manche.

Soudain, dans le faisceau lumineux se révèle un sinistre enchevêtrement de métal et de débris en tout genre. Le 747 immatriculé ZS-SAS vient d’être localisé ! C’est un véritable coup de maitre. Même un Boeing de cette taille, c’est peu de chose dans l’immensité de l’Océan Indien quand on ne sait pas exactement où chercher.

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
C’est l’arriere de l’avion photographie par un sous-marin teleguide.
 

 

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Train d’atterrissage
 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Meme le pneu porte les traces de l’impact. Normalement
un train d’atterrissage flotte. Celui-ci est deja plein d’eau.
 

 

La pression qui règne à 4400 mètres est supérieure à la pression de gonflage du pneu. Si celui-ci reste attaché à une structure lourde qui le force à couler, il est écrasé au fur et a mesure qu’il descend puis il implose, se remplit d’eau et reprend sa forme initiale. Il y a environ 14 bars dans le train d’atterrissage d’un Boeing 747, c’est la pression qu’on retrouve vers 130 mètres de profondeur seulement. Ici nous sommes à 4400 mètres.

 

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Plancher du compartiment cargo
 

 

L’équation n’est pourtant pas si simple. Il y a plusieurs champs de débris. En coulant, les différents objets sont comme triés par le leur passage à travers les 4400 mètres d’eau. Au fond, une équipe Allemande découvre une zone ou gisent des enveloppes, du courrier, des papiers, des imprimés, des cartons, des emballages en papier… Plus de 90 km plus loin, ont atterri des jouets en plastique, des bouteilles en verre et des alliages en métal léger. La position du troisième champ, celui des pièces les plus denses, est estimée en fonction de ce qui a été déjà trouvé.

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Depuis le point d’impact, les debris ont un parcours different en fonction
de leur poids. Les plus lourds tombent vite et presque verticalement. Les plus
legers derivent le plus loin. Le resultat est un veritable tri
 

 

Cette approche scientifique du problème paye. Un an après le drame, une des boites noires est trouvée reposant sur le sable marin. Le bras articulé la soulève et quelques heures plus tard, elle est à la surface sous les applaudissements. Il s’agit du CVR qui doit contenir les 30 dernières minutes de conversation au niveau du cockpit. Grace à son micro d’ambiance, il peut aussi capter le son des alarmes, des bruits anormaux ou des explosions. Afin d’éviter toute spéculation dans une ambiance déjà délétère, les enquêteurs embarquent immédiatement l’enregistreur vers les laboratoires du NTSB aux USA. Le bureau d’enquêtes américain sert de partenaire technique, mais surtout de tiers de confiance dans cette affaire ou le public soupçonne de plus en plus le gouvernement de Pretoria de cacher des choses.

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Le bras articule recupere le CVR
 

 

Sur le terrain, les enquêteurs continuent à remonter ce qu’ils trouvent alors qu’une reconstitution de l’avion, au moins partiellement, est entamée. Une structure grillagée représentant un Boeing 747-200 en taille 1:1 est réalisée puis les pièces récupérées sont fixées dessus au fil de fer après un travail d’identification où le moindre détail compte. Un numéro de série, une peinture, une déchirure particulière… permettent d’assembler ce puzzle géant.

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
747 en cours de reconstruction.
 

 

Il faut se retrouver dans un hangar contenant les débris d’un avion de ligne ayant percuté la mer pour se rendre compte de la puissance du choc. C’est peut être un fragment sur 10, 20 ou 50 qu’on arrive à identifier au bout d’une minute de contemplation. Le reste ce n’est que des pièces au sens hermétique. On dirait que l’avion est passé dans un immense hachoir et que ce qui en est sorti a été mélangé et repassé encore. Des vérins hydrauliques gros comme le bras sont cassés net. Des superstructures sont pliées autour de plusieurs axes. L’aluminium qui les recouvrait est pellé comme on pelle une orange. Les fils électriques forment des nattes sauvages rappelant un palangrier emmêlé à l’extrême. Ils sont rangés dans des bassines ou de grands sacs poubelles gerbés jusqu’au plafond.

Des milliers de fragments en fonte sont rangés pelle mêle dans des caisses en bois très lourdes. Ne demandez pas ce que c’est. Personne ne sait. Est-t-on au moins sur que ça eut appartenu a un avion ? Même pas. Les objets n’ont pas été remontés parce qu’on les a identifiés. Ils ont été remontés parce qu’on a pensé qu’ils ont du être fabriqués par une intelligence humaine. On irait chercher l’Atlantide ou des traces de vie supérieure sur une autre planète, on ne s’y prendrait pas autrement.

On dit à la rigueur « un réacteur », mais on ne dit plus une porte, un altimètre, une centrale inertielle ou un radar météo. On parle plutôt d’une tige tordue, d’un fragment de circuit imprimé, d’un éclat de métal gris ou d’un bout de verre. Les mots les plus simples semblent peut-être plusieurs niveaux d’organisation au-dessus ce chaos indescriptible.

De tout cela, il faut fabriquer un avion. Juste un fantôme d’avion. Il ne volera pas, mais il dira, s’il le veut, pourquoi il a tué autant de monde.

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
 

 

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
 

 

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Zone clairement attaquee par le feu
 

 

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
Certaines zones etaient a plus de 300 degres.
 

 

Un CVR peu bavard :
Quand le CVR est analysé au NTSB, la déception est totale. Nous sommes à peu dans le même cas que le Swissair 111. Les dernières minutes du vol. Les plus cruciales, n’ont pas été enregistrées. Dès que le feu s’était déclaré, il fait fondre les garnitures du plafond ainsi que les isolants et les gaines des fils électriques qui cheminent vers l’arrière. Plus de 80 fusibles sautent dans le poste de pilotage et de nombreux systèmes sont privés de courant et de données y compris les enregistreurs de vol.

Entre le moment où les pilotes se rendent compte qu’il y a le feu à bord et le moment ou l’enregistrement se coupe, il y a 81 secondes seulement. Cet intervalle, si court, est déjà une information. Il dit que le feu a été rapide, puissant, fulgurant !

 

Decouverte de Boeing du vol SAA 295
CVR du ZS-SAS une fois que la bande magnetique est retiree.
 

 

L’enregistreur des paramètres de vol, le DFDR aurait pu donner un meilleur éclairage sur la situation, mais quand les recherches épuisent les patiences ainsi que les budgets, il n’a pas encore été retrouvé. Jusqu’à nos jours, il git quelque part au large de l’Ile Maurice.

Une carlingue à 300 degrés :
Des pièces de la carlingue sont remontées. Les plus exposées à la chaleur sont celles qui se trouvaient à l’avant droit du compartiment cargo. C’est-à-dire juste derrière la cloison séparant la zone pax de la zone fret. La palette à l’origine du feu est ainsi localisée. D’après le manifeste de chargement, elle comportait du matériel informatique. Selon d’autres sources, des vélos ou bien des sèche-cheveux. Quelque chose de réglo en tout cas.

Pour tous les spécialistes en incendies, ces données ne collent pas ensemble. Afin d’obtenir 300 degrés en quelques minutes sur la carlingue d’un avion, il faut deux choses :

1 – dégager assez d’énergie pour contrer le refroidissement du vent relatif. En effet, nous sommes en vol à au moins 500 km/h. De l’air glacé refroidit l’avion. Au sol, 300 degrés, ce n’est pas impressionnant. En vol, c’est une autre affaire.

2 – Il faut trouver assez d’air pour pouvoir réaliser la combustion de manière rapide et violente. Or dans une cabine fermée, par définition, l’arrivée d’air est limitée.

De plus, une raquette de Tennis qui était dans le fret est retrouvée fondue. Des tests sont réalisés sur un équipement similaire et on constate qu’il faut 600 degrés pour le faire fondre de cette manière. Un extincteur est repêché. On trouve dessus des particules de métal fondu qui a été projeté à grande vitesse.

L’avion s’est transformé en four en moins de deux minutes de temps. Quand les autorités d’Afrique du Sud annoncent qu’il s’agissait simplement d’un feu de cartons et de plastique d’emballage, personne ne les croit.

Spéculations :
Même si on a la certitude aujourd’hui qu’un produit inflammable dangereux était dans le fret du vol 295, la nature réelle de ce produit est toujours soumise à spéculation.

Pour un expert de chez Boeing, Fred Bereswill, la substance chimique devait être un oxydant. Le nom du perchlorate d’ammonium revient souvent dans ce dossier. Cette molécule comporte 4 atomes d’oxygène liés de manière bancale à un atome de chlore. A la moindre occasion, ils sont libérés et peuvent initier des réactions très puissantes ainsi que des incendies. Pour ces raisons, le perchlorate d’ammonium rentre dans la composition des carburants solides pour fusées et missiles. Quand il est mis à feu avec d’autres substances en environnement confiné, il peut exploser. Le transport d’une telle substance, même par la route, est sévèrement réglementé.

 

Perchlorate d'ammonium
Perchlorate d’ammonium.
 

 

A l’époque, les avions de la SAA étaient réputés pour transporter du cargo louche dans leurs soutes. Sous embargo de l’ONU depuis 1967, le régime local était passé maitre dans l’art de se procurer des armes de par le monde. Puis, la nécessité créant la vocation, il en fabriquait et il en vendait. Ses clients, pour la plupart, n’étaient pas en mesure d’obtenir leur arsenal par les voies officielles. Ainsi, lors de la guerre Iran / Irak, les deux pays furent équipés de canons Howitzer G5 de 155 mm. La neutralité avec laquelle Pretoria livra l’équipement et les munitions aux deux belligérants force le respect. A armes égales, seule l’habilité allait départager les deux camps.

On retrouve également les avions de la compagnie à livrer des grenades en Argentine et aussi maquiller des choses louches à l’aéroport de Tel-Aviv. Toutes ces opérations sont réalisées avec des avions transportant des civils qui servaient de couverture à leur corps défendant.

Dans l’intérêt public :
Pour faire cesser les critiques, en 1985, le gouvernement local fait passer une loi qui interdit le transport d’armes conventionnelles, atomiques ou incendiaires à bord d’avions civils. En même temps, cette loi donne au ministre en charge de l’Aviation Civile le droit d’autoriser de tels transports s’il le juge nécessaire dans l’intérêt public. Etrange conception de l’intérêt public en effet !

Loin d’être un obstacle, cette loi vient légaliser une pratique déjà courante. Des années après le crash, de temps en temps, des anciens responsables rongés par leur conscience ou cherchant à régler d’anciens comptes font des révélations qui mises bout à bout dressent un portrait effrayant du tableau.

Certification Fumée à bord :
Dans le 747 Combi, il y a ce que la FAA définit comme un compartiment cargo de classe B. Celui-ci doit répondre à 3 exigences réglementaires qui sont vérifiées et validées durant la certification de l’avion. C’est le CFR 14, article 25.857 :
1 – Il existe un accès permettant à un membre d’équipage d’atteindre facilement n’importe quelle partie du compartiment avec un extincteur portable.
2 – Quand cet accès est utilisé, ni la fumée, ni le feu, ni même le gaz extincteur ne doivent pouvoir refluer dans la cabine des passagers.
3 – Il existe un détecteur de fumée ou d’incendie capable d’avertir le pilote ou le mécanicien navigant par une alarme au poste.

Les textes de ces réglementations aériennes sont bien faits et jouissent généralement d’un bon consensus parmi les professionnels de l’aviation. Par contre, quand on se penche sur leur application concrète, on découvre que leur esprit n’est pas toujours respecté.

Lorsque les enquêteurs s’intéressent au point 2 de l’article précédent, ils sont étonnés de voir avec quelle légèreté il a été validé. Pour le Combi, Boeing avait retenu un système de conditionnement d’air un peu à l’image de celui qu’on trouve dans les salles de chirurgie. Quand la porte d’une sale d’opérations s’ouvre, on reçoit toujours un coup d’air froid sur le visage parce que la pression à l’intérieur est supérieure à la pression au-dehors. Ceci empêche l’entrée d’un air porteur de pathogènes. Selon le même principe, la zone passagers recevait de l’air de conditionnement alors que la zone fret n’était pas ventilée. Ceci créait un léger différentiel de pression en faveur de la partie habitée de l’avion. De la sorte, quand on ouvre la porte de séparation entre les des deux zones, la fumée d’un incendie de fret ne peut pas refluer en cabine. Ca, c’est la théorie. Sur le terrain, quand des membres d’équipage ont ouvert la porte du compartiment cargo, de monstrueux nuages de fumées toxique envahissent la cabine. Certains passagers en sont même morts.

On découvre que la certification de ce dispositif est un authentique tour de passe-passe. Les techniciens de Boeing mettent le feu à une botte de feuilles de tabac placée dans le compartiment cargo. Puis, on ouvre la porte de séparation et on constate qu’effectivement la fumée dégagée ne reflue pas en cabine. Pourtant, il y a un truc.

Le tabac ne brule pas mais il se consume lentement en dégageant beaucoup de fumée. Cette fumée est a la même température que l’air ambiant et de ce fait, ne possède qu’une très faible énergie. Contrairement à la fumée qui se dégage d’un vrai feu, celle-ci est incapable de voyager à contre courant. Pour cette raison, elle n’aurait jamais dut être acceptée pour simuler un incendie.

Ces découvertes sont souvent faites en cas d’accident. Pour cette raison, il faut toujours garder une approche conservative et prudente vis-à-vis de tous les points dits « certifiés ». Les conditions de certification ne sont pas toujours réelles, mais basées sur des simulations plus ou moins réalistes et trop souvent complaisantes avec le constructeur.

La communication mystérieuse :
On apprend au hasard des différents témoignages que l’équipage du 747 a contacté par radio les services de la compagnie à Johannesburg. C’est la procédure. Tous les vols devaient reporter à la centrale une fois en l’air pour donner leur heure de départ et passer des informations liées à l’exploitation des appareils. Ces échanges sont enregistrés et gardés. Excepté pour… l’avion accidenté. Quand les enquêteurs réclament la bande, elle a été effacée, perdue ou réécrite depuis longtemps. Ou peut être qu’ils n’ont pas appelé du tout ? Peut-être que le SELCAL était en panne ? Les bouches sont cousues.

Pour certains familiers de SAA, le pilote a dut évoquer la nature du chargement dans l’échange ce qui a justifié le blackout total de celui-ci.

Il n’y a pas qu’à Johannesburg où les enregistrements disparaissent. A la tour de contrôle de l’aéroport de Plaisance en Ile Maurice, il y avait un pilote de SAA. Il a parlé par radio au commandant de bord du vol 295 mais on ne trouve plus trace de l’échange. Ce pilote n’a jamais été interrogé par les enquêteurs. D’ailleurs, le matin même du crash, le premier avion à quitter Johannesburg était un vol Safair pour l’Ile Maurice bourré de militaires et de responsables de Armscor, la société d’armement Sud Africaine qui avait ses habitudes a la SAA. Interrogée des années plus tard, la veuve du commandant de bord Dawie Uys rapporte que celui-ci avait souvent peur de réaliser certains vols parce qu’on le forçait à transporter des armes qui pouvaient prendre feu ou exploser à tout moment.

Enquetes…
La première équipe d’enquêteurs, appelée Commission Margo, du nom du juge qui la présidait, remit un rapport frileux qui évite les points qui fâchent. Oui, il y a eu du feu. Celui-ci a soit provoqué assez de fumées nocives pour incapaciter les pilotes (installés en avant et un étage au-dessus) ou bien ce feu a fini par faire fondre l’avion en son milieu et celui-ci s’est coupé en deux avant de s’écraser. Cette dernière hypothèse est pour le moins farfelue et elle est fermement rejetée par Boeing.

Le début des années quatre-vingt dix, voit la fin de l’apartheid. En 1991 se tient le procès en appel de Winnie Mandela pour assassinat d’un gamin de 14 ans. Elle a demandé à ses hommes de main de le battre puis de l’égorger. Il parlait trop. Elle a reçu une amende et 2 ans de prison avec sursis. En 1997, elle qualifie de « ridicules » les accusations selon lesquelles elle serait impliquée dans 8 assassinats et au moins 18 autres atrocités. En 2003, elle est reconnue coupable de 43 chefs d’accusations de fraude et 25 autres de vol. Avec un associé, la première dame a réalisé un vaste réseau d’escroquerie aux frais de funérailles. Elle échappe de justesse à 5 ans de prison quand un juge estime qu’elle n’a pas réalisé ces escroqueries pour un intérêt personnel. En 2007, le Canada lui refuse le visa alors qu’elle devait se rendre à une collecte de fonds. L’Afrique du Sud postapartheid, c’est la xénophobie à tel point que la population attaque les étrangers dans la rue. C’est un pays où une femme sur quatre est violée au moins une fois dans sa vie. C’est un pays où la presse fait régulièrement état de viols collectifs sur des enfants et des bébés. C’est plus de 30000 meurtres par an, c’est-à-dire une fois et demi le taux de morts civils et militaires durant la guerre de Bosnie.

C’est donc dans ce pays corrompu à tous les niveaux qu’une nouvelle commission d’enquête est mise en place en 1996. Le lyrisme étant une valeur très en vogue chez tous les régimes de la région, elle s’appellera la Commission pour la Vérité et la Réconciliation. Au bout de 2 ans de contre-enquête, elle finit tout de même par demander à la justice d’ouvrir une nouvelle procédure pour déterminer la nature du cargo transporté.

Cette demande n’a pas été suivie d’effet. Apres tout, 159 morts, ce n’est que le bilan de la criminalité d’un weekend en Afrique du Sud.

Evacuation d’Urgence d’un 747 de British Airways a Phoenix

Un Boeing 747-400 de British Airways a du etre evacue quelques secondes apres le debut du pushback quand des passagers ont commence a sentir des fumees acres sortir de sous leurs sieges. L’avion immatricule G-CIVB realisait le vol BA-288 qui relie Phoenix, Arizona, a London Heathrow. L’appareil transportait 298 passagers et 18 membres d’equipage.

On denombre 15 blessers legers pour des bobos habituels pour ce genre de situations. Une personne a du etre hospitalisee pour des douleurs au dos. Les passagers se retrouverent sur le tarmac par une temperature de 43 degres centigrades ! Certains avaient evacue avec leurs baggages (!) d’autres ont du attendre des heures au terminal pour recevoir un sac, une veste ou un passeport. Le vol a ete annule et un avion de remplacement prevu pour demain.

L’intervention des pompiers avec des cameras thermiques puis l’inspection de l’appareil ne revelerent aucun signe de feu. Il n’est pas impossible que les fumees aient une origine electrique. Dans ce cas, elles cessent une fois que le courrant est coupe et les circuits impliques refroidissent d’eux-memes.

Il faut rappeller qu’une evacuation d’urgence sur un avion de cette taille n’est jamais begnine.

En septembre 2005, un avion de Saudi Airlines a ete evacue a l’aeroport de Colombo au Sri Lanka apres une fausse alerte a la bombe. C’etait un Boeing 747-300 qui transportait 424 passagers et 19 membres d’equipage pour le vol SV781 qui se rendait a Djeddah. Apres l’annonce d’evacuation, la panique degenera en une grosse bousculade qui fit un mort et plus de 60 blesses.

 

G-CIVB apres l'evacuation
L’appareil apres l’evacuation.
 

 

 

G-CIVB apres l'evacuation
L’appareil apres l’evacuation.
 

 

 

G-CIVB apres l'evacuation
L’appareil apres l’evacuation.
 

 

 

G-CIVB apres l'evacuation
L’appareil apres l’evacuation.

Singapore Airlines vol 006 – Accident au Sol

Le 747-400 immatriculé 9V-SPK était un des plus bels appareils de la compagnie nationale de Singapour. Peint en couleurs tropicales, il était un des avions préféré des spotters du monde entier. Le 31 octobre 2000, il fait escale à Taipei, capitale de Taiwan, au cours d’un long voyage vers Los Angeles en Californie.

Peu avant 23 heures, l’avion est autorisé à circuler vers la piste 05L pour le décollage. Les conditions météorologiques sont tout simplement épouvantables. En théorie, aucun avion ne doit prendre l’air, y compris un 747. La tempête tropicale Xangsane s’approche des installations et provoque des vents de 70 km/h en continu avec des rafales à plus de 100 km/h. La visibilité est inférieure à 600 mètres et de lourdes pluies balayent toute la région. Plus l’heure avance, plus les conditions se dégradent. Dans ce contexte, l’équipage du vol 006 est soumis à une forte pression opérationnelle. Ils doivent partir sans délais sous peine de se retrouver coincés sur place pour toute la nuit au moins.

Quand l’appareil commence à circuler, il y a à bord 159 passagers, 20 membres d’équipage et 125 tonnes de carburant. Pour ajouter à la complexité du tableau, il y a des travaux en cours sur la piste 05R. Celle-ci est ouverte à la circulation sur une partie de sa longueur, mais ne peut plus être utilisée pour les mouvements de décollage et d’atterrissage. Ceci entretient une confusion dans l’esprit des pilotes. En effet, d’après les procédures habituelles, une piste est soit ouverte, soit fermée. Il n’est pas usuel d’avoir une piste ouverte pour la circulation mais fermée pour d’autres types d’usages.

Les premières difficultés apparaissent lors du roulage déjà. Le copilote a du mal à tenir une direction et doit lutter contre le vent en utilisant la gouverne de direction. Le commandant de bord lui recommande d’aller lentement pour éviter de se retrouver dans le décor.

 

barrière de type Jersey
Une barrière en béton de type Jersey comme celles qui se trouvaient sur le piste 05R.
 

 

Dès qu’ils voient une piste, les pilotes s’y alignent et s’empressent de commencer le décollage. L’appareil commence à accélérer sur la piste 05R. Au milieu de celle-ci, cachés par l’obscurité et la pluie, se trouvent des barrières en béton, des pelleteuses, des bulldozers et d’autres engins de chantier pesant plusieurs dizaines de tonnes.

Au bout d’une demi-minute d’accélération, le mécanicien de bord annonce 80 nœuds (150 km/h). Trois secondes plus tard, le bruit d’un impact sourd est enregistré par le CVR suivi par des exclamations de surprise dans le cockpit. Depuis la tour, les contrôleurs voient une boule de feu s’élever dans la nuit et alertent les secours.

L’avion s’est complètement désintégré sous le choc. La cabine se sépare en trois grandes sections. Dedans, les passagers sont plongés dans le noir et la fumée. Des masques à oxygène et des bagages tombent. A l’avant, deux toboggans se gonflent vers l’intérieur. Les survivants évacuent dans la confusion la plus totale. Certains sautent par des brèches dans le fuselage alors d’autres ouvrent des portes et se jettent dans le vide.

Il y a 83 morts, soit un taux de mortalité de 46% parmi tous les occupants. Par contre, si on considère que les passagers assis au milieu de l’appareil, au niveau de l’emplanture des ailes, le taux de mortalité monte à 84%. La majorité des décès proviennent de cette zone qui a été immédiatement attaquée par les flammes. Près de 22% des occupants eurent des blessures graves, contre 18% qui s’en sortirent avec des blessures légères ou des contusions. Enfin, 14% des occupants, parmi eux les pilotes, étaient indemnes.

Dans le pont supérieur, 12 des 19 occupants trouvent la mort à cause des difficultés d’évacuer à temps. Les enquêteurs font réaliser 7 autopsies sur des victimes prises au hasard. Il fut déterminé que 6 trouvèrent la mort suite à une inhalation de fumées toxiques et 1 décès seulement fut attribué à des causes traumatiques.

L’enquête détermina également que le premier impact eu lieu très tôt durant l’accélération mais passa inaperçu. Au début de la piste, il y avait un engin de chantier. Celui-ci fut pris sous l’appareil qui le traina sur plusieurs dizaines de mètres. Quand il se libéra, il roula brutalement et rebondit sur la piste jusqu’à toucher et endommager la gouverne de profondeur. Les vibrations crées par cet évènement furent probablement confondues avec des celles des rafales de vent. Le premier impact ressenti par les pilotes fut l’arrachement des réacteurs droits par d’autres engins de chantier et barrières en béton.

L’équipage avait au moins 10 éléments visuels ou instruments donc chacun aurait permis de voir que l’appareil se trouvait sur la mauvaise piste.

Accident Airbus A340 à Toulouse – 3 blessés graves

Un Airbus A340 600 neuf effectuant des essais moteur au sol avec 9 personnes à bord a, pour des raisons encore indéterminées, percuté un parapet anti-bruit jeudi après-midi sur l’aéroport de Toulouse-Blagnac, faisant dix blessés, dont trois grave. L’un des blessés graves se trouvait au sol au moment de l’accident qui s’est produit sur une aire de point fixe dite Bikini à Saint-Martin-du-Touch, à l’ouest de Toulouse, selon un porte-parole d’Airbus. Le pronostic vital des trois blessés graves n’est toutefois pas engagé. Sur les dix personnes blessées, quatre ont dû être hospitalisées. Les six autres ont été soignées sur place.

Selon Fabrice Brégier, directeur général d’Airbus, l’accident s’est produit “lors d’un procédure classique d’essai que l’on fait sur tous [les] avions”. Lors de ce type d’essais, a expliqué pour sa part le responsable de la communication d’Airbus France, Jacques Rocca, l’appareil est immobilisé pour faire monter les moteurs en puissance. “Pour une raison indéterminée l’appareil s’est mis à rouler et il est monté sur une digue face à lui”, a-t-il dit. Une enquête a été ouverte. “Le problème technique va être expertisé. On va trouver la solution et remédier au problème”, a indiqué Fabrice Brégier, ajoutant que la société allait “regarder s’il faut freiner les livraisons”.

80 pompiers mobilisés
Dans un communiqué, Airbus avait tout d’abord fait état de cinq blessés parmi les 9 personnes se trouvant à bord de l’appareil, “deux légèrement et trois plus fortement”. Selon Airbus, “neuf personnes se trouvaient à bord de l’appareil afin d’y effectuer les mesures habituellement prévues”. Lors de l’accident qui a mobilisé 80 pompiers de l’aéroport, le nez de l’appareil a violemment heurté le parapet tandis que la queue de l’avion touchait le tarmac. L’accident s’est produit sur la partie de l’aéroport réservée à Airbus.

L’appareil effectuait des essais moteur avant sa livraison – dans les huit jours – à la compagnie émiratie Etihad Airways. L’accident a provoqué une interruption de trafic de plus d’une heure sur l’aéroport de Toulouse-Blagnac en raison de la mobilisation des pompiers sur les lieux de l’accident.

 

FIN DÉPÊCHE AFP
 


 

Cas similaire
C’est arrivé le 23 aout 2001 à l’aéroport de Kuala Lumpur International (Malaisie). Un technicien décide de faire circuler le 747-368 de la Saudi Arabian Airlines pour l’amener vers le terminal où les passagers doivent être embarqués. Le technicien n’avait ni le droit ni la formation pour réaliser une telle manoeuvre. Il mit en route les réacteurs 2 et 3 et oublia de brancher les pompes mettant sous pression les circuits hydrauliques. L’avion immatriculé HZ-AIO prit un peu de vitesse et c’est seulement à ce moment que le technicien constata qu’il n’avait ni contrôle directionnel, ni pression de freinage. L’appareil traversa un taxiway, un terre-plein et finit dans le fossé. Personne ne fut blessé, mais l’avion fut détruit au delà de toute réparation. Personne ne fut blessé parmi les 6 occupants.

 

Sortie de piste Boeing 747 Saudian
Le fossé a empêché l’avion de faire une incrusion sur une piste !
 

 

 

Sortie de piste Boeing 747 Saudian
L’avion n’est pas réparable, mais beaucoup de pièces ainsi que les moteurs peuvent être récupérés.
 

KLM 4805 et Pan Am 1736 – Cauchemar à Ténériffe

Avec 583 victimes, l’accident de Ténériffe reste le plus grave de toute l’histoire de l’aviation. Il est important à étudier parce que riche en enseignements. Il montre, tout d’abord, à quel point le langage humain est faible. On le savait depuis Platon, mais on l’a redécouvert ce jour là. Plusieurs personnes peuvent parler de la même situation tout en ayant chacune une représentation différente.

Il montre encore comment le stress engendré par les retards et les modifications de dernière minute fausse le jugement des hommes les plus expérimentés et les pousse à commettre des erreurs lourdes de conséquences.

Il pointe enfin le doigt sur le problème des incursions involontaires sur les pistes. Problème pour lequel aucune solution satisfaisante n’a encore été trouvée jusqu’à nos jours. Chaque année, de nombreux accidents se produisent parce que deux avions se retrouvent en même temps sur une piste en service.

Les Canaries sont un archipel de 7 îles volcaniques situées dans l’Atlantique à une centaine de kilomètres des côtes Africaines. Elles furent découvertes et explorées par le navigateur français Jean de Béthencourt dès l’année 1402. Ce dernier étant vassal d’Henry III de Castille – dit Henry l’Infirme – les îles se retrouvèrent tout naturellement dans l’Empire d’Espagne.

Aujourd’hui, les Canaries restent une destination touristique privilégiée qui permet chaque année à des millions d’Européens et d’Américains d’échapper à la grisaille. L’aéroport le plus important est celui de Las Palmas situé au sud l’île de Ténériffe, la plus grande de l’archipel. Le second aéroport est celui de Los Rodéos, situé au nord de la même île mais beaucoup plus modeste en dimensions. C’est ce dernier qui sera le théâtre de cet accident.

Le dimanche 27 mars 1977, à 13:15, une bombe artisanale explose dans l’aéroport de Las Palmas le plongeant dans le chaos. Huit personnes sont blessées dans un magasin de fleurs. Un mystérieux correspondant appelant d’Algérie revendique l’attentat au nom du Mouvement pour l’Indépendance des îles Canaries et annonce qu’une seconde bombe est sur le point d’exploser quelque part dans l’aéroport. La menace est prise au sérieux. Ce mouvement terroriste berbère a déjà fait sauter les locaux de la South African Airways en janvier de la même année. La police fait évacuer les lieux et l’aéroport se retrouve paralysé. Aucun avion ne peut arriver ou repartir jusqu’à ce que les opérations de fouille soient terminées.

Les contrôleurs aériens annoncent la mauvaise nouvelle à tous les appareils en arrivée. Ils doivent tous changer leur destination et atterrir à l’aéroport de Los Rodéos situé 50 kilomètres plus au nord que celui de Las Palmas.

Pour l’équipage du vol Pan Am 1736, cette diversion est une très mauvaise nouvelle. L’appareil a décollé de Los Angeles en Californie la veille. Il a à son bord 365 passagers, des retraités pour la plupart, qui sont en route depuis près de 20 heures pour certains. L’équipage a été changé à l’escale de New York et a également hâte de finir ce vol. Le commandant de bord, Victor Grubbs, essaye de négocier avec le contrôleur aérien. Comme il a assez de carburant, il souhaite faire des tours en l’air en attendant que l’aéroport de Las Palmas soit rouvert. Comme ils n’ont aucune visibilité sur la durée de l’incident, la requête est déclinée et le Pan Am doit se résoudre à aller atterrir à Los Rodéos.

Il n’est pas le seul ! Ce petit aérodrome servant habituellement aux vols intérieurs voit affluer de nombreux appareils piégés par les évènements. Le petit parking est vite saturé, on ne sait plus où stationner les nouveaux arrivants. A l’entrée de la piste 12, il y a une zone d’attente. Plusieurs avions de ligne y sont quand le Pan Am vient également s’y placer.

Sur la même zone, un autre avion est arrivé un peu plus tôt. Il s’agit du vol KLM 4805 assuré par un 747 également. Ce vol est en provenance d’Amsterdam était aussi à destination de Las Palmas mais a du être dérouté vers Los Rodéos peu avant son atterrissage. Il transporte surtout des jeunes passagers dont 48 enfants qui viennent passer quelques jours au soleil des îles. Il est commandé par Jacob Veldhuyzen van Zanten, un instructeur Boeing 747 et une personnalité importante chez KLM. D’ailleurs, sa photo s’étale en couverture du magazine de la compagnie que les passagers peuvent trouver dans la pochette de leur siège. C’est van Zanten qui fait passer les tests en simulateur aux autres pilotes de la compagnie. Les jeunes copilotes sont toujours intimidés quand ils volent avec lui. Par contre, comme il passe le plus clair de son temps en simulateur, il n’est pas très à l’aise avec les procédures en vigueur sur les aéroports même s’il reste un as en terme de pilotage pur.

Les enfants commencent à s’impatienter et faire du tapage dans l’avion. Van Zanten appelle les Opérations et des cars viennent prendre les passagers pour les emmener au Terminal. Pendant ce temps, il s’interroge sur le temps de vol restant au vu de la réglementation. En effet, même s’il n’est parti qu’à 9:31 d’Amsterdam, le commandant de bord a accumulé beaucoup d’heures de vol ces derniers jours et a pris peu de repos. S’il continue de voler, il risque de se mettre en infraction. Depuis quelques années, et suite à des abus, KLM a mis en place une politique de tolérance zéro en ce qui concerne les dépassements des heures de vols réglementaires. Un pilote qui ne prendrait pas assez de repos, pourrait être personnellement poursuivi devant la justice. Pour en avoir le cœur net, le commandant utilise la radio haute fréquence pour contacter l’Officier des Opérations KLM à Amsterdam. Ce dernier consulte les plannings et lui explique qu’il peut voler au plus tard jusqu’à 18:30 heures locales. Au-delà, il doit prendre une nuit entière de repos.

Pour l’équipage du KLM, c’est une information qui laisse entrevoir un scénario détestable. Si l’aéroport de Las Palmas reste encore fermé pour quelques heures, ils devront interrompre le vol trouver un logement pour la nuit pour leurs 234 passagers turbulents. Dire qu’ils ne sont qu’à 50 kilomètres de leur destination !

Soudain, c’est le soulagement. Le contrôleur aérien annonce que, malgré de longues recherches, aucune bombe n’a été trouvée et que l’aéroport de Las Palmas ouvre enfin au trafic aérien. Les avions bloqués à Los Rodéos seront donc bientôt autorisés à décoller pour un saut de puce vers leur destination finale. Le photomontage suivant montre à quoi ressemblait l’aire d’attente à cet instant :

 

KLM 4805 et Pan Am 1736
L’affluence record oblige les avions à stationner à l’entrée de la piste
 

 

Il y a deux Boeing 747. Celui de KLM et l’autre de Pan Am derrière lui. Un y a aussi un 737, un 727 et un 707 à l’entrée de la piste 12. Tous sont pressés de partir.

Van Zanten demande à ce que l’on amène les passagers depuis le terminal. Pendant que les navettes vont à leur recherche, il se pose des questions sur la disponibilité du carburant à Las Palmas. L’aéroport est certes entrain d’ouvrir, mais le chaos y régnera pendant plusieurs heures encore. Il sera probablement difficile d’y obtenir du carburant pour rentrer rapidement à Amsterdam. Or, d’après ses calculs, il n’a pas assez de fuel pour faire le retour. Il décide donc de prendre du carburant avant de quitter Los Rodéos.

Les autres avions commencent progressivement à quitter l’aéroport depuis la piste 30. L’un après l’autre, ils rentrent en piste 12 puis la remontent jusqu’à l’autre extrémité puis font demi-tour et décollent.

Les portes du Pan Am sont refermées les passagers applaudissent ce départ imminent. Dans dix minutes, ils seront enfin à destination. Malheureusement, quand le commandant de bord demande l’autorisation de mise en route, le contrôleur l’informe qu’il ne peut pas partir pour le moment parce que le KLM attend du carburant tout en bloquant l’entrée de la piste 12. Dépité, le commandant Victor Grubbs appelle le KLM à la radio pour lui demander combien de temps prendront les opérations de ravitaillement.
– 35 minutes, répondra van Zanten sans la moindre nuance d’excuses dans la voix.

 

Boeing 747 PH-BUF et N736PA
Photo prise le jour de l’accident : au premier plan le KLM (PH-BUF) et au loin le Pan Am (N736PA)
 

 

Le copilote et le mécanicien du Pan Am descendent sur le tarmac et font le tour des avions pour estimer la distance restante et voir s’ils peuvent passer ou pas. Les deux hommes sont d’accord : il n’y a pas moyen de bouger tant que le KLM ne sera pas parti. Il faudra encore attendre. Pendant ce temps, la météo commence à se dégrader rajoutant encore une pierre à ce drame qui est entrain de se constituer. Les nuages gris sont en de plus en bas et la visibilité baisse inexorablement. Pendant que le KLM ravitaille tranquillement, l’équipage du Pan Am contient sa rage.

Quand le KLM décide enfin de bouger, le brouillard et la pluie fine sont déjà sur l’aéroport. Par endroits, la visibilité est inférieure à 300 mètres. La tour de contrôle autorise le KLM à entrer en piste 12 puis de la remonter jusqu’à l’autre extrémité et attendre les instructions. Quelques minutes plus tard, c’est le 747 de la Pan Am qui est autorisé à remonter la piste à son tour, mais de la quitter par la troisième intersection gauche. L’avion s’ébranle mais la visibilité est si dégradée que le contrôleur ne voit plus les deux Boeing et que ceux-ci ne se voient pas non plus.
Le contrôleur aérien rappelle le KLM :
– Combien de taxiways avez-vous passé jusqu’à maintenant ?
– Je pense que nous venons de passer le 4ème à l’instant
– D’accord, une fois en bout de piste, faites demi-tour et rappelez pour l’autorisation ATC

L’autorisation ATC comporte une série d’instructions qui sont données à un pilote avant le décollage pour lui indiquer les premières étapes de son vol. Elle comporte juste les premières manœuvres que le pilote doit effectuer une fois qu’il décolle. Elle est transmise aux avions dans les minutes précédent leur départ. Ce n’est en aucun cas une autorisation de décollage qui, elle, vient à part et indique explicitement au pilote qu’il peut décoller.

Voici un schéma de principe, il n’est pas à l’échelle, mais il permet de mieux situer les appareils et les dialogues :

 

KLM 4805 et Pan Am 1736 remontent la piste
Les deux appareils circulent sur la même piste mais le brouillard fait que le Pan Am ne voit pas ce que fait que le KLM devant lui.
 

 

Le contrôleur demande au Pan Am de quitter la piste par la troisième intersection à gauche. C’est seulement à ce moment qu’il autorisera le KLM à décoller en 30.

A son tour, l’équipage du Pan Am a du mal à s’habituer à l’accent du contrôleur local. Tout en étudiant la carte de l’aéroport, Grubbs rappelle plusieurs fois pour confirmer de quelle intersection il doit quitter la piste. La 3 ne semble pas très indiquée, elle exige de faire un virage de 135 degrés. En même temps, la quatrième intersection, quelques centaines de mètres plus loin, offre une meilleure possibilité de manœuvre vu qu’elle ne présente qu’un angle de 45 degrés. Le 747-100, avec ses 70 mètres de long et ses 60 mètres d’envergure, ne se laisse pas conduire comme un autocar.

Dans le brouillard dense, les intersections passent les unes après les autres. Elles ne comportent pas de panneaux de signalisation. Même s’il a des doutes sur les instructions données, l’équipage du Pan Am est résolu à prendre la première intersection à 45 degrés qui se présente. Quand l’intersection 3 surgit du brouillard, les pilotes du Pan Am se regardent. Plus que jamais, il leur semble improbable que ce soit celle-ci que le contrôleur a désignée. Ils continuent donc leur chemin bien résolus à sortir à la quatrième intersection.

Arrivé en bout de piste, la commandant van Zanten manœuvre avec prudence pour faire un virage de 180 degrés et aligne son avion sur l’axe de piste 30. Une fois qu’il a complété le demi-tour, il prend les manettes des gaz et les pousse. Il est 17:05 aux Canaries.

 

Le KLM fait demi tour et met plein gaz
17:05 Le KLM fait demi tour et met plein gaz
 

 

Les pilotes sont à 1 Km l’un de l’autre, mais le brouillard est très dense, ils ne se voient pas. Le régime des moteurs commence à peine à monter dans que le KLM que le que copilote s’écrie :
– Mais on n’a pas encore d’autorisation ATC !

En fait, il ne s’agit pas d’autorisation ATC, mais d’autorisation de décollage qu’ils n’ont jamais formellement reçu. Malheureusement, le copilote contacte la tour de contrôle et demande à recevoir l’autorisation ATC. Ne comprenant pas que l’appareil est sur le point de décoller, le contrôleur répond :
– KLM4805 vous êtes autorisés pour la balise papa, montez et maintenez le niveau neuf zéro. Après le décollage tournez au cap zéro quatre zéro jusqu’à intercepter le radial trois deux cinq vers le VOR de Las Palmas

Le contrôleur n’a pas fini sa phrase, alors que van Zanten a déjà lâché les freins. Les réacteurs sont à plein régime, le 747 bondit en avant et commence à redescendre la piste en accélérant. Le copilote confirme les instructions reçues et rajoute :
– Nous sommes maintenant au décollage
– Ok, maintenez, je vous rappellerai ! Répond le contrôleur aérien.

Les deux hommes ne parlent pas du tout de la même chose. Copilote signifie qu’il est maintenant entrain de réaliser l’action de décoller. Le contrôleur aérien comprend qu’il est entrain de lui dire qu’il se trouve dans l’aire de décollage de la piste. C’est-à-dire qu’il est arrêté en bout de piste sur les chiffres 30. La réponse du contrôleur ne dissipe pas le doute « maintenez » ou « stand-by » restent des termes vagues. Ils peuvent supposer que la personne arrête ce qu’elle est entrain de faire, comme ils peuvent supposer qu’elle doit poursuivre son action, donc la maintenir.

En plus de cette ambiguïté sur des termes qui peuvent avoir plusieurs sens, le fait de dire à un pilote ce qu’il doit faire une fois qu’il a décollé, ne signifie pas qu’il est autorisé encore à décoller.

Pire encore, lorsqu’il entend le début de l’échange entre le KLM et la tour, le commandant de bord du Pan Am prend immédiatement la radio et il annonce qu’il est encore sur la piste. Malheureusement, son émission tombe en même temps que celle de la tour de contrôle et les messages se brouillent mutuellement. Au lieu d’entendre :
– Ok, maintenez, je vous rappellerai

Le KLM reçoit seulement le mot « OK ». Le reste est inaudible.

Cela fait 20 secondes que le KLM est entrain d’accélérer quand le mécanicien de bord est pris d’un sérieux doute :
– Vous êtes sûr qu’il a bien quitté la piste ? demande-t-il aux pilotes

– Vous dites quoi ? Répond le commandant concentré sur son décollage
– Est-ce que le Pan Am a quitté la piste ?
– Oui, bien sûr ! Répondent les deux pilotes

Les pilotes du Pan Am remontent la piste avec une visibilité quasi-nulle et ne se sentent pas rassurés. Quelque chose de louche est entrain de se tramer dans le brouillard. Les derniers échanges radio laissent planer un pénible doute sur les intentions des uns et des autres.

Soudain, les pilotes du Pan Am voient des lumières qui se matérialisent puis se rapprochent en se renforçant. Le doute n’est plus permis :
– Il arrive ! Regarde ! Il arrive ce fils de pute ! S’écrie Victor Grubbs

 

Le brouillard réduit la visibilité
Image de synthèse : Les avions sont à vue alors qu’il est trop tard pour échapper à l’impact.
 

 

En même temps, il pousse les gaz à fond et braque à gauche dans l’espoir d’envoyer son appareil dans les champs et échapper à l’accident. Mais les quatre engins sont lents à réagir, il leur faut près de 9 secondes pour atteindre leur puissance maximale depuis le ralenti sol et plusieurs secondes encore pour vaincre l’inertie de l’appareil.

Le commandant van Zanten est soulagé de pouvoir décoller et terminer sa mission. Il a même l’impression que le brouillard diminue. Tout à coup, il voit le 747 de la Pan Am en travers sur la piste. Il est trop tard pour s’arrêter, l’impact est assuré. Dans un geste désespéré, il tire le manche à lui. Le 747 se cabre, mais n’a à peine pas assez de vitesse pour s’envoler d’autant plus qu’il a les réservoirs pleins. La queue gratte sur le béton en émettant des gerbes d’étincelles. Les roues commencent à peine à quitter le sol quand les deux appareils se percutent violemment.

Les réacteurs du KLM et son train d’atterrissage traversent la cabine passagers du Pan Am en broyant tout sur leur passage. Transformé en boule de feu, le 747 de KLM vole sur près de 150 mètres en trajectoire balistique et revient s’écraser sur la piste. Les réservoirs explosent à l’impact et des torrents de flammes et d’hydrocarbures engloutissent la cabine. Aucun occupant n’y échappera.

 

Distribution des débris sur la piste
Distribution des débris le long de la piste.
 

 

Dans le 747 de Pan Am, les pilotes baissent instinctivement la tête et une violente explosion retentit. Grubbs lève les bras pour atteindre les vannes qui permettent de couper les réacteurs de toute urgence. Il n’y a plus de vannes ! Au-dessus du cockpit, c’est l’air libre. Le toit a été arraché par le réacteur numéro 4 du KLM qui a évité les pilotes de justesse. Soudain c’est tout le cockpit et le pont supérieur qui s’écroulent sur les cabines de première classe situées dessous. Les pilotes se détachent et trouvent une issue dans la carlingue déchiquetée. Ils aident quelques passagers, puis le groupe s’éloigne pour échapper aux flammes.

 

Flammes après le crash
Seuls les premiers à fuir ont eu la vie sauve.
 

 

Dans la zone médiane de la cabine, la majorité des occupants furent tués sur le coup quand le train d’atterrissage et les réacteurs 2 et 3 du KLM balayèrent tout sur leur passage. Un homme est assis sur une rangé avec sa femme et ses amis venus tous de Californie. Il se détache tout en demandant aux autres d’en faire autant. Quand il se lève, ils sont encore à leurs places, les yeux ouverts et fixes. Ils sont tétanisés par le choc. Aucun n’a été touché, mais ils sont plongés dans une léthargie qui bloque totalement leurs cerveaux et leurs sens. Même s’il est plus facile à provoquer chez certains animaux primitifs, ce réflexe existe aussi chez les humains. Les flammes arrivent, l’homme décide de prendre la fuite. En se retournant, il voit son épouse et ses amis encore en place un instant avant que les flammes ne les engloutissent. Ce sera la dernière image qu’il aura d’eux.

Il est intéressant de constater que cet homme fut le seul de son équipe à avoir lu la notice d’urgence placée dans le dossier de son siège. Une partie de son cerveau était préparée au crash. C’est cette partie qui prit le contrôle quand la situation se dégrada. Comme un automate, il trouva les bonnes issues et les bons réflexes.

A l’arrière de l’avion, des passagers sont emprisonnés mais ne peuvent aller vers l’avant. La zone est détruite et en flammes. Quelques uns réussissent à échapper en sautant dans le vide depuis des portes situées à près de 7 mètres du sol. Ils auront quelques os fracturés, mais la vie sauve en échange.

Tous les survivants du Pan Am sont ceux qui ont réussi à fuir dans les 60 secondes après l’impact. Les autres n’auront pas leur chance.

Une forte explosion est entendue à l’aéroport. Le contrôleur aérien alerte les pompiers, mais n’a rien de précis à leur dire. Lui-même, depuis la tour, est totalement entouré de brouillard et ne voit ni les pistes, ni les voies de circulation. Soudain, un ouvrier arrive à la caserne et indique qu’il a vu un avion brûler. Les camions se mettent en route sur le champ mais doivent avancer lentement à cause de la visibilité dégradée et des nombreux avions de ligne stationnés dans des endroits inhabituels. Enfin, ils trouvent une section d’avion en feu, il s’agit du KLM. Ils attaquent l’incendie dont les flammes montent très haut dans le ciel.

La chaleur dégagée réchauffe l’air et disperse progressivement les bancs de brouillard. Le second avion, celui de la Pan Am est aperçu. Les pompiers concentrent tous leurs efforts dessus. Pour le KLM, immatriculé PH-BUF, il n’y a plus aucun espoir. Ses restes brûleront jusqu’au lendemain matin.

Il y a 583 victimes. Une personne échappera à la mort dans le KLM, une guide touristique qui avait décidé de ne pas reprendre le vol pour Las Palmas. Du Pan Am, 70 personnes blessées à des degrés divers sont sauvées y inclus les pilotes.

Les enquêteurs s’efforceront à reconstituer le déroulement de cet accident dans ses moindres détails. Chaque petit évènement a pris part au résultat final. Beaucoup d’incidents, d’erreurs et d’imprudences pris isolément sont bénins et incapables de provoquer un accident. Il a fallu qu’ils se réunissent tous ce jour là pour que cette catastrophe arrive.

L’alerte à l’aéroport de Las Palmas, la météo, la décision du contrôleur aérien de mettre deux avions sur la même piste par visibilité nulle, son Anglais médiocre, la décision de Van Zanten de prendre du carburant, son rôle important chez KLM, la réticence des autres à remettre en cause ses décisions, son temps passé au simulateur, le stress du commandant du Pan Am, la durée de son vol, la nature de ses passagers, sa décision de ne pas tourner au taxiway 3, son émission simultanée sur la fréquence en même temps que le contrôleur parlait au KLM, les bretelles de taxiways sans signalisation de leur numéro… il a fallut tout ça, et peut-être plus encore, pour que se produise le pire accident d’aviation de tous les temps.

Japan Airlines 123 – Le Crash le Plus Grave de l’Histoire de l’Aviation

Le 12 août 1985 est un jour de fête nationale au Japon. Cependant, le pire crash aérien de tous les temps est sur le point de se produire. Le vol JAL 123 est effectué par un appareil bondé. Il doit faire un vol intérieur entre Tokyo et Osaka. 524 personnes ont pris place à bord de cet appareil pour un vol prévu pour durer un peu plus d’une heure. C’est un lundi.

L’avion est un Boeing 747-SR, pour Short Range, c’est une version modifiée de ce gros porteur destinée à emporter plus de 550 passagers sur des vols intérieurs nippons.

L’appareil s’aligne et décolle à 18:30 heures locales. Quelques minutes plus tard, alors qu’il est en montée vers 24’000 pieds, un message de détresse est émis. Les pilotes commencent à parler en Anglais comme le veut la phraséologie internationale, puis la panique prenant le dessus, ils se mettent à échanger en Japonais avec la tour de contrôle. Les équipages de la JAL sont des caractères trempés et pilotent avec des gants blancs. Ce n’est pas le genre de personnes qui perdent les pédales pour une broutille. Telle qu’ils la décrivent, la situation semble très grave. Ils ont entendu une explosion, puis ils ont perdu le contrôle de l’avion. Les 4 circuits hydrauliques indépendants sont tous hors service et le Boeing ne répond plus aux commandes. Seules les manettes des gaz restent encore fonctionnelles. La cabine est dépressurisée, plusieurs alarmes sonnent et les pilotes pensent avoir perdu une porte cargo.

Le ciel est vidé autour du vol JAL 123. Plusieurs aéroports de dégagement sont envisagés mais l’avion n’est plus apte à les rejoindre. Commence alors une danse macabre dite oscillation phugoïde typique des avions en perdition. L’appareil perd de l’altitude comme s’il allait s’écraser puis, tout à coup, il change d’attitude et commence à remonter. Arrivé à une certaine hauteur, il replonge encore. Ce mouvement est connu comme un des modes d’instabilité aérodynamiques auxquels sont soumis les avions. Le plus fameux étant le roulis hollandais qui est contré par le système de Yaw Damper installé sur tous les avions de ligne.

L’appareil, qui descendait vers le Sud-ouest le long de la côte, revient vers la terre tout en continuant son mouvement de montagnes russes. A l’intérieur, les pilotes se battent avec le reste des systèmes fonctionnels pour essayer de trouver la moindre possibilité de contrôler leur avion. Les passagers comprennent que la situation est grave et nombre d’entre eux se mettent à écrire des lettres d’adieux à leurs parents.

Le contrôleur est terrifié par ce qu’il voit sur son écran radar. L’appareil vole à moins de 7’000 pieds et rentre dans une zone accidentée où de nombreuses montagnes dépassent cette altitude. La fin semble proche. Au sol, une personne prend une photo qui fera le tour du monde en 1985.

Au bout de 30 minutes d’une interminable perdition, l’appareil entame une plongée vertigineuse vers le sol depuis une altitude de 13’000 pieds. A l’impact, le 747 est pulvérisé et près de 520 passagers sont tuées sur le coup. Miraculeusement, 4 personnes assises à l’arrière sont saines et sauves après avoir été projetées lors de l’impact contre un amas de sièges rembourrés. Toutes étaient assises à la même rangée. Une fillette est retrouvée vivante au sommet d’un arbre.

 

Boeing 747 du vol JAL123
Lieu du crash du JAL 123 sur le
mont Osutaka-no-one, Gunma, Japon.
 

 

 

Boeing 747 du vol JAL123
Un des plus grands morceaux retrouvés…
 

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Moins de 20 minutes après le crash, un hélicoptère d’une base de l’US Navy trouve les décombres et offre son assistance. Les militaires japonais lui ordonnent de rentrer à sa base et de laisser le champ libre à leur propre armée. On ne plaisante pas avec ces susceptibilités. Au sol, les survivants reprennent conscience sur un bruit de turbines et voient les phares de l’hélico se rapprocher de leur position, puis, soudain s’éloigner laissant place à la nuit. Les équipements japonais ne seront sur zone que dans la matinée alors que les cris de la plupart des rescapés se sont éteints depuis longtemps déjà.

L’enquête
Les boîtes noires sont retrouvées et rapidement dépouillées. Elles ne disent pas grand chose de plus que ce que l’on savait déjà. L’étude des derniers instants d’enregistrement CVR montre qu’il y a eu deux impacts au sol séparés de quelques secondes. Entre eux, l’enregistrement continue avec la voix automatique du GPWS qui annonce l’approche du sol.

Par contre, c’est l’analyse du carnet de maintenance et les divers témoignages du personnel ayant travaillé sur cet avion qui va expliquer les causes de l’accident.

Il faut revenir en 1978, le 12 juin exactement. Le 747 est victime d’un accident au sol à l’aéroport d’Osaka et l’empennage est endommagé. Tout à l’arrière de la cabine passagers, juste après la dernière porte, il y a une calotte hémisphérique qui représente la frontière entre la zone pressurisée et la zone au-delà qui ne l’est pas. Contre cette calotte sont souvent installés des placards de plateaux repas et elle n’est donc pas visible quand on regarde au fond de l’avion. Cette partie est soumise à un stress mécanique énorme vu la différence de pression qu’elle reçoit de chaque coté.

 

Concorde pressurisation
La flèche montre la frontière limite arrière de la zone pressurisée. Le différentiel de pression est supporté par une cloison.
 

 

 

Cloison pressurisation
Schéma de la cloison qui sépare la partie pressurisée de la partie non pressurisée
 

 

Lors de l’incident de 1978, la calotte de pression fut endommagée et Boeing commissionna un technicien pour faire la réparation. Il avait pour instructions d’utiliser une seule plaque en métal et de la fixer sur la fissure par deux rangés de rivets. Une fois sur place, il décide de faire mieux que ce qu’on lui avait demandé : il va utiliser 2 plaques. Une fois qu’il les met en place, l’ensemble s’avère plus difficile à fixer et il va s’en tenir à une seule ligne de rivets au lieu de deux.

Sur ce type de réparations, les plaques ajoutées travaillent en extension et les rivets en cisaillement. Ces derniers sont donc le facteur limitant vu que le métal a une moins bonne résistance aux efforts de cisaillement qu’aux efforts d’extension. Superposer de nombreuses plaques pour réduire le nombre de rivets va diminuer la résistance de l’ensemble. Ce n’est pas les plaques qui sont les plus importantes dans ce montage, mais bien les rivets. En utilisant sa méthode personnelle de réparation, le technicien avait obtenu un montage 70% plus faible que celui qu’il devait réaliser.

Au niveau facteurs humains, ce qu’a commis ce technicien de Boeing s’appelle une erreur d’optimisation. C’est-à-dire qu’une personne va provoquer des dégâts en cherchant à améliorer le fonctionnement des choses tel qu’il le lui a été expliqué. Les pilotes et les techniciens sont, normalement, sensibilisés à ce genre de travers.

La mauvaise réparation tient le coup, mais pendant des années, chaque vol de cet appareil est une loterie. Pire encore, longtemps avant le crash, la réparation commence à donner des signes de faiblesse et ceci se manifeste sous forme de sifflements entendus à l’arrière de l’appareil durant les vols. De l’air s’échappe à travers la fente qui s’ouvre progressivement. Tout le monde le sait chez JAL, mais personne ne s’en émeut outre mesure. La fente est trop petite pour empêcher la pressurisation de la cabine, alors on laisse faire.

Le jour fatidique, une fois l’avion arrivé à 24’000 pieds, altitude typique pour les accidents de décompression, la calotte de pression se déchire de manière explosive. L’air de la cabine est propulsé à l’intérieur de l’empennage et arrache la gouverne de direction, le stabilisateur vertical, la moitié de la gouverne de profondeur et son stabilisateur ainsi que l’APU. Ces pièces seront retrouvées dix après le crash; au large d’Osaka.

La JAL est pointée du doigt et dans la presse s’étalent les manquements et les erreurs qui ont conduit au drame. Plusieurs hauts responsables se suicident. Le technicien qui réalisa la fameuse réparation mettra fin à ses jours également.

Un raisonnement à 520 morts :
Les images suivantes vous montrent le cheminement mental du technicien qui a fait la réparation.

 

Cloison pressurisation
La réparation correcte comporte 1 plaque de renfort fixée par 2 lignes de rivets.
 

 

 

Cloison pressurisation
Le technicien envisage une réparation
basée sur 2 plaques de renfort…
 

 

 

Cloison pressurisation
Difficile de faire traveser 3 épaisseurs aux rivets.
Le technicien met une seule ligne de rivets.
 

 

Comme les rivets travaillent en cisaillement, ils sont le facteur limitant dans ce montage. A la limite, même ce montage ne serait pas plus solide :

 

Cloison pressurisation
4 plaques, mais toujours 1 ligne de rivets.
Montage toujours fragile à cause du manque de rivets.
 

 

Au final, l’image suivante permet de comparer ce qui était demandé par Boeing et ce que le technicien a effectivement réalisé sur cet appareil :

 

Cloison pressurisation

Pertes de Contrôle et China Airlines Vol 006

La séquence stall, spin, crash de l’aviation générale est remplacée dans les avions de ligne par le UFIT ou vol incontrôlé vers le terrain. Depuis très longtemps, la nature l’a décidé : les mammifères ne voleront point. L’humain a décidé de s’affranchir de cette limite à ses risques et périls. Certains physiciens du 19ème siècle étaient préféraient aller au bucher que de croire qu’un objet plus lourd que l’air puisse voler. Quand on voit décoller un Boeing 747 à pleine charge, on leur donnerait presque raison.

Verticalement, l’avion est soumis à deux forces opposées. La portance générée par les ailes le soulève vers le haut alors que la force de son poids le tire vers le bas. Cette dernière est toujours garantie alors que la première varie en fonction des conditions de vol et de l’action du pilote.

Les intuitions humaines sont souvent mises à mal par le comportement réel d’un avion. En approche, si on tire trop sur le manche, l’avion s’enfonce et descend plus rapidement. Un aileron qui s’abaisse soulève l’aile correspondante. Parfois, quand celle-ci est à incidence maximale, il fait le contraire en lui rajoutant un peu de courbure qui provoquera le décrochage. Si l’avion décroche et va vers le sol, la meilleure façon de s’en sortir reste encore de pousser sur le manche ! Seul un entrainement et une formation de qualité permettent de dépasser les réflexes naturels et de les remplacer par des réactions acquises. En cas d’urgence et de stress intense, il toujours possible d’avoir un malheureux retour aux réflexes instinctifs même chez les équipages les plus entrainés.

De plus, en vol sans visibilité, les sens humains ne peuvent pas rendre compte de la situation réelle de l’avion. Même les oiseaux perdent le contrôle quand ils rentrent accidentellement dans les nuages. Sans ses instruments, un pilote connaitrait le même sort à tous les coups.

Quelque soit son origine, la perte de contrôle se manifeste par une action volontaire et inappropriée sur les surfaces de vol.

China Airlines Vol 006
Le 19 février, le 747SP de la China Airlines arrive près de la Cote Ouest américaine après un vol de plus de dix heures depuis Taipei, la capitale de Taiwan. Alors qu’il vole à 41’000 pieds, l’appareil rencontre des turbulences qui prennent de plus en plus d’importance. Dans cette zone limite du jet stream polaire, les turbulences en air clair (CAT) et les cisaillements de vent sont communs. Les passagers sont priés d’attacher leurs ceintures et le vol continu sous la conduite du pilote automatique. Pour maintenir la vitesse dans un air turbulent, ce dernier agit sur les manettes de gaz en les déplaçant sur une large amplitude.

A un moment donné, une forte rafale de vent de face fait passer l’indication de vitesse de mach 0.84 à mach 0.88 en une fraction de seconde. Immédiatement, le système automatique ramène les manettes de tous les réacteurs vers la position de ralenti vol. La vitesse baisse et les manettes repartent vers l’avant. Les aiguilles de tours et d’EPR de tous les réacteurs décollent, sauf celles du réacteur externe droit, le 4, qui ne réagissent pas.

Le mécanicien de bord ajuste la manette manuellement, mais le moteur reste désespérément au ralenti. Son réservoir dispose d’assez de carburant et tous ses autres paramètres semblent normaux par ailleurs. Après quelques secondes, le réacteur s’éteint complètement et la vitesse de l’avion commence à baisser. Après concertation, le copilote contacte le contrôle aérien pour demander une descente vers 24’000 pieds. En effet, d’après les données du constructeur, il n’est pas possible de redémarrer un réacteur tant que l’appareil est plus haut que 30’000 pieds. Cependant, le commandant de bord demande au mécanicien de tenter tout de même un redémarrage.

Le système d’allumage est lancé mais le réacteur reste éteint. L’équipage avait oublié de couper le système de conditionnement d’air et la pression pneumatique disponible était donc insuffisante pour le démarrage. Pendant ce temps, la vitesse continue à chuter et l’autorisation de descente ne vient pas. Le contrôleur n’ayant pas été informé d’un problème à bord de l’avion, enregistre la demande et fait de son mieux pour la satisfaire dès que possible.

Le pilote automatique n’a pas d’action sur la gouverne de direction. Sentant la tendance de l’aile droite à enfoncer, il commence à braquer le manche à gauche. Plus la vitesse diminue, plus il doit appliquer une déflection importante des ailerons pour maintenir un vol horizontal. Quand le commandant de bord revient vers ses instruments, il voit une situation hautement explosive. La vitesse n’est que de 225 nœuds, le manche est braqué presque complètement à gauche alors que l’avion commence discrètement à pencher à droite. Il débranche le pilote automatique et pousse sur le manche. L’appareil se met à descendre puis rentre des les nuages.

La boule de l’horizon artificiel du commandant de bord fait un tour complet puis se stabilise en position verticale. Pensant que l’instrument est endommagé, il regarde sur les deux autres : celui du copilote et celui de la console centrale. Même s’ils ne présentent aucun drapeau, ils semblent tous en panne de la même façon indiquant une ligne d’horizon verticale. En des années de métier, c’était du jamais vu.

En fait, les instruments n’avaient aucun problème, ils indiquaient exactement ce que faisait l’avion. Ce dernier passa sur le dos, se mit en piquée à 68 degrés et commença à foncer vers la mer en tournoyant. Rien que durant les 7 premières secondes, il perdit 3’200 pieds ! Sa vitesse indiquée augmenta et s’approcha de la ligne rouge au delà de laquelle l’avion commence à se désintégrer. Sans aucune certitude sur sa position, le commandant de bord décide tout de même de tirer sur le manche. Celui-ci est très lourd et se déplace à peine. Le copilote prête main forte et les deux hommes tirent autant qu’ils peuvent. L’avion commence à répondre et l’accélération atteint une valeur record de 5 G. Les ailes se tordent au maximum de leur flexibilité et vont même au delà, dans la zone de déformation permanente. A l’arrière, le plan horizontal réglable commence à se fissurer et puis à partir en miettes. Sous l’effort, la tête d’enregistrement du DFDR se soulève au-dessus de la bande magnétique et le train d’atterrissage sort tout seul en détruisant les portes des puits. Les passagers sont écrasés dans leurs sièges et un steward est projeté dans la cabine et se blesse. Des porte-bagages s’ouvrent et crachent leur contenu. Des assiettes volent dans tous les sens et les rideaux en plastique se ferment tous seuls.

Le Boeing 747 sort des nuages à 11’000 pieds et il est récupéré à 9500. Jamais un avion de ligne n’est revenu d’aussi loin. Le contrôleur aérien suggère aux pilotes de leur dispenser un guidage radar vers l’aéroport le plus proche, mais ceux-ci refusent et décident de continuer vers Los Angeles, leur destination. Ils redémarrent le réacteur 4 et remontent vers 27’000 pieds.

 



Etat de l’empennage après l’atterrissage
 

Pendant ce temps, ils constatent qu’un des circuits hydrauliques est vide et découvrent que le train d’atterrissage est sorti et verrouillé. Celui-ci crée une trainée importante qui leur fait consommer trop de carburant. Enfin, vingt minutes après la récupération, ils sont informés qu’un steward et quelques passagers sont blessés. Ils déclarent une urgence et acceptent l’offre du contrôleur aérien. L’avion atterrit sans encombre à San Francisco.

Une confiance aveugle dans le pilote automatique
Le NSTB qui étudia l’incident fut étonné encore une fois de la confiance excessive que peuvent accorder les équipages de conduite au pilote automatique. Lorsque ce dernier est aux commandes, l’humain se retrouve exclu de la boucle de manœuvre. Il met déjà du temps à découvrir qu’une situation anormale est en train de se développer. Une fois qu’il décide d’intervenir, il lui faut encore du temps pour évaluer le comportement et de l’avion et revenir dans la boucle.

Par contre, il fut impossible d’expliquer comment les pilotes avaient pu laisser empirer la situation aussi loin. La perte d’un réacteur lors de la phase de croisière n’est pas considérée comme une urgence. Dans le cas du vol 006, il se passa trois minutes entre la panne et la perte de contrôle. Pendant tout ce temps, il aurait été possible d’intervenir en braquant la gouverne de direction et en demandant une altitude inférieure au contrôleur aérien. En laissant incorrigée une importante asymétrie, les pilotes se sont mis au bord du gouffre.

Une histoire controversée : Le crash du TWA 800

Rarement un accident d’avion aura autant défrayé la chronique et divisé la société autant que celui du TWA 800. Malgré la publication d’un rapport final d’enquête, certes aux termes prudents, ce drame n’a pas encore cessé de faire parler de lui…

C’est le 17 juillet 1996, la météo est assurément estivale sur l’aéroport John Kennedy International dans l’Etat de New York. Parmi les vols de ce début de soirée, figure le TWA 800 à destination de Paris Charles de Gaule. Très apprécié des touristes, ce vol part vers 19 heures locales et arrive lendemain, très tôt, à Paris laissant toute la journée pour trouver un hôtel ou découvrir la ville. Grâce à ce choix judicieux des heures de départ et d’arrivée, l’effet du décalage horaire est limité.

C’est un 747-100 qui est programmé ce mercredi soir. L’avion est très bien entretenu et l’équipage à la hauteur de la réputation de la compagnie. L’appareil était rentré d’Athènes dans l’après midi et l’équipage qui avait réalisé ce vol n’avait rien constaté d’anormal dans le fonctionnement des divers systèmes. Le 747-100 est la première version de ce quadriréacteur à deux ponts. Peu de compagnies occidentales l’utilisent encore pour le transport des passagers, lui préférant la version 400 bien plus moderne et économique. Le 747-100 reste un avion sûr, mais assurément passé de mode.

Deux heures et demie suffisent aux équipes de sol de préparer l’avion, remettre du carburant, changer d’équipage et enfin embarquer les passagers à destination de Paris. Il y en a 212 ce jour là. Certains sont originaires de Caroline du Sud, d’autres de Californie, d’autres de Garancières dans le soixante dix huit … ils ont tout en commun d’avoir embarqué sur cet oiseau de malheur qui n’arrivera jamais à Paris.

Dans le cockpit, prennent place le commandant de bord, le copilote, le mécanicien de bord ainsi qu’un mécanicien examinateur. En effet, le mécanicien navigant était à sa première sortie sur 747-100 et devait subir un test de qualification en vol. Au moment du départ, un premier problème survient. Un véhicule de piste tombe en panne juste derrière l’avion. Il faudra près d’une heure pour qu’on trouve le moyen de le dégager. En suite, les responsables de sécurité constatent qu’un passager n’a pas embarqué alors qu’il a enregistré des bagages en soute. Il faut les retrouver et les décharger, c’est la règle. Finalement, l’appareil ne commence à rouler qu’à 20 heures passées.

Le décollage se fait à 20 heures 19 de la piste 22R d’après le rapport d’accident. Quelques instants plus tard, l’avion met le cap vers l’Europe et commence à survoler l’Atlantique en montant vers son altitude de croisière.

A 20 heures 30, l’ARTCC de Boston autorise l’équipage à poursuivre la montée vers 15’000 pieds. Au même moment, le commandant de bord demande au nouveau mécanicien d’afficher la poussée correspondante à la phase de montée. Cette phrase routinière fut la dernière à être enregistrée par le CVR.

A 20 heures 31 minutes, pour une raison donnée, l’avion se brise en deux parties. D’une part, l’avant qui comporte le cockpit, le pont supérieur et le pont inférieur jusqu’au niveau de l’emplanture des ailes. Le second morceau comprend les ailes avec les réacteurs ainsi que tout l’arrière de l’avion.

L’avant du 747 tombe vers l’océan en tournoyant alors que le reste de l’avion continue à voler pendant 40 secondes et même à monter grâce à la poussée continue des quatre réacteurs. Cette étrange scène dure plusieurs minutes qui s’achèvent de plein fouet contre la surface de l’océan. L’accident est classé comme non survivable et effectivement, personne n’y survécut.

Le ciel au large de New York est l’un des plus chargés au monde. Des dizaines de pilotes voient une forte explosion dans la nuit tombante et reportent la chose aux contrôleurs aériens dont ils dépendent. Les promeneurs le long des plages assistent au même spectacle et voient des pièces d’avion, dont certaines en feu, pleuvoir du ciel.

Tout ce que compte New York comme bateaux est mis à l’eau. Les gardes cotes se joignent aux recherches avec navires et hélicoptères puis des barrages flottants sont dressés; on craint pour la vie de 230 personnes. A la surface de l’eau, de larges nappes de kérosène continuent de brûler tenant en respect les secouristes.

Les recherches se poursuivent durant toute la nuit et pendant plusieurs mois afin de remontrer le maximum de débris et permettre d’élucider les causes du drame. Néanmoins, le mot d’ordre était clair : tous les efforts devaient s’appliquer à retrouver les corps des victimes, les restes de l’épave passeront au second plan.

Le lendemain du crash, dès le matin, une équipe complète du NTSB est sur les lieux. Dans les jours suivants, les autorités américaines vont convier le Bureau Enquête accidents, le BEA, Français à participer à l’enquête.

Après le premier vent de panique et le rush des volontaires et curieux de tous bords, le secteur est interdit à la navigation et seuls des navires spécialisés participant aux investigations y ont accès. L’un de ces navires est mis à disposition par l’U.S. Navy, il s’agit de l’U.S.S. Rude. Ce bateau océanographique peut envoyer des plongeurs professionnels et est équipé de l’un des plus puissants sonars au monde. Une sorte de poisson métallique est plongé dans l’eau et tracté dernière le bateau. Il émet des ondes sonores de l’ordre 100 à 500 KHz. Plus la fréquence est élevée, meilleur est le détail. Par contre, les fréquences élevées traversent très mal l’eau et se perdent rapidement. Le Side Scan Sonar transmet ses données à un ordinateur qui réalise des images en trois dimensions du fond marin. Quand les conditions sont bonnes, les images ont la presque même qualité que si elles avaient été réalisées avec un appareil photo. Ne leur manquent que les couleurs. Dans les jours suivants, la marine américaine va renforcer ses moyens sur la zone en envoyant plus de 5 navires supplémentaires. Les uns servent à la recherche, les autres à la logistique des équipes qui restent jour et nuit sur place. Un nouveau type de scanner est mis en place : le LLS qui travaille au laser. Ce scanner est capable de lire, même de nuit, une plaque d’immatriculation de voiture posée sur un fond marin !

Aucune marine au monde n’est aussi bien expérimentée que l’U.S. Navy quand il s’agit de chercher des avions au fond de l’eau. Ses équipes sont intervenues sur les plus grands chantiers depuis de longues années. On leur doit la récupération de l’épave du vol United Airlines 811, celle de l’Air India piégé au large de l’Irlande par des terroristes, celle du 757 de Birgenair et jusqu’aux restes de la navette Challenger qui a explosé en 1986. Quelques soient les difficultés, la Navy, en moyenne, repêche un avion civil ou militaire toutes les trois semaines.

Les plongeurs se relayent et leurs témoignages sont poignants. L’un d’eux, le Lieutenant Robert Devine, trouve une bouteille de parfum encore fermée avec son contenu intact. Il trouve également une image. Sur le dos, il lit « Justin, 4 mois » quand il la retourne, il ne voit qu’un rectangle blanc. L’eau avait effacée l’image. Certains débris qu’il trouve, ne sont pas plus gros qu’un dé à coudre. Lui-même, il a du mal à imaginer que les débris qu’ils remonte dans son panier avaient un jour constitué un 747 qui volait dans tous les aéroports du monde.

Par contre, certaines pièces sont si grandes qu’il faut les découper sur place pour les emporter. Le tout est stocké dans un hangar ayant appartenu à Grumman Aviation et loué pour l’occasion par le NTSB.

Les recherches vont durer pratiquement un an. Elles se termineront par une longue phase de balayage du fond marin. Cinq navires de pêche sont engagés pour tirer à faible vitesse des filets lestés qui raclent le fond marin. Ces derniers sont régulièrement remontés et tout objet de fabrication humaine est récupéré puis inspecté soigneusement afin de déterminer son origine. Certaines parties du fond marin voient passer les filets plus de dix fois de suite. Les recherches ne s’achèvent que lorsqu’il n’y a plus rien à remonter.

Dans l’ancien local de Grumman, le 747 immatriculé N93119 resurgit du néant. L’avion est reconstruit à 95% afin de retrouver son état un instant après le début de l’explosion qui l’a subitement ouvert en deux.

Les boîtes noires sont retrouvées, mais elles ne disent rien qu’on ne sache déjà. Elles indiquent que le vol s’est déroulé le plus normalement du monde puis, soudain, les enregistreurs s’arrêtent parce qu’ils ne sont plus alimentés. Durant toute la chute, ni CVR, ni FDR ne fonctionnent. A la rigueur, le CVR laisse-t-il entendre un bruit, mais la bande s’arrête moins d’une seconde après la rupture de l’avion. Des études spectrographiques approfondies sont réalisées sur les derniers 70 centièmes de secondes de la bande du CVR. On compare les données à celles obtenues lors de crashs précédents. A ne pas en douter, le bruit, aussi court soit-il, porte la signature du début d’une violente explosion.

L’enquête commence dans un contexte émotionnel très difficile et dès le début deux explications sont possibles. Soit le réservoir central a explosé, soit l’avion a été atteint par un missile tiré par l’extérieur. Chaque thèse est défendable et chaque thèse a ses partisans. Jusqu’à nos jours, le débat, parfois houleux, n’est pas terminé.

Tout d’abord, l’explosion d’un réservoir vide reste théoriquement possible et a été déjà constatée sur de rares accidents par le passé. Sous le plancher de la cabine passagers du 747, à peu près au niveau de la rencontre entre les ailes et le fuselage, il y a un réservoir a essence. Il faudrait plutôt parler de bâche tant la contenance est grande. Dans sa partie la plus épaisse, ce réservoir fait près de 1.5 mètres d’épaisseur. Son volume total est de l’ordre du 50 m3, soit celui d’une piscine privée. Ce réservoir n’est rempli totalement que lorsque l’avion part pour un vol qui l’amène aux confins de son rayon d’action. New York – Paris, ce n’est pas un vol bien long au regard du 747 qui peut pratiquement faire l’aller – retour sans ravitaillement. Les avions civils transportent le carburant pour leur vol ainsi que des réserves de sécurité et de déroutement imposées par la loi et la météo, mais rien de plus. En effet, tout carburant supplémentaire se trouvant dans l’avion au moment de l’atterrissage est du carburant transporté. Son poids augmente la consommation de l’avion et diminue la quantité de fret qu’il peut emporter. Selon les procédures habituelles, les 747 qui traversent l’Atlantique vers l’Europe de l’Ouest ont, le plus souvent, le réservoir central vide. En vérité, il faudrait dire « aussi vide que possible ». Il reste toujours un bon millier de litres kérosène au fond du réservoir même quand l’aiguille dans le cockpit indique pratiquement zéro.

Ainsi, un réservoir qualifié de vide, contient en réalité un fond de carburant surplombé d’un mélange d’air et de vapeurs du dit carburant. Ceci est valable pour les avions, les bateaux, les voitures et même les mobylettes. Ce mélange est explosif si le rapport entre les quantités d’air et de vapeurs de fuel se trouve dans un intervalle donné. Par contre, pour que l’explosion ait effectivement lieu, il faudrait obligatoirement une source d’ignition ; une étincelle par exemple.

Comme souvent, le NTSB décide de résoudre la question par la méthode expérimentale en construisant des maquettes de réservoir.

Pendant ce temps, la FAA cherche à couper l’herbe sous les pieds du NTSB. En effet, des experts placent des explosifs sur des pièces d’avion et les font exploser. Par la suite, les débris sont plongés dans l’eau de mer et récupérés deux jours après pour analyse. Surprise, pas la moindre trace d’explosif n’est décelable aux analyses. Le NTSB est obligé d’admettre ces résultats et les publie en soulignant les fautes d’orthographe pour marquer son animosité.

En effet, le NTSB avait exclu la thèse du missile en se basant sur des analyses en recherche de traces d’explosif qui se sont avérés négatives.

De plus, les témoins au sol sont formels. Le tiers d’entre eux a vu un objet lumineux monter verticalement depuis le sol « comme un feu d’artifice », puis obliquer vers l’avion qui explosa immédiatement. Des psychologues remettent en question les récits des témoins. Selon eux, quand une personne entend un fort bruit qu’elle associe à une explosion, son cerveau va construire le reste de l’image, c’est-à-dire la fumée, le feu et tout le reste. De plus, les témoins peuvent inconsciemment adapter leur récit aux causes qu’ils retiennent pour le crash.

Néanmoins, les personnes présentes sur les plages de Long Island voient d’abord un éclair blanc monter vers le ciel, un flash de couleur blanche puis de grosses flammes jaunes et oranges descendre vers le sol. Comme le rappellent les opposants à la théorie du réservoir, les missiles Stinger éjectent des flammes d’un blanc vif comme un feu de magnésium, ils explosent également avec un flash blanc. Quant aux avions, ils brûlent avec de grosses flammes jaunes oranges dues à la présence d’hydrocarbures, donc de kérosène, en grande quantité. Des détails comme ceux-ci, les témoins n’auraient pas pu les inventer. De plus, le NTSB qui a étudié les enregistrements des radars couvrant la région, est obligé d’admettre qu’au moins deux points s’approchant de l’avion peu avant l’explosion n’ont pas été identifiés. Mais ils déclarent plus tard, qu’il s’agissait de fausses détections fréquentes avec les radars qui scrutent un ciel surchargé d’avions.

Par ailleurs, aucun cas d’explosion de réservoir n’est formellement documenté. Certains cas datent des années 50 et les résultats de leur enquête ont été toujours discutables.
En décembre 1997, une audition publique est réalisée par le NTSB dans le cadre de l’enquête sur le crash. Aucun des témoins ayant affirmé avoir vu quelque chose monter du sol vers l’avion n’est invité à déposer. Ils sont systématiquement écartés. Ces derniers, toutes des personnes respectables, se réunissent en association et demandent, par le biais de la presse, à être écoutés. Demande vaine, leurs témoignages ne correspondent pas à la vérité officielle.

Par ailleurs, dans un rapport publié par l’ALPA, on apprend que les enquêteurs civils n’ont pas eu les mains libres pour faire leur travail comme à l’habitué. Comme la suspicion d’un acte criminel était forte, plusieurs agences gouvernementales, dont le FBI, se sont immédiatement invitées dans l’enquête et souvent perturbé ou empêché le déroulement de celle-ci. Le NTSB n’a pas eu le droit d’interroger certains témoins ou de prendre certaines photographies. De plus, à cause de leur inexpérience en termes d’enquêtes sur des crashs aériens, certains enquêteurs du FBI détruisaient des pièces importantes d’évidence en les manipulant sans aucune précaution. En fait, pour la première fois dans l’histoire des crashs, toute l’enquête est chapeautée non pas par le NTSB, mais par le FBI. C’est un certain Jamie Gorelick, procureur proche de l’administration Clinton qui réalise ce transfert de pouvoir. Ce même personnage ce retrouve plus tard dans l’enquête sur les attentats du 11 septembre 2001 au grand dam des défenseurs de liberté d’enquête et d’information.

De leurs coté, les expériences du NTSB avec le réservoir ne sont pas concluantes. Certes le mélange air carburant est explosif, mais des les conditions décrites, il n’a pas assez de puissance pour provoquer la dislocation de l’appareil. Pour provoquer un feu, peut être, mais pas couper l’avion en deux en une fraction de seconde. Une expérience est certes montrée avec des effets dévastateurs, mais le réservoir en question était rempli d’un mélange d’air de… propane et d’hydrogène. Le kérosène n’étant pas coopératif, c’est d’autres substances qui sont utilisées. Jamais au cours de cette enquête un réservoir une explosion a pu être réalisée avec du kérosène.

Par ailleurs, le réservoir reproduit au à l’Institut de Technologie de Californie était 4 fois plus petit que le réservoir réel. Or, d’après l’aveu même du NTSB, l’effet du changement d’échelle a des effets pas encore bien compris sur certains phénomènes dont… la propagation des flammes.

Dans un souci de réalisme et pour effacer les critiques, le NTSB loue un 747-100 à la compagnie cargo Evergreen. Cet appareil est amené à l’aéroport JFK puis chargé comme l’était l’avion de la TWA. Enfin, un 747 d’Olympic Airways qui remontait depuis Athènes, se voir confisquer une partie de son carburant qui sera mis dans le réservoir central. L’avion décolle et, bien sur, n’explose pas en vol. Par contre, les capteurs placés en différents points permettent de mesurer la température, la pression et divers autres paramètres du réservoir central.

En août 1997, un vieux 747 garé depuis des années sur un terrain d’aviation en Grande Bretagne, subit les assauts des enquêteurs. L’avion, qui ne peut plus voler, est rempli de sacs de sables représentant les passagers. Par ailleurs, les réservoirs des ailes sont remplis d’eau pour simuler de poids de kérosène. Enfin, du propane est injecté dans le réservoir central puis enflammé par un détonateur. L’explosion est formidable et produit un trou dans le fuselage. Il est déterminé que si elle était survenue en vol, elle aurait coupé l’avion en quatre grandes parties : les ailes, l’avant, puis l’arrière de la cabine.

Les tenants de la théorie du missile marquent un point avec la personne de Pierre Salinger. Cet ancien journaliste d’ABC et ancien secrétaire du Président Kennedy, affirme qu’il détient les preuves que la Navy a détruit l’avion par erreur alors qu’un exercice secret était en cours. Il produit à l’appui de sa thèse des images de satellites russes qui opportunément avaient leurs objectifs braqués sur le site. Salinger croit y voir un missile se diriger vers l’avion. Il dit avoir parlé au père du marin qui aurait abattu l’avion par erreur. Il finit même par en dire trop et se discréditer totalement. Même les journalistes les plus fanatiques des théories du complot, finissent par découvrir des aberrations dans ses propos.

Un chef pilote de la TWA, James Sanders, écrit un livre défendant la théorie du missile que le gouvernement US chercherait à cacher. Son bouquin est un succès et finit par lui attirer des ennuis puisqu’il se retrouve en prison. Il est accusé d’avoir volé des pièces de l’avion. En effet, Sanders n’est pas n’importe qui, il fait partie de la commission d’enquête et grâce à cette qualité, il a accès aux restes de l’appareil. Il aurait subtilisé, avec l’aide d’un autre pilote, des morceaux de sièges avec de faire analyser un dépôt rouge qui se trouvait dessus. Pour Sanders, c’est des restes de carburant de missile, pour le NTSB c’est de la colle utilisée par le fabriquant des sièges. Les analyses divergent et beaucoup d’éléments laissent penser que les échantillons ont été échangés en cours de transfert vers les laboratoires. Il est en effet impossible que des laboratoires différents, mais travaillant selon les mêmes techniques, arrivent à des résultats totalement différents. Selon Sanders, le laboratoire Californien a qui a été confié le morceau de tissu découpé dans un siège a confirmé que la substance rouge contenait dans leur nature et dans leur proportions les substances qui constituent habituellement le combustible solide des missiles.

La théorie du missile trouve également deux soutiens discrets et inattendus : Boeing et la TWA. Ces deux compagnies font face à d’énormes procès pour indemniser les familles des victimes. S’il est démontré que l’avion a été abattu par la Navy ou tout autre partie, leur responsabilité serait naturellement dégagée.

De faibles traces d’explosif sont retrouvées sur la partie droite de l’avion. Le FBI déclare d’abord qu’elles proviennent d’un exercice réalisé six semaines auparavant avec des chiens renifleurs d’explosifs. Des traces d’explosifs sans danger auraient été mis dans l’avion dans le but d’exercer les chiens à les retrouver. Néanmoins, des recherches de journalistes ont démontré qu’un tel exercice n’a jamais eu lieu dans cet avion. Quand le FBI est mis au pied du mur, l’un de ses agents déclare à CNN que les traces viendraient d’une bombe qu’un passager aurait transporté sur lui. Cette hypothétique bombe n’aurait jamais explosé et n’aurait tenu aucun rôle dans le crash. Ainsi, le FBI trouve normal que des passagers transportent, pour convenance personnelle, des bombes sur un avion en vol international.

Les mensonges de succèdent et deviennent, à la longue, irritants pour les familles et le public. Le rapport est final sort dans une ambiance délétère. Plus de 736 témoins qui affirment la même chose, à savoir un éclair monter du sol vers l’avion, sont tout simplement ignorés. Le NTSB, réputé pour sa liberté et son impartialité, est mis sous tutelle du FBI pour cette enquête pourtant orientée, dès le début, vers une défaillance technique.

Quelque soient les causes de ce drame, missile, réservoir à carburant, bombe ou autre, on ne peut que regretter l’attitude des autorités américaines qui ont choisi de ne pas jouer la transparence dans le traitement de ce crash en particulier. Ceci a nourri toutes les spéculations et maintiendra le feu de la polémique pendant de nombreuses années encore. Depuis cette enquête, pas une fois on a vu d’autres réservoirs vides exploser…

CFIT : KAL 801

Parmi les questions que se pose le passager anxieux, celles-ci figurent souvent en bonne place : les pilotes sont-ils bien reposés ? Sont-ils compétents pour le vol qu’ils font ? Connaissent-ils leur avion ? Ce jour là, la réponse était trois fois non.

Le 747-300 est un des avions les plus impressionnants qu’on puisse rencontrer de nos jours. Avec ses deux ponts, ils capable d’accommoder plus de 500 personnes quand les compagnies aériennes « bourrent » bien. Heureusement, ce soir là, l’avion ne transportait « que » 254 personnes entre passagers et membres d’équipage.

Le commandant de bord, se trouve presque par hasard dans cet avion. Il était d’abord programmé sur un autre vol pour les Emirats Arabes Unis. Mais quand il arrive à l’aéroport de Séoul, Kimpo International, le service des plannings se rend compte que le vol est trop long pour être effectué par un homme qui n’a pas encore eu le repos réglementaire depuis son dernier vol. On décide alors de lui attribuer un vol plus court : Séoul – Guam Won Pat International.

Peu connue du grand public, Guam est une île du Pacifique nord. Elle se trouve à mis chemin sur une ligne nord-sud reliant le Japon à l’Australie. Les habitants cette île sont des Chamorons. Ils sont tous de nationalité américaine depuis qu’en 1899 les Etats-Unis achetèrent cette île à l’Espagne pour la somme de 20 millions de dollars. Le traité qui officialisait ce transfert et mettait fin à des années de guerre fut signé à Paris. L’île fut découverte en 1521 par Magellan lors d’une expédition qui se termina très mal. Sur les occupants de trois navires, seules 18 personnes allaient avoir la chance de revenir chez elles. Occupée par les japonais pendant 3 ans lors de la seconde guerre mondiale, cette île allait devenir le seul territoire américain en mains ennemies. Même si le tiers de la surface est occupé par des bases de la Navy qui gère effectivement tout Guam, l’île est ouverte aux visiteurs de tous pays depuis 1962. Ceci explique le nombre de vols civils vers l’aéroport de Won Pat. Guam comporte beaucoup de curiosités, dont le sergent japonais, Shoichi Yokoi, qui été retrouvé en 1972, caché dans une caverne pensant que la seconde guerre mondiale n’était pas encore terminée.

Vers 21 heures 30, le 747 décolle pour un vol prévu pour durer environ 4 heures. Le CVR, qui enregistre les voix dans le cockpit, n’a qu’une capacité réglementaire de 30 minutes. Aussi, la dernière demi heure d’un vol est-elle toujours la mieux documentée. Par contre, le FDR permet garde, en moyenne, les données des 25 heures de vol précédentes. En cas de besoin, il permet de remonter plusieurs vols auparavant.

L’enregistrement commence au moment où l’équipage entame sa descente. Les pilotes critiquent vivement la compagnie qui les « exploite jusqu’au bout » selon leurs propres termes. L’ambiance est maussade dans le cockpit. Les hommes sont au bout de leurs ressources et soupçonnent leur compagnie de rapprocher les heures d’arrivée et de départ des vols internationaux afin de ne pas leur laisser le temps d’aller à l’hôtel et économiser ainsi les frais des nuitées.

Beaucoup de compagnies, certaines insoupçonnées, utilisent des stratagèmes de bas niveau pour économiser un tant soit peu sur les frais de fonctionnement. Swissair, par exemple, durant les années précédent sa faillite, économisait des nuits d’hôtel en faisant dormir son personnel dans les avions. Ainsi, des hôtesses de l’air réalisaient un vol Zürich – Tokyo et dès l’arrivée, elle reprenaient un vol de retour de la compagnie à bord du quel elles se « reposaient ». Ceci n’est pas réalisé avec les pilotes, mais seulement avec le personnel commercial, dit PNC. Il faut cependant rappeler que la présence, le nombre et la fonction des PNC sont régis par la Loi. Ces personnes sont à bord, avant tout, pour assurer la sécurité des passagers surtout en cas d’évacuation ou d’incident. Si on ronge sur leurs heures de sommeil, rien ne dit qu’ils auront les réflexes et la rapidité qu’il faut si un jour l’avion est en feu sur un champ de vaseux dans le prolongement de la piste.

Les périodes de repos et de travail des pilotes sont très réglementées. Mais comme partout, il est possible à des compagnies véreuses de tricher.

Lorsque les données sont reçues du contrôle de Guam, il y a une bonne et une mauvaise nouvelle. Tout d’abord, la météo est claire et permet de faire une approche à vue [en pleine nuit], par contre, le faisceau glide de l’ILS est en panne. L’ILS est un système qui permet aux pilotes de poser sans références visuelles. Dans le cockpit, il se matérialise sous forme de deux aiguilles. L’aiguille verticale symbolise l’axe de piste. Elle dit au pilote d’aller à droite ou d’aller à gauche. Par conte, l’aiguille horizontale, celle du glide, se déplace en indiquant au pilote s’il est plus haut ou plus bas que le plan de descente. Cette information est vitale pour éviter de se retrouver plus haut, ou plus dangereux encore, plus bas que le plan de descente. L’ILS peut être suivi par le pilote automatique et apporte un tel confort aux pilotes que ces derniers ne sont jamais contents d’apprendre qu’ils doivent s’en passer.

C’est le commandant de bord qui fait l’approche. Le copilote l’aide à la conduite de l’avion alors que le mécanicien, l’OMN, surveille les paramètres des moteurs.

Guam est une île à peine vallonnée et ne présente aucun relief inquiétant. Néanmoins, c’est un endroit où la météo change très vite. Les nuages qui naissent plus loin sur le Pacifique sont poussés par vent et viennent parfois déverser des torrents de pluie sur la terre.

Quand le copilote écoute la dernière météo, il n’en croit pas ses oreilles. De lourds nuages se sont rassemblés aux environs de l’aéroport et l’approche risque d’être plus mouvementée que prévu. On annonce même des cumulonimbus ! Averti de la situation, commandant de bord ne semble pas s’en émouvoir. A partir de ce moment, il va sombrer dans un autisme dont il n’en sortira jamais.

Le contrôleur contacte le 747 pour l’autoriser à atterrir et rappelle à l’équipage que glide n’est pas fonctionnel. Pourtant, juste après cette communication, le CVR capte ce bout de dialogue :

L’OMN : Alors finalement ils fonctionne ce glide ou pas ?
Le commandant : Oui, il fonctionne.

Timidement, le copilote essaye de démentir ses collègues mais personne ne l’écoute. L’avion passe dans une zone de pluie et la visibilité devient très mauvaise.

Normalement, quand le glide n’est pas en service, dans l’avion, l’aiguille correspondante est automatiquement cachée et remplacée par un petit drapeau rouge. Mais ce jour là, pour une raison inconnue, l’aiguille sort et reste alignée à peu près au milieu. Le commandant de bord la suit, mais à plusieurs reprises, il tient des propos qui laissent penser qu’il n’est pas totalement sûr de son choix. Alors que l’approche est bien engagée, il va poser cette question ahurissante :

– Alors à la fin, il marche ou pas ce glide ?

Il lui suffit de contacter la tour de contrôle pour tirer l’affaire au claire. Mais il n’en fera rien préférant jouer à la roulette russe avec sa vie et celle de ses passagers.

Soudain, le GPWS s’active. La voix synthétique lance un grave avertissement aux pilotes : « Sink rate ! Sink rate ! ». L’équipage a alors une réaction irresponsable et qui prouve par ailleurs que ces pilotes de KAL ne savent pas comment fonctionne un GPWS. Le copilote regarde son variomètre et voyant que le taux de descente n’est pas excessif il dit exactement ceci au commandant :

– Sink rate ok !

Si ont veut sauver des vies dans le future, voici une phrase qu’on peindre en caractères de un mètre de haut sur tous les avions : « Le GPWS s’en fiche de ton variomètre ! ». En effet, le variomètre fonctionne avec le radioaltimètre. Ce dernier envoi des ondes vers le sol puis mesure le temps qu’elles mettent pour aller et revenir. De cette façon, il mesure exactement la distance entre l’avion et le sol. Aussi, quand le GPWS dit que le sol est proche, c’est qu’il est vraiment proche. Que l’avion soit en pallier, en montée ou en descente, le GPWS ne se trompe jamais.

Le commandant continue alors la descente. Le variomètre affiche un taux de 1’400 pieds par minute, mais comme le sol monte aussi vers l’avion, la perte de hauteur est bien plus forte. Le GPWS AlliedSignal qui équipait cet avion déclanche l’alarme « Sink Rate ! » quand le sol s’approche à plus de 2’500 pieds par minutes. Lors des phases d’atterrissage, quand le train est sorti, l’alarme « Whoop ! Pull up ! » est inhibée.

Soudain, le mécanicien de bord jette un coup d’œil sur le radioaltimètre :

– 200 pieds ! lance-t-il

C’est environ 60 mètres, soit 2 mètres de plus que l’envergure de l’avion. Le copilote intervient :

– Et si nous faisions une remise des gaz ?

C’est exactement en ces termes qu’il pose la question. C’est évident, il a peur du commandant de bord. Il existe en effet une espèce de commandants incompétents et imbus de leur personne. Ils sont arrivés à des positions élevées plus par un jeu de politique que par mérite personnel. Ce jeu existe dans toutes les entreprises et les compagnies aériennes n’ont aucune raison de faire exception à la règle. Alors qu’un équipage doit travailler en commun à la conduite du vol, ces commandants intimident et méprisent leurs collègues et mettent, de fait, la sécurité de l’avion en péril. Les compagnies les plus modernes ont éradiqué ce genre de personnages. Hélas, ce n’est pas le cas partout et les rapports d’accidents en disent long sur les méfaits de ces commandants stupides et dangereux. D’après le NTSB, lors de 80% des CFIT, c’est le commandant de bord qui est aux commandes. 20% seulement se passent quand le copilote est aux commandes. La raison est simple : quand le type de commandants de bord évoqués ici sont aux commandes, les copilotes n’osent pas leur dire que l’avion va vers le sol.

Le copilote retente le coup une nouvelle fois en reformulant sa requête :
– On ne voit pas la piste, remise des gaz !
– Remettez-les gaz ! crie le mécanicien

Tout mollement, monsieur le commandant de bord commence à tirer sur le manche. L’avion commence à ralentir sa descente, mais le sol en pente de la colline continue à venir rapidement vers lui. Le GPWS égrène la hauteur restante à toute vitesse. Voici le macabre compte à rebours qu’entendent les pilotes :

– Cent !
– 50 !
– 40 !
– 30 !
– 20 !
– 10 !

Boum ! Enregistre le CVR. L’avion tape violemment contre le sol et explose. Les débris sont projetés sur plusieurs centaines de mètres et une boule de feu monte dans le ciel. L’incendie ravage la scène du drame et vient à bout des corps et des blessés qui n’auraient pas pu s’extraire.

Les secours sont d’abord avertis par un particulier qui voit les flammes, puis par la tour de contrôle. Il est deux heures du matin, le capitaine des pompiers est réveillé par le téléphone qui sonne à son domicile. Sa femme le voit sortir et s’arrêter pétrifié sur le pas de la porte : au loin, à l’autre bout de l’île, le ciel est rouge annonçant un rude combat avec le feu.

Sur leur route vers le site du crash, les sauveteurs trouvent le chemin barré par un lourd tube de pétrole que l’avion a arraché dans sa course finale. Alors que certains essayent en vain de l’enlever, d’autres décident de continuer à pied dans la nuit et à travers une dense végétation. Leurs seuls repères : le feu et les cris des rescapées.

Sur place, c’est le spectacle de désolation habituel. L’avion s’est scindé en cinq gros morceaux, mais des milliers d’autres débris sont éparpillés partout. Malgré la pluie, le feu consomme les restes à toute vitesse. Trente et une personnes sont retrouvées en vie mais presque toutes sont sérieusement blessées. Les premiers secours sont donnés sur place en attendant l’arrivée des renforts. Mais le jour est encore trop loin. Plusieurs passagers décèdent malgré l’acharnement des secouristes. Pour compliquer les choses, l’endroit est infesté de serpents alors que les premiers arrivés n’avaient que des lampes de poche de faible puissance. Certaines personnes sont prises dans des tas de ferraille jetés en des endroits glissants et inaccessibles.

Les pompiers de l’aéroport mettent beaucoup de temps à s’organiser. Leur véhicule est en piteux état et refuse de démarrer. Ce n’est qu’après l’accident qu’ils recevront les fonds qu’ils demandaient depuis des années afin de restaurer leur équipement.

Des hélicoptères de la Navy interviennent pour transporter les blessés à l’hôpital en état d’alerte. Mais malgré leur connaissance du terrain, les pilotes doivent abandonner la partie devant la dégradation des conditions météo. Le dernier blessé arrive aux urgences de Guam Memorial Hospital par ambulance bien après 7 heures du matin.

Dans la journée de ce 6 août 1997, les enquêteurs du NTSB commencent à arriver sur les lieux. Comme c’est souvent le cas lors de crashs sur le sol, les boîtes noires sont rapidement retrouvées puis envoyées sur le continent pour dépouillement et analyse.

Une fois l’enquête sur le terrain achevée, des auditions publiques de divers témoins réalisées. Des survivants, des responsables de Boeing et de KAL sont invités à déposer. Les récits de ceux qui ont réchappé au désastre sont les plus poignants. Une passagers raconte qu’il a du se frayer son chemin à travers de la fumée, des bagages et un inextricable fouillis composé de sièges tordus et de cadavres. Une femme a vu son mari qui était assis à ses côtés se faire « avaler par une boule de feu ». Un steward a eu plus de chance, alors qu’il était sur son siège, il a senti l’avion toucher le sol, vibrer et commencer à se disloquer. Lui-même a été éjecté et s’est retrouvé couché dans l’herbe encore attaché à son siège. Il n’a eu qu’à détacher sa ceinture pour se relever et commencer à aider ceux qui en avaient encore besoin. Le témoignage le plus précis est celui d’un pilote professionnel d’hélicoptère. Cet homme a eu la vie sauve parce qu’il a détaché sa ceinture au bon moment et a sauté à travers une brèche dans le fuselage. Derrière lui, il laissait des gens qui criait avant que le feu ne vienne les dévorer. Selon son récit, l’avion a touché le sol assez brutalement faisant penser à un atterrissage dur. Puis des vibrations s’intensifient et l’appareil commence à se disloquer. Immédiatement de la fumée se forme suivie par un feu rapide et explosif. Ceci explique pourquoi tous les survivants sont des personnes qui ont été soient éjectées au moment de l’impact, soient qui sont restées conscientes et mobiles pour s’évacuer immédiatement.
Le témoignage du directeur des opérations de KAL fit également grand bruit. Devant la commission publique, cet homme n’épargne personne :

– Je pense que les dirigeants de KAL ont la vue courte et les objectifs à court terme et sont de nature superficielle. Si nous nous mettons comme but de réaliser des objectifs de sécurité à long terme, nous devons changer le mangement et investir plus dans la formation et l’entraînement des pilotes.

La compagnie prend très mal ces propos et dans un communiqué, elle loue les dirigeants et demande au NTSB d’exclure de directeur de l’enquête. Le NTSB n’accède jamais à ce genre de requêtes, pourtant habituelles, et refuse de retirer le témoignage du directeur ou de l’écarter des futures auditions. Le bras de fer NTSB/KAL ne va cependant pas durer longtemps : le directeur des opérations est retrouvé assassiné ce qui a clos de façon définitive la question de sa participation. Un an plus tard, le président de la compagnie coréenne est écarté par le gouvernement et remplacé par son suivant dans l’échelle hiérarchique.

Plus l’enquête avance, plus les disfonctionnements de KAL sont mis en lumière. Les pilotes sont souvent fatigués, surchargés, ne savent pas travailler ensemble, ont une formation lacunaire et insuffisante… Le 27 juillet 1989, un DC-10 de KAL s’était écrasé en approche à Tripoli tuant 80 personnes dans les mêmes conditions que le crash de ce mois d’août 1997.

Alors que l’enquête sur le drame de Guam suit son cours, le curriculum vitae de KAL vient s’allonger de nouveaux crash et incidents graves. Le 5 août 1998, un 747-400 quitte la piste de l’aéroport de Séoul Kimpo et se trouve fortement endommagé. Le 30 septembre la même année, même accident sur un autre aéroport du pays. Des passagers sont blessés. Le 15 mars 1999, autre sortie de piste pour un KAL, 21 personnes sont blessées. Un mois plus tard, le 15 avril 1999, un MD-11, un avion gros porteur, s’écrase au décollage sur une zone résidentielle de Shanghai en Chine. Il y a des morts dans l’avion, il y a des morts au sol. Le 22 décembre 1999, encore un 747-400 ! Cette fois ça se passe en Grande Bretagne. Au décollage de l’aéroport de Stansted l’avion décroche et s’écrase dans un champ. Une chance, il n’y avait que les 4 membres d’équipage qui sont tués sur le coup. Aucune victime n’est à déplorer au sol.

Là, il faut être clair avec le public. On dit souvent que l’avion est moins dangereux que la voiture. Ce n’est pas toujours vrai, tout dépend de l’avion et de la voiture auxquels on fait référence.

Depuis cette époque, KAL a radicalement changé son fonctionnement. De nouvelles procédures ont été mises en place et la formation des pilotes a été poussée vers des standards acceptables.

Aujourd’hui encore, il existe des compagnies bien plus dangereuses que ne l’était KAL à fin des années 90. Des entreprises qui fleurissent pendant un an ou deux, juste le temps qu’il faut pour envoyer un avion au tapis et ferment leurs portent et ouvrent plus tard sous un autre nom. Les billets sont en vente en bas de chez vous, avec le sourire en plus !