Asiana 214 – Une Approche Manuelle Finit en Accident

Cette semaine, un Boeing 777 d’Asiana s’est écrasé à l’approche sur l’aéroport de San Francisco. Sur les 303 occupants (291 pax + 12), une personne a trouvé la mort lors du crash et une autre a été tuée par un véhicule de secours qui lui roula dessus. Fonçant dans la fumée avec plusieurs centaines de personnes qui courent dans tous les sens, les pompiers avaient les statistiques contre eux. Il semblerait qu’ils aient raté leur approche de la scène. C’était la deuxième fois de la journée qu’une approche était ratée.

Les premières analyses des enregistreurs de vols laissent peu de scénarios possibles pour expliquer cet accident. Le pilote avait peu d’expérience sur ce type d’appareil. Pas plus de 46 (43 selon les sources) heures sur ce gros porteur et c’était le premier atterrissage de 777 qu’il réalisait dans sa vie. Cette inexpérience est à relativiser parce qu’il avait 9700 heures de temps de vol en tout et sur des avions de taille comparable (y compris Boeing 747). Il était accompagné par un instructeur qui avait obtenu sa licence depuis un mois mais avait une bonne expérience de Boeing 777.

Avant l’approche, l’équipage apprend que l’ILS de la piste 28L n’est pas opérationnel. Ce faisceau ILS est très important. A la base, il a été créé pour permettre l’atterrissage par faible visibilité. Par contre, même en temps clair, il permet de réaliser des atterrissages totalement ou partiellement automatisés et donne aussi des indications de position aux pilotes. Privé d’ILS, le pilote d’Asiana décide de faire l’atterrissage manuellement tout en se référant au reste des instruments. Il confie la gestion de la vitesse au système auto-manettes et n’observe son badin que de loin en loin. Vers la fin de la trajectoire, l’avion est indiscutablement trop bas et trop lent. La vitesse normale d’approche ce jour-là est de 137 nœuds. Le NTSB a déjà annoncé que la vitesse de l’avion était plus faible que 137 nœuds et ils précisent « beaucoup plus faible que 137 nœuds ».

L’avion se cabrait de plus en plus et le taux de chute augmentait. Un des membres d’équipage en position d’observateur criait depuis son siège « Sink Rate ! Sink Rate ! » durant la dernière minute de vol sans causer une réaction appropriée des pilotes aux commandes. Dans la situation de l’appareil, la seule et unique option disponible était de remettre les gaz et retenter une approche propre quelques minutes plus tard. Cette réticence à annuler une approche est l’un des grands tueurs de l’aviation civile aujourd’hui…

Question : les pilotes sont-ils capables de piloter leur avion manuellement ? Beaucoup le peuvent, mais ça ne semble pas être évident pour tout le monde. Oublions l’Asiana ; l’enquête ne fait que commencer.

La capacité des pilotes à manœuvrer manuellement les avions de ligne est une grande question qui revient régulièrement sur le devant de la scène. Les systèmes automatiques introduits massivement dans les avions depuis 25 ans ont nettement amélioré la sécurité des vols. En même temps, ils ont permis d’exploiter les avions de manière plus économique, plus facile et plus précise. Comme tout outil qui simplifie la vie, la dépendance n’est pas très loin. Essayez juste de vivre une semaine sans votre email ou sans votre iPhone.

Le 4 juin 2007, un équipage de la compagnie LOT a été obligé de piloter manuellement un 737 en conditions de vol aux instruments mais… sans instruments. Enfin, avec le minimum vital comme nous allons voir.

L’équipage avait commencé très tôt la journée pour un vol Varsovie – Londres. Une fois à Heathrow, le Boeing 737-500 immatriculé SP-LKA est orienté vers le parking 114. Ce détail a son importance. Plus tard, peu avant dix heures du matin, le copilote prépare le vol du retour vers la capitale de la Pologne. Dans ses cartes, il repère les coordonnées géographiques de la place de parking 114. Il entre cette information dans le clavier du CDU et celle-ci se retrouve chargée dans le mémoire du FMC, l’ordinateur qui gère le vol. Celui-ci utilise les coordonnées du parking pour initialiser rapidement la centrale inertielle. Le point où est stationné l’avion va servir de point de référence pour le calcul des mouvements de l’avion dans tous les axes. Sauf que ce jour-là, ce point de référence est faux.

Au lieu de rentrer la longitude 000° 26’ 53.72W dans l’ordinateur de gestion de vol (FMC), il va taper 000° 26’ 53.72E. L’aéroport de Heathrow est à l’ouest du méridien de Greenwich qui est utilisé comme origine des longitudes. La « petite » erreur E W donne 62 kilomètres sur le terrain. Si le point de départ, la place de parking, est faux toutes les données élaborées par les centrales inertielles seront aberrantes et inutilisables. C’est ce que l’équipage ne tarde pas de découvrir juste après le décollage.

A 9:43 le vol LOT 282 est autorisé au push-back. Le 737 est poussé par un tracteur ultraplat pendant que les pilotes mettent en route les deux moteurs. Comme d’habitude, il fait gris sur Londres avec des nuages très bas. Vers 10 heures du matin, l’avion attend son tour à près de l’entrée de la piste 09R. Neuf minutes plus tard, il reçoit l’autorisation d’entrer en piste et de décoller.

Environ 40 secondes après le décollage, l’avion rentre dans les nuages. Au même moment, les pilotes réalisent que l’affichage des écrans EHSI et EADI à droite et à gauche a disparu. En d’autres termes, les informations d’attitude et de navigation ne sont plus disponibles. Les pilotes sont replongés dans les années trente. Il leur reste les mêmes instruments qu’on trouve sur un avion basique d’aéroclub : un petit horizon artificiel à gyroscope intégré, un altimètre à capsule anéroïde, un badin à aiguille qui indique la vitesse et un compas magnétique. Sur les écrans principaux, les informations non inertielles comme l’altitude et la vitesse restent affichées correctement. Ce sont les mêmes instruments qu’on retrouve sur le DC3 ou le Lockheed Constellation. Ceci n’a pas empêché des générations de pilotes de les utiliser pour faire le tour du monde. Mais de nos jours, le pilotage comporte beaucoup de gestion et moins de travail manuel pur. Ceci ne pose aucun problème quand tout marche, mais au moindre souci, le retour aux basiques peut être difficile.

Bien sûr, les pilotes sont entrainés et testés sur leur capacité à piloter un avion avec une instrumentation réduite. Mais il y a une différence entre démontrer ce savoir à un instructeur et l’utiliser en conditions réelles. En réalité, les pilotes n’ont pas du tout l’opportunité d’affirmer et de maintenir cette habilité. Dans ce sens, l’accident de l’Air France 447 est aussi révélateur. L’exercice surprise consiste à retirer le pilote automatique et l’instrumentation à l’équipage puis de les leur donner de nouveau. Air France ou autre compagnie, le taux de survie est très faible.

 

LOT 282 incident - EADI
Apparence de l’EADI du vol 282
 

 

 

LOT 282 incident - EADI
Affichage normal d’un EADI. A comparer avec plus haut.
 

 

Privé de pilote automatique, le commandant de bord du vol 282 prend l’avion en main. Passant les 3000 pieds en montée, il contacte la tour de contrôle de Heathrow pour annoncer un « problème de navigation ». Le contrôleur lui demande s’il peut maintenir le cap 55 degrés. La réponse est affirmative et le vol reçoit une autorisation pour 55 degrés et 6000 pieds d’altitude. Pourtant, trente secondes plus tard, le radar montre le Boeing tracer vers le nord. Un peu plus tard, l’écart s’élargit encore et l’avion vol sur une erreur de cap de 90 degrés ! Le contrôleur rappelle le vol 282 :
– Volez au cap zéro cinq zéro, c’est un virage de quatre-vingt-dix degrés à droite

Les pilotes collationnent l’instruction mais quelques secondes plus tard, le radar montre l’avion volant plein ouest pratiquement à l’opposé de la route assignée. Le contrôleur essaye de donner des caps pour ramener l’avion sur une trajectoire d’approche de la piste 09R mais ceci échoue à chaque fois. Des erreurs énormes sur les directions font que l’appareil passe et repasse l’axe d’approche sans jamais pouvoir le suivre.

 

LOT 282 incident - suivi radar
Suivi radar du LOT 282
 

 

A un moment donné, les contrôleurs élaborent un plan qui va sauver cet avion. Au lieu de donner des caps, ils disent aux pilotes « tournez à droite ! Commencez » puis quand le radar montre que l’avion est au cap désiré, ils disent « arrêtez de tourner ! ». Avec des instructions de type start/stop données sans arrêt, ils ramènent l’avion sur l’axe d’approche. A 10:32, le commandant de bord annonce « piste en vue ! ». C’est le soulagement pour tout le monde.

Le désastre a été évité de justesse. Le bureau d’enquête accidents britannique rappelle l’importance de faire attention aux longitudes quand on des aéroports de Londres qui sont si proches du méridien de Greenwich que l’erreur E W est facile à commettre. Ce qui facilite l’erreur est qu’en Europe, la majorité des aéroports ont une longitude est.

Au-delà de ce problème de navigation, il y a ici une évidence de lacune dans le pilotage manuel des avions. Au début de 2013, la FAA, après une longue étude du problème, a recommandé à tous les opérateurs d’encourager les pilotes à profiter des périodes de faible charge de travail pour déconnecter le pilote automatique et voler manuellement [source]. D’après une étude très sérieuse de l’université d’Etat de San Jose (Californie), la première habilité que les pilotes perdent est le contrôle de la vitesse.

Erreur dans la presse :
Dans la presse, il se répète que les pilotes avaient demandé, mais trop tard, l’autorisation d’annuler l’atterrissage.
Ceci est complètement faux. Les pilotes n’ont besoin d’aucune autorisation ATC pour annuler une approche instable et remettre les gaz. Ils le font et l’annoncent après. Chaque fois qu’un avion est autorisé à atterrir, le contrôleur s’assure que l’axe de remise de gaz est aussi libre juste au cas où. Une fois que les pilotes remettent les gaz, ils contactent le contrôleur qui va leur donner des vecteurs (directions) pour leur faire faire un tour et les ramener de nouveau sur l’axe d’approche pour une autre tentative.

Aller plus loin :
– Rapport d’incident LOT 282 [PDF en Anglais]
– Rapport de recherches de la San Jose State University [PDF en Anglais]

Remarque :
Techniquement, le cas de l’Asiana 214 ne rentre pas dans la catégorie « CFIT ». Le C dans CFIT suppose que l’avion était contrôlé. Ici, les pilotes ont vu le terrain et ne sont pas rentré dedans par inadvertance mais parce qu’ils n’y pouvaient rien. Ils n’avaient pas réellement l’avion sous contrôle. La proximité du sol, associée à une vitesse trop faible et à un taux de chute énorme ne plaident pas en faveur d’un vol contrôlé dans le sens propre du terme.

Guest Post: Adam Air Vol 574 – La chute incomprise

Cet article a été soumis par un lecteur (Guilhem). Merci de lui réserver un bon accueil. Les colonnes de ce site sont ouvertes à tous les professionnels et passionnés d’aviation. N’hésitez pas à soumettre vos articles par email.

Le crash du vol Adam Air 574 le 1er janvier 2007 est typique de l’ouverture incontrôlée des marchés aériens à la concurrence et de l’impact de la corruption sur la sécurité des vols. Si les conditions techniques sont différentes, de nombreux facteurs humains de ce crash sont similaires à l’accident One-Two-Go vol 269 en Thaïlande survenu le 16 septembre de la même année.

Suite à la crise asiatique de 1997, l’Indonésie, durement touchée, décide d’ouvrir le secteur aérien à la concurrence privée. Rapidement, une trentaine de nouveaux opérateurs, majoritairement basés sur le modèle low-cost, s’ajoutent aux 3 compagnies publiques du pays. L’une d’entre elles, Adam Air, démarre en 2003. Son image dynamique accompagnée d’une politique agressive de bas prix entraînent une croissance rapide.

 

Adam Air 574
Avions d’Adam Air

En ce 1er janvier 2007, pendant la saison des pluies, 96 passagers se présentent au comptoir pour le vol entre Surabaya, sur l’île de Java, et Manado, Sulawesi. Effectué sur le B737 enregistré PK-KKW âgé de 18 ans, le vol 574 décolle à 12:58 pour un vol régulier de 2h30. Aux commandes, le capitaine Refri A. Widodo et le co-pilote Yoga Susanto totalisent 4900 heures sur ce type d’appareil. Le personnel navigant commercial comprend 4 stewardesses.

L’avion atteint les 22000 pieds et l’équipage prend contact pour le point suivant, Ujung. Son contrôleur donne l’instruction de passer au niveau 330 vers KASOL, situé au nord-est d’Ujung. Le co-pilote confirme et termine la communication. Plus tard, la météo sera évoquée dans le cockpit – des orages tropicaux et violents sont fréquents pendant cette période de moussons. Il est aussi question d’un problème récurrent d’Inertial Reference System (IRS), qui montre des différences d’affichage entre les modules de navigation gauche et droit. Les soucis sont détaillés sur le ton de la plaisanterie.

9 minutes plus tard, le contrôleur d’Ujung voit le vol KI-574 foncer vers l’orage et s’exclame:

– Quelle est la direction d’Adam? Mon Dieu, il part vers le Nord!

Le co-pilote demande au contrôleur d’Ujung de lui donner la position de l’appareil, ce qu’il fit. Les soucis continuent dans le cockpit et l’ambiance joviale fait place à la panique et à la confusion. L’équipage fait face à 2 instruments IRS aux données contradictoires et l’appareil entre dans un orage violent:

PIC 		- Si l'IRS numéro 2 est éteint, on verra ce qu'il se passe.
Co-pilote	- IRS
PIC		- Navigation, FMS, regarde le FMS.

Le pilote fait appel à la documentation 11.4 sur les troubles IRS. Divisé en 2 parties (sol et en vol), il s’agit d’une checklist à suivre en cas de problème. Ce systeme va focaliser l’attention et l’équipage n’est pas d’accord sur les causes alors que l’avion est dans une masse orageuse intense:

Co-pilote	- Faute IRS.
PIC		- 11.4, ce n'est pas une faute.
Co-pilote	- Ce n'est pas une faute.
PIC		- L'IRS est erroné.
Co-pilote	- Mais la faute doit être éclairé, capitaine.
PIC		- Oui, ce n'est pas une faute.
Co-pilote	- Alors au sol, en vol. Celui-ci au sol. IRS faute 11.4.
PIC		- Ce n'est pas une faute.
Co-pilote	- Non non non.

Confus, le pilote affirme que son IRS est correct. Le co-pilote demande et obtient à 2 reprises la position de l’appareil à Ujung mais ne vérifie pas la concordance avec les 2 IRS. A 13:56, alors les éclairs font rage et que la visibilité se réduit, le pilote demande à son collègue de passer son IRS – le gauche – en mode Altitude. Le co-pilote exécute la commande sur l’IRS droit et l’autopilote se déconnecte immédiatement. L’équipage ne le remarque pas et oublie de maintenir le niveau pendant 30 secondes comme le veut la procédure durant le recalibrage.

L’avion descend et l’alarme Bank Angle retentit 4 fois, puis celle d’Altitude Deviation.

PIC		- Remets le en navigation, remets le en navigation!
Co-pilote	- Oui.
PIC		- Remets le en navigation, remets le en navigation!

Le nez de l’avion pointe vers le sol, penche vers la droite et est en survitesse. L’orage est plus fort que prévu lors du briefing à Surabaya: la météo prévoyait des vents de 56 km/h, mais atteignent 130 km/h sur place.

Co-pilote	- Nav.
PIC		- Ne le mets pas! C'est notre seule solution.
Co-pilote	- Remonte! Remonte! Remonte! Remonte! Remonte! Remonte!

A 13:59, un Whoop whoop est enregistré, la carlingue se désintègre et les morceaux s’écrasent dans le détroit de Makassar. Aucun mayday ne sera envoyé.

Rapidement, des villageois affirment que l’avion s’est écrasé sur une montagne et l’armée trouve 12 rescapés. L’information est rendue officielle, même si l’avion n’est pas été trouvé. Il s’agira en réalité des naufragés du bateau Senopati Nusantara, qui a coulé dans le même orage que le vol 574. Le ministère des Transports s’excusera par la suite.

La recherche débute avec des moyens gigantesques: l’armée locale est aidée de l’aviation singapourienne suivie de la marine anglaise. Le gouvernement indonésien estime que chaque jour de recherche coûte 110 000 US$.

Le 11 janvier, un pêcheur retrouve le stabilisateur horizontal et est récompensée de 5 500 US$ par le gouvernement, décidé à comprendre les causes de ce crash. Rapidement, des morceaux sont trouvés et les boîtes noires sont localisées par un navire américain.

Le 26 janvier, la facture pour le repêchage des boîtes noires en mer profonde est calculée (1 millions US$), Adam Air refuse de payer. L’opération impliquant des moyens provenant des États-Unis, du Japon et de la France. Le NTSB américain insiste, car le sonar des boîtes noires est alimenté pendant 30 jours seulement. La batterie se déchargera.

Rapidement, les pilotes de la compagnie parlent du manque de maintenance et du management par la terreur. Un pilote explique à la presse qu’il a dû voler dans des avions avec des pièces majeures défectueuses ou obsolètes (porte, hublot), que le personnel de maintenance était mal formé et sans moyen, et conclut:

– A chaque fois que vous deviez voler, vous deviez vous battre avec le personnel au sol et le management sur les règlements que vous deviez violer.

 

Adam Air 574
Le B737 a souffert d’un problème hydraulique qui ne lui permet pas de faire le retour.
L’aéroport ne dispose pas de push-back.
L’appareil bloque la piste, les passagers le quittent et le retour est fait manuellement.

Adam Air 574
L’avion est ensuite “réparé” avec du scotch de conduit.

En parallèle, le directeur d’Adam Air rejette toute responsabilité, licencie les pilotes récalcitrants et porte plainte contre ceux qui ont parlé à la presse. Il déclare à propos du crash:

– C’était un problème météo. Tout était parfait quand l’avion décolla, sauf le facteur X. Nous ne sommes pas Dieu.

Les incidents avaient fortement augmenté l’année avant le crash: le 11 février 2006, un pilote perd son système de navigation et se pose à 480 km à l’opposé de sa destination intentée après avoir tenté de voler à vue. Celui-ci sera arrêté par la police après que la compagnie ait déposé plainte. Cet avion devait être inspecté par les autorités mais avait été caché ce jour-là.

A peine 2 mois après le crash, le 21 février 2007, un autre B737 d’Adam Air fait une sortie de piste à Surabaya et est written off (détruit). L’équipage refusera d’évacuer d’urgence, les passagers se révolteront et ouvreront eux-même les portes du Boeing. Il n’y aura pas de blessés. Le gouvernement imposera des vérifications et forcera la compagnie à payer l’extraction des boîtes noires mais sa licence n’est toujours pas menacée.

 

Adam Air 574
Les pièces détachées du B737 accidenté seront remises sur les autres avions de la compagnie.

En mars 2007, le gouvernement annonce des révocations de licence. Une liste nationale de sûreté aérienne est établie: la catégorie 1 (excellent bilan de sécurité) ne contient aucune compagnie, la catégorie 3 (fermeture si pas d’amélioration sous 3 mois) contient 7 compagnie dont Adam Air. De plus, le gouvernement interdit l’achat d’avions de plus de 25 ans d’âge.

En juin 2007, à la surprise générale, Adam Air est autorisée à continuer, malgré son défaut de paiement. Toutes les compagnes indonésiennes se retrouvent sur la blacklist européenne. Les accusations de korupsi se font de plus en plus entendre dans l’opinion publique et des protestations ont lieu devant le siège de la compagnie.

 

Adam Air 574
Des manifestants furieux brûlent l’ “avion de la mort”

Le 28 août, les boîtes noires sont remontées à la surface et envoyées au NTSB américain. Le rapport final conclut que l’équipage n’avaient pas conscience que l’autopilote était désengagé et qu’il fallait maintenir le niveau de vol manuellement. L’avion, pris dans des forts vents et une pluie torrentielle, a plongé de 60° et cabré de 100° alors que les pilotes étaient désorientés spatialement. En se focalisant sur un problème de navigation, ils n’ont pas compris la chute de l’appareil. L’avion a subi une vitesse de 910 km/h, soit 20% de plus que sa vitesse structurelle maximale.

Rapidement, la compagnie est pointée du doigt pour ne pas avoir formé correctement ses pilotes, beaucoup ne savant pas comment réagir dans la situation du désenclenchement du pilote automatique. De plus, la répartition des tâches est montrée du doigt dans le rapport, l’équipage étant désorganisé et paniqué.

Peu à peu, les langues se délient: le directeur de la compagnie, Agung Laksono, et aussi porte-parle de la Chambre des Députés, et sa directrice financière, la richissime Sandra Ang, bénéficient d’un réseau d’influence important. Les journaux font état d’une comptabilité poreuse entre l’état et la compagnie. Laksono sera accusé d’avoir formé Adam Air avec l’argent du contribuable et les autorités aéronautiques locales d’avoir fermé les yeux sur les manquements aux règles. Mme Ang sera accusée d’avoir détourné 210 millions US$. Les Indonésiens parleront rapidement de la “famille Adams”.

La popularité d’Adam Air continuera à s’effriter quand Asia Times dévoilera que les “tous nouveaux B737-400″ présentés par le site internet ont en fait plus de 15 ans.

En mars 2008, un B737 fait une sortie de piste à Batam et le gouvernement supprime définitivement la licence d’Adam Air.

 

Adam Air 574 - PK-KKT
Dernier vol pour le B737 immatriculé PK-KKT.


 


 

Vol Adam Air 697, Balikpapan à Surabaya, le 28 août 2007. Le personnel veut réouvrir la porte avant le décollage. Les hôtesses ne pouvant la débloquer, des passagers homme tentent. Après 30 minutes d’effort, la porte s’ouvre. Aucune inspection ne sera menée et l’avion redécollera. Une hôtesse tentera de confisquer la caméra d’où provient cette vidéo. Une dispute éclatera ensuite entre personnel et passagers à ce sujet et sur la sûreté du vol.


 

Il existe une pratique courante en Asie pour éviter les mauvaises publicités suite à un crash, l’Indonésie n’échappe pas à la règle: du personnel de la compagnie repeint au plus vite les logos présent sur l’appareil accidenté.Quelques exemples:

13 avril 2010 – Vol Merpati MZ-836 à Monokwari (Indonésie). Le logo sur la gouverne et l’immatriculation PK-MDE sont visibles.

Les 2 informations sont repeintes.

27 mars 2007 – Vol Garuda GA-200 à Jogjakarta (Indonésie). Lors de l’évacuation, des passagers ont pris des photos de l’appareil brûlant. La gouverne sera repeinte dans la journée.

Voici un Xian MA-60, un avion chinois inspiré de l’Antonov-26.

En 2009, un MA-60 de Zest Air fait une sortie de piste à Caticlan, Philippines. Les logos et le site internet sur la carlingue sont rapidement repeints …

… puis l’intégralité!

 

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TWA vol 841 – Perte de Contrôle et Petites Expériences entre Amis

Il y a une rumeur parmi les équipages de Boeing 727 au sujet d’une manœuvre qui n’est pas dans le manuel de l’appareil. Certains pilotes vous diront ne jamais en avoir entendu parler. D’autres, vous diront que c’est une légende. Enfin, il y en a toujours un qui vous dira qu’il connait très bien un pilote qui fait ça régulièrement. Il s’agit de jouer sur les fusibles pour sortir les volets à 2 degrés sans provoquer l’ouverture des slats. Comme les volets ne font initialement que reculer sans se courber vers le bas, la surface de l’aile est augmentée et il devient donc possible de voler plus haut encore.

En détail :
Aucun réacteur n’est attaché à l’aile du 727. Ceci a permis au constructeur d’y installer de nombreuses surfaces mobiles. Au bord de fuite, on trouve les volets. A l’avant, sur la partie interne, on trouve des volets de bord d’attaque. Au nombre de 3, ils viennent augmenter la courbure de l’aile une fois qu’ils sont déployés. Plus à l’extérieur, toujours sur le bord d’attaque, on trouve des slats. Au nombre 4 par aile, ils permettent d’améliorer le comportement de l’aile aux hautes incidences. Ces derniers sont numérotés de 1 à 4 sur l’aile gauche et de 5 à 8 sur l’aile droite.

Le système ne permet pas aux pilotes d’agir individuellement sur une surface. Un seul levier dans le cockpit, à la droite des manettes de gaz, permet de gérer tout l’ensemble.
Les positions de la mannette sont les suivantes:

UP : configuration lisse. Tous les dispositifs hypersustentateurs sont ranges.

2 : Les volets de bord de fuite sortent en allant vers l’arrière mais sans se courber vers le bas encore
La moitie des slats sont totalement déployés (2/3 et 6/7)

5 : Les volets de bord de fuite sortent encore en allant vers l’arrière mais sans se courber vers le bas encore
Tous les slats et volets de bord d’attaque sont totalement déployés

Aux positions 15, 25, 30 et 40, les volets de bord de fuitent sortent et se courbent de plus en plus vers le bas.

La vitesse maximale avec les dispositifs de bord d’attaque sortis est de 240 nœuds. La vitesse maximale pour les manœuvrer (rentrée, sortie) est de 230 nœuds.

L’idée de génie :
Imaginons qu’on fasse la chose suivante en vol :
– On déconnecte les fusibles des slats
– On sort on met la manette des volets sur 2

Le résultat net est que les volets de bord de fuite sortent sans être accompagnés par les slats. Comme ces volets, à ce niveau, ne se courbent pas vers le bas, la surface de l’aile est donc augmentée. Ceci s’accompagne de plus de portance sans augmentation sensible de la trainée. L’avion peut donc voler plus haut et gagner un peu en vitesse et en consommation.

 

Boeing 727-31 TWA vol 841
Les flèches bleues désignent les trois volets de bord d’attaque.
Les flèches vertes désignent les slats qui sont numérotés de 5 à 8 sur cette aile.
 

 

 

Boeing 727-31 TWA vol 841
Manette des volets avec les crans marqués UP, 2, 5…etc.
Sur le tableau de bord, les deux instruments indiqués donnent la position des volets.
 

 

Vol TWA 841 :
Dans la soirée du 4 avril 1979, un Boeing 727-100 (N840TW) décolle de l’aéroport de New York JFK pour un vol vers Minneapolis. A bord, il y a 82 passagers et 7 membres d’équipage partis, sans le savoir, dans la plus grande virée de l’histoire de l’aviation.

Le vol monte initialement au niveau 350 puis obtient une clearance pour le 390 qu’il atteint peu avant 22 heures. Le ciel est clair et l’air calme. Les pilotes décident de tenter le coup. Des fusibles sont tirés et la manette des volets tirée d’un cran.

L’avion se met à vibrer ! Quelqu’un a du foirer quelque part ! Les volets sortent mais les slats aussi. Quand un avion vole lentement, les slats augmentent l’incidence à laquelle il décroche. Par contre, à grande vitesse, ils perturbent l’écoulement de l’air et détruisent la portance de toute la partie d’aile qui se trouve derrière eux. Le commandant de bord tient l’avion tant bien que mal et remet la manette sur la position UP. Toutes les surfaces mobiles sont rétractées excepté un slat sur l’aile droite. Cette aile perd de la portance et commence à s’enfoncer.

Le commandant de bord corrige avec la manche et les palonniers mais sent l’avion lui échapper inexorablement. Alors que le 727 est sur la tranche il s’écrie « On va tourner ! On va tourner ! ». Et ils ne vont pas tourner qu’une seule fois. Le Boeing fait plusieurs rotations et finit avec le nez à 90 degrés sous l’horizon. Il tombe comme un stylo !

Le taux de descente est voisin de 35000 pieds par minute. La vitesse augmente vertigineusement. L’avion est au bord du vol supersonique : mach 0.96 !

Le commandant de bord réduit les gaz et tire la manette des aérofreins, mais rien ne se passe. Il tente plusieurs fois mais rien ne change. Il ne peut pas le voir de sa position, mais dès qu’ils sont levés, les panneaux des aérofreins se tordent et sont remis en place par la force du vent relatif. Il hurle au copilote :

– Sors-moi ce train d’atterrissage !

La sortie du train s’accompagne d’une formidable explosion qui secoue tout l’appareil. Dès qu’elles sont ouvertes, les portes du train d’atterrissage, les chaussettes, sont arrachées mais le train lui-même arrive à se déployer réduisant un peu la vitesse. Le slat numéro 7, celui qui était resté bloqué, se tord et est arraché. On ne le retrouvera jamais, mais la population ramassera d’autres débris éparpillés sur des kilomètres.

La perte du slat augmente la portance de l’aile droite. Le commandant de bord tire sur le manche de toutes ses forces. L’accélération passe à 6 G et le sol se rapproche à toute vitesse.

En 63 secondes, le Boeing 727 est passé de 35000 à 5000 pieds ! La chute est stoppée mais le commandant de bord avait tiré si fort sur le manche que l’avion se retrouve cabré à plus de 50 degrés. Heureusement, grâce à la vitesse accumulée, l’incidence reste faible et il n’y a pas de décrochage. Au contraire, le Boeing monte comme un missile. A travers les hublots, les pilotes ne voient que le ciel et la lune. Ils ont presque l’impression d’aller dans l’espace. Le manche est progressivement poussé et le vol est stabilisé à 13000 pieds.

Un atterrissage d’urgence est décidé. Le contrôleur de l’aéroport de Detroit guide l’équipage jusqu’à l’axe de piste. L’approche et le toucher se font à grande vitesse parce que tous les volets avaient été soit tordus, soit bloqués, soit arrachés. L’avion se posa sans problèmes.

Quand il arriva au parking, des lambeaux de métal pendaient des ailes. Du carburant et de l’huile coulaient d’un peu partout.

En cabine, 8 passagers étaient légèrement blessés. La majorité ont refusé d’aller à l’hôpital et ont regagné leur destination par un autre vol la nuit même.

Une fois au sol, les pilotes effacèrent le CVR. Il y a un bouton dans le cockpit qui permet de le faire. Quand le NTSB arriva le lendemain, il ne trouva que quelques échanges banals captés après l’effacement de la bande :
-Tu bouffes quoi là ?

– Des bonbons pour la gorge. Tu en veux ?
– Oui, j’en veux. J’ai la gorge et la bouche sèches.
– Tu dois te sentir bien impuissant sur ton siège en arrière ?
– Tu parles !
– Tu l’a bien récupéré fils de p**** !

Le commandant de bord, ne revola plus jamais. Il partit au Costa Rica pour devenir fermier. La carrière du mécanicien de bord prit fin cette nuit là également. Il se tourna vers l’enseignement dans une école commerciale. Seul le copilote reprit du service malgré un blâme dans son dossier.

Ils ont tous contesté l’enquête du NTSB et nul n’a jamais révélé ce qui avait été dit dans le CVR effacé.

XL Airways Vol 888T: Crash d’un Airbus A320 au Large de Perpignan

Un Airbus de Air New Zealande s’est ecrase au large de Perpignan avec 7 personnes a bord. D’eux d’entres elles sont confirmees mortes et 5 autres sont activement recherchees. L’appareil faisait un vol d’essai deux pilotes de nationalite allemande appartenant a la compagnie XL et 5 personnes, probablement des techniciens et/ou des observateurs. L’appareil etait immatricule en Allemagne sous D-AXLA et avait lors du crash une immatriculation de Nouvelle Zealande ZK-OJL pays dans lequel il devait etre exploite des le mois de decembre.

Il y aurait plusieurs temoins de ce crash. Selon eux, l’avion a brutalement quitte sa trajectoire d’approche et il est tombe d’environ 300 metres de haut.

 

Crash Airbus Air New Zealand - ZK-OJL - France - Perpignan
Accident aerien – France – 27 novembre 2008
 

 

D’apres d’autres temoins, l’avion aurait survole la ville de Perpignan a tres basse altitude en realisant un virage. Il se serait dirige vers la mer apres et puis a fait demi-tour pour se mettre dans l’axe d’approche de la piste 15 (voir carte). C’est au cours de l’approche qu’il s’est abime en mer.

Causes plausibles :
L’appreil finissait un vol de test qui avait dure deux heures. Deux pistes restent tres chaudes aujourd’hui :

– A-t-il etait victime d’une panne technique liee aux operations techniques qui ont justifie le vol d’essai ? Cette panne se serait manifestee lors de l’approche et pas durant les 2 heures de vol precedentes ?

– Les pilotes ont-ils pousse les essais un peu trop loin ?

Le BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses) a deja commence son enquete.


Article TF1 en attendant plus de nouvelles:

Un Airbus A320 néo-zélandais, avec 7 personnes à bord (et non cinq comme indiqué dans un premier temps), qui était en phase d’atterrissage à Perpignan, s’est abîmé jeudi en mer Méditerranée, au large du Canet-en-Roussillon. Toujours selon nos informations, le crash a été signalé aux secouristes par de nombreux riverains à 16h47.

“L’avion a coulé dans la mer, nous ne voyons plus que des débris. On nous a prévenus de la présence de 7 personnes à bord”, a expliqué à LCI.fr le capitaine Rigal du Codis 66. A 20h, deux corps sans vie avaient été repêchés, les cinq autres étant toujours portés disparus. Il s’agit de deux pilotes allemands et de cinq Néo-Zélandais. Le procureur-adjoint de Perpignan a estimé qu’il n’y avait “aucun espoir de retrouver des survivants”, indiquant que les recherches devaient s’interrompre vers 23h30 jeudi, pour reprendre tôt vendredi matin.

Une équipe d’enquêteurs sur place
Le plan rouge a été déclenché. La carcasse de l’avion d’Air New Zealand, qui s’était envolé de Perpignan, est à environ 6 km du rivage. Selon le directeur de cabinet de la mairie de Canet-en-Roussillon, des débris ont été retrouvés sur plusieurs centaines de mètres autour du point d’impact. Cinq bateaux de sauvetage en mer de la SNSM ont été mobilisés pour les recherches ainsi que deux bateaux de la gendarmerie maritime, un avion Atlantique 2 et un hélicoptère de la sécurité civile. Plus d’une centaine de pompiers et gendarmes étaient présents sur les lieux jeudi soir ainsi qu’une vingtaine de plongeurs.

Le secrétaire d’Etat aux transports Dominique Bussereau se rendra à Perpignan vendredi matin pour y rencontrer les secours, les autorités et des représentants de EAS Industries.

L’avion était en révision à Perpignan chez la société EAS. Il effectuait un vol d’essai circulaire depuis 1h30 lorsqu’il s’est abîmé en mer pour une raison inconnue. Une équipe de six enquêteurs français et deux enquêteurs allemands a été dépêchée sur les lieux de l’accident. L’appareil, construit en 2005, appartenait à la compagnie Air New Zealand mais la compagnie allemande XL Airways le gérait en leasing depuis deux ans.

 

Perpignan Rivesaltes carte d'approche AIP piste 33
Approche piste 33. C’est ce que l’avion realisait lors de son crash.
“le tour au dessus de la ville” tel que decrit par les temoins se trouve dans la procedure*.
 

 

L’avion realise ce virage a 3000 pieds puis descend vers 2000 pieds au passage du point 9.5 NM DME de PPG (VOR/DME de Perpignan 116.25 Mhz) alors qu’il s’eloigne au radial 106 de PPG. A ce point, il commence sa descente vers 2000 pieds mais aussi un virage a droite qui va le maintenir dans un arc 11 NM DME du VOR/DME PPG. La vitesse indiquee (IAS) maximale a la fin de cet arc est de 185 noeuds (kts). Cette vitesse permettra a l’avion de commencer a virer a droite encore quand il croise le radial 141 de PPG pour intercepter l’ILS de la piste 33 qui est orientee au 329 magnetique. L’approche a des contraintes en altitude et en vitesse et comporte des virages serres. Elle n’est cependant ni compliquee, ni dangereuse. Par contre, l’avion passe au-dessus de la ville quand il vire du 286 au 106 a une vitesse maximale de 220 noeuds. A ce moment, il est a 3000 pieds et ne peut pas etre, en temps normal, percu comme “bas” par les observateurs. L’avion s’est ecrase au-dessus de la mer, probablement dans la branche ARC/DME de 11 nautiques. A ce moment il devait evoluer a 2000 pieds en ralentissant vers 185 noeuds.

Metars autour de l’heure du crash :
LFMP 271800Z 28006KT 9999 -RA OVC033 06/04 Q1017 NOSIG
LFMP 271700Z 29006KT 9999 -RA OVC036 06/03 Q1017 NOSIG
LFMP 271600Z 30005KT 9999 FEW033 SCT043 BKN058 07/03 Q1018 NOSIG
LFMP 271500Z 28003KT 9999 -RA FEW033 BKN053 07/03 Q1018 NOSIG
LFMP 271400Z VRB02KT 9999 FEW033 BKN051 07/00 Q1019 NOSIG
LFMP 271300Z 00000KT 9999 FEW036 BKN050 BKN080 09/M02 Q1020 NOSIG
LFMP 271200Z VRB02KT 9999 FEW050 09/M02 Q1021 NOSIG

Cas similaire :
– Accident d’un DC-8 lors d’un vol d’essai aux USA

Striptease dans un avion de ligne français – Vidéos – Nudité

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Des vidéos circulent sur internet et sont de plus en plus reprises par les médias ces derniers jours : une hotesse de l’air réalise un strip tease complet dans le cockpit d’un avion de ligne en vol. Un des membres d’équipage filme ces vidéos qui n’étaient probablement pas prévues pour aller sur internet.
 

 

 

 

 

 

Analyse
Les défaillances de la sécurité aérienne font tout le temps remonter des images porteuses de force et d’émotion. Une fois qu’on a visionné ces vidéos, il faut éviter de tomber dans deux pièges qui se présentent tout naturellement :

1 – moraliser le débat : il ne faut pas laisser parler le moralisateur qu’il y a en chacun de nous. Les accidents aériens sont liés à des phénomènes techniques, l’aspect moral n’est pas pertinent.

2 – la généralisation : “on sait pourquoi les avions s’écrasent maintenant”. Il n’est pas courant que les hotesses fassent des stripteases dans le cockpit et jamais un avion ne s’est écrasé pour un tel motif. Il s’agit d’un débordement unique.

Une fois que ces deux aspects écartés, il reste un simple cas de distraction d’équipage. Dans de très nombreux vols, les pilotes passent par des phases où leur attention est diminuée pendant des périodes plus ou moins longues. La fatigue, le manque de sommeil, les décalage horraires, la monotonie de certains segments de vol, très exceptionnellement les stripteases, sont les causes de ces phases de faible attention.

Le vol se passe sans passagers. Ceci peut créer un climat de relachement qui n’est pas favorable à la bonne gestion des opérations tant au niveau humain que technique.

Finallement, même si cet incident reste assez graphique et particulièrement documenté, en aucun cas il ne peut prétendre à entrer dans le top ten des comportements accidentogènes.

Pertes de contrôle sur avions de ligne : compagnies contre constructeurs

 

 

 

 

 

 

La perte de contrôle sur avion de ligne est un problème qui n’a rien de théorique. De nombreuses causes peuvent faire en sorte qu’un avion se retrouve hors de son enveloppe de vol. Une action appropriée et correcte de la part des pilotes est nécessaire pour retrouver un domaine de vol normal. Par contre, les compagnies aériennes et les constructeurs ne sont jamais totalement d’accord sur la manière de sortir un avion de ligne d’une situation dangereuse.

Procédures contre approche générale
Les compagnies aériennes fonctionnent en procédures qu’elles mettent à disposition des pilotes. Ces derniers sont formés en simulateur pour agir selon des check-lists standards fabriquées par leur compagnie aérienne. Les instructeurs valident l’apprentissage de chaque pilote et chaque fois que celui-ci applique les procédures correctement, il sauve son avion de la situation dangereuse. De leur coté, les instructeurs utilisent les procédures pour obtenir avec leurs pilotes des résultats uniformes, vérifiables et reproductibles. Les compagnies veulent également des procédures qui soient faciles à enseigner et qui fonctionnent sur tous les avions de leur flotte.

Les constructeurs d’avions voient les choses sous un autre angle : pour eux, il n’y a pas de perte de contrôle type et pour cette raison il ne saurait y avoir de procédure de récupération type ! Chaque perte de contrôle est différente et les pilotes devraient être formés dans un contexte très large leur permettant de gérer n’importe quelle perte de contrôle même s’ils ne l’ont jamais rencontrée précédemment en simulateur.

Trim : le mot interdit
Chez les compagnies aériennes, l’apprentissage de la gestion des pertes de contrôle suit toujours le même scénario : la perte de contrôle est due à un moment d’inattention qui met hors de son enveloppe de vol un avion correctement trimé (compensé). Hors, dans cette situation, le pilote a des commandes de vol avec une autorité totale permettant une récupération plus facile.

Les constructeurs considèrent cette approche comme simpliste et auraient souhaité que les compagnies enseignent aussi à leurs pilotes des techniques de récupération qui incluent l’usage du trim. Les compagnies aériennes sont très fermes sur ce point : la récupération doit se faire qu’en utilisant les commandes de vol primaires. Il n’est pas question de toucher au trim. En effet, les instructeurs ont peur de deux choses. D’abord, que les pilotes cherchant à corriger une situation hors trim ne font que l’empirer. D’un autre coté, sur certains vieux appareils encore en service, il est possible d’avoir des situations de déroulement de trim.

Le décrochage 
Dans les compagnies aériennes, les pilotes s’entrainent à gérer non pas des décrochages, mais des approches de décrochages. En simulateur, la vitesse est baissée jusqu’au déclenchement du stick shaker. A ce moment, le pilote récupère de la manière suivante : il pousse les manettes de gaz à fond et maintient le cabré de l’avion pour éviter de perdre de l’altitude.

Pour les constructeurs, les pilotes doivent aussi apprendre à gérer des situations de vrais décrochages. Lors de telles situations, il est impossible de ne pas perdre de l’altitude et les pilotes ne devraient pas essayer de ne pas ne perdre. Au contraire, il faut pousser sur le manche pour permettre l’avion d’accélérer et baisser son incidence.

De plus, les constructeurs insistent sur le distinguo entre décrochage et… décrochage. Pour eux, il est trop facile de récupérer un avion si on va juste un tout petit peu après l’angle de décrochage. Dans ce cas, l’appareil a encore beaucoup trop d’énergie qui facilite sa reprise en main. Ils souhaiteraient voir les pilotes de ligne apprendre à aller vers des décrochages profonds avec une perte importante de vitesse.

Réduire la poussée des moteurs montés sous les ailes
Les compagnies aériennes ne veulent pas entendre parler de ce qui va suivre mais c’est un point important. En effet, lors du décrochage réel, les commandes de vol ont une faible réponse et le pilote ne peut pas empêcher la perte d’altitude. A ce moment, il est important de faire piquer l’avion. Pousser sur le manche, peut ne pas être suffisant. Pour les avions dont les moteurs sont sous les ailes, les constructeurs recommandent vivement de réduire le régime des réacteurs. La poussée de ces derniers passe sous le centre de gravité et provoque une forte tendance à cabrer qui peut maintenir l’assiette trop élevée pour permettre une récupération.

Les avions de voltige ont un moteur tellement puissant qu’il peut les arracher d’une situation de décrochage même s’ils restent relativement cabrés. Les réacteurs des avions de ligne sont incapables d’une telle prouesse et un Boeing ou un Airbus ne sortira pas de son décrochage tant que son assiette ne baisse bas.

Rappel important des constructeurs d’avions : dans une situation inusuelle, si l’avion est en décrochage, il faut d’abord le sortir du décrochage avant de vouloir corriger l’attitude inusuelle. Ceci est connu, mais souvent ignoré en situation réelle.

L’utilisation de la gouverne de direction
Dans les compagnies aériennes, les instructeurs, souvent d’anciens pilotes de chasse, enseignent le contrôle des avions de ligne aux palonniers quand l’avion est proche du décrochage. En effet, il est notable que la gouverne de direction garde une bonne autorité à faible vitesse et permet une action en roulis que les ailerons ne permettent plus.

Les constructeurs sont farouchement opposés à cette démarche. Pour eux, si la gouverne de direction fonctionne correctement aux faibles vitesses sur les avions de chasse, il n’en est pas de même sur les avions de ligne. Ceux-ci ont plus d’inertie et une action inconsidérée sur la gouverne de direction à l’approche du décrochage peut créer une perte de contrôle à plus forte raison si les volets sont sortis.

Chez certaines compagnies, le mot d’ordre a effectivement changé et les instructeurs recommandent aux pilotes d’y aller doucement sur la gouverne de direction. Cette dernière doit être utilisée avec beaucoup de circonspection en en conjonction avec un mouvement d’ailerons pour aider ces derniers. Par contre, jouer tout le temps avec les palonniers est le moyen le plus rapide de provoquer un glissade et une sortir du vol contrôlé.

L’usage du simulateur de vol
Le simulateur de vol est un appareil qui fait voler un avion virtuel dont la fidélité dépend de la qualité des données qu’il contient. Les pilotes d’essai ne se mettent pas volontairement en danger pour fournir des chiffres aux simulateurs de vol. De plus, même quand leurs avions arrivent dans des situations inusuelles, elles ne sont pas assez nombreuses pour fournir un modèle valable.

Le simulateur fonctionne bien dans le domaine de vol de l’avion. Par contre, dès qu’on commence à s’approcher des limites de ce domaine, sa fiabilité baisse jusqu’à ne plus être représentative du tout. Par exemple, si on tire sur le manche pour décrocher mais qu’en même temps on donne un gros coup de palonniers pour provoquer une glissade, le simulateur ne va pas correctement intégrer cette dernière. Ceci nous ramène au point précédent et explique pourquoi les avions simulés ne font aucune mauvaise surprise aux pilotes qui les contrôlent à la gouverne de direction aux abords du décrochage.

Lectures connexes :
– ABX 827, accident à cause d’un simulateur de DC-8
– Perte de contrôle du vol China Airlines vol 676
– Perte de contrôle sur vol China Airlines vol 140

Source :
– Article de Mr William Wainwright, Chef Pilote d’Essai chez Airbus Industries

American Airlines vol 191 – Le crash le plus grave dans l’histoire des USA

Les moteurs 1 et 3 du DC-10, ceux qui se trouvent sous les ailes, sont fixés par des pylônes horizontaux. Chaque pylône est accroché à l’aile par trois boulons et puis, le réacteur s’accroche à son tour au pylône par trois autres boulons. Ce système d’attache est très efficace et utilisé jusqu’à nos jours. Par contre, il exige un respect absolu des règles de maintenance édictées par le constructeur de l’avion…

Les paliers sphériques des réacteurs
Chez McDonnell Douglas, des doutes surgissent sur la solidité des paliers sphériques se trouvant à la connexion entre le réacteur et son pylône. Devant le lourd passé de l’avion, les risques ne sont pas permis. Deux bulletins de services sont émis en direction de tous les exploitants du DC-10. Ils portent les numéros 54-48 et 54-59 et recommandent de changer les paliers à la meilleure convenance des compagnies.

Pour la procédure de dépôt des réacteurs, le fabriquant renvoi les services techniques au chapitre 54 du manuel de maintenance du DC-10. Il y est indiqué que la procédure doit se faire en deux étapes : tout d’abord, il faut démonter le réacteur, puis seulement démonter le pylône depuis l’aile. L’intervention est très ennuyeuse pour la compagnie qui la confie à ses ateliers techniques à Tulsa en Oklahoma. Ces mêmes ateliers opèrent également pour d’autres compagnies étrangères sous contrat.

Palier Sphérique Attache Réacteur Avion

Schéma de principe et photo d’un pallier sphérique comme celui qui retient les réacteurs du DC-10. Le système est très solide tout en permettant les vibrations et mouvements de faible amplitude (angle a)

 

Dès le départ, les techniciens n’ont pas la moindre envie de suivre les recommandations du manuel de maintenance. En effet, ils caressent l’idée de démonter le réacteur et le pylône en un seul bloc. Cette manière de faire leur économise plus de 200 heures de travail et réduit le nombre de servitudes à débrancher de 79 à 27. Cette technique, ils le savaient, était appliquée avec succès chez des compagnies concurrentes comme United Airlines ou Continental.

DC-10 Attache réacteur

Le pylone, ici en rouge, fait le lien entre le réacteur et l’aile. Il a 6 points de fixation :

– 3 points entre le pylone et l’aile

– 3 points entre le pylone et le réacteur

De nombreux tubes et cables passent également à l’intérieur. Une maintenance correctement réalisé aurait exigée le dépôt du réacteur seul (en le séparant du pylone), puis le dépot du pylone à son tour. Le remontage suit la même séquence à l’envers : d’abord le pylone tout seul, puis on y fixe le réacteur. C’est en voulant improviser et griller des étapes que les ateliers de maintenance on provoqué l’accident.

 

Avant d’entamer la manœuvre, les techniciens d’American Airlines prennent tout de même contact avec McDonnell Douglas. Les concepteurs de l’appareil les découragent d’utiliser une telle méthode. En effet, le problème n’est pas au niveau du démontage lui-même, mais il n’est pas possible de remonter le réacteur et son pylône d’un bloc sans prendre le risque d’endommager les attaches du pylône au niveau des ailes.

Cependant, le constructeur d’un avion n’a aucune autorité sur ses clients. Ces derniers sont les propriétaires des appareils qu’ils achètent et les maintiennent comme bon leur semble. Les techniciens de American Airlines prennent sur eux de démonter le réacteur et son pylône en un seul bloc. Pour éviter de renverser l’objet, ils demandent au fabriquant de leur fournir l’information sur le lieu du centre de gravité de l’ensemble combiné pylône-réacteur. Cette information leur est transmise le 28 avril 1979 et dès le lendemain, ils commencent l’opération se servant d’un charriot élévateur improvisé pour soutenir le réacteur pendant que le pylône est déboulonné. L’ensemble pèse près de 7 tonnes. Le Hyster 460B est capable de soulever 19 tonnes sur une hauteur de 3 mètres. Malgré cela, il tangue sous la charge et le machiniste a du mal à obtenir des mouvements fins et adaptés à la délicatesse de l’opération.

Par ailleurs, une entrée intéressante est marquée dans les documents de maintenance du charriot élévateur. En effet, dans leur fonctionnement normal, les fourches de ces charriots doivent pouvoir rester fixes à hauteur constante même sous une charge importante. Les vérins sont fermés par des valves anti-retour qui ne permettent pas le retour de l’huile si l’opérateur ne manœuvre pas volontairement pour abaisser la charge. Ce Hyster 460B avait une valve défectueuse. Laissée à elles mêmes, les fourches baissaient de plus de 10 cm par heure sous une charge de 7 tonnes.

 

Charriot élévateur Hyster 406B
Un chariot élévateur Hyster comme celui-ci était utilisé par les compagnies
aériennes lors du remplacement des réacteurs.
 

 

Le démontage dure plusieurs heures et exige des manœuvres très précises qui ne sont pas réalisables sans un entrainement spécifique. Chez Continental, qui utilise la même technique, deux incidents ont lieu lors du démontage. Les supports sur l’aile sont cassés net et doivent être réparés. Ces incidents ne sont pas portés à la connaissance de la FAA alors que la règlementation l’exige expressément (FAR 121.703).

Lors de l’opération chez American Airlines, plusieurs manœuvres erratiques ont eu lieu et les supports du réacteur gauche sont fissurés mais personne ne les contrôle d’assez près pour s’en rendre compte.

American Airlines vol 191
L’avion immatricule N110AA est remis en ligne et le 25 mai 1979, c’est le drame. Le vol 191 est programmé pour relier Chicago, capitale de l’Illinois, à LAX, l’aéroport international de Los Angeles. La météo est printanière et 271 personnes ont pris place à bord du DC-10.

L’appareil est autorisé à décoller de la piste 32R à 15 heures 03. Le pilote pousse les manettes des gaz et l’accélération se fait sentir. L’avion dévale la piste à toute vitesse et au moment où il commence à se cabrer le réacteur 1, celui qui est à gauche sous l’aile, se détache ! L’engin et son pylône se soulèvent puis basculent par-dessus l’aile et finissent leur course sur la piste. Au passage, le bord d’attaque de l’aile est fortement endommagé et de nombreux tubes de pression hydraulique sont sectionnés.

L’appareil entame sa montée et les pilotes voient les index du moteur numéro 1 chuter et comprennent que le moteur est tombé en panne. En effet, depuis le poste de pilotage, seule l’extrémité des ailes est visible, les moteurs ne le sont pas. Le commandant de bord se retourne mais ne peut pas voir ce qui se passe avec le réacteur.

American Airlines vol 191
AA 191 pris en photo quelques secondes avant le crash.
Remarquez l’absence de réacteur sur l’aile gauche.

La perte d’un moteur sur trois ne pose pas de gros soucis au DC-10. L’appareil est certifié pour être capable de continuer son envol sur les 2 moteurs restants. Par contre, il y a plus grave. Le réacteur n’est pas tombé directement au sol, mais il a d’abord basculé par-dessus l’aile en endommageant les dispositifs de bord d’attaque. La sortie de ces dispositifs au décollage n’augmente pas nécessairement la portance, mais permet à l’aile de voler à de fortes incidences sans décrocher. Leur rentrée intempestive change complètement la donne. De plus, l’arrachement du réacteur prive de courant électrique un certain nombre de systèmes. L’un d’entre eux est l’alarme de décrochage qui n’est pas doublée sur cet appareil. Dans la panique, le mécanicien de bord n’a pas le temps de basculer les systèmes arrêtés sur une alimentation électrique de secours.

L’appareil monte et il est contrôlable. Les pilotes décident d’appliquer la check-list de panne moteur vu que c’est ainsi qu’ils perçoivent la situation. Un des éléments clés de cette liste est le fait de cabrer l’avion pour monter à une vitesse très faible de 153 nœuds. Le pilote aux commandes tire donc sur le manche et l’avion commence à ralentir en montant de plus en plus vite. L’aiguille du directeur de vol lui indique l’assiette à afficher pour une montée sûre et efficace sur deux moteurs (N-1).

Le manuel des opérations d’Americain Airlines qui regroupe les check-lists normales et d’urgence est très précis sur leurs conditions d’usage : « Les procédures indiquées dans les checklists d’urgence sont celles où une action rapide et précise de l’équipage est requise pour diminuer de manière substantielle les risques de blessures ou de pertes de vies humaines. Les procédures d’urgences de cette section sont présentées comme étant la meilleure façon de gérer ces situations spécifiques. Elles représentent la façon la plus sûre et la plus pratique de s’en sortir de situations d’urgence selon les pilotes et les mécaniciens les plus expérimentés, selon les procédures approuvées par la FAA et selon les meilleures informations disponibles. Si une situation d’urgence survient et que pour laquelle ces procédures ne sont pas adaptées, alors il ne faut pas les appliquer. Le meilleur jugement de l’équipage doit prévaloir. »

En d’autres termes, le manuel de la compagnie demande de ne pas appliquer aveuglément les check-lists d’urgence. Il rajoute : « La nature et la gravité d’une situation d’urgence ne peuvent pas être immédiatement et précisément déterminées. En tant que professionnel, vous allez piloter l’avion et/ou immédiatement corriger les problèmes évidents avant toute référence à une check-list. »

Dans ces textes, le mot pilotage est pris dans son sens le plus étroit. Il définit les actions par lesquelles le pilote garde une vitesse sûre et les ailes horizontales et évite d’aller vers le terrain. Tout le reste est moins urgent et peut attendre bien plus qu’on ne le croit.

Normalement, en situation d’urgence, on ne change pas un système qui marche. Alors que le DC-10 monte vers 100 mètres de hauteur, le pilote applique la check-list panne moteur à une situation qui n’est pas encore correctement évaluée. Il ne s’agit pas de panne moteur, mais de l’arrachement d’un moteur pour lequel aucune check-list n’est en place. La vitesse baisse progressivement et à 159 nœuds, l’aile gauche décroche. L’alarme décrochage ne retentit pas et l’avion commence à s’incliner à gauche tout en continuant à perdre de la vitesse. Le pilote aux commandes ne comprend pas ce qui se passe mais fait tout son possible pour corriger l’attitude de l’avion. Il tire complètement le manche, braque les ailerons à droite ainsi que la gouverne de direction à sa déflexion maximale.

En quelques secondes, l’inclinaison est de 112 degrés gauche, la situation n’est plus récupérable. Le nez de l’avion commence à basculer sous l’horizon et l’altitude diminue rapidement.

Victimes au sol
Dans le prolongement de la piste 32R de l’aéroport d’O’Hare International, après une autoroute, il y a un terrain vague puis un vaste parking de maisons mobiles. L’aile en premier, l’avion s’écrase dans le terrain vague mais l’énorme boule de feu qu’il produit engloutit plusieurs maisons.

Les secours arrivent rapidement sur les lieux, mais juste pour se rendre compte qu’il n’y a plus rien à faire pour personne. L’avion est en miettes et il n’y a aucun survivant possible. Les 271 occupants ont été tués sur le coup. Les pilotes sont certainement morts avant même d’avoir compris ce qui se passait avec leur avion. Deux personnes au sol, occupants d’une maison mobile, sont aussi parmi les victimes. Le bilan est de 273 morts. Les Etats-Unis sont horrifiés. Jusqu’au 11 septembre 2001, il ne passera rien d’aussi grave sur leur sol.

Le certificat de navigabilité révoqué pour le DC-10
Le certificat de navigabilité du DC-10 est révoqué le matin du 6 juin 1979. En clair, il n’a plus de certification et ne peut donc plus voler. Cette procédure extrême est très rare. De mémoire d’homme, elle fut appliquée au Fokker 10A en 1931 après qu’un accident eut révélé que le bois dont étaient constituées les ailes avait une tendance à retenir l’humidité puis à pourrir. Elle fût aussi appliquée en 1946, pendant 6 semaines, au Lockheed Constellation suite à des incendies répétés. En Europe, le certificat de navigabilité fut suspendu pour le Comet et le Concorde. Aucun de ces avions ne survécut à ces suspensions.

L’enquête
L’enquête débute dans un climat très tendu alors que la FAA, le constructeur et la compagnie aérienne commencent à se remettre en question. La FAA, qui certifie les avions aux USA, va déclarer plus tard : « Il y a eu certains points dans la conception et la certification qui, rétrospectivement, étaient de mauvaises idées. ».

Les experts du NTSB découvrent peu à peu l’étendue des dégâts. Près de 88 changements de réacteurs ont été opérés sur des DC-10 en utilisant des équipements improvisés et des techniques non adaptées. L’usage du charriot élévateur était de règle chez de nombreuses compagnies aériennes. Sur les DC-10 inspectés, nombreux sont ceux qui présentaient des fissures importantes au niveau des attaches des réacteurs. Chacun de ces appareils aurait pu connaître à tout moment le même sort que le vol 191.

Des tests sont faits au simulateur chez la NASA. Les équipages réalisent un décollage et sont soudain mis dans une situation de perte de moteur. La procédure en vigueur demande de cabrer l’avion jusqu’à V2, soit 153 nœuds, puis de maintenir cette attitude jusqu’à 800 pieds de hauteur ou l’altitude minimale du secteur puis seulement abaisser le nez de l’avion pour accélérer. Les équipages, 13 au total, réalisent 70 décollages mais aussi 2 atterrissages. En effet, une fois la panne déclarée, la situation n’est pas définitivement perdue mais dépendait de la manière dont les pilotes allaient réagir.

DC-10 AA 191 boulon cassé
Boulon retrouvé sur la piste 32R. Fissuré par la pression du charriotélévateur lors du montage, il avait cédé ce 25 mai 1979.

 

Analyse
Quand un appareil connait un problème de moteur, ou tout autre problème de manière générale, le capital dont dispose les pilotes se résume en deux valeurs : l’altitude et la vitesse. Lors du décollage, la situation est particulièrement délicate. L’avion est proche du sol et sa vitesse est faible. Une technique de pilotage très rigoureuse doit être adaptée pour assurer la montée saine et rapide.

Normalement, la rotation s’effectue à une vitesse dite Vr et l’avion se cabre à 3 ou 4 degrés par seconde et quitte le sol à une vitesse appelée V2 et continue à monter en accélérant. En cas de panne d’un moteur, l’avion quitte le sol à V2 mais n’accélère pas. Dans son esprit, la procédure de montée avec un moteur défaillant privilégie le gain d’altitude sur le gain de vitesse. La vitesse de sécurité au décollage, V2, est suffisante pour tenir en l’air, on va la garder et pas chercher à aller plus vite. Le gain d’altitude est une priorité pour échapper aux obstacles qui se trouveraient dans le prolongement de la piste. Aérodynamiquement, V2 n’est ni la vitesse qui permet une montée à pente maximale, ni la vitesse qui permet de monter à un taux maximal. C’est une vitesse qui permet de monter immédiatement après le décollage et c’est tout.

L’obligation de chercher une vitesse basse en cas de panne moteur, découle d’une raison logique également. Si un pilote se retrouve dans un avion avec un moteur en moins et que la vitesse est entrain d’augmenter allègrement, c’est que son appareil est probablement entrain d’aller vers le sol. En effet, les avions de ligne ne peuvent pas accélérer et monter à charge pleine avec un moteur en panne. Il faut faire un arbitrage du plus urgent au moins urgent : d’abord gagner de la hauteur et après seulement de la vitesse.

Le pilote aux commandes du vol 191 a une technique personnelle différente de ce qui est recommandé par la compagnie lors du décollage. Au lieu de cabrer le DC-10 à 3 ou 4 degrés par seconde, il le cabre à 1.5 degrés par seconde. Ca change quoi ? Ca change tout ! En effet, les procédures d’exploitation d’un avion en temps normal et en situations d’urgence forment un ensemble cohérent. Si on modifie quelque chose au milieu, on doit intervenir sur tout le reste pour maintenir la cohérence de l’ensemble. Le pilote du vol 191 fait la rotation lentement pour quitter le sol à une vitesse plus élevée et avoir de plus grandes marges de sécurité en cas de pépins. L’intention est donc clairement d’optimiser le système. De plus, sa technique plus progressive permet un décollage plus confortable pour les passagers.

En même temps, la procédure compagnie en cas de panne moteur est la suivante :
– Si la panne survient avant V1, il faut interrompre le décollage
– Si la panne survient après V1, il faut accélérer jusqu’à la vitesse de rotation Vr et faire la montée initiale à V2.

La situation où la panne moteur survient à une vitesse supérieure à V2 n’est pas évoquée parce que tout simplement les pilotes n’étaient pas sensés décoller à une vitesse supérieure à V2.

Quand les roues du DC-10 quittent le sol, à l’instant où le moteur s’arrache, la vitesse est supérieure à V2. En pratique et ce malgré la rétraction et l’endommagement des slats, l’appareil pouvait continuer son vol et revenir atterrir. Cependant, le directeur de vol qui est programmé sur « décollage » affiche immédiatement l’assiette à maintenir pour monter à V2 exactement. Pour le pilote du vol 191, ceci signifie qu’il faut ralentir. Redescendre vers V2 n’améliore en rien les performances de l’avion. Monter à V2 n’a de sens que si la panne survient avant cette vitesse.

Le pilote tire sur le manche et cabre fortement son avion. L’aiguille de l’indicateur de vitesse commence à revenir en arrière. A exactement 159 nœuds, l’avion commence à se pencher sur la gauche avec un taux de 1 degré par seconde. L’aile droite continue à voler et à donner de la portance alors que l’aile gauche décroche et commence à s’enfoncer. Malheureusement, il n’y a plus d’alarme de décrochage. Celle-ci étant alimentée en électricité par le générateur attaché au moteur qui s’est arraché.

Le pilote n’a pas moyen de comprendre ce qui se passe. Il continue à tirer sur le manche pour ralentir à 153 nœuds et braque les ailerons vers la droite. Sur l’aile gauche, les ailerons partent vers le bas. Aérodynamiquement, ils augmentent l’incidence de l’aile. Comme celle-ci est en décrochage, ceci ne fera qu’aggraver les choses et l’aile s’enfonce de plus belle. Le taux de roulis atteint rapidement les 12 degrés par seconde. Sur les avions en décrochage, un coup d’ailerons, même dans le bon sens, peut avoir des effets néfastes.

Comme l’appareil continue à s’incliner, le pilote braque totalement la gouverne de direction vers la droite. Le nez de l’avion commence à baisser et le manche est tiré de plus en plus pour empêcher ce mouvement. A 100 mètres de hauteur, l’avion est incliné de 112 degrés à gauche, les ailerons braqués totalement à droite et la gouverne de profondeur braquée totalement à cabrer. Le train d’atterrissage est encore sorti et les moteurs 2 et 3 à leur puissance maximale de décollage (voir photo). A ce moment, la situation n’est plus récupérable avec l’altitude qui reste. Le DC-10 revient rapidement vers le sol et nous connaissons le reste de l’histoire.

Lors des expériences du NTSB, la majorité des pilotes ont reproduit les mêmes réflexes et fatalement le même crash en simulateur. Tous ceux qui ont suivi l’indication du directeur de vol ont rapidement perdu le contrôle de leur appareil.

Par contre, dans de nombreux cas, dès que les pilotes sentent une perte de contrôle, ils poussent sur le manche et le nez de l’avion s’abaisse et la vitesse augmente. Dans ce cas, il n’y a pas de perte de contrôle et le vol continu presque normalement sur les deux moteurs restants. Les pilotes qui ont réalisé cette prouesse étaient au courant des détails de l’accident du vol 191. Ils ont tous déclaré que sans cette connaissance, ils n’auraient jamais eu les bons réflexes. Il n’était donc pas raisonnable de s’attendre de l’équipage du DC-10 d’American Airlines d’agir autrement que ce qu’il a fait.

Deux mois après le drame de Chicago, la compagnie American Airlines ajouta ces deux items dans la check-list de panne moteur au décollage :
– Si la panne moteur survient après V2, maintenez la vitesse atteinte sans aller au delà de V2+10
– Si la panne moteur survient à une vitesse supérieure à V2+10, réduisez la vitesse et maintenez V2+10

Une note vient préciser : « Si la panne survient après V2, le directeur de vol va vous indiquer une attitude qui vous fera revenir vers V2. Ignorez donc le directeur de vol si la panne du moteur survient après V2. ».

Le 13 juillet, après de nombreuses analyses, le certificat de navigabilité du DC-10 fut rétabli, mais plus que jamais, le nom de cet avion fut rattaché à la notion de désastre aérien dans l’esprit du public.

Perte de Contrôle : Air Canada vol 621

Les mauvaises manœuvres peuvent être globales, comme dans le cas d’une approche non stabilisée, mais elles peuvent aussi être ponctuelles et encore plus dangereuses. Dans de nombreuses situations, des erreurs d’optimisation sont commises. Les pilotes pas convenablement sensibilisés peuvent avoir tendance à rechercher une amélioration des choses telles qu’elles leur sont apprises. En aviation, comme partout ailleurs, discuter les procédures dans un esprit responsable pour les rendre meilleures est une chose souhaitable et souhaitée. Par contre, le danger se trouve lorsque les opérateurs, qu’ils soient pilotes ou techniciens, adoptent des méthodes personnelles sans la moindre organisation. Dans ce cas, on quitte immédiatement l’exploitation régulière pour arriver vers des vols que l’on peut qualifier d’expérimentaux avec tout ce que cette notion peut comporter de hasardeux.

L’accident du vol 621 est ancien, mais il reste très actuel, les humains n’ayant pas beaucoup changé depuis. Nous sommes le 5 juillet 1970, un DC-8 décolle de Montréal Dorval à destination de Toronto International. L’appareil, livré depuis 2 mois seulement, comporte 4 réacteurs et dispose de puissantes commandes de vol. En sortant les spoilers et les inverseurs de poussée en vol, les pilotes peuvent atteindre un taux de chute de 15’000 pieds par minute .

De nos jours, aucun avion n’utilise les inverseurs de poussée en vol. Leur activation est même bloquée par plusieurs dispositifs dès que le train d’atterrissage quitte le sol

Le commandant de bord et le copilote avaient l’habitude de voler ensemble. A la longue, ils avaient même fini par développer des méthodes propres à eux en fonction de leurs préférences personnelles. Lors de l’approche, la check-list demandait d’armer les spoilers pour que ceux-ci se déploient automatiquement dès que l’avion touche le sol. Par contre, ces pilotes avaient toujours peur d’une sortie intempestive des spoilers lors de leur armement. Ils décidèrent donc de changer mentalement la check-list et de sortir les spoilers manuellement quand le besoin se fera sentir. Le commandant préférait qu’ils soient déployés pendant l’arrondi alors que l’avion est à quelques pieds du sol. Au contraire, le copilote préférait qu’ils soient déployés seulement quand l’avion est effectivement au sol. C’est le commandant de bord qui était aux commandes ce jour là.

L’avion s’annonça en approche peu avant 8 heures du matin. Tout se passe normalement et l’appareil survole le seuil de piste et commence à se cabrer pour un atterrissage en dou-ceur.
– Okay ! lance le commandant de bord

Quelque soit son intention en disant ce mot, le copilote comprend qu’il faut sortir les spoilers. Dès qu’il tire la manette, l’avion qui se trouve encore à 20 mètres du sol se met à tomber rapidement. Surpris par la violence de la descente, le commandant tire complètement le manche et pousse les 4 manettes de gaz. En même temps, le copilote réalise son erreur et referme immédiatement les spoilers. L’incident se passe très vite et l’avion atterrit violemment et rebondit.

Lors du contact lourd avec la piste, l’aile droite se fléchit vers le bas et le réacteur externe droit cogne contre le sol et s’arrache en prenant avec lui plusieurs mètres de voilure. Sous la poussée des réacteurs restants, l’appareil redécolle avec le copilote qui se confond en excuses. Pendant la montée, le carburant qui fuit de l’aile éventrée prend feu. L’équipage déclare une emergency et demande à revenir sur la piste 32. Malheureusement, celle-ci est pleine de débris en feu et elle est déconseillée par le contrôleur qui recommande la piste 09. Quelle que soit la piste, l’avion n’est pas en état de la rejoindre. Il remonte vers le nord ouest tout en perdant des bouts de son aile rongée par le feu.

Après quelques minutes de vol, l’aile est à moitié détruite puis le réacteur 3 se sépare. Enfin, c’est toute l’aile qui s’arrache et l’avion part dans une trajectoire en spirale qui finit dans un champ. Tous les occupants, 109 personnes, furent tués sur le coup. Les derniers mots du copilote furent « sorry Pete ! ». Peter Hamilton, c’était le nom du commandant de bord.

Sous la violence du choc, l’avion est pulvérisé en des millions de morceaux. Certaines pièces sont projetées à distance alors que d’autres enterrées. Jusqu’à nos jours, plus de 36 ans après le crash, les riverains continuent à trouver des frag-ments de métal, des morceaux d’os humains ou des fourchettes tordues portant le logo d’Air Canada.

 

Air Canada 621
Trajectoire depuis le premier choc sur la piste au point d’impact final.
En juillet 1973, un accident similaire faillit se produire, mais le commandant de bord eu un réflexe qui sauva la situation. Le vol Loftleidir 509 arrivait sur New York après une traversée de l’Atlantique depuis Reykjavik en Islande. Les pilotes décident de ne pas suivre la check-list de la compagnie, mais d’armer les spoilers seulement lorsque l’avion est au-dessus de la pis-te. Quand la hauteur sol est de l’ordre de 10 à 15 mètres, le commandant demande au copilote d’armer les spoilers pour que ceux-ci s’activent automatiquement au toucher. Malheureusement, quand ce dernier tire sur la manette, il se rend compte qu’elle est grippée. Il s’y met avec les deux mains et y applique toute sa force. Il la libère, mais au lieu de s’arrêter sur la position ARMED, elle continue jusqu’en butée.

Privé d’une grande partie de sa portance, le DC-8 tombe comme une pierre et touche le sol brutalement. Pour éviter que l’appareil ne rebondisse et ne se retrouve en vol dans des conditions aléatoires, le commandant de bord tire les valves d’isolation et coupe le carburant sur les réacteurs Les passagers sont secoués mais personne n’est blessé.

Depuis ces évènements, des avions de ligne sont dotés de spoilers divisés en deux groupes. Ceux qui sont situés le plus proche de la carlingue ne sortent que lorsque l’avion est sol avec le train d’atterrissage enfoncé. Les autres, peuvent sortir à toutes les phases de vol sans provoquer un taux de chute excessif.


Information complémentaire:
Une association canadienne se bat aujourd’hui pour que le site du crash du vol 621 ne soit pas vendu aux promoteurs immobiliers mais qu’il abrite un mémorial. Comme les autorités disaient que le crash était trop ancien pour mériter un mémorial, une simple recherche superficielle a été réalisée pour montrer que le sol porte encore le souvenir de ce drame. De nombreuses pièces d’avion et même des fragments d’os sont retrouvés à la surface. Je mets en ligne les images les moins graphiques :

 

Air Canada 621
Cuillère au logo de la companie.
 

 

 

Air Canada 621
Jouets distribués pendant le vol

Perte de Contrôle sur China Airlines vol 676

La mauvaise ergonomie de l’A300 fournit à la compagnie Taïwanaise une excuse rassurante qui évita toute remise en question des équipages. Une telle mesure était pourtant nécessaire comme le démontra encore une fois la perte d’un avion de même type dans des circonstances similaires.

Le vol 676, aujourd’hui 688, relie Bali à Taipei la capitale de Taiwan. Le lundi 16 févier 1998, peu après 20 heures, un Airbus A300 est en approche ILS sur la piste 05L. Le brouillard est dense et l’équipage suit une approche non stabilisée globalement dessus du plan de descente. A moins de 2 kilomètres du seuil de piste, appareil est à 1’500 pieds de hauteur, soit 1’000 pieds de trop. La déviation de l’aiguille du glide est maximale et le commandant de bord comprend qu’il n’y a plus moyen d’atterrir. La décision de remettre les gaz est prise comme c’est l’usage dans des cas pareils.

Les manettes des gaz sont poussées, le train d’atterrissage rentré et les volets réglés sur 20 degrés pour assurer une meilleure pente de montée. Mais alors qu’il n’y a aucun obstacle menaçant sur la trajectoire d’envol, le pilote tire de plus en plus sur le manche et se laisse même surprendre par la montée en puissance des réacteurs et le cabrage qu’ils induisent. En quelques secondes, l’avion se retrouve à 43 degrés de cabré. La montée se poursuit jusqu’à 2’700 pieds mais l’avion est énergétiquement déficitaire. Plus il monte, plus il perd de la vitesse. A son apogée, l’indicateur de vitesse n’affiche que 48 nœuds, soit un peu moins de 90 kilomètres par heure. L’appareil commence à tomber la queue en premier et s’écrase sur une zone habitée près de l’aéroport. Sept personnes sont tuées au sol ainsi que les 196 occupants de l’appareil.

La compagnie décida de revoir la formation de ses pilotes, mais jamais elle ne renoua avec la sécurité. Le 22 août 1999, le commandant de bord d’un MD-11 s’acharna à atterrir sur Hong Kong avec un vent de travers de 36 nœuds alors que la limite certifiée et connue de l’appareil est de 24 nœuds. Ce qui doit arriver arriva et le MD-11 toucha un réacteur, le train d’atterrissage se cassa et l’avion se retourna complètement sur la piste tuant deux passagers.

Le 25 mai 2002, c’est encore un désastre aérien qui frappe Taiwan. Un Boeing 747 se désintègre au niveau de vol 350 tuant ses 225 occupants. Les débris sont retrouvés sur une étendue de 120 kilomètres. Cette fois, ce n’est pas les pilotes de la compagnie qui avaient fauté, mais ses techniciens. L’arrière de l’appareil avait touché la piste lors d’un atterrissage brutal en 1980. La réparation fut réalisée à la légère et sans respecter les recommandations du fabriquant. C’est ainsi, que 22 ans plus tard, elle céda sous l’effet de la pressurisation et l’avion fut pulvérisé avant de toucher le sol. En 1985, un 747 de JAL fut victime d’un scénario similaire. Quand la réparation céda, il y avait 520 personnes dans l’appareil, il eut 4 survivants.

Perte de Contrôle sur China Airlines vol 140

Les erreurs systématiques ou ponctuelles avec le pilote automatique peuvent rapidement donner lieu à des situations divergentes avec perte de contrôle. Si l’altitude est faible, il n’est pas possible de réaliser de récupération.

Dans la soirée du 26 avril 1994, un Airbus A300-622 de China Airlines s’approche de l’aéroport de Nagoya au Japon. A son bord, il y a 271 personnes.

L’aéroport situé au nord de la ville ne présente aucune difficulté même si la météo n’est pas géniale. Il pleuvait légèrement et la visibilité était réduite par des bancs de brouillard. L’approche se déroule normalement pour la piste 34L jusqu’à 1’000 pieds sol où le copilote commet une erreur. Il sélectionne le mode remise des gaz au pilote automatique. Immédiatement, la puissance des réacteurs augmente et l’avion commence à gagner de l’altitude en s’éloignant au-dessus de son plan d’approche.

Avec une situation pareille si près de l’atterrissage, il n’est plus possible de récupérer la piste. Une majorité d’équipages auraient accepté la remise de gaz involontaire et se seraient présentés à l’atterrissage après un tour complet. Voulant récupérer le plan de descente à tout prix, le commandant réduit les gaz de force et demande au copilote de pousser sur le manche malgré la résistance. Pendant qu’il fait ce geste, le pilote automatique déroule le trim du plan horizontal réglable (PHR) à cabré. En quelques secondes, se développe une situation dangereuse alors que l’avion est à moins de 300 mètres du sol. La gouverne de profondeur est braquée complètement en piquée alors que le PHR est totalement à l’opposé.

Au bout de 42 secondes de bataille, le pilote automatique se désengage et l’avion commence à ralentir en cabrant. Quand l’incidence devient critique, le système Alpha Floor équipant tous les Airbus entre en action. Celui-ci active la pleine poussée sur les réacteurs pour prévenir un décrochage. Bien qu’il sauva beaucoup d’avions, il vient dans ce cas empirer la situation. Les réacteurs installés sous les ailes créent une tendance à cabrer supplémentaire et l’avion se retrouve avec une assiette positive de près de 53 degrés. Alors que le mal est fait, le commandant de bord décide d’ajouter le dernier clou sur le cercueil : il désactive l’Alpha Floor et ramène les réacteurs au ralenti. La vitesse chute immédiatement à 78 nœuds et l’avion, qui se trouve à 1’800 pieds au-dessus de la piste, commence à tomber la queue en premier.

 


China Airlines vol 140
Dessin réalisé par les enquêteurs japonnais. L’avion est tombé verticalement avec une vitesse horizontale quasiment nulle.

Il eut 264 morts et 7 survivants tous gravement blessés. Même si China Airlines a un taux d’accidents élevé, le manque d’ergonomie de l’Airbus A300 de l’époque joua un rôle important dans ce crash. Avant même ce drame, il était question de le modifier pour que le pilote automatique cède quand une force de 15 kgf est appliquée sur le manche. Ceci était le cas par défaut sur les Boeing dont les pilotes automatiques rendaient la main à l’humain en toute phase de vol si celui-ci applique une force importante pour reprendre les commandes. Les Airbus, ne rendaient pas la main de cette manière quand ils étaient en mode atterrissage ou remise des gaz. Le commandant de bord du vol 006 était aussi expérimenté sur Boeing 747 et il avait l’habitude que ce soit l’humain qui ait le dernier mot en cas de conflit avec la machine. Ici, c’est manifestement deux philosophies de conception qui s’affrontent.

Remarque :
Ceci n’est pas la compagnie nationale de Chine, mais de Taiwan qui s’appelle République de Chine. La compagnie nationale de Chine est Air China et elle a de meilleures statistiques de sécurité.

Perte de contrôle sur Aeromexico vol 945 – Piège du Pilote Automatique

L’usage inapproprié du pilote automatique est à l’origine d’un nombre important de crashs et de pertes de contrôle. Dans la soirée du 11 novembre 1979, un DC-10 d’Aeromexico décolle de Francfort et tourne vers l’ouest à destination de Miami en Floride. A son bord, il y a 311 personnes partant presque toutes à Mexico.

Le commandant maintient un pilotage manuel jusqu’à 10’000 pieds à la vitesse de 282 nœuds après dérogation du contrôle aérien. Puis, le pilote automatique est engagé en mode maintien de vitesse verticale et l’altitude de 31’000 pieds est sélectionnée. Tout en continuant à monter, l’appareil commence à perdre progressivement de la vitesse. En effet, si les performances des réacteurs et des ailes sont maximales au niveau de la mer, elles se dégradent rapidement avec l’altitude. Le taux de montée possible juste après le décollage devient impossible à tenir à haute altitude. Le pilote automatique tire progressivement sur le manche pour maintenir le taux de montée et la vitesse baisse malgré la poussée des réacteurs. Ni le cabré de plus en plus important, ni la baisse constante de la vitesse n’alertent les pilotes.

A l’approche des 30’000 pieds, les premières vibrations aérodynamiques annonciatrices d’un décrochage se font sentir. Revenant soudain dans la boucle, les pilotes donnent une mauvaise interprétation aux vibrations. Pour eux, c’est le réacteur droit, le trois, qui est entrain de présenter un pompage de compresseur. Le commandant prend la manette de ce réacteur et la réduit vers le ralenti. La vitesse baisse brutalement à 173 nœuds, soit 30 nœuds en-dessous de la vitesse de décrochage à cette altitude.

Tout en restant fortement cabré, le DC-10 se met à tomber comme une pierre. Par moments, le taux de chute dépasse les 15’000 pieds par minute. L’avion s’incline dangereusement à droite et à gauche, mais par chance, il ne part pas sur le dos. Il faut près d’une minute aux pilotes pour comprendre qu’ils sont face à une situation de décrochage. Dans un premier temps, ils tirent sur le manche jusqu’en butée et l’appareil ne fait que s’enfoncer. Enfin, le commandant de bord fait le bon geste et pousse sur le manche. La récupération commence immédiatement favorisée par la sortie automatique des slats. L’avion se stabilise en-dessous de 19’000 pieds et les passagers sont rudement secoués. Un bout de l’extrémité de chaque aile manque ainsi que plus de 2 mètres de gouverne de profondeur.

Les pilotes remettent les gaz et remontent à leur altitude de croisière. Dans un premier temps, ils pensent atterrir à Madrid puis changent d’avis et continuent sur Miami où les dégâts sont constatés.

L’enquête démontra un incroyable manque d’attention. Sans le dire directement, le rapport du NTSB laisse à penser que l’équipage faisait autre chose que de piloter durant la montée. Le sort de l’avion était confié au pilote automatique et personne ne suivait l’évolution des paramètres de vol jusqu’au moment où l’avion décrocha.

Sur le DC-10, le pilote automatique a un mode de navigation verticale et un système automanettes qui gère la puissance des réacteurs. Ce dernier système peut soit maintenir un régime fixe, soit ajuster le régime pour maintenir une certaine vitesse. A son tour, le système vertical agit sur le cabré de l’avion et peut, à la demande, maintenir soit un taux de montée constant, soit une vitesse constante. La vitesse peut être maintenue par l’un ou l’autre (condition XOR) des systèmes, mais jamais par les deux en même temps.

A un moment donné, alors que le système vertical maintenait une vitesse constante, le commandant de bord demanda au système automanettes de maintenir une vitesse constante également. Le mieux est l’ennemi du bien ! Le DC-10 n’est pas conçu pour fonctionner de cette façon. A cet instant, le pilote automatique passa en mode de maintient de vitesse verticale et l’automanettes en mode de maintient de vitesse indiquée. La valeur de référence était de 320 nœuds.

L’avion continua à monter à 1’200 pieds par minute mais plus il montait, plus ce taux devenait difficile à tenir. L’automanettes avança progressivement les gaz jusqu’à atteindre le maximum continu et la vitesse commença à revenir en arrière. Tout se passa très vite. Au passage du niveau 250, la vitesse est de 318 nœuds et l’avion encaisse encore le coup. Quatre minutes plus tard, elle n’est que de 226 nœuds avec l’avion presque aussi cabré qu’au moment du décollage. Le pilote automatique n’a pas de système de protection contre ces situations. Si une vitesse verticale est demandée, il ira la chercher quitte à faire décrocher l’avion.

Par ailleurs, on ne peut que s’étonner du choix d’entamer un vol transatlantique après un incident si grave. Par chance, l’avion fut en mesure de finir son vol malgré les dégâts importants qu’il avait subi.

 

Aeromexico XA-DUH DC-10-30
Etat du PHR et gouverne de profondeur gauche

Pertes de Contrôle et China Airlines Vol 006

La séquence stall, spin, crash de l’aviation générale est remplacée dans les avions de ligne par le UFIT ou vol incontrôlé vers le terrain. Depuis très longtemps, la nature l’a décidé : les mammifères ne voleront point. L’humain a décidé de s’affranchir de cette limite à ses risques et périls. Certains physiciens du 19ème siècle étaient préféraient aller au bucher que de croire qu’un objet plus lourd que l’air puisse voler. Quand on voit décoller un Boeing 747 à pleine charge, on leur donnerait presque raison.

Verticalement, l’avion est soumis à deux forces opposées. La portance générée par les ailes le soulève vers le haut alors que la force de son poids le tire vers le bas. Cette dernière est toujours garantie alors que la première varie en fonction des conditions de vol et de l’action du pilote.

Les intuitions humaines sont souvent mises à mal par le comportement réel d’un avion. En approche, si on tire trop sur le manche, l’avion s’enfonce et descend plus rapidement. Un aileron qui s’abaisse soulève l’aile correspondante. Parfois, quand celle-ci est à incidence maximale, il fait le contraire en lui rajoutant un peu de courbure qui provoquera le décrochage. Si l’avion décroche et va vers le sol, la meilleure façon de s’en sortir reste encore de pousser sur le manche ! Seul un entrainement et une formation de qualité permettent de dépasser les réflexes naturels et de les remplacer par des réactions acquises. En cas d’urgence et de stress intense, il toujours possible d’avoir un malheureux retour aux réflexes instinctifs même chez les équipages les plus entrainés.

De plus, en vol sans visibilité, les sens humains ne peuvent pas rendre compte de la situation réelle de l’avion. Même les oiseaux perdent le contrôle quand ils rentrent accidentellement dans les nuages. Sans ses instruments, un pilote connaitrait le même sort à tous les coups.

Quelque soit son origine, la perte de contrôle se manifeste par une action volontaire et inappropriée sur les surfaces de vol.

China Airlines Vol 006
Le 19 février, le 747SP de la China Airlines arrive près de la Cote Ouest américaine après un vol de plus de dix heures depuis Taipei, la capitale de Taiwan. Alors qu’il vole à 41’000 pieds, l’appareil rencontre des turbulences qui prennent de plus en plus d’importance. Dans cette zone limite du jet stream polaire, les turbulences en air clair (CAT) et les cisaillements de vent sont communs. Les passagers sont priés d’attacher leurs ceintures et le vol continu sous la conduite du pilote automatique. Pour maintenir la vitesse dans un air turbulent, ce dernier agit sur les manettes de gaz en les déplaçant sur une large amplitude.

A un moment donné, une forte rafale de vent de face fait passer l’indication de vitesse de mach 0.84 à mach 0.88 en une fraction de seconde. Immédiatement, le système automatique ramène les manettes de tous les réacteurs vers la position de ralenti vol. La vitesse baisse et les manettes repartent vers l’avant. Les aiguilles de tours et d’EPR de tous les réacteurs décollent, sauf celles du réacteur externe droit, le 4, qui ne réagissent pas.

Le mécanicien de bord ajuste la manette manuellement, mais le moteur reste désespérément au ralenti. Son réservoir dispose d’assez de carburant et tous ses autres paramètres semblent normaux par ailleurs. Après quelques secondes, le réacteur s’éteint complètement et la vitesse de l’avion commence à baisser. Après concertation, le copilote contacte le contrôle aérien pour demander une descente vers 24’000 pieds. En effet, d’après les données du constructeur, il n’est pas possible de redémarrer un réacteur tant que l’appareil est plus haut que 30’000 pieds. Cependant, le commandant de bord demande au mécanicien de tenter tout de même un redémarrage.

Le système d’allumage est lancé mais le réacteur reste éteint. L’équipage avait oublié de couper le système de conditionnement d’air et la pression pneumatique disponible était donc insuffisante pour le démarrage. Pendant ce temps, la vitesse continue à chuter et l’autorisation de descente ne vient pas. Le contrôleur n’ayant pas été informé d’un problème à bord de l’avion, enregistre la demande et fait de son mieux pour la satisfaire dès que possible.

Le pilote automatique n’a pas d’action sur la gouverne de direction. Sentant la tendance de l’aile droite à enfoncer, il commence à braquer le manche à gauche. Plus la vitesse diminue, plus il doit appliquer une déflection importante des ailerons pour maintenir un vol horizontal. Quand le commandant de bord revient vers ses instruments, il voit une situation hautement explosive. La vitesse n’est que de 225 nœuds, le manche est braqué presque complètement à gauche alors que l’avion commence discrètement à pencher à droite. Il débranche le pilote automatique et pousse sur le manche. L’appareil se met à descendre puis rentre des les nuages.

La boule de l’horizon artificiel du commandant de bord fait un tour complet puis se stabilise en position verticale. Pensant que l’instrument est endommagé, il regarde sur les deux autres : celui du copilote et celui de la console centrale. Même s’ils ne présentent aucun drapeau, ils semblent tous en panne de la même façon indiquant une ligne d’horizon verticale. En des années de métier, c’était du jamais vu.

En fait, les instruments n’avaient aucun problème, ils indiquaient exactement ce que faisait l’avion. Ce dernier passa sur le dos, se mit en piquée à 68 degrés et commença à foncer vers la mer en tournoyant. Rien que durant les 7 premières secondes, il perdit 3’200 pieds ! Sa vitesse indiquée augmenta et s’approcha de la ligne rouge au delà de laquelle l’avion commence à se désintégrer. Sans aucune certitude sur sa position, le commandant de bord décide tout de même de tirer sur le manche. Celui-ci est très lourd et se déplace à peine. Le copilote prête main forte et les deux hommes tirent autant qu’ils peuvent. L’avion commence à répondre et l’accélération atteint une valeur record de 5 G. Les ailes se tordent au maximum de leur flexibilité et vont même au delà, dans la zone de déformation permanente. A l’arrière, le plan horizontal réglable commence à se fissurer et puis à partir en miettes. Sous l’effort, la tête d’enregistrement du DFDR se soulève au-dessus de la bande magnétique et le train d’atterrissage sort tout seul en détruisant les portes des puits. Les passagers sont écrasés dans leurs sièges et un steward est projeté dans la cabine et se blesse. Des porte-bagages s’ouvrent et crachent leur contenu. Des assiettes volent dans tous les sens et les rideaux en plastique se ferment tous seuls.

Le Boeing 747 sort des nuages à 11’000 pieds et il est récupéré à 9500. Jamais un avion de ligne n’est revenu d’aussi loin. Le contrôleur aérien suggère aux pilotes de leur dispenser un guidage radar vers l’aéroport le plus proche, mais ceux-ci refusent et décident de continuer vers Los Angeles, leur destination. Ils redémarrent le réacteur 4 et remontent vers 27’000 pieds.

 



Etat de l’empennage après l’atterrissage
 

Pendant ce temps, ils constatent qu’un des circuits hydrauliques est vide et découvrent que le train d’atterrissage est sorti et verrouillé. Celui-ci crée une trainée importante qui leur fait consommer trop de carburant. Enfin, vingt minutes après la récupération, ils sont informés qu’un steward et quelques passagers sont blessés. Ils déclarent une urgence et acceptent l’offre du contrôleur aérien. L’avion atterrit sans encombre à San Francisco.

Une confiance aveugle dans le pilote automatique
Le NSTB qui étudia l’incident fut étonné encore une fois de la confiance excessive que peuvent accorder les équipages de conduite au pilote automatique. Lorsque ce dernier est aux commandes, l’humain se retrouve exclu de la boucle de manœuvre. Il met déjà du temps à découvrir qu’une situation anormale est en train de se développer. Une fois qu’il décide d’intervenir, il lui faut encore du temps pour évaluer le comportement et de l’avion et revenir dans la boucle.

Par contre, il fut impossible d’expliquer comment les pilotes avaient pu laisser empirer la situation aussi loin. La perte d’un réacteur lors de la phase de croisière n’est pas considérée comme une urgence. Dans le cas du vol 006, il se passa trois minutes entre la panne et la perte de contrôle. Pendant tout ce temps, il aurait été possible d’intervenir en braquant la gouverne de direction et en demandant une altitude inférieure au contrôleur aérien. En laissant incorrigée une importante asymétrie, les pilotes se sont mis au bord du gouffre.