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June 15, 2010

Air France 447 en Diagrammes Logiques – Diagramme 1

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Written by: mecifi
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Trop peu d’éléments sont disponibles aujourd’hui sur l’accident de l’Air France 447. A ce jour, les enregistreurs de vol n’ont pas été retrouvés et même le gros de l’épave n’a jamais été localisé. Toutes les pièces disponibles aujourd’hui, sont celles qui ont été retrouvées flottantes à la surface de l’eau. Tout le reste a coulé et n’a pas été repéré.

Dans ce genre de situations, n’importe quel détail a de l’importance.

Pour étudier ces détails sans y mettre ses préjugés ou autres parasites, il est utile de tout poser sous forme d’un diagramme où on avance d’une case à l’autre de manière logique et ordonnée.

L’image ci-dessous est énorme. Je vous invite à l’ouvrir dans un nouveau tab de votre navigateur et de garder ce tab avec le texte ci-dessous qui va vous aider à la parcourir.Cliquez-ici pour ouvrir la version haute résolution de l’image.

On commence tout en haut par un fait tangible : le corps du commandant de bord a été retrouvé dans l’eau. Les autres pilotes ont coulé avec le cockpit parce qu’ils étaient attachés à leurs places. Le commandant de bord n’était attaché à aucun siège lors de l’accident. Que peut-on déduire ?

Vous pouvez suivre sur le graphique. A gauche, il y a une voie fermée qui dit qu’il était assis à son siège mais qu’il n’était pas attaché. Cette option est peu plausible et aucun scenario ne peut lui correspondre. Ceci deviendra encore plus clair quand on ira plus bas.

La seule option restante plus bas est que le pilote n’était pas assis sur son siège. Quand un pilote n’est pas dans son siège, il peut être dans le cockpit [sans nécessairement être sur son siège], ou dans le reste de l’avion. Les deux options s’imposent de force.

A gauche, nous avons : il n’était pas dans le cockpit. Il n’a pas voulu y aller ? C’est faux et c’est trivial. S’il n’est pas dans le cockpit alors que l’avion est évidement en difficulté, c’est qu’il n’a pas pu y aller. On ne peut pas imaginer autre chose. Pourquoi il n’a pas pu aller dans le cockpit ? Il a été empêché par quelque chose : sécurité porte du cockpit, turbulence ou mouvements de l’avion.

Remontons plus haut maintenant et supposons qu’il n’était pas assis à sa place, mais qu’il était quand même dans le cockpit.

Il n’a pas voulu prendre sa place ? Pas possible. Il a du être empêché. Mais oui, quand il est au repos, sa place n’est pas vide ! Il y a un gars dessus. Le relief pilot ! Cette idée, je ne l’avais pas avant. Je la découvre en réalisant ce diagramme. Que va faire le commandant de bord en arrivant dans le poste de pilotage (à supposer qu’il y arrive) ? Va-t-il demander au relief pilot d’ouvrir sa ceinture et de lui céder la place ? Ce n’est pas possible. Deux pilotes sont commandes d’un avion instable, l’un d’eux ne va pas tout abandonner, se lever pour échanger avec le commandant de bord dans des circonstances où il est difficile de se tenir sur ses pieds.

A ce moment, le graphique nous montre que quelque soit la voie retenue, le commandant de bord avait pris son quart de repos normalement. C’est là qu’on constate la puissance de ces diagrammes, c’est qu’ils nous font l’économie de certains débats vu que quelque soit la position que l’on prend on arrive de toute manière au même point.

On peut faire deux déductions qui arrivent de force :

Déduction 1 : Le commandant de bord ne réalisait pas ce vol dans des conditions qu’il pensait être extrêmes, difficiles et aux limites de la capacité de son avion. Auquel cas, il serait resté tout le temps dans le cockpit au moins jusqu’à la fin de ces conditions qu’il aurait choisi de braver. Non, le commandant de bord pensait réaliser un vol ni plus facile, ni plus difficile que d’habitude. Il prend son quart de repos sans problème.

Déduction 2 : Encore plus intéressante parque ce qu’elle permet de revenir en arrière. On peut dire que jusqu’au début de la séquence du crash, le commandant de bord n’avait pas eu la perception que l’avion courrait un danger particulier auquel cas il se serait rendu le plus tôt possible dans le cockpit. Attention ! dans sa couchette, le commandant de bord n’a pas les instruments du cockpit sous les yeux. Par contre, de ce qu’il perçoit des turbulences éventuelles et des mouvements éventuels de l’avion, il ne juge pas qu’il y ait problème, ou situation spéciale qui exigerait qu’il mette fin à son quart de repos.

Plus bas encore, on peut penser que les pilotes restants dans le cockpit et qui ont tous les instruments sous les yeux, ne jugent pas qu’il y a péril en la demeure et ceci jusqu’au moment où débute la séquence du crash. Pourquoi ? Autrement, ils auraient averti le commandant de bord assez tôt pour que celui-ci revienne au poste de pilotage pour les aider à prendre des décisions importantes sur la suite du vol.

A la fin de ce graphique, il ressort globalement que l’équipage prévoyait un vol dans des conditions normales et qu’il a effectivement rencontré des conditions normales.

Ceci est d’ailleurs cohérent avec le fait que personne n’a contacté le contrôleur aérien pour déclarer une urgence, demander de l’aide, annoncer un changement de route ou d’altitude, demander une information… etc. Mais ceci, c’est déjà un autre diagramme.

 

Contribution depuis un lecteur (Aiglon)

J’ai eu le privilège de simuler dans un simulateur A332 d’une compagnie européenne l’instant fatal du vol 447.
Après avoir simuler 2 fois l’événement, je suis maintenant persuadé que l’équipage s’est malheureusement pris les pieds dans le tapis. Cet incident aurait du être contenu sans difficulté dans la configuration du vol 447 cette nuit là.
La plupart des compagnies exploitant du 330 ont toutes simuler le vol 447. La conclusion reste la même partout, quelque soit la nationalité de la compagnie aérienne. On ne comprend pas pourquoi cet équipage n’a pas su appliquer les gestes simples qui aurait pu maintenir ce vol dans un domaine aérodynamiquement sain.
En tous cas, plus on avance, plus la responsabiliser semble pointer la compagnie exploitante de ce vol. On ne voie pas ce que l’on pourrait reprocher au constructeur.
On ne poursuit pas les constructeurs de voiture a chaque fois qu’un grave accident de la circulation à lieu. Alors pourquoi le ferait t’on pour les avionneurs? Faut parfois avoir la courage d’admettre que nos pilotes sont aussi faillibles, même si ils sont français …

Les tubes pitots ont gelés avec toutes les conséquences que cela a généré sur les systemes de la famille des 330/340. La reproduction des alarmes est identique dans un simu. Il n’y que l’effet de surprise qu’il n’est pas possible de simuler.
De memoire il y a eu plus de 30 incidents similaires, y compris le NW 8 et le QF 72, dans le monde durant les 18 mois précédent le 447. Tous ont ramené l’avion au sol. Relire le rapport du 330 d’Air Caraibe, qui est un des plus explicite.
Cependant, c’est la simplicité des gestes qui me font dire que le copilote – on sait que le commandant de bord était hors du cockpit – n’a pas su gerer ce grave incident, certe hyperstressant.
Les pilotes sont formés pour faire face à tout type d’incident. Ils sont responsable de la securité du vol – ils le rappelent bien souvent d’ailleurs. Cela fait parti de leur job de repondre correctement aux incidents de vol.
Pour reprendre l’expression d’obiwan78, je pense que l’équipage a merdé. L’équipage appartient à une compagnie, donc la responsablilité incombe à la compagnie. Respecté les morts ne veux rien dire. C’est se voilé la face que ne pas vouloir admettre les erreurs, qui ont d’ailleurs entrainé dans ce cas la mort de plus 200 personnes, et qui servent de référence pour encore mieux entrainé les équipages.
Inutile également de continuer à esperer de retrouvé les boites noires. Cela relève du plus grand délire. Cet espoir est maintenu par quelques acteurs qui ont interet à faire trainer le débat pour des raisons bassements financières comme d’habitude.

Enfin, ce qui m’a intrigué dans ce simu, c’est ce sentiment de sécurité que l’on a dans un cockpit. Rien a voir avec l’anxiété que ressentent les passagers à l’arrière. On a l’impressioin d’être “protégé”. On a pas peur, et ce n’est pas lié à la vision, que les pax n’ont pas. C’est autre chose, qui pourrai peut-etre expliqué certains comportements un peu téméraires ou une perception réduite du danger.



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