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Perte de Contrôle : Air Canada vol 621

Air Canada 621
Pièce de fuselage, fourchette et un os retrouvés sur les lieux du crash en juillet 2006, soit 36 ans après. Ceci donne aussi une idée de la violence du choc qui emporta 109 personnes.

Les mauvaises manœuvres peuvent être globales, comme dans le cas d’une approche non stabilisée, mais elles peuvent aussi être ponctuelles et encore plus dangereuses. Dans de nombreuses situations, des erreurs d’optimisation sont commises. Les pilotes pas convenablement sensibilisés peuvent avoir tendance à rechercher une amélioration des choses telles qu’elles leur sont apprises. En aviation, comme partout ailleurs, discuter les procédures dans un esprit responsable pour les rendre meilleures est une chose souhaitable et souhaitée. Par contre, le danger se trouve lorsque les opérateurs, qu’ils soient pilotes ou techniciens, adoptent des méthodes personnelles sans la moindre organisation. Dans ce cas, on quitte immédiatement l’exploitation régulière pour arriver vers des vols que l’on peut qualifier d’expérimentaux avec tout ce que cette notion peut comporter de hasardeux.

L’accident du vol 621 est ancien, mais il reste très actuel, les humains n’ayant pas beaucoup changé depuis. Nous sommes le 5 juillet 1970, un DC-8 décolle de Montréal Dorval à destination de Toronto International. L’appareil, livré depuis 2 mois seulement, comporte 4 réacteurs et dispose de puissantes commandes de vol. En sortant les spoilers et les inverseurs de poussée en vol, les pilotes peuvent atteindre un taux de chute de 15'000 pieds par minute .

De nos jours, aucun avion n’utilise les inverseurs de poussée en vol. Leur activation est même bloquée par plusieurs dispositifs dès que le train d’atterrissage quitte le sol

Le commandant de bord et le copilote avaient l’habitude de voler ensemble. A la longue, ils avaient même fini par développer des méthodes propres à eux en fonction de leurs préférences personnelles. Lors de l’approche, la check-list demandait d’armer les spoilers pour que ceux-ci se déploient automatiquement dès que l’avion touche le sol. Par contre, ces pilotes avaient toujours peur d’une sortie intempestive des spoilers lors de leur armement. Ils décidèrent donc de changer mentalement la check-list et de sortir les spoilers manuellement quand le besoin se fera sentir. Le commandant préférait qu’ils soient déployés pendant l’arrondi alors que l’avion est à quelques pieds du sol. Au contraire, le copilote préférait qu’ils soient déployés seulement quand l’avion est effectivement au sol. C’est le commandant de bord qui était aux commandes ce jour là.

L’avion s’annonça en approche peu avant 8 heures du matin. Tout se passe normalement et l’appareil survole le seuil de piste et commence à se cabrer pour un atterrissage en dou-ceur.
- Okay ! lance le commandant de bord

Quelque soit son intention en disant ce mot, le copilote comprend qu’il faut sortir les spoilers. Dès qu’il tire la manette, l’avion qui se trouve encore à 20 mètres du sol se met à tomber rapidement. Surpris par la violence de la descente, le commandant tire complètement le manche et pousse les 4 manettes de gaz. En même temps, le copilote réalise son erreur et referme immédiatement les spoilers. L’incident se passe très vite et l’avion atterrit violemment et rebondit.

Lors du contact lourd avec la piste, l’aile droite se fléchit vers le bas et le réacteur externe droit cogne contre le sol et s’arrache en prenant avec lui plusieurs mètres de voilure. Sous la poussée des réacteurs restants, l’appareil redécolle avec le copilote qui se confond en excuses. Pendant la montée, le carburant qui fuit de l’aile éventrée prend feu. L’équipage déclare une emergency et demande à revenir sur la piste 32. Malheureusement, celle-ci est pleine de débris en feu et elle est déconseillée par le contrôleur qui recommande la piste 09. Quelle que soit la piste, l’avion n’est pas en état de la rejoindre. Il remonte vers le nord ouest tout en perdant des bouts de son aile rongée par le feu.

Après quelques minutes de vol, l’aile est à moitié détruite puis le réacteur 3 se sépare. Enfin, c’est toute l’aile qui s’arrache et l’avion part dans une trajectoire en spirale qui finit dans un champ. Tous les occupants, 109 personnes, furent tués sur le coup. Les derniers mots du copilote furent « sorry Pete ! ». Peter Hamilton, c’était le nom du commandant de bord.

Sous la violence du choc, l’avion est pulvérisé en des millions de morceaux. Certaines pièces sont projetées à distance alors que d’autres enterrées. Jusqu’à nos jours, plus de 36 ans après le crash, les riverains continuent à trouver des frag-ments de métal, des morceaux d’os humains ou des fourchettes tordues portant le logo d’Air Canada.

Air Canada 621
Trajectoire depuis le premier choc sur la piste au point d'impact final.

En juillet 1973, un accident similaire faillit se produire, mais le commandant de bord eu un réflexe qui sauva la situation. Le vol Loftleidir 509 arrivait sur New York après une traversée de l’Atlantique depuis Reykjavik en Islande. Les pilotes décident de ne pas suivre la check-list de la compagnie, mais d’armer les spoilers seulement lorsque l’avion est au-dessus de la pis-te. Quand la hauteur sol est de l’ordre de 10 à 15 mètres, le commandant demande au copilote d’armer les spoilers pour que ceux-ci s’activent automatiquement au toucher. Malheureusement, quand ce dernier tire sur la manette, il se rend compte qu’elle est grippée. Il s’y met avec les deux mains et y applique toute sa force. Il la libère, mais au lieu de s’arrêter sur la position ARMED, elle continue jusqu’en butée.

Privé d’une grande partie de sa portance, le DC-8 tombe comme une pierre et touche le sol brutalement. Pour éviter que l’appareil ne rebondisse et ne se retrouve en vol dans des conditions aléatoires, le commandant de bord tire les valves d’isolation et coupe le carburant sur les réacteurs Les passagers sont secoués mais personne n’est blessé.

Depuis ces évènements, des avions de ligne sont dotés de spoilers divisés en deux groupes. Ceux qui sont situés le plus proche de la carlingue ne sortent que lorsque l’avion est sol avec le train d’atterrissage enfoncé. Les autres, peuvent sortir à toutes les phases de vol sans provoquer un taux de chute excessif.


Information complémentaire:
Une association canadienne se bat aujourd'hui pour que le site du crash du vol 621 ne soit pas vendu aux promoteurs immobiliers mais qu'il abrite un mémorial. Comme les autorités disaient que le crash était trop ancien pour mériter un mémorial, une simple recherche superficielle a été réalisée pour montrer que le sol porte encore le souvenir de ce drame. De nombreuses pièces d'avion et même des fragments d'os sont retrouvés à la surface. Je mets en ligne les images les moins graphiques :

Air Canada 621
Cuillère au logo de la companie.

Air Canada 621
Jouets distribués pendant le vol

Bonjour Amine ,Que se serait il passe si le pilote du dc8

621 D'air Canada aurait maintenu et plaque son avion au sol? au lieu de remmettre les gaz et d'aller droit a la catastrophe, , pensez vous que l'avion aurait eu des chances de connaitre une issue plus favorable? Que doit faire un pilote si une situation similaire se reproduit? atterir coute que coute ou redecoller ? si redecollage il y a , n'y a t'il pas plus de risques ? En tout cas cet evenement vraiment tragique meme 38ans plus tard , m'attriste encore aujourd'hui, comme le P.s.a 182.merci

Oui, bien sûr, il n'y

Oui, bien sûr, il n'y aurait pas eu ce crash. L'avion se serait probablement cassé à l'atterrissage, mais sans faire de morts.

Par contre, il y a eu deux gestes réflexes dangereux:

- Le copilote rentre les spoilers. Ceci a donné plus de portance à l'avion et lui a permis de rebondir.

- Le commandant de bord a remis les gaz pour freiner la chute, mais quand l'avion a rebondi, les réacteurs étaient plein gaz et l'altitude a immédiatement augmenté de manière significative.

C'est toujours pareil en aviation, dans beaucoup d'accidents on voit que les pilotes avaient inventé des procédures personnelles qui finissent par les piéger au moment où ils s'y attendent le moins.

N'est ce pas une totale

N'est ce pas une totale contradiction?

Sur d'autres sujets vous vous étonnez que l'on ne mette pas des barriéres d'arret sur les pistes.
Pour illustrer vos dires, l'accident du MD11 de Tokyo est éloquent, l'avion se retrouve sur le dos, complétement détruit, mais pour vous, avec un avion qui se casse en morceaux, il n'y aurait certainement pas de morts!!!

De même, vous brocardez ces pilotes qui inventent des procédures.
Il faut mettre l'humain au coeur d'un systéme et les automatismes à son service, et non l'inverse, si à plusieurs endroits differents du monde vous trouvez des pilotes qui inventent la meme procédure c'est peut-etre qu'il y a une bonne raison!
Quand on a volé sur une demi-douzaine de types d'appareils dfferents on trouve des choses trés bien pensées, d'autres à revoir et certains systémes ou procédures dangereux.
L'aviation en est où elle en est grace à des gens qui se sont posés des questions et ont fait avancer les problématiques, s'il n'y avait que des executant dans les cockpits on en serait encore au zinc de Clément Ader.

Dans le meme temps, vous arrivez à louer ce vieux pilote de vos amis qui majore les vitesses quand il vole sur de vieux avions...(Cf l'un de vos commentaires)
C'est pourtant exactement la meme démarche!
S'il n'y a pas grand danger à majorer une Vref, on peut se poser des questions sur le bien fondé de pareilles tambouilles personelles.
D'abord une Vref est une Vref et il n'y a pas lieu de la faire varier sur de pareilles considerations.
Un avion correctement entretenu pousse tout à fait normalement, quand un réacteur est en bout de potentiel on le change!
Et quand bien meme ce serait vrai, le vieux réacteur aurait juste à fournir plus de N1 pour garder une meme vitesse, quel est donc le gain d'une telle manip?

L'aviation a evolue grace a

L'aviation a evolue grace a des gens ont voulu pousser encore plus loin les limites. Les procedures ne sont pas gravees dans le marbre. Il est toujours possible de les discuter avec d'autres pilotes, ses instructeurs et ses chefs pilotes. Le retour d'experience est un element vital pour que le systeme evolue.

Cela dit, une fois que ces procedures etablies, il est important de les respecter. On ne va pas attendre une urgence reelle pour decider de changer les procedures et re-inventer la roue avec des resultats aleatoires.

Les procedures d'urgence enseignees aux pilotes ne sont pas le fruit du delire d'un manager en manque d'autorite. Ceci est parfois le cas dans d'autres secteurs de l'economie, mais heureusement pas dans l'aviation. Ces procedures sont la meilleure maniere de se donner le maximum de chances de s'en sortir. Elles sont issues des meilleurs connaissances et experiences de pilots, d'ingenieurs de vols, de constructeurs d'avions... etc.

La majorite des accidents n'arrivent pas parce que l'avion "invente" une situation absolument inedite et non pensee a l'avance. Les accidents arrivent sur des urgences banales qui ne sont pas traitees correctement par manque d'entrainement, manque de formation ou manque de discipline.

Les procedures definies pour les urgences doivent venir d'un reflexe spinal. Quand on regarde les incidents qui se sont bien termines, on voit toujours le meme comportement de la part des pilotes : application immediate et correcte des procedures d'urgence suivie d'une adaptation a la situation. Il y a toujours l'occasion d'etre inventif, mais les actions des premieres secondes doivent etre le resultat d'un drill.

Dans certains cas, les procedures fournies par le constructeur vont se baser, entre autres, sur des donnees que les pilotes ne connaissent pas. J'ai longuement discute avec des pilotes d'essais, y compris de chez de grands constructeurs, et il est impressionant de voir combien de details techniques sont caches dans les procedures. Si on les change on va se retrouver piege un peu plus loin.

Ce site ne comporte quasiment pas d'opinions a moi. Je travaille avec de tres nombreux pilotes et ingenieurs de vol. Chaque article est base sur une tres lourde documentation et est relu par plusieurs personnes avant d'etre mis en ligne. La discussion technique est bienvenue, mais pas les attaques basees sur vous dites un truc la et 500 pages plus loin vous dites un truc qui contredit.