Red Wings Airlines vol 9268 – Sortie de Piste a Moscou-Vnukovo [video]

Un avion russe de type Tupolev 204 a fait une sortie de piste impressionnante après son atterrissage à l’aéroport de Moscou Vnukovo. Le commandant de bord, le copilote, un mécanicien de bord ainsi qu’un steward ont perdu la vie lors de ce crash.

L’avion a atterri sur la piste 19 vers 16:30 mais n’a jamais pu s’arrêter. Il a donc quitté la piste et continué sur plus de 300 mètres pour finir sur une autoroute comme le montre cette vidéo.

Les causes du crash ne sont pas connues à ce stade mais il est très probable que l’atterrissage ait eu lieu à forte vitesse et/ou loin après le début de la piste. C’est la seule manière d’expliquer l’énergie formidable de l’avion alors qu’il était à plusieurs centaines de mètres après la fin piste.

Le TU 204 est un biréacteur de transport public qui a le même gabarit qu’un Boeing 757.

 

Tu 204 - Crash Moscou
Accident TU 204 – Red Wings Airlines

 

Vol Présidentiel Polonais : Une Arrivée Remarquée

Le gouvernement polonais est très fâché cette semaine. Il y a même eu des annulations de vacances pour cause de sortie de rapport final sur l’accident qui a couté la vie au président Lech Kaczynski en avril 2010. Pour rappel, l’avion présidentiel avait percuté des arbres se trouvant en finale alors que l’équipage chançait une approche en dessous des minimas. Quatre-vingt seize occupants, quatre-vingt seize morts, le bilan, quant à lui, ne laissait rien au hasard. En quelques secondes, le sommet de l’Etat polonais fut décapité et les restes fumants dispersés dans un bois près de Smolensk. Bois que fort peu de gens savent montrer sur une carte avec une erreur de moins de mille kilomètres.

Après la publication de ce rapport très critique envers l’équipage, Varsovie passe en mode attaque. Pour beaucoup de Polonais, les Russes sont « dans le coup » et auraient eux-mêmes provoqué le crash d’une manière ou d’une autre.

Les précédentes opérations des services russes plaident contre eux. On se rappelle tous de cet ex-agent du KGB empoisonné au Polonium 210 et qui a mis trois semaines à mourir devant les cameras du monde entier. Dans le même sillage, on se souvient d’une journaliste à qui ils ont passé plusieurs chargeurs de 7.62 à travers une porte d’ascenseur. Et plein d’autres gens ont été repassés dans des conditions mêlant brutalité, farce et un certain sens du romanesque. Tout cela nous dit que Ian Fleming, authentique espion et auteur de James Bonds, n’a peut être pas inventé grand-chose.

Alors un crash d’avion organisé pour déstabiliser la Pologne ne serait pas une nouveauté en soi. Cependant, dans ce cas là, tout indique un authentique accident de type CFIT. Le cas est tellement classique que le rapport d’accident ne nous apporte pas plus de données que ce l’on savait déjà le lendemain du crash.

Le vol :
Ce vol classé VIP catégorie A avait été organisé par l’Ambassade de Pologne à Moscou dès le mois de mai 2010. Il était constitué de deux avions :

– Le Tupolev 154M numéro 101 de l’armée de l’air polonaise. Ce triréacteur de fabrication russe était sorti d’usine en 1990 mais avait très peu volé depuis : moins de 5200 heures de vol.

C’est dans cet appareil que se trouvaient le président et sa délégation.

– Un Yakovlev Yak-40 qui transportait des journalistes. Cet avion a atterri sans problèmes avant le Tupolev.

Le TAWS :
Le Tupolev avait été équipé d’un TAWS fabriqué par une entreprise US (Universal Avionics Systems Corporation). Cet appareil donne des alertes orales et visuelles dans certaines situations où il y a un risque de collision avec le terrain. Ce TAWS utilise des données comme la vitesse de l’avion, son taux de descente, sa position sur le plan d’approche… et il connait même la position du train d’atterrissage et la position des volets. En plus de cela, il dispose d’une base de données mondiale comportant les élévations du terrain. Cette grille devient plus serrée autour des grands aéroports.

En général, cette grille comporte les données d’un point tous les 900 mètres.

Dans un rayon de 15 miles autour d’un grand aéroport, la densité des points devient deux fois plus élevée avec un point tous les 450 mètres. Pour les aéroports en altitude, la grille passe à un point tous les 180 mètres.

Smolensk, en tant qu’aéroport très secondaire, n’était pas dans la base de données du TAWS. Dans ce cas, l’équipage a la possibilité de désactiver le TAWS pour éviter les fausses alertes. Ceci ne signifie pas que le système est totalement hors circuit. Il reste tout de même les alarmes GPWS classiques. C’est à dire toutes les alarmes qui peuvent être élaborées au travers des paramètres mesurés par les instruments de vol. Par exemple, si l’avion perd la hauteur après le décollage ou s’il s’approche du sol trop vite.

La météo :
A Smolensk, les observations météo sont faites dans les 10 minutes avant l’heure pleine et diffusées chaque heure pleine. Quand les conditions s’approchent des minimas de l’aéroport (1000 mètres de visibilité et base de nuages à 100 mètres de hauteur), l’intervalle entre les observations tombe à 30 minutes. Quand les conditions passent en-dessous des minimas, les observations sont faites toutes les 15 minutes. Les phénomènes météorologiques significatifs, comme les orages, sont observés et communiqués sans délai quand ils surviennent.

Le jour de l’accident, il y avait un seul employé à la station météo de Smolensk. L’autre était absent pour cause de maladie.

La visibilité est estimée depuis le toit de la station météo en se basant sur des références situées à des distances connues.

– La référence des 700 mètres était constituée par un groupe de garages situés sur la gauche de l’observateur.

– La référence des 1000 mètres était constituée par un groupe de garages situés sur la droite de l’observateur.

– Une référence de l’autre coté de la piste correspond marque 1500 mètres de visibilité.

Comme l’ont relevé les enquêteurs, ces références critiques ce jour là sont toutes fausses. Elles sont plus proches que l’observateur ne le croit et donnent donc des visibilités trop optimistes. Les valeurs réelles des trois points ci-dessus sont respectivement : 570 mètres, 650 mètres et 1200 mètres.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Points d’observation pour mesure de la visibilité. En rouge les valeurs réelles.
 

 

Le 10 avril 2010, le jour de l’accident, un fort anticyclone est sur la région. Une inversion de température favorise l’accumulation d’air humide au voisinage du sol. A six heures du matin, la visibilité annoncée est de l’ordre de 500 mètres et le ciel est totalement couvert. Par la suite, elle augmente puis diminue de nouveau. A dix heures du matin, on mesure 800 mètres sur le terrain avec un plafond de stratus couvrant tout le ciel à 80 mètres de hauteur. Lors de l’approche, c’est 400 mètres de visibilité horizontale qui est communiquée au pilote de l’avion présidentiel. Cette communication s’est faite seulement quand l’avion était sur le point de commencer son approche. Les pilotes étaient partis de Varsovie avec une météo globale de la région mais sans obtenir celle spécifique au terrain de destination. Par ailleurs, les bulletins qu’ils avaient pour l’aéroport de dégagement, Vitebsk, étaient expirés.

Remarque : inversion de température
Quand on monte, la température baisse. Par contre, il peut survenir des cas où
la température augmente quand l’altitude augmente. On parle d’inversion de température. Dans ce cas, imaginez une masse d’air qui du sol, serait poussée vers le haut. Cette masse et elle va se détendre (la pression diminue toujours quand on monte). En se détendant elle se refroidit. Ce refroidissement peut être considérée comme adiabatique en première approximation. C’est-à-dire que cette masse d’air n’échange pas de chaleur avec les masses d’air environnantes. En fait, il y a un échange, mais il est trop peu important. On peut le négliger.

Cette masse d’air monte et se trouve entourée d’air plus chaud qu’elle. Elle est donc plus dense et va retomber vers le sol. Donc toute masse d’air qui a tendance à remonter, se retrouve acculé à revenir vers le sol. L’air est ultrastable et c’est peu comme s’il y avait un gros couvercle invisible dessus. Sur un sol humide, l’air va se charger de plus en plus d’humidité sans pouvoir se brasser avec un air plus sec. Ceci crée des brouillards très denses.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
L’inversion de température forme comme un bouchon et favorise l’humidité dans les basses couches. Cas typique ici.
 

 

A Smolensk, la température au sol (2 mètres sous abri) était de 4.3 degrés. A 400 mètres de hauteur, il y avait 7.6 degrés. A 600 mètres, était encore de 6 degrés. Il faisait donc plus chaud en altitude qu’au sol.

L’approche :
A Smolensk il y a une seule piste. La direction 26 comporte deux radiobalises NDB. La plus distante DPRM émet au 310 kHz et se trouve à 6260 mètres d’après la carte d’approche. La seconde, GPRM est plus proche et se trouve à 1100 mètres du seuil de piste et émet au 640 kHz. Ces NDB sont placés dans l’axe en tant que markers. Leur précision ne permet pas d’envisager une approche assez précise pour les conditions qu’il y avait ce jour là.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Carte Smolensk
 

 

L’outil principal pour cette approche était le radar. A Smolensk, il est composé de deux éléments : un radar de surveillance (SR) et un radar d’atterrissage (LR) dont l’antenne se trouve à 200 mètres de l’axe la piste.

La piste est dotée de lumières d’approche à haute intensité mais d’après les tests réalisés après l’accident, les lumières situées à 400, 700 et 800 mètres peuvent être cachés par les buissons si l’avion est un peu bas. De plus, de nombreuses lampes manquaient ou avaient leurs réflecteurs cassés.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Feux d’approche Smolensk. Beaucoup de lampes sont manquantes ou cassees
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Memes feux sous un autre angle un peu different. Les buissons commencent a cacher des lampes.
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Au sol, des phares sont places sur des vehicules.
 

 

Alertes :
L’équipage du Tupolev avait reçu un nombre important d’alertes concernant la situation météorologique du terrain.

H – 25 minutes : L’avion est en descente de 10000 à 3900 mètres. Le contrôleur aérien l’informe que la visibilité n’est que de 400 mètres.

H – 15 minutes : La même information est relayée par le contrôleur qui ajoute un commentaire « ce ne sont pas des conditions pour une approche »

H – 10 minutes : Le pilote du polonais du Yak-40 les informe qu’un IL-76 vient de partir sur son aéroport de dégagement après deux tentatives d’atterrissage avortées. Le Yak-40 faisait partie du vol présidentiel et il était arrivé plus tôt à Smolensk. Après lui, personne n’avait pu atterrir. Il émettait sur une fréquence autre que celle de la Tour.

H – 2 minutes : Le pilote du Yak-40 communique une visibilité encore plus dégradée : 200 mètres. D’après les enquêteurs, sur le lieu de l’accident, qui est en dépression, la visibilité ne devait pas dépasser les 20 à 25 mètres.

H – 12 secondes : Le TAWS calcule que vu le taux de descente et la hauteur restante, l’avion va percuter le terrain sous peu. Il émet des alertes sonores : « Pull up ! Pull up ! ».

De nombreuses autres alertes du contrôleur aérien ont été adressées à l’équipage.

Points d’impact :
La position du premier point d’impact est très étonnante : il est situé à 1100 mètres du seuil de piste et à 14 mètres sous l’altitude de celle-ci ! Le terrain forme une dépression et un arbre de 11 mètres de haut est rasé par l’aile de l’avion. Celle-ci ne subit aucun dommage encore. A ce moment, le commandant de bord avait déjà initié une brutale remise de gaz. Sans même déconnecter le pilote automatique, il avait tiré à fond sur le manche et poussé en avant les manettes des gaz. Ce geste reflexe avait été réalisé à 30 mètres de hauteur quand il eut les arbres et/ou le sol en visuel. Arrivant à faible énergie, l’avion réagit à cela en se cabrant lentement mais sans prendre d’altitude.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Premier point d’impact
 

 

170 mètres plus loin, l’avion touche un autre groupe d’arbres. Ceux-ci sont rasés à une hauteur de 4 mètres mais là encore, pas de dommages sur l’avion.

A 244 mètres du point de premier impact, se trouve un arbre très costaud (un bouleau) avec un tronc de 30 à 40 centimètres de diamètre. C’est celui-là qui donnera le coup fatal.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Coup fatal : le bouleau arrache une partie de l’aile gauche
 

 

Après cet impact, l’avion n’est plus contrôlable. Plus de six mètres d’aile sont arrachés. Plusieurs tonnes de portance sont perdues à gauche. L’aile droite se lève brutalement et l’avion s’incline très vite. Le commandant de bord pousse à fond sur le palonnier droit pour compenser ce mouvement violent. Le copilote en fait de même mais le Tupolev ne réagit pas.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
6.5 metres de l’aile gauche sont arraches apres l’impact avec le bouleau
 

 

Vers les 500 mètres du premier point d’impact, ce qui reste des ailes rase les arbres sous un angle élevé. L’avion est à plus de 90 degrés d’inclinaison.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Les arbres sont rases sous un angle de plus en plus eleve.
 

 

C’est seulement à 580 mètres qu’il y a le premier impact avec le sol. C’est ce qui reste de l’aile gauche qui racle le sol en premier creusant une tranchée de 22 mètres de long et 50 centimètres de profondeur. A ce moment, l’avion est sur le dos avec une inclinaison de l’ordre de 200 degrés.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Premier point d’impact avec le sol
 

 

L’avion finit sa course totalement inversé à environ 700 mètres du premier point d’impact. La piste est à 400 mètres de là.

En fait, les enquêteurs vont trouver l’avion éparpillé sur plusieurs centaines de mètres. Celui-ci perdait des morceaux au fur et à mesure qu’il passait au travers des arbres. Malgré ce ralentissement qui peut sembler progressif, la cabine est soumise à une décélération supérieure à 100 G. Les occupants sont tous tués sur le coup. Il était 10:39 du matin.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Moteurs du Tupolev
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Train avant et cockpit
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Position finale de l’avion
 

 

Erreurs et violations de l’équipage :
Ce n’est pas un chapitre qu’on trouve habituellement dans les rapports d’accident. Ceux-ci sont généralement très réservés sur les responsabilités. Même si les Russes disent que l’enquête à été faite selon l’Annexe XIII de l’OACI, cet accident ne tombe pas dans le cadre de la dite Convention. Les lettres AC dans OACI sont pour Aviation Civile. Le vol présidentiel était un vol d’Etat réalisé par un appareil militaire. Pour cette raison, ils n’ont pas de problèmes à mettre en avant la responsabilité de l’équipage dans cet accident. Voici ce qu’ils reprochent aux pilotes Polonais :

1 – Les conditions météorologiques du jour étaient inferieures aux minimas du terrain, de l’avion et des pilotes. De plus, ils ont laissé l’avion aller sous la hauteur minimale pour cette approche qui est de 100 mètres. A 100 mètres ils ne voyaient pas la piste et devaient lancer la remise de gaz à cet endroit. Ceci n’a pas été fait.

2 – La descente avait été commencée trop tard. De la sorte, l’avion se retrouvait au-dessus du plan de descente. Au marqueur externe (outer marker) la trajectoire était 120 mètres trop haute. Les pilotes ont du augmenter le taux de descente jusqu’à 1600 pieds par minute. Ce taux a été maintenu tout le long de la trajectoire de descente et même lorsque l’avion est passé sous la hauteur minimale de 100 mètres. Un taux de descente de 1000 à 1200 pieds par minute aurait suffit pour rattraper le plan depuis le marqueur externe.

Comme l’indique le rapport d’accident, un taux de 1600 pieds par minute sous 100 mètres de hauteur n’est même pas acceptable en approche à vue et devient carrément suicidaire quand la visibilité est nulle. Cet écart montre que l’équipage concentrait son attention à l’extérieur du cockpit à la recherche de références visuelles pour trouver la piste. Pendant ces derniers moments, personne ne monitorait réellement les instruments.

3 – Les pilotes n’ont pas remis les gaz en atteignant la hauteur de décision de 100 mètres. Et même quand le radioaltimètre signala une hauteur de 60 mètres, ils ont continué la descente.

4 – A 85 mètres au-dessus du niveau de la piste, l’alerte TAWS « Pull up ! Pull up ! » a retenti pendant 12 secondes sans provoquer de réaction de la part de l’équipage.

5 – Il n’y a pas eu de briefing d’approche et de distribution des taches.

6 – Le taux de descente nécessaire pour garder le plan de descente n’a été ni calculé, ni annoncé par les pilotes.

7 – Les pilotes ont tenté de maintenir un taux de descente au pilote automatique dans un contexte d’approche non-précise ne disposant pas de guidage vertical et donc sans mode VNAV (Navigation Verticale). Dans le cas du Tupolev, les pilotes ont utilisé la fonction de maintient d’assiette pour chercher un taux de descente. Cette technique est lente et peu précise. Les équipages l’utilisent en descente depuis un niveau de croisière là où une grande précision n’est pas recherchée. Par contre, en approche sans VNAV mode seul le maintien manuel du taux de descente permet d’obtenir la précision et la réactivité requises.

Contrôle de la trajectoire : 
Le plan de descente à Smolensk est à 2.40 degrés. Comme l’avion pesait 77 à 78 tonnes lors de l’approche, il devait maintenir une vitesse de 143 nœuds et un taux de descente de 700 pieds par minute. Cependant, comme l’avion volait entre 151 et 162 nœuds avec un vent de dos, la vitesse verticale pour tenir le plan devait être de 800 pieds par minute.

Le Tupolev, descendait en suivant un plan de 5 degrés et un taux de descente de 1600 pieds minutes. La vitesse a donc commencé à augmenter. En même temps, l’auto-manette réduisait les gaz. A terme, les réacteurs étaient au ralenti vol et l’avion pratiquement en vol plané.

Faux calage altimétrique :
Durant l’approche, le navigateur a appuyé sur un bouton qui a passé le calage altimétrique de l’altimètre du commandant de bord à 1013 hPa. L’aiguille de l’altimètre fait un saut vers le haut de 160 mètres. Le commandant de bord ne le remarque pas et ne le commente pas. Cependant, il lui restait encore d’autres alertes de proximité sol comme le TAWS et le radioaltimètre. Le navigateur était peu expérimenté avec seulement 26 heures de vol sur cet appareil.

Pression psychologique :
Les pilotes transportaient le chef de l’Etat et une délégation de dignitaires et de militaires de haut rang. Moins de 4 minutes avant le crash, la porte du cockpit s’était ouverte et une personne entra. C’est très mauvais de perturber une approche par une intrusion intempestive. La personne balança une phrase assassine comme pour donner le ton : « il sera fou [de colère] si… ». C’est peut-être à ce moment que le commandant de bord décida qu’il ira sous l’altitude minimale pour tenter le tout pour le tout.

Sans l’arbre :
Les pilotes s’étaient mis dans une situation depuis laquelle il est impossible de prospérer. Quand le commandant de bord a vu le sol, il a tiré de toutes ses forces sur le manche. L’angle d’attaque augmenta de plus de 3 degrés par seconde. Au moment où l’aile gauche toucha le bouleau, le Tupolev était à la limite du decrochage. Même sans l’impact avec cet arbre, l’appareil aurait décroché une à deux secondes plus tard tout au plus. L’accident était de toute manière inévitable.

Personnes non attachées :
Le président et ses gardes du corps étaient assis à l’arrière de l’appareil et attachés à leurs sièges. Au milieu, il y a la majorité des membres de la délégation et ils étaient attachés. Plus en avant encore, il y avait les militaires les plus gradés. Ces derniers n’utilisaient pas leur ceinture de sécurité. Quand l’avion se retourna après l’impact avec le boulot, ils tombèrent sur le toit de la cabine. C’est de cet endroit qu’ils vécurent le reste de l’accident. Ils se trouvèrent à l’épicentre de destruction de la cellule et leurs corps furent littéralement broyés en même temps que se déchiquetait le métal.

L’incident de 2008 :
On peut dire que le président polonais a signé son arrêt de mort en aout 2008. A cette époque, il n’avait pas hésité à traduire devant une Cour Martiale un pilote qui avait refusé une destination pour des raisons de sécurité.

Le 12 aout 2008, le Tupolev 154M de la présidence transportait le président de la Pologne, le président de la Lituanie, le président de l’Ukraine ainsi que les premiers ministres d’Estonie et de Lettonie. Pardonnez du peu.

En vol, le président et le commandant des forces armées avaient demandé au commandant de bord de se dérouter sur Tbilissi en Géorgie. Le commandant de bord refusa parce qu’il n’y avait pas de cartes à bord pour cet aéroport et que les conditions opérationnelles ne permettaient pas de planifier ce vol en des conditions de sécurité acceptables. Malgré les pressions de la part du président Lech Kaczynski et de du chef de l’armée de l’air qui allèrent jusqu’à lui donner un ordre écrit, le commandant de bord resta inflexible et posa à la destination initialement planifiée.

Le commandant de bord fut retiré des équipages présidentiels et traduit devant une Cour Martiale. Son copilote, un caractère plus docile, fut promu commandant de bord. Le navigateur passa sur le siège de droite en tant que copilote. C’est eux qui écrasèrent le Tupolev 154 à Smolensk.

Au moment du crash, le chef de l’armée de l’air était debout dans le cockpit à faire pression sur l’équipage pour atterrir à tout prix. Même alcoolisé comme il était, il eut juste le temps d’apprendre une leçon qui déjà ne lui servait plus à rien.

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Cockpit TU154M
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Cockpit TU154M
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
Enregistreur technique QAR. Aide les enqueteurs quand il est retrouve dans un etat exploitable
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
CVR du Tuplev presidentiel
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
CVR du Tuplev presidentiel – La bande est encore a sa place
 

 

 

Crash TU154 - Lech Kaczynski
FDR, enregistre 25 heures de parametres de vol. Trouve en bon etat.
 

Forces Polonaises vol Présidentiel : Le Fruit d’un Système

Alors que l’enquête avance, nous en savons un peu plus sur les circonstances de l’accident qui a coute la vie au président polonais et a une partie de son gouvernement. Je vous préviens tout de suite, cet article est d’une triste banalité. Si vous avez déjà lu 2 ou 3 histoires au sujet des CFIT en approche IMC, vous pouvez vous passer de lire ce qui va suivre.

Comme il ressort tout le temps de ce genre d’accidents, il y a des pilotes qui une fois arrivés a la MDH et ne voient pas la piste, ils décident de descendre plus bas pour tenter de la trouver quand même. Leur vie ne semble avoir qu’un seul sens : celui de finir dans un CFIT en entrainant le maximum de monde avec eux.

Rappel non-exhaustif sur les approches VOR ou NDB :

Principe approche non-precise
Principe approche VOR ou NDB
 

 

Contrairement aux approches ILS, les approches VOR ou NDB sont dites « non-précises ». La raison principale pour laquelle elles portent ce nom, est que le pilote n’a aucun guidage dans le plan vertical. De plus, la précision du guidage latérale n’est pas aussi bonne que celle d’un LOC d’ILS.

Une approche non-précise est toujours une approche aux instruments mais l’atterrissage, lui, il est visuel. Le principe est que le guidage électronique met le pilote sur un axe où il peut descendre en toute sécurité jusqu’à une certaine hauteur dite MDH. Une fois qu’il y arrive, il a deux options :

A – La piste est en vue, dans ce cas, le pilote poursuit son atterrissage visuellement. C’est-à-dire que c’est visuellement qu’il va corriger son alignement avec l’axe de piste et assurer une séparation verticale avec le sol et les obstacles.

B – Une fois arrivé à la MDH, le pilote n’a pas de références visuelles. Dans ce cas, il cesse la descente sans jamais aller en-dessous de la MDH. Il vole tout droit en palier à la recherche de la piste. Cette étape est la dernière opportunité de trouver la piste et d’y atterrir. Elle dure jusqu’à un point appelé « point de remise de gaz », ou MAP. A ce point, une remise de gaz est initiée selon une procédure publiée. Par la suite, l’équipage peut choisir de faire une nouvelle tentative d’approche ou bien aller vers un autre aéroport.

En fait, il y a une option cachée qui finit souvent en drame :

C – Une fois arrivé à la MDH, le pilote n’a pas de références visuelles. Sans voir la piste, il décide de commencer une approche au jugé. La première étape consiste à lâcher quelques dizaines à quelques centaines de pieds sous la MDH publiée pour voir si la piste apparait. A ce moment, il y a 3 options :

1 – La piste apparait et le pilote atterrit, ni vu, ni connu. Personne mis à par lui ne sait qu’il a tordu le cou à la MDH. Cette violation, pourtant grave, reste sans contrôle, correction ou sanction.

2 – Sous la MDH, le pilote ne voit toujours pas la piste et il décide de remettre les gaz. Là déjà, ça commence à devenir chaud pour notre pilote en plein transgression. En effet, si la MDH est de 400 pieds, pourquoi il commence une remise des gaz à 150 pieds ? Il aurait soit du faire une remise de gaz à 400 pieds, soit atterrir. Cette remise de gaz depuis un endroit où il ne doit même pas se trouver est louche.

3 – Bien sous la MDH, le pilote ne voit toujours pas la piste. Il sait qu’il faudra peut être remettre les gaz, mais il retarde cette échéance le plus longtemps possible. D’une seconde à l’autre, la piste peut surgir. La vision latérale est bonne et verticalement le sol se voit déjà. Soudain, des arbres surgissent. Ils sont très proches. Le temps de pousser les manettes de gaz et les premiers impacts commencent.

 

President Pologne crash
 

 

 

President Pologne crash
 

 

Remarque :
La MDH est une hauteur barométrique au-dessus de la piste. Si le QNH est utilisée, on parle de MDA. MDH ou MDA sont deux manières différentes d’indiquer le même endroit. C’est juste le niveau de référence qui change. Lors des approches ILS de CAT I, on parle de DH ou DA et c’est toujours des valeurs barométriques. Pour les ILS de CAT II et CAT III la DH et DA sont retenues selon des valeurs données par le radioaltimètre.

 

President Pologne crash
 

 

Rapport Préliminaire :
La délégation présidentielle se composait de deux avions. Le premier, un YAK-40 transportant des journalistes, était arrivé une heure et demie avant le Tupolev.

D’habitude, le Tupolev 154 polonais dispose d’un équipage à 3 classique : un commandant de bord, un copilote et un mécanicien naviguant. Cette configuration se retrouve sur les Boeing 727 ainsi que les anciens Boeing 747. Ce jour là, un quatrième membre d’équipage était rajouté : un navigateur. Personne ne connait son rôle dans le sens où il n’est défini dans aucun protocole d’entrainement, document ou procédure fourni à l’équipage. En termes de Facteurs Humains, cette décision est mal inspirée. De plus, lors de l’approche, deux passagers sont dans le cockpit. D’après les voix captées dans le cockpit, il s’agirait du général des forces aériennes de la Pologne ainsi du chef du protocole lié au ministère des Affaires Etrangères.

 

President Pologne crash
 

 

Expérience des pilotes :
Même s’ils sont qualifiés et opérationnels, les pilotes sont peu expérimentés sur Tupolev 154. Voici leurs heures de vol respectives sur ce type :

– Commandant de bord : 530 heures
– Copilote : 160 heures
– Mécanicien : 235 heures
– Navigateur : 30 heures

Cette composition serait inacceptable dans une compagnie aérienne civile. Cependant, il faut se souvenir que ce vol est militaire et que ces pilotes sont au service d’un avion qui ne vole que pour un nombre limité de personnes, donc pas souvent. Ils ont donc moins d’opportunités de s’exercer et leur expérience sur cet appareil va se diluer sur de longues périodes.

Le vol :
L’appareil décolle de Varsovie à 7:27 du matin soit avec un retard d’une heure sur son plan de vol. La croisière se passe sans problèmes. Les systèmes de l’appareil sont et resteront tout le temps opérationnels. Les pilotes communiquent avec le contrôle aérien de Minsk et Moscou en Anglais. Avec le contrôleur de Smolensk, ils parleront en Russe.

Alors qu’il est au niveau 250 en descente, le Tupolev reçoit un message de Smolensk relayé par Minsk : la visibilité n’est que de 400 mètres à cause d’un brouillard dense recouvrant la région. Un peu plus tard, le pilote du YAK-40 informe l’équipage présidentiel qu’un Ilyushin 76 a du remettre les gaz en annonçant avoir constaté une visibilité de 400 mètres et un plafond plus bas que 50 mètres. L’arrivée est prévue dans 16 minutes et il est encore possible de faire diversion.

Quelques minutes plus tard, le pilote du YAK-40 informe que l’Ilyushin a du remettre les gaz une seconde fois et qu’il a décidé de partir vers un aéroport de diversion. Alors que le Tupolev est sur l’axe d’approche, 4 minutes avant le crash, le pilote du YAK-40 lui envoi un message encre plus alarmiste : il estime que la visibilité s’est dégradée à 200 mètres.

Le pilote du Tupolev informe le contrôleur aérien qu’il va faire une approche jusqu’à la MDH et probablement remettre les gaz et voir si ça vaut la peine de réessayer ou pas. Le pilote espère une amélioration même passagère dans les conditions de visibilité pour pouvoir atterrir.

Pour cette approche est définie une MDH de 100 mètres, soit 328 pieds et une visibilité de 1000 mètres. Ce jour là, les minima sont loin d’être acquis.

 

 

C’est un très bon pilote !

Dans la culture populaire, un excellent pilote est celui qui arrive à poser alors que tout le monde a trouvé plus sûr de faire une remise des gaz et aller voir ailleurs. L’excellent pilote serait donc défini comme le gars qui joue la vie de ses passagers au poker et gagne. Le genre de crash ci-joint montre à quelle point ce genre de définitions sont absurdes voir dangereuses quand elles trouvent leur chemin dans l’esprit même de certains pilotes. Contrairement aux apparences, l’excellence est tellement plus facile à atteindre : il suffit de remettre les gaz depuis la MDH si on ne voit pas la piste au plus tard au MAP.

 

L’appareil était contrôlé par le pilote automatique qui recevait ses ordres de l’équipage qui pouvait enter un cap ou un taux de descente pour contrôler la trajectoire.

Le terrain comporte une difficulté qui a probablement joué un rôle dans l’accident. Il y a dans l’axe de piste une dépression sous forme de cuvette. Le terrain descend, puis remonte faussant les indications du radioaltimètre. L’aiguille de ce dernier marque une augmentation de hauteur suivie rapidement d’une diminution. Or, le radioaltimètre est le dernier faux-ami du pilote qui se paye une excursion aveugle sous la MDH.

Le Tupolev dont le sort semble scellé continue son approche. Une fois à la MDH, les pilotes continuent la descente de manière contrôlée alors qu’ils n’ont pas et ne peuvent pas avoir la piste en vue à ce moment. On peut toujours spéculer sur les motivations de ce choix, mais ce qui est sûr c’est qu’il a été fait.

Le TAWS annonce « Terrain! Terrain! », puis « PULL UP! PULL UP! PULL UP! ». A ce moment, il reste 18 secondes avant l’impact, c’est-à-dire encore assez de temps pour faire une remise de gaz. Avec cette alerte dans les oreilles et une visibilité nulle, les pilotes… continuent à descendre pendant 13 secondes encore. Le fond de la cuvette passe et le terrain commence à remonter très vite. L’aiguille du radioaltimètre va vers le zéro.

Les manettes des gaz sont enfin poussées et le pilote automatique coupé pour initier une remise de gaz. C’est 5 secondes trop tard.

Les premiers impacts avec les arbres commencent. L’appareil est à 1100 mètres de la piste, 40 mètres hors de l’axe et, vous lisez bien, 15 mètres sous l’altitude de la piste !

A 840 mètres de la piste et 80 mètres hors de l’axe, l’avion reçoit le coup fatal : un bouleau de 40 centimètres de diamètre sectionne l’aile gauche pratiquement à l’emplanture. Le Tupolev passe sur le dos. Dans le cockpit, les horizons artificiels ont leur zone marron vers le haut et la zone bleue vers le bas. L’un d’eux sera retrouvé dans cet état.

L’avion vole encore 5 secondes selon une trajectoire balistique et percute brutalement le sol avec un choc de plus de 100G ne laissant aucune chance survie aux occupants.

Ce n’est pas la première fois :
Les mêmes systèmes ont tendance à reproduire les mêmes types d’accidents. Ces accidents ne sont que l’expression la plus spectaculaire des défaillances internes au système.

Retour deux ans en arrière : Le 23 janvier 2008, un avion de transport militaire polonais, CASA C-295M, décolle de Varsovie pour un vol intérieur avec de nombreuses escales en route. A bord, il y a des passagers revenant d’une conférence sur la Sécurité Aérienne et 4 membres d’équipage.

A Miroslawiec, l’une des escales, le plafond est de 300 pieds et la visibilité de 3 kilomètres. L’approche sur la piste 30 est non-stabilisée et en finale, l’appareil part à 76 degrés d’inclinaison gauche et 21 degrés de piqué. Le taux de chute était estimé à 6000 pieds par minute. Le CASA percute le sol à 1300 mètres de la piste et 320 mètres hors de l’axe. Tous les occupants, 40, sont tués sur le coup. Ce n’est pas à proprement parler un CFIT, dans le sens où l’avion était incontrôlé durant les derniers moments mais il s’est construit exactement de la même manière.

 

CASA 295 pologne
Restes du Casa 295
 

 

L’enquête fait découvrir pèle mêle :
– Le commandant de bord n’avait aucune expérience sur cet avion avec l’avionique particulière dont il était doté. Il n’avait aucune expérience d’approche radar (PAR) en conditions IMC minimales.
– Le copilote n’était pas qualifié pour cet avion de nuit ou en en conditions de vol aux instruments (IMC)
– Les GPSs intégrés à l’avionique étaient hors service et les pilotes avaient reçu des GPS portatifs de type Garmin GPSMAP 196
– L’EGPWS était désactivé dès le départ de Varsovie. Les pilotes n’étaient pas formés à utilisation de cet équipement. Le commandant de bord n’avait jamais volé sur un CASA équipé d’un EGPWS.
– Les réglages altimétriques étaient faux.
– La hauteur de décision (DH) n’était pas entrée dans la fenêtre prévue à cet effet. Cette même erreur avait été faite durant les deux précédentes approches.
– Le contrôleur ne respectait la procédure d’approche radar. Il n’avait aucune expérience de ce type d’approches pour avions de transport. Habituellement, il guidait des avions de chasse. Cette approche n’était pas aux standards OACI.
– Le taux de descente était deux fois plus élevé que nécessaire sur l’axe d’approche
– Il y avait confusion entre pilotes et contrôleurs sur le QNH et le QFE ( !)
– Les altimètres de l’avion étaient gradués en pieds alors que les contrôleurs donnaient les altitudes en mètres.
– Les pressions étaient données en mmHg alors que les altimètres du CASA n’avaient que des hPa.
– Il y avait un ILS sur le terrain. Il avait été installé 7 ans avant le crash mais il n’a jamais fonctionné malgré diverses tentatives de réparation. Le dispatcher du vol et les pilotes ne savaient pas que l’ILS serait hors service et qu’ils devraient réaliser une approche radar.

Une fois proches du sol, les deux pilotes ont commencé à chercher visuellement la piste à travers le brouillard. Durant ce temps, personne n’observait les instruments et l’avion a commencé à s’incliner. Comme l’EGPWS était coupé, il n’y a pas eu d’alarme bank angle. Sans que les pilotes ne se rendent comptent, l’avion s’est incliné et a commencé à perdre de l’altitude de plus en plus vite.

Conclusion :
Les forces armées polonaises ont été impliquées en deux crashs meurtriers en deux ans. Ces deux accidents présentent des similitudes qui ne peuvent pas être attribuées au hasard. Le cumul de défaillances graves au sein du même vol montre que ces accidents ne sont pas dus à de la malchance. Le crash du Tupolev 154M a décapité le gouvernement polonais mais n’était pas vraiment un accident, mais le fruit d’un système. Ce système a clairement montré qu’il n’a pas aujourd’hui la maturité technique et humaine pour réaliser des opérations critiques avec un résultat sûr et reproductible.

TU-154 de la Presidence Polonaise : Roulette Russe a Smolensk Nord

Un Tupolev 154 transportant environ 96 personnes s’est ecrase tot ce matin lors de l’atterrissage dans un aeroport militaire au nord de Smolensk en Russie. Il n’y aurait pas de survivants, le bilan est a confirmer plus tard dans la journee.

En plus du president Lech Kaczynski et son epouse, de tres nombreuses personnalites du paysage politique polonais ont trouve la mort.

A cause du brouillard tres dense tot ce matin, le controleur local avait offert a l’equipage l’option de se derouter et d’atterrir a Minsk. Les pilotes ont decide tout de meme de poursuivre l’atterrissage et l’avion s’est pres dans les arbres environ 1 kilometre avant la piste. A ce stade des informations disponibles, l’accident s’apparente a un CFIT avec un equipage sous pression operationnelle importante. En effet, il apparait que l’equipage ait tente l’atterrissage 4 fois de suite ! Les conditions de visibilite etaient tres defavorables et auraient clairement du justifier un deroutement vers un aeroport plus adaptee. A la quatrieme tentative, les pilotes ont probablement ete sous les minimas pour “aider” un peu le sort et trouver la piste a tout prix.

Un vol militaire :
Malgre la taille de l’avion et le nombre de personnes a abord, il ne faut pas oublier qu’il s’agit la d’un vol militaire. Ceci a des consequences sur la suite. Tout d’abord, l’accident ne s’inscrit pas dans le cadre de l’Annexe XIII de la Convention de l’OACI. L’enquete ne sera pas civile. Elle sera geree par l’armee et ils n’ont aucune obligation d’emettre un rapport ou rendre publiques les resultats des investigations. L’avion n’etait pas tenu d’avoir des enregistreurs de vol. Il en avait cependant et ceux-ci ont ete deja retrouves par les enqueteurs russes. La suite des operations pour ces enregistreurs n’est pas connue.

L’enquete determinera a quel point l’equipage a du se sentir ou se trouver dans l’obligation d’atterrir pour satisfaire des passagers un peu speciaux. Dans la meme matinee, un avion russe a annule son atterrissage sur ce terrain et un autre a connu un incident. Les Russes n’en disent pas plus sur la nature de cet “incident”.

Les informations sur la meteo locale ont ete communiquees aux pilotes polonais. Il leur avait meme ete suggere de ne pas atterrir sur ce terrain. D’apres les premiers temoignages, les pilotes arrivant a l’altitude minimale de descente et n’ayant pas vu la piste pour la quatrieme fois, ont decide de jouer a la roulette russe. En effet, une fois l’avion a cette altitude minimale, soit le pilote voit la piste et il continue son atterrissage a vue, soit il ne la voit pas et il doit remettre les gaz. C’est ce qui a ete fait par trois fois. Cette procedure est sure et realisee quotidiennement de par le monde.

A la derniere tentative, alors que l’avion avait atteint son altitude minimale, les pilotes ne voyaient pas la piste. Que faire ? Aller tout de meme a Moscou apres brule du kerozene inutilement pendant pres de deux heures ? Et quoi encore ? Prouver au Russe qu’il avait raison des le depart et que ca ne servait a rien de s’acharner ? Le pilote relache la pression et l’avion s’enfonce encore. Des ce moment, nous ne sommes plus dans le domaine de l’aviation, mais dans celui du jeu de hasard. Il y a deux options qu’on peut donner a fifty-fifty :

1 – Une centaine de pieds plus bas, les feux de piste apparaissent. L’avion se pose 30 secondes plus tard et tout le monde est content. Les Russes sont impressiones, le president est content, les tapes sur les epaules. Good job. Seul le pilote saura qu’il y a eu un coup de poker.

2 – Une centaine de pieds plus bas, descendant au juge, au nez, a l’instinct, le pilote se rend compte que le brouillard est encore plus dense que ce qu’il avait pense. Il ne voit pas la piste mais tout a coup il sent des chocs. C’est les arbres ! Remise des gaz. Chocs plus violents et puis le noir.

Le pilote a donc parie et il a perdu. C’etait l’option 2.

Les autorites polonaises ont maintenant le choix entre classer l’accident comme etant du a “pas de chance”. Dans cette hypothese, ils valideraient le choix du pilote et accepteraient que certains atterrissages se font sur un coup de des. Ces autorites pourraient aussi revoir les procedures en vigueur et s’assurer que dans les vols VIP le grandient d’autorite ne soit pas defavorable au commandant de bord.

Le fin mot de l’histoire semble que si un pilote n’etait pas capable de remettre un President de la Republique a sa place, il n’est pas digne de piloter l’avion presidentiel.

 

TU-154 Presidence de la Pologne
TU-154 presidentiel a Szczecin. Ete 2008.
 

 

 

TU-154 Presidence de la Pologne, CFIT
Le train principal ete sorti en vue l’atterrissage
 

 

 

TU-154 Presidence de la Pologne, CFIT
Le TU-154 de la Presidence de la Pologne s’est ecrase ce matin avec ses 132 occupants.
 

 

 

TU-154 Presidence de la Pologne, CFIT
Reacteur 1 ou 3. Le 2 a un autre schema de peinture.
 

 

Liste des passagers
En plus du president et de son epouse donc, on compte de tres nombreuses personnalites comme des hauts fonctionnaires, des officiers de l’armee, des hommes politiques, des diplomates…

Prezydent Lech Kaczy?ski
Ma??onka prezydenta Maria Kaczy?ska
ostatni prezydent RP na Uchod?stwie Ryszard Kaczorowski

Wicemarsza?ek Sejmu Krzysztof Putra
Wicemarsza?ek Sejmu Jerzy Szmajdzi?ski
Wicemarsza?ek Senatu Krystyna Bochenek
W?adys?aw Stasiak Szef Kancelarii Prezydenta
Aleksander Szczyg?o szef Biura Bezpiecze?stwa Narodowego
Pawe? Wypych z Kancelarii Prezydenta
Mariusz Handzlik z Kancelarii Prezydenta
Wiceminister Spraw Zagranicznych Andrzej Kremer
Wiceminister Obrony Narodowej Stanis?aw Komorowski
Wiceminister Kultury Tomasz Merta
Szef Sztabu Generalnego WP Franciszek G?gor
Sekretarz Generalny Rady Ochrony Pami?ci Walk i M?cze?stwa Andrzej Przewo?nik
Prezes Stowarzyszenia Wspólnota Polska Maciej P?a?y?ski
Dyrektor Protoko?u Dyplomatycznego Mariusz Kazana

Pos?owie:
Lepszek Deptu?a (PSL)
Grzegorz Dolniak (PO)
Gra?yna G?sicka (PiS)
Przemys?aw Gosiewski (PiS)
Sebastian Karpiniuk (PO)
Izabela Jaruga-Nowacka (Lewica)
Zbigniew Wassermann (PiS)
Aleksandra Natalli-?wiat (PiS)
Arkadiusz Rybicki (PO)
Jolanta Szymanek-Deresz (Lewica)
Wies?aw Woda (PSL)
Edward Wojtas (PSL)

Senatorowie:
Janina Fetli?ska (PiS)
Stanis?aw Zaj?c (PiS)

Osoby Towarzysz?ce:
Rzecznik Praw Obywatelskich Janusz Kochanowski
Prezes NBP S?awomir Skrzypek
Prezes IPN Janusz Kurtyka
Kierownik Urz?du do spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych Janusz Krupski
Prezes Naczelnej Rady Adwokackiej Joanna Agatka-Indecka
Doradca prezydenta Jan Krzysztof Ardanowski
Kapelan prezydenta Roman Indrzejczyk
Barbara Mami?ska z Kancelarii Prezydenta
Zofia Kruszy?ska-Gust z Kancelarii Prezydenta
Izabela Tomaszewska z Kancelarii Prezydenta
Katarzyna Doraczy?ska z Kancelarii Prezydenta
Dariusz Gwizda?a z Kancelarii Prezydenta
Jakub Opara z Kancelarii Prezydenta
Kanclerz Orderu Wojennego Virtutti Militari, genera? brygady Stanis?aw Na??cz-Komornicki
Cz?onek Kapitu?y Orderu Wojennego Virtutti Militari podpu?kownik Zbigniew D?bski
prezes ?wiatowego Zwi?zku ?o?nierzy AK Czes?aw Cywi?ski
ksi?dz Ryszard Rumianek, rektor Uniwersytetu Kardyna?a Stefana Wyszy?skiego
prezes Polskiego Komitetu Olimpijskiego Piotr Nurowski
Anna Walentynowicz
Janina Natusiewicz-Miller
Janusz Zakrze?ski
Adam Kwiatkowski
Marcin Wierzchowski
Maciej Jakubik
Tadeusz Stachelski
Dariusz Jankowski

Kancelaria Prezydenta:
Marzena Pawlak
lekarz prezydenta Wojciech Lubi?ski
t?umacz j?zyka rosyjskiego Aleksander Fedorowicz
ordynariusz polowy Wojska Polskiego, ksi?dz genera? Tadeusz P?oski
prawos?awny ordynariusz Wojska Polskiego, arcybiskup Miron Chodakowski
ewangelickie duszpasterstwo polowe – ksi?dz pu?kownik Adam Pilch
Ordynariat Polowy Wojska Polskiego – ksi?dz podpu?kownik Jan Osi?ski
sekretarz generalny Zwi?zku Sybiraków Edward Duchnowski
ksi?dz pra?at Józef Gostomski
prezes stowarzyszenia Parafiada ksi?dz Józef Joniec
kapelan warszawskiej Rodziny Katy?skiej ksi?dz Zdzis?aw Król
kapelan Federacji Rodzin Katy?skich ksi?dz Andrzej Kwa?nik

kombatanci:
Tadeusz Lutoborski
prezes Polskiej Fundacji Katy?skiej Zenona Mamontowicz-?ojek
prezes Komitetu Katy?skiego Stefan Melak
Wiceprzewodnicz?cy Rady Ochrony Pami?ci Walk i M?cze?stwa Stanis?aw Mikke
Bronis?awa Orawiec-Rössler
Katarzyna Piskorska
prezes Federacji Rodzin Katy?skich Andrzej Sariusz-Sk?pski
Wojciech Seweryn
Leszek Solski
Fundacja Golgota Wschodu Teresa Walewska-Przyja?kowska
Gabriela Zych
Ewa B?kowska
Anna Borowska
Bartosz Borowski
Dariusz Malinowski

przedstawiciele si? zbrojnych RP:
Dowódca Operacyjny Si? Zbrojnych genera? Bronis?aw Kwiatkowski
Dowódca Si? Powietrznych RP genera? broni Andrzej B?asik
Dowódca Wojsk L?dowych RP genera? dywizji Tadeusz Buk
Dowódca Wojsk Specjalnych genera? dywizji W?odzimierz Potasi?ski
Dowódca Marynarki Wojennej genera? Andrzej Karweta
Dowódca Garnizonu Warszawa genera? brygady Kazimierz Gilarski

funkcjonariusze BOR:
Jaros?aw Lorczak
Pawe? Janeczek
Dariusz Micha?owski
Piotr Nosek
Jacek Surówka
Pawe? Krajewski
Artur Francuz
Marek Uleryk

Kolavia vol HH-6437 : Atterrissage mouvementé en Iran

Un avion de Taban Air a fait aujourd’hui un atterrissage très mouvementé à l’aéroport de Mashad en Iran. Apres un vol depuis Isfahan avec 157 passagers, l’avion n’a pas pu réaliser l’approche a cause d’une météo en dessous des minima d’exploitation. La température était de 2 degrés avec un point de rosée de 2 degrés également. Ceci a provoqué des bancs de brouillard réduisant la visibilité a zéro au niveau de l’aérodrome. Le vent était nul empêchant la dispersion de ce brouillard.

Durant l’attente, un passager a eu un problème de santé. Le problème en question est inconnu à cette heure-ci. Ca peut aller de la frousse que ressentent certains passagers lorsque l’attente se prolonge un peu, jusqu’à la crise cardiaque pure et simple. En tous les cas, ça a justifié cet atterrissage très étonnant que les pilotes ont décidé de réaliser coûte que coûte.

A l’impact avec la piste, le train d’atterrissage du Tupolev TU-154M s’est cassé et l’avion est sorti de la piste. Les deux ailes se sont déchirées, l’empennage s’est séparé et un incendie s’est déclaré. Les passagers ont réussi à s’extraire et fuir dans le brouillard. D’après les agences de presse iraniennes et chinoises, il y aurait au moins 46 blessés qui ont été transférés vers trois hôpitaux de la région.

La compagnie aérienne qui a été interdite de vol jusqu’à nouvel ordre.

 

TU154
TU154 après le crash
 

 

 

TU154
Pompiers en intervention sur le site
 

 

 

TU154
Pompiers en intervention sur le site
 

 

 

TU154
Pompiers en intervention sur le site
 

 

 

TU154
Intérieur calciné de l’appreil
 

 

 

TU154
 

CCCP-87541 : le Miracle de la Neva

Crash Airbus US Air - New York - N106US
A près de 50 ans de part et d’autre, dans deux pays que tout oppose
on retrouve les mêmes images. Ici : le Miracle de l’Hudson, 2009
CCCP-87541
Ici : le Miracle de la Neva, 1963
 

 

Si vous allez raconter en Russie l’amerrissage de l’Airbus A320 dans l’Hudson, il y aura toujours un vieux général qui vous dira qu’un pilote soviétique a réalisé une prouesse comparable 46 ans avant le très capitaliste Sullenberger d’US Airways. C’était en 1963…

Le Tupolev 124 immatriculé CCCP-87541 (lire SSSR-87541 en roulant le R) réalisait un vol intérieur entre Leningrad et Talin pour le compte d’Aeroflot. La distance entre les deux villes est d’environ 320 kilomètres.

Lors de l’approche, le train d’atterrissage refuse de sortir. Un demi siècle plus tard, force est de constater que ceci n’a pas changé et que tous les jours on assiste à des incidents de trains d’atterrissage qui refusent de sortir. Ce qui a changé, ce sont les méthodes… Les pilotes s’arment de haches et attaquent le plancher du Tupolev sous les yeux des passagers. Leur but était de faire creusement pour atteindre la mécanique et libérer le dispositif manuellement.

Malgré les efforts de l’équipage et les dégâts consentis, le train demeure verrouillé. Il ne reste qu’à atterrir sur le ventre. Pour se donner le maximum de chances, l’équipage décide de revenir sur Leningrad, Saint-Pétersbourg aujourd’hui, parce qu’il y avait une longue piste en herbe idéale pour un atterrissage de ce genre.

Une fois de retour à Saint-Pétersbourg, les pilotes décident de faire des cercles au-dessus de la ville pour consommer le carburant restant et réduire les risques d’incendie à l’atterrissage. Les avions de ligne du gabarit d’un Tu-124 n’ont jamais de dispositif pour jeter le carburant en vol. La seule solution pour s’en débarrasser est de le consommer.

La décision est très bonne en soi mais il y avait encore un problème : les jauges de carburant étaient un trop optimistes. Alors qu’ils pensent avoir encore quelques minutes, les pilotes sont surpris par l’arrêt des moteurs. C’est sans appel. La piste est trop loin.

Le commandant de bord réalise un beau vol plané et vient se poser en douceur sur la rivière Neva qui traverse la ville. Des centaines de personnes assistent à la prouesse depuis les berges. Par contre, une fois posé, l’appareil commence à prendre l’eau très rapidement à cause de l’ouverture qui avait été pratiquée hors procédure par les pilotes.

Le Tupolev coule très rapidement, mais tout les occupants réussissent à en réchapper indemnes. C’est le miracle de la Neva !

Alors que le même incident à New York avait cristallisé les meilleurs sentiments de tout un pays, l’accident du CCCP-87541 restera secret jusqu’à la chute de l’URSS. Les responsables du parti unique avaient imposé une censure totale sur l’incident de crainte qu’il n’affecte les exportations du Tupolev.

Plein d’autres accidents arrivés en URSS ou ailleurs resteront cachés à jamais.

 

CCCP-87541
Récupération de l’appareil
 

Caspian Airlines vol RV-7908

On en sait un peu plus au sujet du Tupolev 154M de Caspian Airlines qui s’est ecrase en Iran, pres de Janat-Abad, le 15 juillet dernier. L’appareil immatricule EP-CPG realisait le vol RV-7908 qui relie Teheran a Erevan, la capitale de l’Armenie. A son bord avaient pris place 156 passagers et 12 membres d’equipage.

Construit en 1987, cet avion est d’une ancienne conception. Il remonte a l’epoque glorieuse des trimoteurs. De loin, il ressemble a un Boeing 727. Les 3 moteurs sont tous a l’arriere. Le Tupolev 154M est la version la plus aboutie et se compare tres biens aux Boeing et Airbus et en terme de fiabilite operationnelle. Cet avion est encore largement utilise dans les Pays de l’Est, en Russie, en Asie Centrale et en Chine. Vous n’en croiserez aucun dans les aeroports occidentaux parce qu’ils n’ont plus le droit de venir a cause de leur niveau d’emissions sonores.

Le vol RV-7908 avait decolle dans la matinee et avait pris un cap nord-ouest. Un quart d’heure plus tard, vers la fin de la montee, une panne moteur non-contenue endommage l’arriere de l’avion. En effet, il y a deux sortes de pannes moteur. Dans le cas le plus frequent, il y a panne mais l’integrite de l’ensemble moteur est conservee. Les pilotes sont entraines pour gerer ce probleme et generalement, le vol se termine bien. Plus rares, mais bien plus dangereuses, sont les pannes moteur non contenues. Dans ce cas, le moteur explose et des pieces en metal sont envoyees contre la carlingue avec une energie formidable.

 

Delta 1288
Vol Delta 1288 (6 juillet 1996), lors de l’acceleration, le moteur 1 de ce MD-88 a explose.
Deux passagers assis au niveau du moteur ont ete tues.
 

L’appareil avait presque atteint le niveau de vol 290 quand il commenca a perdre de l’altitude a un taux moyen superieur a 15000 pieds par minute ! A partir du niveau 150, le taux de chute s’accelere pour s’approcher de 40000 pieds par minute. En tout, la chute dura 1 minute et 18 secondes.

 

Panne réacteur et feu au sol
Panne non contenue à l’aéroport de Los Angeles le 2 juin 2006
 

 

A l’impact, tous les occupants trouverents la mort. Les enregistreurs de vol ont ete retrouves mais ils semblent etre endommages au-dela de toute possibilite d’exploitation.

Il reste regrettable que ces pays ne realisent pas d’enquetes aux standards internationaux et ne mettent que tres rarement des rapports d’accident a la disposition du public. Ceci penalise le retour d’experience et des lecons importantes ne sont pas tirees alors qu’elles pourraient eviter d’autres accidents a l’avenir. On ne saura probablement rien sur :

– La performance des pilotes
– Les parties / circuits / systemes qui ont ete endommages
– Les causes de la panne non contenue
… etc

Ceci veut dire que ce crash peut survenir de la meme maniere a l’avenir.

 

Tupolev 154M
Appareil implique dans ce crash. C’est le moteur 1 qui a explose.
 

 

Confusion autour de l’equipe de judo
Huit membres de l’equipe de judo juniors se trouvaient a bord de l’avion. Neanmoins, 3 d’entre eux sont encore en vie. En effet, la federation iranienne a remplace trois joueurs par des lutteurs plus ages et plus forts. Ceux-ci ont ete dotes de faux passeports avec leurs photos mais les identites des joueurs qu’ils remplacaient. Ce genre de demarches sont tres courantes dans cette region du globe. Malheureusement, elles ne touchent pas que les lutteurs de judo… souvent, les pieces des avions sont illegalement recyclees, leurs papiers falcifiees et elles retrouvent une nouvelle vie. Ceci reste une tres lourde menace pour la securite aerienne dans ces pays.

Cas similaires :
23 DEC 1984:
Tupolev 154B-2 opere par Aeroflot et dote de 3 moteurs Kuznetsov NK-8-2U. Lors de la montee, le moteur 3 connait une panne non contenue. Le mecanicien de bord arrete le moteur numero 2. L’appareil perd de la puissance et le feu se propage sans controle. Lors de l’approche sur Krasnoyarsk, le controle est perdu et l’avion s’ecrase tuant ses 110 occupants.

3 JAN 1994:
Tupolev 154M de Baikal Airlines et equipe de 3 moteurs Soloviev D-30KU-154-II. L’equipage s’acharne pendant 17 minutes a mettre en marche les moteurs. Le numero 2 pose des problemes et a une alarme rouge. Celle-ci indique que le moteur electrique qui sert a le lancer ne s’est pas deconnecte et se trouve donc entraine par le reacteur. L’equipe decide d’ignorer l’alarme et decolle de l’aeroport de Moscou. Alors qu’il passe les 4000 metres d’altitude, le demarreur electrique du moteur numero 2 explose et endommage le moteur en question ainsi que de nombreuses lignes electriques et hydrauliques ainsi que des tubes de carburant. L’appareil immatricule RA-85656 s’ecrase tuant ses 124 occupants et une personne au sol.

Ses deux accidents sont typiques des pays de l’Est : des pannes mecaniques liees a une forte sous-performance des equipages.

Lire aussi:
– Pannes moteurs non contenues article 1 / article 2

La collision d’Ueberlingen

Dans la soirée du dimanche 1er juillet 2002, la mauvaise intégration du TCAS viendra provoquer un grave accident au-dessus de l’Allemagne. Descendant du nord, un Tupolev 154M réalise un vol Moscou – Barcelone au niveau 360. Il transporte 69 personnes dont 52 enfants venant d’une zone défavorisée de l’Oural et dont le voyage est offert par l’Unesco. Remontant depuis l’Italie et arrivant sur une route convergente, un 757 Cargo de DHL, volait vers Bruxelles. Cet appareil volait également au niveau 360.

Même s’ils étaient au-dessus de l’Allemagne, les deux appareils étaient sous la responsabilité du contrôle régional de Zürich opéré par la société privée Skyguide. Sur le moment, et à cause de la faiblesse du trafic, un seul contrôleur s’occupe de deux postes de travail. D’une part, il prend en charge le trafic de l’ACC de Zürich sur la fréquence 128.050 Mhz. De plus, il répond aussi sur la fréquence 119.920 Mhz quand des avions sont en approche sur Friedrichshafen. Pour passer d’une responsabilité à l’autre, il pose son casque et pousse son siège à roulettes. Par moments, les pilotes doivent appeler plusieurs fois pour recevoir une réponse. Cet état de choses durait depuis de nombreuses années sous le regard tolérant des responsables de la compagnie de contrôle aérien.

En plus de la radio qui lui permet d’être en contact avec les avions, le contrôleur est en relation avec ses homologues des autres services et aéroports par un système téléphonique redondant. Le SWI-02 est constitué de deux lignes téléphoniques dédiées pouvant être utilisées en même temps ou séparément. Un simple téléphone relié au réseau public sert de secours. Le soir du drame, le système SWI-02 est arrêté pour maintenance. Seule la ligne normale reste disponible. Cependant, à l’heure de l’accident, toutes les lignes avaient été remises en service mais le contrôleur n’en n’avait pas été averti. De la sorte, lorsqu’il cherche à entrer en contact avec les services ATS de Friedrichshafen, il va utiliser la ligne de secours. Laquelle ligne, connait effectivement une panne ce soir là ! Ainsi, le contrôleur perd un temps précieux à essayer de faire passer un appel. Il s’y prend par sept fois mais sans succès. Pendant ce temps, son interlocuteur cherche à l’atteindre sur les lignes permanentes mais personne ne décroche. De précieuses minutes sont perdues pendant lesquelles la situation catastrophique se met progressivement en place.

DHL – Boeing 757-200
Les pilotes ont commencé leur journée peu avant midi au royaume du Bahreïn dans le Golf Persique. Après une escale à Bergamo en Italie, ils ne sont pas mécontents d’arriver vers minuit à Bruxelles où ils pourront passer la nuit. Après concertation avec le commandant de bord, le copilote quitte sa place pour aller aux toilettes. Douze secondes plus tard, une alarme TCAS retentit dans le cockpit : « Traffic ! Traffic ! ».

Dès qu’il détecte le conflit possible, le TCAS annonce sa première alarme : Taffic ! Traffic ! C’est seulement après négociation avec l’autre appareil qu’une solution d’évitement est élaborée et un ordre de montée ou de descente donné aux pilotes de manière concertée.

A 23:34:56, soit 14 secondes après la première alarme, une solution d’évitement tombe : « Descend ! Descend ! ». Sur le variomètre, un arc vert indique le taux de descente à adopter. L’idée étant de provoquer une réaction mesurée et sans excès de la part des équipages. A 23:35:10, le taux de chute du Boeing 757 est de 1’500 pieds par minute quand l’alarme du TCAS devient encore plus pressante : « Increase descent ! Increase descent ! ». Le pilote pousse encore sur le manche alors que le copilote arrive en précipitamment. En un regard, il comprend la situation et conseille au commandant de piquer de manière encore plus agressive. Ce dernier pousse sur le manche jusqu’en butée. Deux secondes plus tard, c’est l’impact. Il est 23:35:32.

 

Indicateur TCAS
Les informations TCAS sont affichées sur le variomètre.
 

 

Bashkirian Airlines – Tu 154M
Dans le cockpit de l’avion russe, il y a 5 membres d’équipage dont un instructeur présent exceptionnellement ce jour là. Le vol charter a quitté Moscou en fin de journée et s’attend à atteindre Barcelone dans la nuit du 2. La météo est estivale mais la nuit est très noire avec une lune qui ne s’est pas encore levée. Alors qu’il survole l’Autriche au niveau 360, l’équipage est autorisé à faire un direct sur Trasadingen. Cette petite commune Suisse de 500 habitants est connue par tous les pilotes qui survolent l’Europe à cause de sa balise VOR-DME haute altitude TRA 114.30 Mhz.

A 23:33:00, les pilotes commencent à discuter d’un trafic arrivant depuis la gauche. Il reste plus de deux minutes et demie avant l’impact. Une manœuvre d’évitement est largement réalisable. L’inquiétude grandit au fur et à mesure que fond la distance entre les deux appareils. Les Russes sont sûrs que quelque chose de pas normal est entrain de se passer, mais attendent d’en avoir la certitude absolue pour aviser.

A 23:34:42, soit au même instant que dans le cockpit du 757, la voix synthétique du TCAS annonce : « Traffic ! Traffic ! ». Il reste 50 secondes avant l’impact ; rien n’est encore joué. Sept secondes après l’alarme, le contrôleur ACC de Zürich demande aux pilotes de descendre rapidement vers le niveau 350. Le pilote réduit les gaz et pousse sur le manche. Au même moment, le TCAS annonce « Climb ! Climb ! ». Seul le copilote relève l’anomalie :
– Le TCAS dit de monter !
– Le contrôleur nous guide vers le bas, répond le commandant

La tension est à son comble. Les 5 membres d’équipage de conduite savent qu’un avion arrivent sur eux par la gauche, mais où est-il exactement ? Le Tupolev est en pleine descente alors que le TCAS continue de lancer : « Climb ! Climb ! ». C’en est trop pour le pilote aux commandes qui tire sur le manche tout en augmentant la puissance des moteurs. La descente cesse quand le contrôleur revient une seconde fois sur la fréquence :
– Descendez rapidement vers le niveau 350 !

Cette fois, le Tupolev replonge pour de bon. En quelques secondes, la vitesse verticale passe à -2’000 pieds par minute. Sachant que le 757 vient par la gauche, le commandant de bord braque à droite tout en continuant à pousser sur le manche. En même temps, le TCAS annonce « increase climb ! ». Seul le copilote réagit en demandant au commandant de remonter. Il n’en fera rien, mais il est déjà trop tard.

Cinq secondes avant l’impact, les pilotes sont en visuel les uns sur les autres. Le Russe comprend son erreur et tire brutalement sur le manche. En même temps, le commandant du DHL pousse complètement sur le sien en une manœuvre désespérée.

 

Ueberlingen - Collision
Le cercle représente le pourtour de la cabine du Tupolev.
 

 

A 23:35:32, les deux avions se percutent. La dérive verticale du DHL sectionne la cabine du Tupolev avant de se détacher elle-même ainsi que l’empennage. L’altitude est de 34’890 pieds. Les appareils étaient à 36’000 pieds au moment de l’alerte.

Après l’impact, le 757 part en vol incontrôlé et perd rapidement ses deux réacteurs. Les pilotes continuent de lutter pendant près de deux minutes que dure la chute mais l’avion part en piqué à plus de 70 degrés et termine dans un champ où il s’enterre à moitié.

Le Tupolev est coupé en deux et 40 passagers projetés dans le vide. L’avant et l’arrière tombent en se disloquant progressivement. Au sol, les débris sont retrouvés sur une superficie de 350 km2. Une aile termine dans un jardin privé. L’empennage est retrouvé sur un chemin de campagne. La police doit boucler toute la région pour procéder aux recherches et constatations.

Dans un premier temps, la société Skyguide accuse le pilote russe de ne pas avoir suivi les recommandations du contrôleur et d’avoir tardé à commencer la descente. La faute reste sur le pilote le temps que le BFU allemand termine son enquête et révèle au grand jour les disfonctionnement de cette entreprise.

Le contrôleur présent ce soir là arrêta toute activité professionnelle. Un an et demi après l’accident, il fut mortellement poignardé par un Russe ayant perdu sa femme et son enfant. La vengeance contre ce contrôleur était totalement inutile dans le cadre d’un accident impliquant tout un système de responsabilités. L’employé de Skyguide n’était pas plus responsable que la personne qui a imprimé ceci dans le Manuel des Opérations du Tupolev 154 : « Pour éviter les abordages en vol, la surveillance visuelle de l’espace aérien et l’exécution correcte de toutes les instructions du contrôle aérien doivent être considérés comme les outils les plus importants. Le TCAS est un instrument supplémentaire qui assure la détermination à temps du trafic arrivant, la classification du risque et, si nécessaire, un conseil pour une manœuvre d’évitement. ». Le TCAS n’est pas un instrument supplémentaire.

En juillet 2006, la justice allemande détermina que l’accident était de la responsabilité de l’Allemagne du moment qu’il s’est passé dans son ciel. Le fait que le contrôle fut assuré par les Suisses, ne change pas la nationalité de l’espace aérien où s’est déroulée la collision.