Jugement et prise de décision – Introduction

Dans leur exercice de tous les jours, les pilotes sont tenus de prendre de nombreuses décisions qui découlent de choix imposés par les circonstances. Choisir, c’est prendre certaines voies, mais c’est aussi renoncer à d’autres. L’option d’annuler et de revenir en arrière n’est pas toujours disponible.

Le commandant de bord, qui est le décideur principal à bord d’un avion, doit pouvoir faire des choix éclairés qui ne sont pas forcément anodins. Annuler un vol peut coûter très cher à la compagnie aérienne et met tout le monde dans une situation délicate vis-à-vis des passagers et des partenaires techniques et commerciaux. Initier une évacuation, c’est 200’000 dollars de casse au niveau de l’avion, voir même des blessés ou des morts sur des mouvements de panique ou des bousculades. Si la décision est prise à bon escient elle passe, mais on ne le sait jamais d’avance. Parfois, on ne peut jamais le savoir du tout.

Plus une prise de position est importante, plus elle a de chances de mettre les pilotes à l’épreuve. Dans certains cas, elle fait reposer sur leurs dos un poids qu’aucun humain ne peut supporter sans défaillance.

Une bonne décision permet toujours d’arriver à bon port. Ce qui est, après tout, le but premier du pilote. Dès que les avions ont été inventés, on a vu la possibilité d’y embarquer des gens avec armes et bagages et de les transporter d’un endroit à l’autre contre de l’argent. Pour cela, il faut un appareil et il faut des pilotes. La raison d’être de ces derniers est la réalisation sûre de la mission. Tout le reste, passe, ou devrait passer, après.

Par contre, et c’est là que les choses se compliquent, une mauvaise décision permet, dans de nombreux cas, d’arriver à bon port également. Les avions sont conçus pour pardonner une erreur ou une série d’erreurs tant qu’elles ne concourent pas toutes dans le même sens. Ce phénomène permet de faire tourner certaines compagnies dans un mode dégradé afin de réaliser plus de bénéfices. En effet, plus on fait d’économies sur la sécurité, plus les bénéfices à court terme, voir les actions en bourse, remontent. De nombreux ouvrages traitent de ce point précis. En tous les cas, il ne faut jamais considérer comme bonnes des décisions parce qu’un vol s’est quand même bien terminé.

Afin de juger, on doit avoir la capacité de distinguer entre les bonnes et les mauvaises solutions. On peut même rajouter qu’une fois cette distinction faite, il faut avoir l’attitude d’esprit qui consiste à aller vers la bonne. A ce point il s’agit d’éthique, mais de nombreux autres facteurs peuvent entrer en ligne de compte et influencer tout le processus. Par exemple, il n’est pas possible de s’attendre à un comportement sain de la part d’un équipage fatigué. De nombreux accidents ont eu lieu par-ce que les pilotes ont pris des décisions inconcevables qui prouvent qu’ils étaient dans un état diminué. A coté de phénomènes marginaux comme l’alcool ou des maladies cachées, on peut aussi trouver des situations de prise de médicaments qui sont assez courantes. Une fois que les pilotes ne sont pas en l’air, ils doivent aller à l’hôtel et dormir vite pour être d’aplomb pour le vol du lendemain. Dans de nombreuses issues dramatiques, les analyses révèlent la présence de substances somnifères consommées sans ordonnance. Les voyages et les décalages horaires donnent facilement des troubles de sommeil. Même si l’effet d’une nuit blanche est plus incapacitant que l’effet résiduel d’un somnifère sans ordonnance, la question reste intéressante.

Un jugement peut être faussé par la qualité et la disponibilité d’informations nécessaires à sa réalisation. Cela peut aller de l’erreur d’interprétation d’un message du contrôleur, jusqu’à un manque de connaissances du pilote dans certains domaines ayant trait à son métier. Il n’y a pas que le pilote qui se trompe, les techniciens, les contrôleurs, les managers de la compagnie… etc. peuvent prendre individuellement ou collectivement des positions qui compromettent la sécurité des vols.

Perte de Contrôle : Air Canada vol 621

Les mauvaises manœuvres peuvent être globales, comme dans le cas d’une approche non stabilisée, mais elles peuvent aussi être ponctuelles et encore plus dangereuses. Dans de nombreuses situations, des erreurs d’optimisation sont commises. Les pilotes pas convenablement sensibilisés peuvent avoir tendance à rechercher une amélioration des choses telles qu’elles leur sont apprises. En aviation, comme partout ailleurs, discuter les procédures dans un esprit responsable pour les rendre meilleures est une chose souhaitable et souhaitée. Par contre, le danger se trouve lorsque les opérateurs, qu’ils soient pilotes ou techniciens, adoptent des méthodes personnelles sans la moindre organisation. Dans ce cas, on quitte immédiatement l’exploitation régulière pour arriver vers des vols que l’on peut qualifier d’expérimentaux avec tout ce que cette notion peut comporter de hasardeux.

L’accident du vol 621 est ancien, mais il reste très actuel, les humains n’ayant pas beaucoup changé depuis. Nous sommes le 5 juillet 1970, un DC-8 décolle de Montréal Dorval à destination de Toronto International. L’appareil, livré depuis 2 mois seulement, comporte 4 réacteurs et dispose de puissantes commandes de vol. En sortant les spoilers et les inverseurs de poussée en vol, les pilotes peuvent atteindre un taux de chute de 15’000 pieds par minute .

De nos jours, aucun avion n’utilise les inverseurs de poussée en vol. Leur activation est même bloquée par plusieurs dispositifs dès que le train d’atterrissage quitte le sol

Le commandant de bord et le copilote avaient l’habitude de voler ensemble. A la longue, ils avaient même fini par développer des méthodes propres à eux en fonction de leurs préférences personnelles. Lors de l’approche, la check-list demandait d’armer les spoilers pour que ceux-ci se déploient automatiquement dès que l’avion touche le sol. Par contre, ces pilotes avaient toujours peur d’une sortie intempestive des spoilers lors de leur armement. Ils décidèrent donc de changer mentalement la check-list et de sortir les spoilers manuellement quand le besoin se fera sentir. Le commandant préférait qu’ils soient déployés pendant l’arrondi alors que l’avion est à quelques pieds du sol. Au contraire, le copilote préférait qu’ils soient déployés seulement quand l’avion est effectivement au sol. C’est le commandant de bord qui était aux commandes ce jour là.

L’avion s’annonça en approche peu avant 8 heures du matin. Tout se passe normalement et l’appareil survole le seuil de piste et commence à se cabrer pour un atterrissage en dou-ceur.
– Okay ! lance le commandant de bord

Quelque soit son intention en disant ce mot, le copilote comprend qu’il faut sortir les spoilers. Dès qu’il tire la manette, l’avion qui se trouve encore à 20 mètres du sol se met à tomber rapidement. Surpris par la violence de la descente, le commandant tire complètement le manche et pousse les 4 manettes de gaz. En même temps, le copilote réalise son erreur et referme immédiatement les spoilers. L’incident se passe très vite et l’avion atterrit violemment et rebondit.

Lors du contact lourd avec la piste, l’aile droite se fléchit vers le bas et le réacteur externe droit cogne contre le sol et s’arrache en prenant avec lui plusieurs mètres de voilure. Sous la poussée des réacteurs restants, l’appareil redécolle avec le copilote qui se confond en excuses. Pendant la montée, le carburant qui fuit de l’aile éventrée prend feu. L’équipage déclare une emergency et demande à revenir sur la piste 32. Malheureusement, celle-ci est pleine de débris en feu et elle est déconseillée par le contrôleur qui recommande la piste 09. Quelle que soit la piste, l’avion n’est pas en état de la rejoindre. Il remonte vers le nord ouest tout en perdant des bouts de son aile rongée par le feu.

Après quelques minutes de vol, l’aile est à moitié détruite puis le réacteur 3 se sépare. Enfin, c’est toute l’aile qui s’arrache et l’avion part dans une trajectoire en spirale qui finit dans un champ. Tous les occupants, 109 personnes, furent tués sur le coup. Les derniers mots du copilote furent « sorry Pete ! ». Peter Hamilton, c’était le nom du commandant de bord.

Sous la violence du choc, l’avion est pulvérisé en des millions de morceaux. Certaines pièces sont projetées à distance alors que d’autres enterrées. Jusqu’à nos jours, plus de 36 ans après le crash, les riverains continuent à trouver des frag-ments de métal, des morceaux d’os humains ou des fourchettes tordues portant le logo d’Air Canada.

 

Air Canada 621
Trajectoire depuis le premier choc sur la piste au point d’impact final.
En juillet 1973, un accident similaire faillit se produire, mais le commandant de bord eu un réflexe qui sauva la situation. Le vol Loftleidir 509 arrivait sur New York après une traversée de l’Atlantique depuis Reykjavik en Islande. Les pilotes décident de ne pas suivre la check-list de la compagnie, mais d’armer les spoilers seulement lorsque l’avion est au-dessus de la pis-te. Quand la hauteur sol est de l’ordre de 10 à 15 mètres, le commandant demande au copilote d’armer les spoilers pour que ceux-ci s’activent automatiquement au toucher. Malheureusement, quand ce dernier tire sur la manette, il se rend compte qu’elle est grippée. Il s’y met avec les deux mains et y applique toute sa force. Il la libère, mais au lieu de s’arrêter sur la position ARMED, elle continue jusqu’en butée.

Privé d’une grande partie de sa portance, le DC-8 tombe comme une pierre et touche le sol brutalement. Pour éviter que l’appareil ne rebondisse et ne se retrouve en vol dans des conditions aléatoires, le commandant de bord tire les valves d’isolation et coupe le carburant sur les réacteurs Les passagers sont secoués mais personne n’est blessé.

Depuis ces évènements, des avions de ligne sont dotés de spoilers divisés en deux groupes. Ceux qui sont situés le plus proche de la carlingue ne sortent que lorsque l’avion est sol avec le train d’atterrissage enfoncé. Les autres, peuvent sortir à toutes les phases de vol sans provoquer un taux de chute excessif.


Information complémentaire:
Une association canadienne se bat aujourd’hui pour que le site du crash du vol 621 ne soit pas vendu aux promoteurs immobiliers mais qu’il abrite un mémorial. Comme les autorités disaient que le crash était trop ancien pour mériter un mémorial, une simple recherche superficielle a été réalisée pour montrer que le sol porte encore le souvenir de ce drame. De nombreuses pièces d’avion et même des fragments d’os sont retrouvés à la surface. Je mets en ligne les images les moins graphiques :

 

Air Canada 621
Cuillère au logo de la companie.
 

 

 

Air Canada 621
Jouets distribués pendant le vol

Crash d’un DC-9 en Thailande (Vol One Two Go 269) – Des Atterrissages à Tout Prix

Ces dernières années on commence à assister un peu partout à la recrudescence des accidents à l’atterrissage. Les pilotes ne savent-ils plus atterrir ? La météo-t-elle plus traitresse qu’avant ? Etat des lieux…

Août 2005, les images sont encore dans toutes les mémoires : un Airbus A340 d’Air France réalisant le vol 358 fait une impressionnante sortie de piste à l’aéroport de Toronto Pearson. Il y a 309 miraculés et près de 200 millions de dollars de dégâts.


Restes de l'Airbus A340 de Air France
Restes de l’A340 du vol 358
Plus proche de nous, mais plus dramatique encore, le vol Tam 3054 qui se termine par une sortie de piste où 187 occupants de l’Airbus et 12 personnes au sol trouvent la mort. Encore une fois, on parle d’approche instable et de conditions météorologiques dégradées.


Tam 3054 Trajectoire
Trajectoire de l’Airbus de Tam aprés la sortie de piste
 

Entre les deux, l’accident du vol Armavia 967 passe presque inaperçu. C’était le 3 mai 2006, l’Airbus arménien est en approche sur Sochi, ville russe de la mer Noire, quand il disparait des radars. Il eut 113 morts dans un accident imputé à une approche chaotique par une météo fortement dégradée. Ici encore, les pilotes s’acharnent à poser à tout prix jusqu’au moment où la situation leur échappe totalement et c’est le drame.

 


Armavia 967
Remonté des restes de l’Airbus d’Armavia
 

 

Ce dimanche, d’après les nouvelles qui arrivent par bribes, un DC-9 de la compagnie Thaïlandaise One-Two-Go, branche de Orient Thai Airlines, vient de s’écraser à l’atterrissage sur l’aéroport de Phuket. Sur les 130 occupants, les premiers bilans confirment déjà la mort de 66 personnes. Parmi les victimes, figurent de nombreux touristes européens. Sans surprise, les dépêches annoncent qu’une météo épouvantable régnait sur le terrain au moment de l’approche.

D’après les témoins et les survivants cités par les chaines américaines, l’avion réalisa un atterrissage dur puis, sans perdre de vitesse, il quitta la piste et entra en collision avec des obstacles et des équipements aéroportuaires. Les images montrent un appareil brisé en plusieurs grands morceaux et dont l’intérieur a été totalement calciné par les flammes.

Malgré les apparences, ces avions ne se sont pas écrasés à cause des conditions météo. Celles-ci sont connues dès la préparation du vol puis mises à jour régulièrement et jusque pendant l’approche. Si le vent de travers est trop fort pour permettre un atterrissage sûr avec l’avion en question, les pilotes le savent longtemps à l’avance. Quand il donne l’autorisation d’atterrir, le contrôleur aérien annonce toujours la vitesse du vent ainsi que d’autres éléments significatifs. Il faut quelque secondes seulement pour savoir si ca passera ou pas.

La question est de savoir pourquoi les pilotes insistent pour atterrir alors que les conditions sont clairement défavorables ? La réponse se résume en deux mots qui reviennent souvent dans les rapports d’accidents : pression opérationnelle. Dans un climat de concurrence très rude, les compagnies aériennes ont en moins en moins de marge pour les dépenses exceptionnelles et les imprévus. Cette pression est vécue par tous les intervenants dans chaine d’exploitation d’un avion. Les ateliers de maintenance, les services commerciaux et les pilotes subissent tous cette pression qui pousse à la surperformance et, forcément, à l’erreur.

Quand un commandant de bord d’une compagnie malsaine décide de changer de destination pour atterrir sur un aéroport plus adapté aux conditions du jour, il doit rendre des comptes à des supérieurs hiérarchiques pas contents du tout. Un déroutement coute de l’argent à la compagnie, il immobilise un avion et change le planning de nombreuses personnes. Le personnel repousse tous les jours les barrières du possible jusqu’au jour où on en parle dans les journaux. Après tout, comme le disais Alphonse Allais, une fois qu’on a dépassé les bornes, il n’y a plus de limites…


Voici un paragraphe pris d’un article publié sur le site internet de TF1:

Selon un responsable de l’aviation civile, le pilote aux commandes avait reçu la permission de faire avorter l’atterrissage à la dernière minute alors qu’il pleuvait. L’appareil a rebondi sur la piste et a terminé sa course dans un talus avant de se briser en deux, ont indiqué des témoins et des responsables locaux.

C’est parce que des affirmations pareilles arrivent dans les médias que de faux débats s’engagent sur de vrais problèmes.

Un pilote ne demande pas la permission de faire avorter un atterrissage. Il le fait à la seconde où il le juge nécessaire et en informe le contrôleur par la suite. Chaque atterrissage et chaque décollage se font avec l’interruption en arrière pensée. Ceci se fait selon des procédures standards qui sont discutées par les pilotes lors de leurs briefings (ceux qui en font, pas les suicidaires). Quand un avion est en approche, le contrôleur s’arrange en même temps pour que l’axe présomptif d’une remise des gaz soit libre. Le pilote, s’il sent un problème, a toute latitude pour pousser les manettes des gaz et annuler l’atterrissage. Le contrôleur lui donnera plus tard des caps lui permettent de refaire son approche ou bien aller vers un autre aéroport.

Perte de Contrôle sur China Airlines vol 676

La mauvaise ergonomie de l’A300 fournit à la compagnie Taïwanaise une excuse rassurante qui évita toute remise en question des équipages. Une telle mesure était pourtant nécessaire comme le démontra encore une fois la perte d’un avion de même type dans des circonstances similaires.

Le vol 676, aujourd’hui 688, relie Bali à Taipei la capitale de Taiwan. Le lundi 16 févier 1998, peu après 20 heures, un Airbus A300 est en approche ILS sur la piste 05L. Le brouillard est dense et l’équipage suit une approche non stabilisée globalement dessus du plan de descente. A moins de 2 kilomètres du seuil de piste, appareil est à 1’500 pieds de hauteur, soit 1’000 pieds de trop. La déviation de l’aiguille du glide est maximale et le commandant de bord comprend qu’il n’y a plus moyen d’atterrir. La décision de remettre les gaz est prise comme c’est l’usage dans des cas pareils.

Les manettes des gaz sont poussées, le train d’atterrissage rentré et les volets réglés sur 20 degrés pour assurer une meilleure pente de montée. Mais alors qu’il n’y a aucun obstacle menaçant sur la trajectoire d’envol, le pilote tire de plus en plus sur le manche et se laisse même surprendre par la montée en puissance des réacteurs et le cabrage qu’ils induisent. En quelques secondes, l’avion se retrouve à 43 degrés de cabré. La montée se poursuit jusqu’à 2’700 pieds mais l’avion est énergétiquement déficitaire. Plus il monte, plus il perd de la vitesse. A son apogée, l’indicateur de vitesse n’affiche que 48 nœuds, soit un peu moins de 90 kilomètres par heure. L’appareil commence à tomber la queue en premier et s’écrase sur une zone habitée près de l’aéroport. Sept personnes sont tuées au sol ainsi que les 196 occupants de l’appareil.

La compagnie décida de revoir la formation de ses pilotes, mais jamais elle ne renoua avec la sécurité. Le 22 août 1999, le commandant de bord d’un MD-11 s’acharna à atterrir sur Hong Kong avec un vent de travers de 36 nœuds alors que la limite certifiée et connue de l’appareil est de 24 nœuds. Ce qui doit arriver arriva et le MD-11 toucha un réacteur, le train d’atterrissage se cassa et l’avion se retourna complètement sur la piste tuant deux passagers.

Le 25 mai 2002, c’est encore un désastre aérien qui frappe Taiwan. Un Boeing 747 se désintègre au niveau de vol 350 tuant ses 225 occupants. Les débris sont retrouvés sur une étendue de 120 kilomètres. Cette fois, ce n’est pas les pilotes de la compagnie qui avaient fauté, mais ses techniciens. L’arrière de l’appareil avait touché la piste lors d’un atterrissage brutal en 1980. La réparation fut réalisée à la légère et sans respecter les recommandations du fabriquant. C’est ainsi, que 22 ans plus tard, elle céda sous l’effet de la pressurisation et l’avion fut pulvérisé avant de toucher le sol. En 1985, un 747 de JAL fut victime d’un scénario similaire. Quand la réparation céda, il y avait 520 personnes dans l’appareil, il eut 4 survivants.

Perte de Contrôle sur China Airlines vol 140

Les erreurs systématiques ou ponctuelles avec le pilote automatique peuvent rapidement donner lieu à des situations divergentes avec perte de contrôle. Si l’altitude est faible, il n’est pas possible de réaliser de récupération.

Dans la soirée du 26 avril 1994, un Airbus A300-622 de China Airlines s’approche de l’aéroport de Nagoya au Japon. A son bord, il y a 271 personnes.

L’aéroport situé au nord de la ville ne présente aucune difficulté même si la météo n’est pas géniale. Il pleuvait légèrement et la visibilité était réduite par des bancs de brouillard. L’approche se déroule normalement pour la piste 34L jusqu’à 1’000 pieds sol où le copilote commet une erreur. Il sélectionne le mode remise des gaz au pilote automatique. Immédiatement, la puissance des réacteurs augmente et l’avion commence à gagner de l’altitude en s’éloignant au-dessus de son plan d’approche.

Avec une situation pareille si près de l’atterrissage, il n’est plus possible de récupérer la piste. Une majorité d’équipages auraient accepté la remise de gaz involontaire et se seraient présentés à l’atterrissage après un tour complet. Voulant récupérer le plan de descente à tout prix, le commandant réduit les gaz de force et demande au copilote de pousser sur le manche malgré la résistance. Pendant qu’il fait ce geste, le pilote automatique déroule le trim du plan horizontal réglable (PHR) à cabré. En quelques secondes, se développe une situation dangereuse alors que l’avion est à moins de 300 mètres du sol. La gouverne de profondeur est braquée complètement en piquée alors que le PHR est totalement à l’opposé.

Au bout de 42 secondes de bataille, le pilote automatique se désengage et l’avion commence à ralentir en cabrant. Quand l’incidence devient critique, le système Alpha Floor équipant tous les Airbus entre en action. Celui-ci active la pleine poussée sur les réacteurs pour prévenir un décrochage. Bien qu’il sauva beaucoup d’avions, il vient dans ce cas empirer la situation. Les réacteurs installés sous les ailes créent une tendance à cabrer supplémentaire et l’avion se retrouve avec une assiette positive de près de 53 degrés. Alors que le mal est fait, le commandant de bord décide d’ajouter le dernier clou sur le cercueil : il désactive l’Alpha Floor et ramène les réacteurs au ralenti. La vitesse chute immédiatement à 78 nœuds et l’avion, qui se trouve à 1’800 pieds au-dessus de la piste, commence à tomber la queue en premier.

 


China Airlines vol 140
Dessin réalisé par les enquêteurs japonnais. L’avion est tombé verticalement avec une vitesse horizontale quasiment nulle.

Il eut 264 morts et 7 survivants tous gravement blessés. Même si China Airlines a un taux d’accidents élevé, le manque d’ergonomie de l’Airbus A300 de l’époque joua un rôle important dans ce crash. Avant même ce drame, il était question de le modifier pour que le pilote automatique cède quand une force de 15 kgf est appliquée sur le manche. Ceci était le cas par défaut sur les Boeing dont les pilotes automatiques rendaient la main à l’humain en toute phase de vol si celui-ci applique une force importante pour reprendre les commandes. Les Airbus, ne rendaient pas la main de cette manière quand ils étaient en mode atterrissage ou remise des gaz. Le commandant de bord du vol 006 était aussi expérimenté sur Boeing 747 et il avait l’habitude que ce soit l’humain qui ait le dernier mot en cas de conflit avec la machine. Ici, c’est manifestement deux philosophies de conception qui s’affrontent.

Remarque :
Ceci n’est pas la compagnie nationale de Chine, mais de Taiwan qui s’appelle République de Chine. La compagnie nationale de Chine est Air China et elle a de meilleures statistiques de sécurité.

Crash de l’Union des Transports Africains vol GHI 141

Malgré tout l’attention portée aux problèmes, les compagnies les plus sérieuses peuvent se retrouver, le temps d’un vol, soumises à des situations divergentes. Dans certaines compagnies, les données de base rendent le chaos systématique et inévitable. Le manque de moyens financiers et techniques favorise une culture d’entreprise basée sur l’approximation et la prise de risque constante. Le système fonctionne grâce à la chance et à la faculté des avions de pardonner de nombreux écarts. Même s’il touche la caricature, le vol GHI 141, qui se termina dramatiquement, illustre bien ce phénomène.

 

crash Boeing 727 UTA
Cockpit du 727 d’UTA
Le Boeing 727 numéro de série 21370 a eu une longue histoi-re depuis sa sortie des usines de Seattle en 1977. Il vola de longues années sous les couleurs d’American Airlines parcou-rant les USA dans tous les sens. En 2001, après près d’un quart de siècle de bons et loyaux services, il fut remisé dans le désert Californien. L’aéroport de Mojave est un cimetière d’avion. La majorité y arrivent par les airs et repartent sous forme de ferraille à recycler. On y trouve des Boeing 747-100, des Airbus A300 et plein d’autres appareils civils ou militaires en fin de vie. Ce 727 y passe quelques mois avant d’être ra-cheté par une société de Floride dont le siège social est aux Iles Vierges et les bureaux aux Emirats Arabes Unis. Au début 2003, il est remis en service et la FAA donne son accord pour qu’il quitte les Etats-Unis par les airs. Il part en Afghanistan où la compagnie nationale fait encore voler ce genre d’objets. Après un semestre à faire Kaboul – Istanbul – Moscou, l’avion est envoyé vers un autre client, la compagnie Alpha Omega du Swaziland. Ceci est l’un des pays les plus petits et les plus pauvres d’Afrique. L’espérance vie n’y dépasse guère les 32 ans et ce n’est pas que pour des problèmes d’avions.

Après quelques vols, Alpha Omega décide que c’est plus ren-table de sous-louer l’avion que de l’exploiter directement. Elle y rajoute un équipage composé sur le tas et le loue à l’Union Africaine des Transports pour des contrats de 30 jours renou-velables. Cette Union, n’a aucun avion, si ce n’est le 727 qu’elle vient de louer.

Il n’y a pas de date de péremption pour un avion tout comme il y en point pour les autres véhicules. Par contre, plus il vieillit, plus il va demander des opérations de maintenance, de contrôle et de remise aux normes. Ceci exige que les opéra-teurs soient techniquement et financièrement capables d’assumer leurs responsabilités. Paradoxalement, les avions en bout de potentiel se retrouvent chez les compagnies les plus faibles. De plus, un ancien Boeing ou Airbus obtenu sur des réseaux obscurs, voir louches, ne présente aucune garan-tie de fonctionnement sûr.

L’équipage fourni par le loueur est étonnant. Le commandant de bord a une licence de pilote de ligne délivrée par la Libye et non reconnue par la Guinée. Il ne peut donc pas travailler dans ce pays. Il a une licence de pilote professionnel délivrée au Royaume Uni mais elle ne permet pas d’occuper un poste de commandant de bord sur un avion de plus de 5700 kg. Son parcours de vol dans les jours et semaines précédent l’accident est inconnu. Le copilote est exactement dans la même situation. Son expérience professionnelle est inconnue. Le mécanicien de bord avait une licence Libyenne également et venait de rejoindre la compagnie.

Il y avait aussi une chef de cabine et trois hôtesses de l’air qui travaillaient sans contrat. A chaque vol, il y avait aussi deux mécaniciens et un convoyeur. Ce dernier, se déplaçait tou-jours avec une mallette d’argent liquide pour payer comptant le carburant les et taxes d’aéroport. (Par exemple, lors des derniers mois d’existence de Swissair, la compagnie avait perdu tout crédit et ses commandants de bord devaient tou-jours voyager avec de fortes sommes d’argent pour payer les services reçus dans les aéroports.)

L’appareil avait une configuration de 140 sièges, mais trans-portait un nombre plus important et indéterminé de personnes. Il n’y avait pas d’attribution de places et de nombreuses personnes réussissait à embarquer sans cartes d’accès. Certains passagers revendaient aussi leurs cartes d’accès à des per-sonnes pressées.

Le 25 décembre 2005, le 727 UTA devait faire un long vol qui allait le conduire de Conakry, capitale de la Guinée, jusqu’à Dubaï, un des sept Emirats Arabes Unis. Ce voyage était organisé chaque semaine et faisait escale à Cotonou, au Bénin, à Koufra au milieu du désert Libyen et à Beyrouth au Liban. A chaque arrêt des passagers débarquaient ou étaient ajoutés.

On avait posé un gros autocollant aux couleurs d’UTA sur la carlingue, mais on pouvait lire par transparence le logo d’American Airlines. Tout dans l’exploitation et la gestion de cet avion respirait le drame au ralenti. Pourtant, on y trouve des passagers très sérieux y compris du personnel de l’ONU.

Tout se passe bien jusqu’à l’escale de Cotonou. Des passagers embarquent en surnombre. Certains viennent de l’aéroport et d’autres d’un autre avion qui arrive de Lomé au Togo. Ils portent de grandes quantités de bagages qu’ils introduisent en cabine. Le copilote s’en inquiète et essaye de les en séparer et demande au personnel au sol de tout mettre en soute. Quand celle-ci est ouverte, il s’avère qu’elle est pleine à ras bord et qu’il y a pas moyen d’y rajouter la moindre valise. L’avion est nettement surchargé, mais il n’y a aucun calcul de charge de fait et personne ne sait s’il décollera ou pas.

Le commandant de bord se rend au bureau de piste pour déposer son plan de vol, mais ne s’intéresse pas au dossier météo. A son retour, il règle le problème de la surcharge en annonçant que le décollage se fera avec 25 degrés de volets. Ce réglage maximal permet un décollage sur la plus courte distance possible. Par contre, aucun calcul de centrage de ne se fait. La répartition des charges sur un avion influence la position de son centre de gravité. Sur un appareil long comme le 727, une hôtesse de l’air qui se déplace avec un chariot provoque un déroulement de trim dans le poste de pilotage ! Pour cette raison, avant chaque décollage, les charges placées dans l’avions sont rentrées dans un document qui donne graphiquement la position du centre de gravité ainsi que la valeur à placer dans l’index du plan horizontal réglable (PHR). Quand tout est fait comme il faut, lorsque le pilote tire sur le manche au décollage, l’avion répond normalement. Autre-ment, l’appareil peut présenter des caractéristiques dangereuses. Par exemple, si le centre de gravité est trop à l’arrière, dès la mise en puissance l’avion a une forte tendance à cabrer et les pilotes doivent pousser sur le manche pour évi-ter qu’il ne décolle trop tôt. Au contraire, si le centre de gravité est trop à l’avant, l’avion ne répond pas quand le manche est tiré. Un mauvais centrage découvert doit inciter les pilotes à annuler le départ et à revenir sur le parking pour vérifier la ré-partition des charges.

Le 727 est très gourmand en piste. A pleine charge, il n’est pas inusuel de le voir consommer la quasi-totalité d’une piste de 3000 mètres pour quitter le sol. L’altitude du terrain et la température augmentent sensiblement ces distances. A Coto-nou, la piste ne fait que 2400 mètres et la température est de 32 degrés en cette journée de Noël.

Quand l’avion commence à rouler, une partie des passagers ne sont pas encore assis. Il y a de la bousculade parce que des personnes qui voyageaient en groupe cherchent à rester ensemble. Par manque de place, certains passagers sont même assis sur les sièges du personnel de cabine. Une hôtesse de l’air confie ses appréhensions à une collègue. Elle en est sûre, c’est plus qu’un pressentiment, l’avion ne décollera pas. Elle n’est pas la seule, pendant le roulage, le copilote dé-clare aux autres :
– Si on arrive à décoller aujourd’hui, je te dis, ça sera une per-formance ! Chaque passager est monté avec une valise de vingt kilos vous verrez si on décolle ou si on tombe dans la mer !

Le directeur général de la compagnie voyage en poste et avoue son impuissance :
– Je vais les gronder à Beyrouth, je ne peux rien faire mainte-nant mais au retour on fera autrement.

Le moment fatidique arrive et le 727 entre en piste. Le copilote est aux commandes. Il freine complètement tandis que le mécanicien de bord se penche sur les manettes et affiche la puissance maximale sur les trois réacteurs. Le commandant de bord rassure :
– Vas doucement avec les freins, relâche lentement, c’est très gênant pour les passagers. Lentement, relâche lentement.

Libéré de l’emprise des freins, le Boeing se met à accélérer. La piste défile, mais la vitesse augmente très mollement. Quand le copilote tire sur le manche, l’avion fait mine de ne pas réagir. Puis, degré par degrè, il se cabre. Les roues quittent le sol de un puis de deux mètres et l’avion cesse de monter. Planant sur l’effet de sol, il passe le bout de piste. Dans le prolongement, il y a une baraque technique puis un mur en béton. Ces derniers ne sont plus aux normes OACI, mais les autorités aéroportuaires avaient jusqu’en 2010 pour les enlever.


crash Boeing 727 UTA
Petit bâtiment en bout de piste.
Coupé en deux par le choc. Un employé s’y trouvait
 

 

 


crash Boeing 727 UTA
Mur détruit par le train d’atterrissage
 

 

 


crash Boeing 727 UTA
crash Boeing 727 UTA
Le train d’atterrissage
 

 

 


crash Boeing 727 UTA
Vis sans fin du stabilisateur de profondeur.
Elle garde la position du réglage même après un crash.
 

 

Le train d’atterrissage est le premier à taper contre la cabine en bout de piste. Elle est littéralement coupée en deux. Un technicien y travaillait, c’est par miracle qu’il eu la vie sauve. L’avion percute également le mur en béton et, comme prévu par le copilote, il tombe à la mer et se fracture en plusieurs morceaux.

A l’impact, les passagers non attachés volent dans la cabine. Au loin, les techniciens présents dans la tour voient l’avion disparaître dans un nuage de poussière et de fumée. De par-tout, des milliers de personnes affluent vers la plage pour aider d’éventuels survivants. L’attention est louable, mais le chaos perturbe l’arrivée des pompiers et secours médicaux.

Il y a 138 morts, en majorité des Libanais rentrant au pays. Le copilote décède ainsi que la moitié des dix membres d’équipage. Le commandant de bord est gravement blessé mais survivra et aidera les enquêteurs à établir les circonstances de cet accident annoncé. Il y a à peine 17 survivants qui se trouvaient, pour la majorité à l’arrière de l’appareil ou vers les zones de rupture de la carlingue.

L’Union Africaine des Transports a cessé toute activité mais les mécanismes ayant conduit à ce crash existent toujours. Ceci est une menace pour les populations locales ainsi que pour les touristes occidentaux qui peuvent à tout moment se retrouver pris dans un tel engrenage.

(Extrait du livre Sécurité Aérienne, Amine MECIFI, à paraitre en septembre 2007)

Le crash du vol ValuJet 592

Ce crash, l’un des plus horribles de ces dernières années, est malheureusement l’accident typique de notre époque. Il démontre à quel point la relation entre une compagnie aérienne et les marchés financiers peut être perverse et porteuse de danger.

C’est une ambiance estivale qui règne sur l’aéroport de Miami ce samedi 11 mai 1996. La météo est très douce pour la saison et beaucoup de gens ont choisi de faire le déplacement pour la fête des mères. Le vol 592 à destination d’Atlanta, en Géorgie, est programmé à 13 heures, mais déjà les écrans de l’aéroport annoncent qu’il partira avec au moins une heure en retard.

Au moment de l’enregistrement, 105 passagers se bousculent aux guichets de ValuJet. Sur le tarmac, des employés s’affairent autour de DC-9 arrivé en retard de son vol précédent. Tandis que l’équipage fait son briefing pour Atlanta, des employés de l’aéroport chargent le fret et les bagages dans les soutes avant et arrière. Rapidement, les passagers sont embarqués et l’avion s’ébranle avec trois quarts d’heures de retard sur son horaire.

Aux commandes, il y a deux pilotes de qualité. Le commandant de bord est une femme de 35 ans, elle s’appelle Candalyn Kubeck mais tout le monde l’appelle Candi. Cette californienne vole depuis son adolescence et totalise plus de 8’900 heures de vol dont pratiquement 1’800 heures sur DC-9. Passionnée d’aviation, elle aime son métier et connaît parfaitement sa tâche et son avion. A sa droite, il y a le copilote, Richard Hazen, 52 ans. C’est un homme très expérimenté. Il a servi dans l’Air Force comme mécanicien naviguant puis comme pilote. C’est le genre de personnes qu’on aime avoir avec soi quand les choses tournent mal.

Selon ses parents, Candi n’a jamais été rassurée par le DC-9. Ce n’est pas l’avion en lui-même qui lui posait problème, mais la façon dont il était exploité. ValuJet achetait de nombreux avions anciens et les rénovait en quelques semaines puis les mettaient en ligne. C’est un choix très périlleux que celui de faire voler des passagers sur des avions ayant une ou deux générations de retard. Ces appareils sont très problématiques. Les pannes sont nombreuses et les frais de maintenance explosent.

Quoiqu’il en soit, le DC-9 de ValuJet s’aligne sur la piste de l’aéroport de Miami International et prend son dernier envol. A son bord, il y a 110 personnes condamnées par la folie des hommes.

Trois minutes plus tard, l’avion passait les 10’000 pieds d’altitude quand soudain un bruit sourd se fit entendre. Les pilotes se regardent, ça ne leur inspire rien qui vaille. Douze secondes après, les ennuis, les vrais, commencent. Tout d’abord, une bonne partie de l’énergie électrique de l’avion s’en va brutalement. Une grande partie des appareils et instruments de bord s’arrêtent de fonctionner.

Les pilotes ne perdent pas leur temps à discuter la chose. Immédiatement, ils contactent la tour de contrôle et annoncent qu’ils ont besoin de faire demi tour immédiatement. Avant de poser la moindre question, le contrôleur répond :

– Bien reçu, tournez à gauche au cap 270, descendez à 7’000 pieds !

Au moment où l’avion commence à virer, des cris arrivent de la cabine des passagers : « Au feu ! Au feu ! Nous sommes en feu ! ».

– Nous pouvons savoir ce que vous avez comme problèmes ? demande le contrôleur
– Il y a de la fumée dans le cockpit et dans la cabine, répond le copilote

Les pompiers sont alertés et, toutes sirènes hurlantes, ils prennent place aux abords de la piste 12 de l’aéroport de Miami. Pendant ce temps, le contrôleur continue à guider l’avion en lui donnant des caps et des altitudes qui lui permettent de suivre le chemin le plus court vers le salut.

Hélas, les choses se précipitent alors que l’avion est à près de 7’000 pieds d’altitude. Il ne répond plus aux messages et bientôt disparaît des écrans radar alors qu’il survolait les Everglades.

Le NTSB fur rapidement informé de la situation. A 15 heures, une équipe d’enquêteurs était partie de Washington à bord d’un Gulfstream prêté par la FAA. A son arrivée, les services de secours locaux n’avaient pas encore retrouvé l’épave de l’avion.

Les Everglades sont une réserve naturelle de plus de 6’000 Km2. Même si un million de touristes y sont recensés chaque année, cet endroit demeure l’un des lieux les moins visitables de la planète. A perte de vue, s’étendent des eaux marécageuses et noires comme du café. Leur profondeur varie en fonction des saisons et des endroits. Elle peut aller de quelques centimètres à 5 ou 6 mètres, voir plus. Le fond est tapissé d’une couche organique de 10 à 12 mètres constituée de sédiments de plantes en putréfaction. A la surface, des plantes aux feuilles tranchantes comme des rasoirs dissimulent des crocodiles qui partagent les lieux avec des milliards de moustiques. Aucun bateau ou barque ne peuvent circuler dans ces eaux sans s’enliser ou bloquer leurs hélices en quelques secondes. Les seules embarcations qui peuvent braver cet espace sont des bateaux à fond plat propulsés par une hélice aérienne entraînée par un moteur très puissant.

Les secouristes ont un témoin qui a vu l’avion se faire littéralement « avaler » par les Everglades. Quelques débris sont retrouvés flottants, mais leur dissémination sur une très grande surface ne permet pas de localiser le point de l’impact. Pour compliquer le tableau, une large étendue d’eau est recouverte d’une nappe de kérosène qui risque de s’enflammer d’un moment à l’autre.

C’est dans cet endroit inhospitalier que commence l’enquête la plus difficile de l’histoire du NTSB.

Tout d’abord, le profil de la compagnie est établi. ValuJet a été créée en 1993 grâce à tour de table qui a réuni environ 4 millions de dollars. Avec cette somme dérisoire, son patron Lewis Jordan s’est donné des objectifs prétentieux : « nous allons devenir le Walmart des compagnies aériennes ». La croissance de la compagnie est fulgurante. De vieux appareils sont achetés partout aux Etats-Unis et à l’étranger et rénovés. Il s’agit de DC-9 pour la plus part, mais la compagnie ne dédaigne pas quant à elle, les 737-200. Environ 20 appareils viennent grandir la flotte chaque année. Le réseau s’étend et couvre bientôt tout le pays.

La technique du management est simple : du profit à tous les étages. Toutes les tâches sont déléguées à des entreprises de piètre qualité. Certains experts parlent de « compagnie virtuelle ». Les pilotes doivent payer 9’500 dollars pour pouvoir financer leur formation avant d’être engagés. La maintenance des vieux appareils est réalisée, en grande partie, par SabreTech, une entreprise de Miami qui emploi des ouvriers hispaniques dont une bonne partie ne maîtrisent pas suffisamment l’Anglais pour comprendre les manuels techniques des avions. De plus, dans les accords qui la lient à ValuJet, SabreTech doit payer 2’500 dollars d’astreinte par jour de retard sur les délais de rénovation des appareils. A son tour, SabreTech déléguait la plus grande partie de son travail à des tiers. Plus de 75% du personnel travaillant à la rénovation des DC-9 appartenait à d’autres entreprises sous contrat. Au niveau de ValuJet, personne ne savait qui faisait quoi ni comment.

Alors qu’ils doivent ressembler à des sales d’opérations, les locaux de SabreTech étaient tout le contraire. Un désordre abominable y régnait. Quand des clients avaient à visiter les installations, les employés balayaient les déchets et les cachaient au hasard des cartons. Aucun responsable de ValuJet n’aurait confié sa voiture à SabreTech ! Pourtant, cette entreprise avait pignon sur rue et toutes les accréditations pour faire le travail qui était le sien. Et comme le dit la formule habituelle : « Cette entreprise répond aux standard internationaux ».

La presse économique et financière adorait ValuJet. Les responsables de la compagnie étaient souvent interrogés et donnaient des leçons effrayantes sur ce que devaient être les entreprises de transport aérien de demain. Naturellement, quand ValuJet fut introduite en bourse, tous les cabinets et les conseillers étaient à l’achat fort. Le jour de l’introduction, l’action fit un bond de près de 30%. Le succès ne devait pas se démentir par la suite. L’action prit plus de 400% en un an et demi. ValuJet créait de la valeur pour les investisseurs et portait bien son nom. Honni soit qui mal y pense ! Les créateurs de l’entreprise se sentent pousser des ailes. A chaque pourcent de pris, c’est leur fortune personnelle qui augmente.

Les recherches se sont poursuivies pendant près de deux mois dans les Everglades. Jamais elles n’auront été aussi pénibles. Les plongeurs avaient une visibilité nulle. Ils fouillaient autour d’eux en tâtonnant avec les mains. Ils pouvaient tomber sur des pièces de l’avion, des morceaux humains, des crocodiles ou des mottes de plantes en putréfaction. A la surface, le personnel devait porter des tenues de protection biologique. La chaleur et le soleil limitaient l’intervention de chaque personne à quelques dizaines de minutes.

Petit à petit, les pièces du puzzle se reconstituent et se mettent à parler. Dans un hangar, une maquette en deux dimensions est réalisée. Il s’agit d’un dessin de la forme de l’avion matérialisée sur le sol. Les pièces sont identifiées et posées à l’endroit où elles devaient, à peu près, se trouver. Une fois ce travail long réalisé, les enquêteurs construisent une maquette en trois dimensions. Dans le même hangar, un vague DC-9 est réalisé en bois, fils de fer et grillage à lapins. Par la suite, les pièces sont accrochées à cette structure et l’avion se révèle peu à peu.

Les enregistreurs de vol sont retrouvés. L’écoute du CVR est particulièrement difficile. Alors que les micros de cet enregistreur se trouvent dans le cockpit, les cris des passagers sont nettement enregistrés. Les gens criaient « Au feu ! » sans que personne ne soit capable de les secourir. Le FDR, l’enregistreur des données de vol, présentait des anomalies dans ses indications. A un moment donné, juste après que le bruit sourd ait été entendu, le FDR enregistre une perte d’altitude de plus de 800 pieds et une perte de vitesse de 33 nœuds. Mais quelques secondes plus tard, ces chiffres reviennent à leurs valeurs précédentes. Ce fait, mystérieux au début, apportera de la lumière par la suite.

Il n’y a rien dans un avion qui puisse brûler en quelques secondes. Pour cette raison, dès le début, le NTSB s’intéresse au fret qui se trouvait dans la soute. L’une des palettes embarquées à l’avant appartenait à la compagnie aérienne. Elle comportait 2 roues d’avion gonflées à 3.5 bars ainsi qu’un mystérieux chargement dont la description est portée avec une écriture presque illisible sur les documents restées au sol : « Oxy cannettes vides ». Immédiatement, les enquêteurs débarquent chez ceux qui ont préparé cette palette, à savoir SabreTech.

Les Oxy cannettes vides s’avèrent être de vieux générateurs à oxygène ; vieux, mais loin d’être vides.

En fait, tous les avions du transport public sont obligés d’avoir de l’oxygène à bord pour alimenter l’équipage et les passagers en cas de dépressurisation. Dans la majorité des appareils, cet oxygène est produit par des cartouches qui réalisent une réaction chimique lorsqu’elles sont activées. Mais pas seulement de l’oxygène est produit, la réaction s’accompagne d’un fort dégagement de chaleur. Sur chaque cartouche, un texte entièrement en majuscules averti l’utilisateur : « ATTENTION : L’ACTIVATION DE CE GENERATEUR PROVOQUE UNE ELEVATION DE TEMPERATURE QUI PEUT ATTEINDRE 260 DEGRES. ». Quand il est monté sur l’avion, chaque générateur est relié à un masque par un tube et un fil. Le tube permet le passage de l’oxygène alors que le fil s’accroche sur le système d’armement de la cartouche. Quand le masque est tiré, une petite charge explose dans la cartouche et une réaction chimique rapide commence. Quand les cartouches à oxygène sont entreposées, un bouchon en plastique jaune cache le mécanisme d’activation qui est très sensible aux chocs. Tellement sensible, qui si on fait tomber tous les masques d’un avion, certains générateurs vont s’activer rien qu’avec la tension provoquée par la chute du masque qui pourtant est très léger. Le bouchon de protection est enlevé et jeté une fois la cartouche mise en place. Un générateur est garanti 12 ans par McDonnell Douglas mais il peut fonctionner bien plus tard.

Parmi les tâches de SabreTech, était inscrit le remplacement de toutes les cartouches d’oxygène arrivées à expiration. Cette entreprise, tout comme votre mécanicien de quartier, n’avait jamais réalisé ce genre d’opération. Néanmoins, les techniciens consultent les manuels et commencent à retirer les cartouches des 3 avions que ValuJet leur a confiés. Plus de 140 seront déposées et empilées dans des cartons. L’un des employés va quand même s’inquiéter de cette manipulation à la légère et en parle à son chef de service. Ce dernier lui répondra qu’il ne dispose pas de bouchons en plastique et qu’en tant que « consommables » c’est à la compagnie aérienne de les fournir, pas à eux. L’employé demande alors s’il peut utiliser les bouchons qu’il peut récupérer sur les nouvelles cartouches mises en places. Refus de son supérieur.

Plus tard, devant le NTSB, le supérieur en question niera avoir jamais eu cette conversation.

Le piège qui va se refermer sur 110 personnes est en construction. Chacun y apporte sa contribution.

Quelques jours plus tard, nous sommes au début du mois de mai 1996 et afin de diminuer le désordre ambiant, un employé est désigné pour emballer les cartouches périmées en vue de leur expédition par avion à ValuJet à Atlanta. Cet employé va les déposer au fond d’un gros carton, les unes à la suite des autres. Précisons, c’est-à-dire, que le dispositif de mise à feu de chaque cartouche était en contact avec l’arrière de la cartouche suivante. Par acquis de conscience, il recouvre l’ensemble de plastique à bulles puis referme le carton. Il y aura 5 cartons de cette nature.

Par la suite, un ballet d’étiquettes va se dérouler. Que noter sur les cartons ? Tout le monde sait que le transport des produits chimiques, et à plus forte raison l’oxygène, est sévèrement réglementé à bord des avions. Pour éviter les ennuis, le premier employé va marquer « pièces d’avion » sur chaque étiquette.

Le 8 mai, lors de la préparation du chargement pour le transport, les étiquettes changent encore. Un responsable des expéditions notera « Cannettes à Oxygène – vides ». Par la suite, un autre responsable, vient effacer les dernières lettres du mot « Oxygène » puis renforcer le mot « vide ». Le texte final sera « Cannettes Oxy – vides ». La seule chose dont on n’a pas envie chez SabreTech, c’est que ces cartouches soient refusées à l’aéroport et qu’elles reviennent chez eux encore.

Lors du chargement de l’avion, un manutentionnaire entend un bruit de métal qui résonne quand les cartons sont secoués. Il n’y fera pas attention. Les deux roues sont chargées puis les cartons rangés dessus et la porte cargo refermée.

Lors de l’enquête, le NTSB acquiert un lot de ces cartouches similaires ainsi que des roues de DC-9. Le chargement de la soute avant est reproduit à l’identique et de nombreux tests sont réalisés. A l’aide d’un fil, les enquêteurs activent l’un des générateurs et attendent pour voir ce qui se passe. Dans les deux premiers tests, rien de grave ne se passe. Une simple fumée blanche sort des cartons et s’arrête d’elle-même. Par contre, les essais suivants sont effrayants. Dix minutes après l’activation d’un seul générateur, la température de la palette reconstituée est de 815 degrés. Onze minutes après l’activation la température dépasse 1’540 degrés. Elle continue sa montée vertigineuse et trente secondes après ce point, elle est à 1’800 degrés. L’instrument ne peut pas mesurer plus. Enfin, 16 minutes après le début de séquence, le pneu déposé sous le chargement de cartouches explose en créant une forte onde de pression.

Goodyear analyse refait des expériences similaires et analyse les pneus retrouvés et confirme leur explosion suite à une forte chaleur. Ceci vient corroborer les données du FDR. En effet, les variations brutales sur les données de la vitesse et de l’altitude viennent de la variation soudaine et temporaire de la pression dans la l’avion suite à l’explosion du pneu. Les tubes des sondes passent tout près du lieu de l’explosion et l’onde de choc suffit à y provoquer d’amples variations de pression.

L’étau se referme gentiment sur les responsables cet immense gâchis, mais les souris quittent déjà le navire. Avant la fin de l’enquête, les fondateurs de l’entreprise commencent à vendre leurs actions. Leur porte-parole affirme que ceci n’a rien avoir avec le crash, mais seulement une redistribution de capitaux. Timothy Flynn, l’un des fondateurs, vend plus de 1.5 millions d’actions dans les jours suivant le drame. D’autres fondateurs suivent son exemple avant que les révélations accablantes n’apparaissent au grand jour.

Les agréments de ValuJet et de SabreTech sont révoqués par la FAA et tous les avions de la compagnie bloqués au sol dès le mois de juin.

La modélisation du crash avance à grands pas et, enfin, on commence à en savoir plus sur ce qui s’est passé. Le vol a duré 10 minutes, la cartouche qui a enclenché le processus a du s’activer par un choc à un moment donné avant le décollage mais au plus tard, pendant celui-ci. Une forte fumée a commencé à se dégager, mais à l’insu des pilotes. En effet, malgré la recommandation du NTSB, la FAA n’avait jamais jugé utile d’imposer des détecteurs de fumée dans les soutes des avions de ligne. Certains en comportaient, mais pas le DC-9. Le détecteur de fumée prévient le pilote dès que le feu se déclare et parfois même avant. Sans cet appareil, le pilote n’aura conscience du feu que lorsque celui se sera propagé et causé des dommages et des fumées qui arrivent en cabine. Dans le cas de ValuJet, l’équipage n’a eu que 12 petites secondes entre le premier signe alarmant (l’explosion du pneu) et la dégradation de la contrôlabilité de l’appareil.

Les expériences ont démontré que si le DC-9 disposait d’un détecteur de fumée, jamais le crash ne se serait passé. Ceci a poussé le NTSB à classer comme paramètre causal le refus de la FAA d’imposer des détecteurs de fumée à bord des avions de ligne. Il est très important de souligner cette première. Le NTSB a souvent critiqué la FAA ou cité son laxisme dans la rubrique des paramètres aggravants, mais c’est la première fois que la FAA était expressément citée comme paramètre causal en même temps que le feu.

Le feu qui se déclara dans la soute fut un véritable enfer. Il faut rappeler que les feux qui se passent atmosphère enrichie d’oxygène sont d’une force qui dépasse notre entendement. Ainsi, une cigarette peut se consumer entièrement en quelques secondes et avec une flamme si vive qu’on peut s’en servir pour percer une tôle. Un simple croissant peut prendre feu puis exploser comme s’il était imbibé d’essence !

On pourrait s’arrêter à ce point du récit et sauter directement à l’étape où l’avion gît dans les marécages. Mais on ne va pas occulter la souffrance des gens. Des personnes ont vécu l’horreur et il ne faut pas compter sur cet ouvrage pour en faire abstraction. Puis, on dit que des fois il faut mettre leur nez dans leurs excréments aux chats pas propres afin qu’ils perçoivent le message et comprennent qu’il y en a assez avec ce genre de saletés. Peut être que ce système marche avec les compagnies aériennes ?

La fournaise est juste sous les sièges des passagers et la moitié gauche du plancher s’effondre. Les passagers de gauche sont brûlés sous les yeux des passagers de droite alors que le plancher continue à fondre. La situation s’éternise pendant plus de trois minutes. Des cris stridents sont enregistrés dans le CVR. Ce dernier a son micro dans le poste de pilotage qui est séparé de la cabine par une porte ! Il eut peu de crashs où l’on entendit les cris des passagers dans le CVR.

Les pilotes réduisent les gaz pour la descente d’urgence, mais seul le réacteur droit obéit. Le câble du gauche est rompu et le réacteur devient incontrôlable. Les câbles des commandes sont cassés, fondus ou mélangés aux structures effondrées par le feu. Peu à peu, le DC-9 devient incontrôlable. Il n’est plus qu’un tube en feu lancé dans le vide et dans lequel 110 personnes ont le malheur de se trouver. Le choc avec le sol à plus de 400 nœuds arrivera certainement comme une délivrance.

Pour la première fois dans l’histoire des Etats-Unis, des poursuites criminelles furent engagées contre SabreTech, le directeur de la maintenance, Daniel Gonzalez, et deux employés de cette entreprise Eugene Florence et Mauro Valenzuela. Ils devront répondre de 110 charges de meurtre au troisième degré, de 110 charges d’homicide, de conspiration afin de cacher des problèmes ayant conduit au crash d’un avion civil, d’une charge pour transport illégal de déchets dangereux, de faux témoignage, d’installation d’appareil de destruction à bord d’un avion civil, de faux et usage de faux ainsi que 21 autres crimes fédéraux. Pour la première fois, la justice voulut envoyer un signal fort aux compagnies aériennes. Des personnes qui se croient protégées peuvent avoir à répondre personnellement devant la justice en cas de problèmes. Il n’est plus possible que des responsables fassent des profits ou des économies et que ce soit aux passagers de payer les frais quand vient le jour de la grande facture.

Les parents des victimes ont trouvé la démarche insuffisante puisque qu’aucun responsable de ValuJet ne fut inquiété. Par ailleurs, en septembre 1996, 5 mois après l’accident, ValuJet fut autorisée à voler de nouveau. Ce fut un jour de faste à Wall Street où le titre grimpa de 25% ! Par la suite, la compagnie fusionna avec une autre et les activités continuent sous le nom de cette dernière : AirTran. Dans le site internet de la nouvelle compagnie, jusqu’à aujourd’hui, on peut voir le cours de bourse en direct sur la première page pas loin du formulaire de réservation. Ce qu’on ne voit pas, par contre, c’est les 4 incidents graves qu’ils ont eu entre 1998 et 2003. A chaque fois, l’avion était au bord du crash et à chaque fois ce sont des défaillances ou des erreurs dans la maintenance qui ont été pointées par les enquêteurs.

La FAA a réagit au crash en imposant la présence de détecteurs de fumée et de systèmes d’extinction dans toutes les soutes. Elle donna cependant trois ans aux exploitants pour se mettre aux normes. Dès 2001, aucun avion ne répondant pas aux normes ne sera construit.

Le récit ne serait pas terminé sans que la réponse à deux questions simples ne soit apportée. D’abord, quel est le prix d’un bouchon de générateur d’oxygène ? La réponse est 3 centimes. C’est-à-dire quatre dollars vingt pour protéger les 140 cartouches qui ont causé le crash. Enfin, pourquoi ValuJet décida de transporter des générateurs usagés jusqu’en Géorgie alors qu’elle pouvait les jeter à Miami, en Floride ? En fait, l’Etat de Floride exigeait le payement d’une taxe de recyclage de 6.95 dollars par générateur mis à la poubelle alors qu’en Géorgie on pouvait les jeter gratuitement.

Quand le simulateur tue : Le crash du vol ABX 827

De nos jours, un simulateur de vol coûte presque aussi cher que l’avion qu’il est sensé simuler. Ils sont dotés des mêmes instruments, des mêmes sièges et il règne la même ambiance que dans les cockpits des vrais avions.

Certaines compagnies mettent une telle foie dans les simulateurs que leurs pilotes se retrouvent aux commandes des avions sans les avoir piloté dans la réalité. Si la technologie d’aujourd’hui permet aux simulateurs de reproduire le comportement de l’avion tel qu’il est rencontré dans les conditions d’exploitation habituelles, les simulateurs restent néanmoins limités. Chaque année, le NTSB doit le rappeler : les simulateurs ne sont pas fidèles à l’avion quand il s’agit des situations les plus délicates. Beaucoup de pilotes croyaient avoir la technique et la main sûre quand il s’agissait de récupérer un décrochage, un virage engagé ou toute autre situation inusuelle et dangereuse. Malheureusement pour certains, en reproduisant les mêmes gestes dans la vie de tous les jours, ils ont eu la désagréable surprise de voir leur avion réagir de façon totalement différente.

L’accident qui est arrivé ce jour de décembre 1996, est très symptomatique de cette folle confiance qu’accordent pilotes et compagnies aériennes aux simulateurs de vol.

Le DC-8 est un avion de transport qui a eu son heure de gloire au cotés du Boeing 707, de la Caravelle et du Comet. De nos jours, circuler en DC-8 est la meilleure façon de se faire remarquer dans un aéroport. Ce avion est très bruyant, cher à exploiter et rend un look très old fashion. Tellement old fashion qu’aucun passager au monde ne voudrait y mettre les pieds. Pourtant, selon la Loi, il est tout aussi sûr qu’un Airbus A340. C’est juste pour des raisons d’image et de coûts de maintenance que les compagnies aériennes se débarrassent des avions vieillissants.

Les avions en fin de vie, avant d’arriver dans les musées, ou, plus souvent, dans les ferrailles, sont exploités par les compagnies de transport de fret. On les croise alors sur des aérodromes secondaires, de préférence la nuit, entre une et quatre heures du matin.

ABX International, basée à Narrows en Virginie avait une flotte, ou plutôt une collection de 36 appareils de type DC-8. L’un d’eux, immatriculé N827AX, avait été construit en 1967 et venait de sortir d’une révision totale qui avait duré plusieurs semaines et qui se termina avec deux mois de retard sur le planning prévu. De nouveaux moteurs avaient été installés, les instruments de bord changés et le reste soigneusement nettoyé et inspecté.

Avant de remettre l’appareil au programme de la flotte, une dernière formalité s’imposait : le vol final d’évaluation. Ce vol réalisé par des pilotes de la compagnie avait pour but de tester les divers systèmes de l’appareil et vérifier que tout a été correctement replacé. Entre autres essais, les pilotes devaient réaliser toute une série de décrochages et de récupérations.

C’est un pilote instructeur de la compagnie qui supervisait le vol d’essai. Il était accompagné d’un autre instructeur de la compagnie qui allait occuper le siège de gauche, celui du commandant de bord, pour parfaire sa formation sur le DC-8. Se joignent à eux le mécanicien de bord, encore obligatoire sur ce genre d’avions, puis trois techniciens de la base.

Le vol devait décoller à 13 heures ce 22 décembre 1996. Malheureusement, du au aux retard des uns et des autres, l’appareil ne commence à circuler qu’à 17 heures 40. Il fait déjà nuit. Réaliser un vol d’essai la nuit, dénote d’un mélange à part égale de témérité et d’inconscience. De toutes les façons, l’équipe ne peut plus ajourner le vol. La compagnie a mis tout le monde sous pression : ce DC-8 doit être en l’air avant Noël. Des contrats commerciaux avaient déjà été signés dans ce sens. Ne pas les honorer c’était s’exposer à de lourdes pénalités.

Quelques secondes après le décollage retentit la première alarme : le train d’atterrissage refuse de rentrer. La manette est poussée vers le bas puis vers le haut plusieurs fois et le train finit par se loger dans son compartiment. Sauf cas de panne moteur où il est vital de le faire rentrer, il n’est pas courrant de voir des pilotes se battre pour remonter le train d’atterrissage. En effet, si son système a un problème, peut être qu’ils finiront par le remonter ce train, mais rien ne dit qu’il ressortira ensuite.

Le DC-8 est autorisé à prendre de l’altitude puis envoyé vers une région montagneuse à la verticale de laquelle, étonnamment, les essais allaient être réalisés. C’est le pilote en formation qui est aux commandes. Il a 1 heure de vol sur DC-8, l’heure qu’il était entrain de réaliser quand l’accident arriva. L’instructeur assis à sa droite et qui lui prodiguait des conseils avait 115 heures de vol sur DC-8. Ni l’un ni l’autre n’avaient subi une formation particulière pour organiser et conduire des vols d’essais qui ont des exigences bien spécifiques.

Arrive le moment crucial : le décrochage. Dans toute l’histoire de l’aviation, il doit exister quelques personnes qui ont réalisé des décrochages de nuit dans des conditions de vol aux instruments et qui ont survécu pour le raconter. Mais ces pilotes n’en feront pas parti.

Le pilote en formation réduit les gaz. L’avion a tendance à ralentir puis perdre de l’altitude. Le pilote tire progressivement sur le manche pour conserver son altitude qui est de 14’000 pieds à ce moment là. Privé de force de propulsion, l’avion ralentit en se cabrant et à un moment ou un autre il décrochera. C’est de cette façon qu’on fait décrocher un Cessna 152 ou un avion de ligne. Par contre, la réaction des appareils n’est pas la même une fois le décrochage réalisé. Les petits avions à aile rectangulaire sont un comportement très sain. C’est d’abord les parties internes de l’aile qui décrochent. L’avion reste contrôlable latéralement puis finit par plonger le nez en premier et reprend sa vitesse. Les avions de lignes, ont des ailes dites « en flèche » cette géométrie est nécessaire pour le permettre de voler vite ; à environ 80% de la vitesse du son. Par contre, les ailes en flèche ont un fâcheux comportement lorsqu’elles décrochent.

En effet, l’onde de décrochage va commencer aux extrémités des ailes et va progresser vers l’intérieur. Le résultat est tout d’abord une perte prononcée du contrôle latéral de l’avion. Puis, comme la composante aérodynamique de la portance avance vers l’avant lors ce décrochage, l’avion aura une forte tendance à cabrer ce qui va accentuer le décrochage.

Autre effet, souvent méconnu, pour ne pas dire ignoré, c’est le comportement des ailerons. L’inclinaison latérale est réalisée par des surfaces mobiles se trouvant à l’arrière des ailes (bord de fuite). Pour qu’une aile monte, une surface va aller vers le bas, augmenter donc l’incidence de la tranche d’aile concernée et normalement augmenter la portance. Par contre, l’augmentation d’incidence ne s’accompagne par éternellement d’une augmentation de portance. Si une aile est à son incidence maximale, une augmentation plus loin de cette incidence va faire décrocher l’aile. Ainsi, l’aileron qui baisse, au lieu de rajouter de la portance à l’aile, il va la faire décrocher ! Au niveau des pilotes ça donne le ça : « j’ai tourné à droite et l’avion est parti à gauche. J’ai donc braqué à fond à droite et l’avion est parti à fond sur la gauche se retrouvant sur la tranche puis sur le dos ». Ce type de témoignage est rare sur un phénomène qui ne l’est pas. En général, ce genre d’histoires sont racontées par des CVR et des FDR dans la mesure où l’on arrive à les retrouver en bon état.

Par ailleurs, quand une aile s’enfonce, elle voit le vent relatif venir par le bas. Formellement, son incidence augmente. Si cette aile était au bord du décrochage, le fait de s’enfoncer va aggraver le phénomène et la faire décrocher entièrement. Pour les avions de ligne, il y a plusieurs niveaux de décrochage. Le premier niveau correspond à un décrochage des parties externes de l’aile. L’avion a toujours de la portance, mais il vibre et le contrôle latéral avec les ailerons n’est plus fiable. Ce niveau est déjà dangereux. En effet, si une aile décroche un peu avant l’autre à cause d’une rafale ou d’un braquage d’ailerons, l’avion risque de tomber l’aile en premier affichant une très forte inclinaison. Si on va plus loin en incidence, les parties les plus internes de l’aile décrochent, or, ces parties participent le plus à la portance. A ce moment là, l’appareil s’enfonce et le décrochage devient total, ou développé. Une fois cette situation réalisée, aucun pilote de ligne au monde n’a l’expertise pour récupérer l’avion à tous les coups. Seuls les pilotes d’essai qui réalisent ce genre d’exercices des centaines de fois – et pas en simulateur ! – sont capables de s’en sortir à tous les coups. Parfois, le décrochage total provoque des bruits aérodynamiques qui évoquent des coups de canon. Souvent les témoins au sol se basent sur ces bruits pour dire que l’avion qu’ils ont vu s’écraser a explosé en vol. Parfois, sous le coup de l’émotion, l’imagination humaine rajoute le feu et la fumée et des personnes qui voient un avion décrocher croient souvent qu’il vient d’exploser en vol. Les enquêteurs connaissent très bien ce phénomène.

Lorsque notre DC-8 commencent à ralentir, un technicien annonce au pilote :

– la vitesse de décrochage sera de 122 nœuds.

Vous êtes peut être demandé comment les pilotes d’essai arrivent à faire leur métier et partir à la retraite avec tout ce qu’ils font subir aux avions. Un des raisons qui expliquent cette longévité dans des conditions très adverses est que les pilotes d’essai lorsqu’on leur dit décrochage ils pensent « incidence » alors que les pilotes de lignes pensent « vitesse ». L’incidence est l’angle que fait l’aile avec la vitesse de l’air dans lequel elle avance. L’air vient, le plus souvent, par-dessous l’aile, sa vitesse formant quelques degrés avec le plan de celle-ci. On parle souvent d’angle d’attaque au lieu d’incidence. L’incidence n’a rien à voir avec l’assiette de l’avion. Qui est l’angle que fait l’axe longitudinal de l’avion avec l’horizontale. Quand l’incidence dépasse un certain degré, l’air ne peut plus contourner cette aile proprement et va s’en décoller. C’est à ce moment que ce produit le décrochage. La vitesse est une façon approchée et pas toujours fiable ni correcte d’approcher l’incidence. Comme la majorité des avions de ligne disposent d’un indicateur de vitesse mais pas d’un indicateur d’incidence, la vitesse est devenue l’unique moyen pour les pilotes de savoir où ils en sont par rapport au décrochage. Cette façon de travail est traîtresse et conduit souvent à des drames. Tel pilote qui croyait avoir 30% de marge par rapport à la vitesse théorique de décrochage, n’en était qu’à 5% en réalité. Il suffit d’un virage, d’une rafale, ou même d’un geste un peu agressif sur les commandes et c’est la chute.

Dans le DC-8, le décrochage attendu à 122 nœuds survient à 149 nœuds.

– Ca décroche ! déclare l’instructeur qui sent l’avion vibrer
– Déjà ! répond une autre personne qui n’a pas pu être identifiée par l’étude du CVR.
– On n’a même pas d’alarme ! lance le mécanicien de bord

Le CVR enregistre de forts bruits d’explosions. Les ailes ne sont pas les seules à décrocher. Les ailettes des compresseurs des réacteurs, comme leur nom l’indique, sont de petites ailes qui tournent au lieu d’avance. S’il y a une chose qu’elles n’aiment pas, c’est de recevoir l’air sous des angles élevés. Elles décrochent et provoquent des bruits sourds. Ce phénomène décrit souvent comme « sans danger » peut aller parfois jusqu’à la destruction du réacteur incriminé.

Le pilote aux commandes continue à tirer sur le manche. La vitesse passe bien en dessous de celle du décrochage et l’avion commence à s’enfoncer et à partir en décrochage total. Quelques secondes après l’échange plus haut, l’avion affiche un taux de descente de 6’000 pieds par minutes. Pris de panique, le pilote met les gaz à fond et s’acharne à tirer sur le manche pour forcer l’avion à voler. Sur le simulateur, c’est ainsi qu’il faisait et toujours il récupérait sont avion en quelques centaines de pieds de chute. La découverte de la réalité prend tout le monde à court. Le pilote cherche à corriger l’inclinaison, mais il ne fait qu’aggraver la situation. L’avion se retrouve à 75° degrés d’inclinaison et tombant comme un boulet vers le sol.

Grâce à l’émission continue du transpondeur de l’avion, le contrôleur aérien voit l’altitude baisser de façon vertigineuse. Comme il a du trafic plus bas, il appelle le DC-8 :

– C’est une descente en urgence que vous réalisez là ?
– Oui monsieur ! vient la réponse

Ce fut le dernier message de l’appareil. L’angle de piqué dépasse les 50 degrés. L’inclinaison arrive à 113 degrés et se stabilise. Cet angle, de l’ordre de 110 degrés, est très caractéristique des avions de ligne qui « tombent » l’aile en premier. Les pilotes se battent pendant une minute et demi avec l’avion. Mais la nuit n’est pas pour aider. Les références se perdent vite et c’est difficile d’interpréter une situation inusuelle à la lumière d’instruments affolés et dont les aiguilles affichent toutes des valeurs instables et peu cohérentes les unes avec les autres. De plus, dans les situations inusuelles, certains instruments arrivent à leur limite. Par exemple, la limite de graduation du variomètre d’un avion est de 6’000 pieds par minute. Si l’aiguille est bloqué sur -6’000 ceci peut signifier que l’avion tombe à 7’000 ou 20’000 pieds par minute. Toutes les options sont ouvertes. Le pilote ne verra le variomètre revenir vers une plage normale que s’il réussit à faire passer le taux de chute en dessous de la limite de mesure de l’instrument.

Les pilotes arrivent vers la fin à entamer un mouvement dans le bon sens. Mais l’altitude est presque toute consommée. Le GPWS qui sent le sol s’approcher commence à alerter l’équipage qui est déjà sur les dents : « Whoop ! Whoop ! Pull up ! Pull up ! ». Ce seront, comme souvent, les dernières phrases du CVR. Trois secondes après l’alarme, l’avion s’écrase sur le flanc d’une montagne boisée. Heureusement pour les occupants, la nuit cachait l’arrivée du sol, comme autrefois les cagoules cachaient le moment exact aux condamnés à mort.