Colgan Air vol 3407 – Décrochage et Perte de Contrôle + Vidéos

La réaction du pilote du vol AF447, à savoir tirer le manche lors du décrochage, n’a pas encore fini de faire parler d’elle. Cette réaction étonnante sera peut être expliquée d’ici la fin de l’enquête du BEA. En attendant, penchons-nous sur un autre cas de décrochage d’un avion de ligne et observons la réaction du pilote.

Ceci se passe le 12 février 2009 près de l’aéroport de Buffalo dans l’Etat de New York. L’avion, un Q400, est en phase d’approche sur la piste 23. A ce moment, il fait nuit, il y a une forte couverture nuageuse et un risque de givrage. Le commandant de bord est le PF et le copilote s’occupe des communications, des volets et – tout du moins en théorie – du monitoring des paramètres de vol (vitesse, altitude, route, régime moteurs…).

Cet avion est équipé de plusieurs systèmes pour alerter les pilotes de l’imminence du décrochage. En voici la liste :

– Le ruban de l’indicateur de vitesse comporte une zone rouge marquant l’IAS en-dessous de la quelle il ne faut jamais aller. Ce jour là, cette zone était majorée pour tenir compte du risque de givrage. Comme le givrage était très faible en réalité, l’appareil avait une forte marge entre l’entrée dans cette zone et le décrochage réel.
– Un stick shaker fait vibrer le manche et émet un son distinctif.
– Si le décrochage persiste, un stick pusher entre en action. C’est un dispositif qui va pousser le manche en avant.

Le décrochage survient quand l’air arrive sur les ailes avec un angle supérieur à une certaine valeur qui varie d’avion en avion. Cet angle est appelé incidence ou angle d’attaque (AoA). Quand il est atteint, la portance de l’appareil se dégrade et, en même temps, la trainée aérodynamique augmente. Sans correction, la vitesse chute brutalement et l’avion tombe. Durant cette phase, les surfaces de vol reçoivent un flux d’air faible ou venant d’une direction inhabituelle et l’avion devient difficilement contrôlable.

Suivant la procédure d’approche, l’appareil descend à 2300 pieds et se stabilise en pallier. Le pilote automatique était réglé en mode de maintien d’altitude (Altitude Hold). A ce moment, le pilote humain doit rajouter de la puissance en poussant les manettes des gaz qui étaient dans un régime de descente. Il n’en fera rien.

L’avion est en pallier mais n’a pas de puissance pour se maintenir. Il commence progressivement à ralentir. Le pilote automatique introduit un ordre à cabrer au fur et à mesure que la vitesse baisse. L’avion passe d’une assiette normale de 3 degrés à 9 degrés. La marque rouge apparait en bas du ruban de vitesse et monte rapidement. Bientôt, c’est tous les chiffres qui deviennent rouges sur le ruban. Ceci dure 18 secondes.

A 131 nœuds le stick shaker s’active. La seconde d’après, le pilote automatique se déconnecte parce que c’est une situation qu’il ne sait pas gérer. Le commandant de bord agrippe les commandes et tire avec une force de 17 kg tout en ajoutant des gaz. En réponse l’avion se cabre. L’AoA passe 8 à 13 degrés et l’avion se cabre à 18 degrés. La vitesse tombe à 125 nœuds. Ce n’est pas tout ! Le mouvement sur le manche fait passer le facteur de charge de 1 à 1.4 G. Ceci signifie que de la perspective des ailes, l’avion devient 1.4 fois plus lourd. Le décrochage est d’autant plus favorisé. La marge de vitesse qui existe au moment de l’activation du stick shaker est perdue à cause de l’augmentation du facteur de charge.

En tirant sur la manche, le commandant de bord provoque le décrochage aérodynamique. Le contrôle latéral de l’avion devient insuffisant et l’aile gauche s’enfonce de 45 degrés.
A ce moment, le stick pusher entra en action. Au lieu de céder, le commandant de bord le contra en tirant sur le manche. La première fois, il exerça une force de 19 kg. En réponse, l’avion s’inclina de 105 degrés à droite !

Le stick pusher tenta encore une fois d’abaisser le nez de l’avion mais le commandant tira sur le manche avec une force de 41 kilogrammes. L’appareil oscilla de 100 degrés d’inclinaison à droite jusqu’à 35 degrés d’inclinaison à gauche.

A la troisième et dernière intervention du stick shaker, le commandant de bord encore plus déterminé exerça une force de 73 kilogrammes en tirant sur le manche. A ce point, il n’y avait plus assez de vitesse pour maintenir l’avion cabré et le nez tomba quand même en passant 25 degrés sous l’horizon.

L’action du copilote :
Le hasard avait fait que le copilote fit passer les volets de 5 à 10 degrés environ une seconde avant l’activation du stick shaker. Quand elle entendit l’alarme, elle fit une relation directe entre celle-ci et ce qu’elle venait de faire. Dans un mouvement de reflexe malheureux, elle décida d’annuler sa dernière action. Elle prit la manette pour l’avancer de 10 à 5 degrés de volets. Dans la précipitation, elle fit pire encore : elle la passa à 0 degré. Au fur et à mesure que les volets rentraient, l’avion avait de moins en moins de portance et s’enfonçait dans le décrochage.

Il est très caractéristique de voir que lorsqu’on entend une alarme, on a tendance à annuler le dernier geste qu’on vient de faire.

La vitesse de l’avion passa sous les 100 nœuds et celui-ci l’altimètre commença à dérouler très vite. « Nous tombons » cria le capitaine. Ce fut son dernier mot.
L’avion s’écrasa sur une maison. Bilan : 49 morts, plus une personne au sol.

 

Bombardier DHC8-402 Q400 - Colgan Air
Restes du Q400 de Colgan Air vol 3407
 

 

Formation :
Durant la formation sur le Q400, les pilotes n’avaient jamais été entrainés à récupérer un vrai décrochage. L’exercice de référence consistait pour eux à approcher le décrochage puis s’en sortir sans perdre d’altitude. C’est-a-dire en remettant les gaz en maintenant le manche en arrière.

Il faut noter qu’une approche de décrochage n’est pas un décrochage. C’est juste un vol à une incidence élevée. Il peut être maintenu pendant des heures et bien sur il est possible de quitter ce mode de vol sans perdre d’altitude. Le décrochage, est une autre réalité. Un vrai décrochage aérodynamique suppose toujours une sortie accompagnée d’une perte plus ou moins grande d’altitude et, en tous les cas, le nez de l’avion doit être sous l’horizon.

Durant les exercices au simulateur, les pilotes avaient reçu l’ordre de ne pas perdre plus de 100 pieds d’altitude. Ceci exigeait de tirer le manche de manière assez déterminée. Certains pilotes avaient même déclaré qu’ils étaient obligés de tirer à l’encontre du stick pusher pour ne pas perdre de l’altitude.

Depuis cet accident, Colgan Air a changé sa doctrine et enseigne à ses pilotes de vrais décrochages avec perte d’altitude et correction de situations inusuelles. Ceci est une très bonne chose, mais elle arrive trop tard pour les 50 personnes restées au 6038 Long Street, New York.

Vidéo 1 – Reconstitution NTSB
Cette reconstitution est basée sur les données récupérées dans les enregistreurs de vol. Remarquez comme le commandant de bord tire sur le manche. Plus tard, vous allez aussi voir les volets passer de 10 à 0 précipitant les choses. Les manettes de gaz ne sont pas poussées à fond.

 





 

 
 

Vidéo 2 – Test de décrochage en simulateur de DC-10
Test de décrochage DC-10 en simulateur. Remarquez comme le pilote n’est pas trop agressif à rendre le manche. Très rapidement, le variomètre passe à -6000 pieds par minute. Le vibreur de manche est s’entend à 17 secondes. Vers la fin, la vitesse a augmenté et l’avion n’est plus en décrochage, mais en piqué. Il suffirait de tirer sur le manche pour le récupérer mais après une bonne perte d’altitude quand même.
 
 



 
 

Vidéo 3 – Test de décrochage en Boeing 737
Exercice d’approche de décrochage sur un vrai Boeing 737. Ce n’est pas un décrochage, mais une approche de décrochage. L’avion est récupéré sans piquer et sans perte d’altitude. Les gaz sont poussés à fond. Remarquez le rôle du copilote qui s’assure que le commandant de bord pousse bien les manettes de puissance. Le vibreur de manche intervient à la seconde 19 quand l’instructeur s’exclame « Davai ! » [Vas-y !(mets la gomme)]
 
 



 
 

Vol IX-812 : Sortie de Piste Meurtrière à Mangalore [images choquantes]

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore
Scène de l’accident. L’avion a immédiatement pris feu.
 

 

Il y a régulièrement dans le monde des sorties pistes de gravité variable. Celle-ci dépend d’une part de la vitesse de l’avion. Plus il a de l’énergie, plus il y a de risques de destruction de la cellule et mise en danger de la vie des occupants. D’autre part, l’environnement autour de la piste joue un rôle capital. Une piste qui se termine dans un champ de maïs, présente un risque inferieur à une piste qui se termine dans un ravin ou une station d’essence.

Un Boeing 737-800 d’Air India Express a fait une sortie de piste a grande vitesse a l’aéroport de Mangalore. Celui-ci ne pardonne pas parce qu’un important dénivelé commence juste après l’extrémité de la piste. L’appareil qui rentrait de Dubaï était chargé. Le bilan provisoire tourne autour de 160 victimes. Il y aurait 6 à 8 survivants selon des récits encore contradictoires en ce moment.

D’après les autorités aéroportuaires, les pilotes faisaient une approche ILS sur la piste 24. En ce moment, la visibilité était de 6000 mètres et il ne pleuvait pas. L’avion est arrivé très vite et a posé loin après le seuil de piste. Il n’a pas pu s’arrêter avant la fin de celle-ci et il y a eu peut être une tentative de remettre les gaz à la dernière seconde. L’avion a heurte des antennes puis il a dévalé une pente très raide en se cassant. Il a pris feu et seules quelques personnes éjectées se sont retrouvées hors des flammes.

La piste fait 2900 mètres de long, ce qui est considéré comme très confortable pour poser un Boeing 737-800.

 

ATTENTION : CERTAINES IMAGES CI-DESSOUS PEUVENT HEURTER LA SENSIBILITE DE CERTAINES PERSONNES. VIEWERS DISCRETION ADVISED!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore
Cet enfant fait partie des survivants. La substance blanchâtre sur lui
ainsi que sur le secouriste est de la mousse de lutte
contre l’incendie. 

Boeing 737-800 sortie de piste Mangalore

SATENA vol 9634 : Sortie de piste après approche VOR non stabilisée

Encore une fois cette semaine, une approche non stabilisée a fini avec un atterrissage en catastrophe et une sortie de piste spectaculaire pour ce vol de la compagnie colombienne Satena. Aucune victime n’est à déplorer parmi les 41 occupants de biréacteur Embraer ERJ-145LR. La terre humide et la végétation dans le prolongement de la piste sont venues sauver la mise.

Après une approche VOR non stabilisée, le pilote a touché 1000 mètres après le seuil d’une piste qui fait… 1760 mètres.

Si vous regardez bien les photos, vous allez constater que les deux déflecteurs d’inversion de poussée sont sortis sur le réacteur gauche mais seulement un sur le réacteur droit. Ceci a du augmenter la distance d’arrêt.

 

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie
 

 

 

Sortie de Piste Colombie

Sortie de Piste Colombie

Vol TGN162 : Galère en Indonésie

Indonesie - Crash - ATR
Autre vue de la cabine…
 

 

Cet accident est survenu le 11 février 2010 en Indonésie. L’ATR-42-300 transportait 52 personnes et avait pour destination l’aéroport de Samarinda. Lors de l’approche finale sur la piste 04, le moteur gauche montre des signes de faiblesse. Les alarmes de baisse de pression d’huile et de couple (torque) s’allument. Le turbopropulseur était en train de tomber en panne.

A la distance a laquelle était la piste, la majorité des pilotes auraient préféré poursuivre l’atterrissage qui aurait été acquis quelques secondes plus tard. Pour une raison donnée, le commandant de bord décide de remettre les gaz et de se dérouter sur un autre aéroport, Sepinggan International à 50 miles nautiques au sud.

 

Indonesie - Crash - ATR
ATR 42 – PK-YRP Situation après le crash.
 

La raison la plus plausible de cette décision est que la compagnie n’aime pas qu’on pose des avions en panne sur des terrains où il n’y a pas d’ateliers pour réparer. C’est le cas de toutes les compagnies aériennes où que ce soit dans le monde, mais ça va rarement jusqu’à justifier une remise de gaz sur un seul moteur.

Le moteur gauche est donc coupé et l’avion monte vers 4000 pieds. Au passage des 3800 pieds, une alarme baisse de pression d’huile puis de couple apparait sur l’ECU du moteur droit. Quelques secondes plus tard, le moteur restant expire.

Double panne moteur à 3800 pieds, c’est une situation à partir de la quelle il est très difficile de prospérer ; tous les pilotes vous le diront.

L’équipage lance un MAYDAY alors que l’ATR entame un vol plané vers la terre et la végétation luxuriante.

L’atterrissage est réussi, on ne peut que reconnaitre la maitrise du pilote. Entendons-nous bien, dans ces conditions, un atterrissage est réputé réussi si la cellule n’éclate pas en plusieurs morceaux. La terre humide est un bon amortisseur pour les chocs et évite la formation d’étincelles. Dans ce cas particulier, les étincelles ne sont pas un problème parce que les réservoirs étaient complètement vides. Les enquêteurs cherchent encore à savoir pourquoi.

Quand l’avion touche le sol, les trains d’atterrissage se cassent et le plancher est éventré. La boue sous pression entre dans la cabine en cataractes et arrose tout le monde.

Tous les occupants ont survécu. Pour l’avion, il ne faut pas désespérer, mais l’endroit est encore moins adapté aux réparations que l’aéroport de Samarinda.

 

Indonésie - Crash - ATR
Train d’atterrissage
 

 

 

Indonésie - Crash - ATR
Train d’atterrissage cassé.

Northwest Airlink 3701 : Core Lock à 41000 pieds

Les vols de repositionnement sont des vols dont le but est de déplacer un avion sans passagers ou charge marchande sur le lieu de son prochain vol. Les compagnies cherchent à les éviter au maximum, mais ils s’imposent d’eux-mêmes en cas de problèmes techniques ou de météo trop défavorable obligeant des appareils à se rendre sur des terrains qu’ils quitteront sans passagers.

Le Northwest Airlink 3701 du 14 octobre 2004 était justement l’un de ces vols. Les deux pilotes devaient repositionner un jet régional, CRJ-200, depuis Little Rock National à Minneapolis International.

 

CRJ-200
Trajet planifie (1100 km) ainsi que le lieu du crash.
 

 

Cinq secondes après le décollage, alors que l’appareil est à moins de 200 pieds sol, le manche est tiré brutalement provoquant un facteur de charge de 1.8 G et un cabré de 22 degrés. Le variomètre saute à 3000 pieds par minute et l’aiguille du badin revient en arrière. Quelques secondes plus tard, l’avion est au bord du decrochage. Le manche vibre et un dispositif automatique le pousse vers l’avant. L’accélération passe à 0.6 g et l’avion se stabilise en reprenant des paramètres normaux. Ce n’est que le début…

A 14000 pieds, le pilote automatique est rapidement branché et les deux membres d’équipage s’échangent leurs places. Le commandant de bord passe à droite et le copilote prend le siège du pacha. L’ambiance se relaxe de plus en plus.

Au passage des 15000 pieds, le pilote automatique est débranché et le manche tiré suffisamment pour obtenir 2.3 g et une vitesse ascensionnelle digne d’un avion de chasse : 10000 pieds par minute ! Bien sûr, ce n’est pas une performance naturelle. Le CRJ-200 troque encore une fois de la vitesse contre de l’altitude.

L’expérience est encore recommencée vers le niveau 250. Cette fois, le DFDR enregistre 1.87 G et près de 9000 pieds par minute de taux de montée. Les pilotes réalisent également des dérapages à droite et à gauche dont certains impliquent un débattement jusqu’en butée de la gouverne de direction.

Avec une telle détermination, l’avion est à son niveau de croisière planifié par la compagnie, le FL330, en à peine un quart d’heure. Cependant, les pilotes ne vont pas en rester là. Au sein de la compagnie, existait une confraternité informelle appelée « club 410 ». Pour y entrer, il fallait avoir volé le CRJ-200 à son altitude maximale certifiée en croisière, à savoir le niveau de vol 410.

A 21:35, après en avoir rapidement discuté, les pilotes demandent au contrôleur de leur donner le niveau de vol 410. Celui-ci est immédiatement assigné et la montée recommence ; rapidement au début, puis elle se poursuit à 500 pieds par minute. A 21:52, les pilotes sont admiratifs devant l’altimètre qui indique 41000 pieds et des poussières. Pourtant, il n’y a pas que lui qui indique des valeurs étonnantes. Au passage du niveau 370, la vitesse affichée n’est que de 203 nœuds et mach 0.63. Quand l’appareil atteint le 410, le badin n’indique que 163 nœuds et mach 0.57

Le commandant quitte son siège pour aller chercher de quoi fêter la prouesse. Il revient avec une canette de Pepsi et s’excuse de ne pas avoir de glaçons. Le contrôleur aérien est un peu bluffé par la situation, il contacte les pilotes :

– 3701, vous êtes bien dans un RJ-200 ?
– Affirmatif ! confirme le commandant de bord
– Je ne vous ai jamais vu aussi haut les gars
[Rires de l’équipage]
– On n’a pas de passagers, on a décidé de nous amuser un peu et monter ici
– Je vois
– C’est le plafond de cet appareil

Il est 21:57, le commandant de bord vient de terminer l’échange avec le contrôleur de Kansas City. L’appareil est au niveau 410 depuis 5 minutes quand les problèmes commencent.

La vitesse baisse progressivement vers 150 nœuds. Le commandant rappelle immédiatement le contrôleur pour lui annoncer qu’après tout ils ne pourront pas tenir le 410 et ils doivent descendre au 370. Il n’a pas finit sa phrase que le vibreur de manche s’active annonçant la proximité du decrochage. L’avion est instable et la consommation des réacteurs commence à baisser signe d’une panne imminente. Cinq fois de suite le vibreur de manche s’active et un ordre à piquer est automatiquement introduit. Au lieu de rendre le manche et laisser l’avion reprendre de la vitesse, les pilotes s’acharnent à tenir l’altitude et tirent sans arrêt sur les commandes.

En quelques secondes, l’avion se cabre brutalement à 29 degrés, il monte à 42000 pieds et la vitesse baisse à 74 nœuds. Les ailes décrochent et l’avion s’incline de 82 degrés à gauche. Le nez passe 32 degrés sous l’horizon mais le pire est encore à venir. Apres une bataille qui leur fait perdre 8000 pieds en 14 secondes, les pilotent redressent l’avion vers 34000 pieds. A ce moment, les indicateurs du fuel flow des deux réacteurs tombent à zéro. Entretenu par le vent relatif, le N1 continue à tourner en baissant progressivement. Les deux moteurs se sont éteints. L’avion plonge dans la nuit en vol plané à 180 nœuds.

En effet, les réacteurs ne supportent pas les perturbations du flux d’air qui arrive à l’entrée. C’est pour cette raison que les avions de voltige sont toujours à hélices. Même les jets militaires à très haute performance ne peuvent pas tout se permettre. Si les moteurs sont au ralenti, ils peuvent encore pardonner mais à la puissance de croisière, une figure de voltige réalisée suite à une perte de contrôle peut provoquer l’extinction des moteurs.

Vers 29000 pieds, les pilotes réussissent à démarrer l’APU qui fournira du courant électrique à la place de la batterie qui ne sait alimenter que les circuits vitaux. La check-list de l’appareil explique que pour relancer les deux réacteurs éteints en vol, il faut piquer jusqu’à atteindre 300 nœuds. Une telle manœuvre peut couter jusqu’à 5000 pieds ; effet montagnes russes garanti.

La plongée permet de fournir un vent relatif assez puissant pour entrainer en rotation forcée les attelages compresseurs-turbines basse et haute pression (N1 et N2). A ce stade, il suffit d’ouvrir l’allumage et le carburant pour que les réacteurs se lancent.

Les pilotes commencent la manœuvre, mais déduisent tout de suite qu’elle ne va pas aller très loin. Malgré l’augmentation de la vitesse, l’attelage haute pression, N2, ne bouge même pas. Son aiguille de tours reste sur zéro comme s’il avait été soudé.

Il reste encore une option, mais jouable à plus faible altitude seulement : utiliser la pression d’air fournie par l’APU pour relancer les moteurs. Des le passage dès 13000 pieds, ils essayent. Quatre tentatives sont réalisées et à chaque fois, l’aiguille du N2 ne bouge même pas. Le crash semble de plus en plus concret.

Dans le manuel de l’appareil, il est indiqué que l’APU peut fournir de la pression pneumatique jusqu’à une altitude maximale de 15000 pieds. Par contre, les documents ayant servi à sa conception montrent qu’elle est en réalité opérationnelle jusqu’à 21000 pieds.

Le contrôleur suggère à l’équipage l’aéroport de Jefferson City et leur donne la fréquence ILS pour la piste 30. C’est pourtant trop tard. Même en planant selon un angle parfait, il n’est plus possible de rejoindre cet aéroport qui se trouve déjà trop loin.

Le copilote, qui est aux commandes, ne voit pas la piste. Il est paniqué mais le commandant, qui ne la voit pas non plus, se veut rassurant :
– Je vois les lumières
– où ca ?
– Tout droit
– Tout droit, nous sommes sur l’approche ?
– oui, puis tourne légèrement sur la droite
– Je tourne un peu à droite ?
– Non, reste dans cette direction
– Je reste dans cette direction ?
– Oui
– Je ne crois pas qu’on va le faire !
– Je crois que nous sommes ok
– Mais elle est où ? Je ne le sais pas !

Cette fois, même le commandant de bord perd sa confiance :
– On ne va pas le faire mec, on ne va pas le faire ! lance-t-il

Le GPWS sent la proximité du sol et lance une alarme au sujet du train d’atterrissage toujours rentré : Too Low Gear ! Il va en envoyer de plus en plus d’alarmes jusqu’à l’impact.
– Garde ce train rentré, je ne veux pas aller dans les maisons. On dirait qu’il y a une route la !
– Où ça ?
– Tourne ! Tourne !
– Je tourne où ?
– Tourne à ta gauche, a gauche !
Too Low Gear
– Je la vois, je ne peux pas
Too Low Terrain
– Je n’y arriverais pas
Whoop whoop pull up! Whoop whoop pull up!
– On va se prendre les maisons dude!
Whoop whoop pull up!
Sons similaires à ceux d’un impact
Fin de l’enregistrement

L’appareil percute d’abord des arbres avec ses ailes. Ceci-ci a l’effet de le retourner pratiquement sur le dos. A l’impact, c’est le nez qui touche en premier et les pilotes sont tués sur le coup. Plusieurs jardins et des garages sont endommagés. Les maisons sont évitées de justesse. L’aéroport était encore à 4 kilomètres.

Le Core Lock :
Des le départ, les enquêteurs se sont penchés sur le core lock. Ce phénomène très peu connu des pilotes peut arriver sur un réacteur qui s’arrête brutalement en vol pour une quelconque raison. En effet, quand on arrête un réacteur alors que l’avion est au sol, les différentes parties vont refroidir lentement et de concert. Dans ce cas là, il n’y a pas de souci. Par contre, si le réacteur s’arrête en vol, la partie externe va refroidir plus vite à cause de la circulation d’air. Elle va se contracter et venir au contact des turbines qui seront bloquées, voir même définitivement endommagées.

Bombardier avait identifié ce problème sur les réacteurs de type General Electric CF34-1 et CF34-3 dès 1983 lors des tests de certification du premier appareil de la série Challenger. Avant la livraison, les pilotes d’essai appliquaient un test à chaque appareil sorti des chaines de montage. Tout d’abord, ils réalisaient une montée jusqu’au niveau 310. Puis, la manette du réacteur à tester était ramenée jusqu’au ralenti vol pendant 5 minutes. Apres ce temps là, le moteur était coupé et une descente entamée à une vitesse de 190 nœuds. Puis, le pilote laisse la vitesse chuter jusqu’à ce que l’attelage N2 s’arrête complètement et son indicateur de tours par minute tombe à zéro.

A huit minutes et demi précisément après l’arrêt, le pilote pousse le manche ainsi que le réacteur restant pour obtenir une vitesse de 320 nœuds. Si au passage du niveau 210 l’aiguille du N2 n’a pas décollé de zéro, le réacteur est considéré comme en core lock et le pilote d’essai n’insiste plus.

Un réacteur qui bloquait de la sorte avait besoin d’un supplément d’usinage pour créer un jeu un peu plus large entre les extrémités des aubes des turbines et le stator qui est fixe autour. Cet usinage se faisait par une procédure en vol. En fait, le pilote attend que le réacteur refroidisse et le relance à l’aide de l’APU. Puis, il recommence le même test cité plus haut à la différence prés que lors de la descente, la vitesse maintenue est de l’ordre de 240 nœuds et le N2 gardé autour de 4% pendant huit minutes et demi. Durant cette phase, les aubes de la turbine grattent contre leur stator qui est muni d’une garniture conçue pour s’éroder lors de ces frictions.

Apres cela, le test de core lock est répété. Si le N2 bloque, la procédure de friction est recommencée et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de blocage.

D’après les techniciens de Bombardier, aucun réacteur livré en ligne n’était sensé bloquer tant que la vitesse était maintenue à 240 nœuds ou plus.

 

Réacteur double flux. Les flèches rouges indiquent l’endroit où le core lock se produit. C’est à cet endroit que l’écart de température est maximal entre l’attelage tournant et l’extérieur. Les turbines basse pression ne sont pas concernées parce qu’elles sont moins chaudes d’une part, et d’autre part, elles sont directement connectées à la soufflante qui les entraine.

 

 

Quand un réacteur est en régime de croisière, certaines parties atteignent des températures dépassant les 1000 degrés. A ce moment, il y a un équilibre qui fait que les jeux entre les différentes pièces sont à leur optimum. Par contre, si le réacteur est subitement éteint, ses parties ne vont pas refroidir à la même vitesse parce qu’elles n’ont pas la même constitution ni la même exposition au vent relatif. Ceci donne des taux de contractions différents qui peuvent aboutir à un grippage temporaire. C’est-à-dire un grippage qui va persister jusqu’à ce que le core interne du réacteur refroidisse à son tour. C’est pour cette raison que les réacteurs sont toujours arrêtés après quelques minutes de fonctionnement à un régime faible et stabilisé qui permet de réduire au minimum les écarts de température.

L’arrêt qui survient à haute altitude est le plus critique. A ce moment, le core interne est le plus chaud alors que le stator est exposé à un puissant souffle d’air qui le refroidit. Même le test réalisé par Bombardier n’est pas très réaliste dans le sens où le moteur est arrêté après un temps de ralenti de 5 minutes. Après l’accident, Transport Canada a demandé au constructeur d’abaisser ce temps à 2 minutes. En fait, même abaissé de la sorte, ce temps laisse le NTSB inquiet sur le fait que la démonstration d’un redémarrage en vol après panne n’a pas été apportée. Ceci reste pourtant une obligation légale d’après le CFR 14 article 25.903. Encore une fois, on constate que les normes de certification sont parfois validées à la légère. Les cimetières sont pleins de pilotes qui ont voulu aller voir de près les limites, même certifiées, d’un avion.

Sur l’avion accidenté, le réacteur numéro 1 a bloqué alors qu’il avait passé avec succès les tests core lock de Bombardier. Le réacteur 2 a bloqué aussi mais, à la décharge du constructeur, il n’a jamais été soumis à ces tests parce qu’il a été installé plus tard sur l’appareil en remplacement de son moteur numéro 2 d’origine.

Pénalité à 240 nœuds :
La meilleure vitesse de plané pour un CRJ-200 est de l’ordre de 170 nœuds. Si le pilote affiche cette vitesse en cas de panne des deux moteurs, il aura la possibilité de parcourir une distance maximale et donc accès a un nombre croissants d’aéroports se prêtant à un atterrissage d’urgence. Cependant, pour ne pas prendre le risque de bloquer le core interne, N2, les pilotes doivent, d’après le constructeur, maintenir une vitesse de 240 nœuds. Cette vitesse est à maintenir jusqu’à ce qu’un démarrage en vol puisse être tenté. Si c’est un démarrage par l’APU, 240 nœuds suffisent. Si faut le faire en utilisant le souffle du vent relatif, il faut encore pousser sur le manche pour afficher au moins 300 nœuds.

 

Trajectoire
Voici les vitesses à maintenir en cas de double panne moteur sur un CRJ-200.
Pour tenir 300 nœuds avec un tel appareil, il faut piquer de 8 degrés et être prêt à
perdre 5000 pieds dans la manœuvre. La vitesse optimale pour planer est de 170 nœuds.
 

 

Le problème avec les 240 nœuds, c’est qu’ils représentent une vitesse qui n’est pas optimale pour du vol plané. Le pilote doit afficher un taux de chute élevé et donc parcourir une distance plus courte. Si jamais le démarrage d’un moteur au moins s’avère impossible, il restera encore moins de terrains accessibles en vol plané.

Susceptibilité des autres réacteurs au core lock :
Etant donné la similarité des techniques de fabrication, des réacteurs d’autres modèles et d’autres fabricants que General Electric doivent être sujets au core lock s’ils venaient à s’éteindre a haute puissance et à haute altitude. Le NTSB a recommandé à la FAA de lancer une étude sur la question et surtout de déterminer dans quelle mesure et comment redémarrer un de ces réacteurs si jamais le N2 tombe effectivement à zéro. Des instructions claires sur ce risque doivent être communiquées aux pilotes et figurer également en bonne place dans le manuel des appareils concernés.

Démarrage en vol :
Les premières générations de réacteurs avaient la totalité de l’air qui arrivait à l’entrée qui traversait la zone haute pression et les chambres de combustion. C’était des réacteurs à simple flux. Ils étaient faciles à démarrer en vol. On raconte même des démarrages réussis au sol grâce au souffle des moteurs d’un autre avion ! Cette époque est révolue…

Les réacteurs d’aujourd’hui sont à double flux à fort taux de by-pass qui fait que seul 10 à 20% de l’air qui arrive à l’entrée traverse effectivement le core central, N2. Il faut donc encore plus de vitesse pour obtenir un flux suffisant au démarrage en vol. Sur l’avion accidenté, les réacteurs avaient un taux de by-pass de 85%.

 

Reacteur simple flux
Ancienne technologie : réacteur simple flux. Tout l’air qui arrive a l’avance, circule dans
le cœur du réacteur. Le démarrage en vol est plus facile.
La réglementation ne pose aucune limite à la vitesse nécessaire, ni à l’altitude qu’il serait nécessaire de sacrifier pour pouvoir relancer un réacteur moderne. En 1999, la FAA a lancé une consultation des principaux acteurs sans que ceci n’aboutisse à une quelconque avancée sur ce point. Le NTSB a formellement demandé l’établissement d’une limite de vitesse maximale pour le redémarrage en vol des réacteurs ainsi qu’une limite maximale de l’altitude qu’il serait nécessaire de perdre pour les relancer.

Performances d’appareil :
D’après les manuels fournis par la compagnie aérienne, la montée vers 41000 pieds devait se faire sans jamais passer sous une vitesse indiquée de 250 nœuds. L’altitude réelle que peut atteindre l’avion dépend de son poids mais également de la densité de l’air. Plus il fait chaud, moins il sera possible de monter. Le jour de l’accident, la tropopause était à seulement 26700 pieds. A 41000 pieds, il faisait une température de -47.1 soit prés de 10 degrés trop chaud par rapport à l’atmosphère standard à ce niveau. Ceci donne une altitude densité plus élevée que 41000 pieds et donc moins de performances au niveau aérodynamique ainsi qu’au niveau des moteurs.

En conséquence, même à vide, l’appareil ne pouvait pas maintenir le taux de montée de 500 pieds qui lui avait été imposé. C’est pour cette raison que dès le niveau 370, on assiste à une situation de troc vitesse contre altitude. La vitesse passe ainsi de 203 à 163 nœuds durant cette phase. Pour tenter ce niveau, le mode approprié au pilote automatique est le mode maintient de vitesse. Or, de par leur inexpérience avec les performances de cette machines, les pilotes avaient utilisé le mode vitesse verticale. Celui-ci garde comme objectif un variomètre précis et ne fais pas cas de la vitesse qui peut aller jusqu’au decrochage si nécessaire.

En 11 novembre 1979, l’équipage d’un DC-10 d’Aeromexico a provoqué le decrochage de l’avion. Le mode maintien de vitesse verticale avait été sélectionné au pilote automatique avec une altitude cible de 31000 pieds. Au fur et à mesure que l’appareil gagnait de l’altitude, il avait du mal à maintenir le taux de montée imposé. Vers 30000 pieds, le DC-10 se met à vibrer, le decrochage est tout proche. Le commandant de bord ne se rend pas compte de la situation, mais pense que le réacteur numéro 2 connait un pompage. Il lui réduit les gaz. La vitesse passe immédiatement à 173 nœuds soit 30 nœuds la vitesse locale de decrochage. L’avion tombe comme une pierre. Il est récupéré à 19000 pieds ! L’avion est au-dessus du Luxembourg et il continue son vol jusqu’à Miami pour constater à l’arrivée qu’il manque plusieurs mètres d’ailes. (Sécurité Aérienne, pages 274 et 275).

Pourquoi les pilotes n’ont pas réagi au stick shaker ?
Lors de leur entrainement, les pilotes avaient été formés à des techniques courantes de récupération d’un début de decrochage avec perte minimale d’altitude. Pour s’en sortir, il s’agissait d’augmenter les gaz afin que l’appareil reprenne de la vitesse. Par contre à cette altitude, les réacteurs n’avaient plus assez de potentiel pour corriger la situation. Le NTSB n’a pas pu déterminer si les manettes ont été poussées ou pas vers l’avant parce que leur position n’est pas enregistrée par le DFDR. En tous les cas, les tours n’ont pas augmenté.

Par ailleurs, un bug dans le software qui gérait le bandeau des vitesses sur les primary displays des pilotes rajoutait un sentiment de sécurité. En effet, il indiquait la vitesse de decrochage 10 nœuds plus bas qu’elle ne l’est en réalité. De sorte que lorsque le pilote sent le vibreur de manche, il a encore l’impression d’être à 10 nœuds au-dessus de la vitesse de decrochage. Le software a été corrigé 2 ans après l’accident.

Un troisième point que les enquêteurs n’ont pas abordé mais qui pourrait aussi contribuer à expliquer pourquoi les pilotes ont voulu maintenir l’altitude à tout prix. Durant la phase où le decrochage semble imminent, les pilotes sont dans l’attente d’une autorisation de descente. Le contrôleur est entrain de synchroniser avec un collègue pour leur permettre d’accéder à un niveau inferieur. Or, si les pilotes avaient entamé la descente sans autorisation appropriée, ce fait aurai crée un incident qui aurait probablement donné lieu à quelques questions une fois au sol. Il aurait peut être même justifié la lecture des enregistreurs de vol et donc la découverte des violations commises par les pilotes. Le fait de maintenir l’altitude juste le temps de recevoir l’autorisation de descente pouvait, à leurs yeux, encore permettre une sortie honorable de cette situation.

Ceci explique aussi pourquoi le commandant de bord a toujours dit aux contrôleurs aériens qu’il avait un seul moteur en panne alors que dès les premières secondes, il avait détecté et annoncé dans le cockpit la panne des deux réacteurs.

Check-list double panne moteur : 
Les premiers points de cette check-list sont à connaitre par cœur et les pilotes les connaissaient. Il s’agissait de piquer et maintenir 240 nœuds. Malheureusement, cette check-list n’insiste pas sur le fait que cette vitesse est essentielle pour éviter le core lock et donc assurer le succès du démarrage par la suite. Les pilotes commencent à chercher une vitesse élevée que 79 secondes après avoir identifié la double panne. De plus, alors qu’ils se sont montrés agressifs dès le début du vol, une fois l’urgence déclarée ils ne vont pas aller jusqu’au bout et pousser suffisamment le manche pour afficher 240 nœuds. Ceci a eu pour résultat que lorsque l’appareil arriva dans la zone où un démarrage pouvait être tenté, les cores N2 sur les deux moteurs étaient déjà bloqués.

Conclusion :
Les pilotes avaient 31 et 23 ans et leur avion a évité les maisons de justesse. Fait étonnant, quand secouristes arrivent sur place, le commandant de bord est retrouvé dans le siège de gauche et le copilote dans le siège de droit. Les enquêteurs ne pourront jamais déterminer ni quand, ni comment chacun a repris sa place.

 

CRJ-200
Arriere de l’appareil. Notez la proximite de la maison
 

 

 

CRJ-200
Arriere de l’appareil.
 

 

 

CRJ-200
Train d’atterrissage
 

 

 

CRJ-200
Des pieces sont arrivees sur les maisons
 

 

 

CRJ-200
Un des reacteurs. Apres demontage, les enqueteurs peuvent tourner le N2 a la main…
A froid, il n’y a plus de core lock.
 

Lemanair Executive : Erreur de Carburant en Suisse

Christian était passionné d’aviation et rêvait depuis toujours de créer sa compagnie de transport aérien. Dès la première phase de son projet, il se transforma en homme orchestre intervenant sur tous les aspects d’un dossier qui grandissait de jour en jour. Il gérait les contacts avec les banques, les investisseurs, les fournisseurs d’avions, les futurs clients… etc. Une fois sa boite lancée, il continua à jongler avec les responsabilités, mais cette fois, dans un environnement qui ne pardonne rien.

Lemanair Executive a été officiellement fondée en 1997 même si à ce moment, elle ne possédait encore aucun avion. Elle commença ses opérations en mars 2000 avec un bimoteur a piston de type Piper 31-350 immatriculé HB-LTC loué à une société suisse de leasing. Le 26 mai 2000, l’avion s’écrasa suite à une incroyable série d’erreurs mettant ainsi fin au rêve.

L’appareil avait commencé son programme du jour en réalisant un vol entre Béziers, dans le Sud de la France, et Zurich. En plus de Christian aux commandes, avaient pris place sept jeunes femmes se rendant à un concours de beauté. L’atterrissage eut lieu à 19:10 locales, c’était le dernier vol complet de l’appareil.

Resté seul sans son cockpit, le pilote, qui est en même temps l’administrateur de la compagnie, s’occupa à remplir des documents. Une compagnie aérienne, même petite, implique beaucoup de bureaucratie. En même temps, il commanda du carburant pour rentrer à Genève où il est normalement basé.

La veille de l’accident, le 25 mai, avant de partir pour Béziers, au même endroit, il avait déjà commandé du carburant à la compagnie Jet Aviation. Au moment, de la livraison, le préposé avait eu son attention attirée par les winglets aux extrémités des ailes. De son expérience, il n’avait vu cela que sur les avions équipés de moteurs a réaction ou de moteurs de type turbopropulseurs. Il s’enquit auprès du pilote au sujet des moteurs. Ce dernier lui signala le carénage rectangulaire des moteurs signifiant que ceux-ci sont plutôt à pistons. Il lui expliqua que le Piper avait subi des modifications techniques touchant uniquement la cellule mais pas les moteurs.

 

HB-LTC
Carenage rectangulaire sur les moteurs a pistons. Les cylindres sont
opposes a plat sur deux lignes donnant cette allure au moteur. Ici, il faut de l’Avgas 100 LL.
 

 

 

HB-LTC
Piper PA-31T equipe de moteurs a turbines. Remarquez le carenage arrondi.
 

 

 

HB-LTC
Moteur a turbine sur un Kingair. Forme arrondie, une seule entree d’air.
Par ailleurs, l’helice est facile a tourner a la main parce qu’il n’y a pas de compressions.
 

 

En fait, ce Piper 31 tel qu’il était modifié avait de la gueule. Il en avait tellement que de nombreux employés de l’aéroport pensaient qu’il avait des turbopropulseurs. Fatalement, un jour ou l’autre, l’un d’eux allait tenter d’y avitailler du JET A1 au lieu de l’Avgas 100. Erreur mortelle si elle devait arriver. Facteur aggravant, cet appareil avait été spécialement importé des USA et ne faisait pas partie des avions qu’on voyait régulièrement et avec lesquels on était familier dans les aéroports suisses. La confusion la plus probable est avec le Piper PA-31T qui, lui, a bien des moteurs à turbines.

Le 26 mai, quand le camion FL 7 se présente pour la livraison, le pilote ne sort pas immédiatement à sa rencontre. Il semble avoir la tête dans ses papiers. Le préposé se gare en face de l’avion, lui présentant son flanc droit, a une position lui permettant d’atteindre les deux réservoirs d’ailes avec le tube. Sur la citerne, un panneau affiche en blanc sur noir : JET A1. Il n’attire pas l’attention du pilote.

 

HB-LTC camion fuel
Exemple de positionnement d’un camion citerne. Le prepose peut atteindre les deux
ailes avec le tube sans devoir deplacer le vehicule durant la manoeuvre.
 

 

 

HB-LTC camion fuel JET A1
Camion citerne utilise le jour du crash. Remarquez le placard noir indiquant
JET A1 en lettres blanches (10 x 38 cm).
 

 

Une fois le dispositif en place, le pilote s’approche d’un des préposés et lui annonce la quantité dont il a besoin tout en lui présentant une carte de crédit. Comme l’employé l’informe qu’il a besoin de se rendre au bureau pour passer la carte à la machine, le pilote s’impatience expliquant qu’il a un slot à respecter. S’il rate son heure de départ, il peut avoir à attendre un long moment avant d’obtenir une nouvelle autorisation pour Genève.

Il commence à pleuvoir, Christian remonte dans le cockpit et utilise son téléphone portable pour passer un appel d’une minute et demi à sa campagne. Probablement pour annoncer qu’il va bientôt rentrer à la maison.

Pendant ce temps, les pompes du camion envoient 50 litres de Jet A1 dans chaque réservoir !

Quand le bon de livraison est présenté au pilote, il le signe sans le lire. La quantité et le type de carburant y sont indiqués sans équivoque.

Alimenter un moteur à essence en kérosène, c’est comme l’alimenter en eau potable : il s’arrête net. Pour autant, il y a encore un espoir. L’espoir que l’avion roule assez longtemps pour que ses puissants moteurs consomment tout l’Avgas qui reste dans les tubes et s’arrêtent pendant le roulage une fois que le kérosène arrive dans le carburateur.

 

Piper 31 HB-LTC
L’étiquette à droite indique le type de carburant. Trop discrète.
L’employé n’a même pas remarque son existence !
 

 

A 20:10, le pilote obtient l’autorisation de mettre les moteurs en route. Moins de 4 minutes plus tard, il rappelle pour se déclarer prêt au roulage. Zurich est habituellement un aéroport surchargé, mais ce jour la, le trafic est étrangement fluide. Immédiatement, le Piper est autorise à rouler pour la piste 28. Il y arrivera très vite. A 20:17:30, le pilote annonce sur la fréquence de la tour qu’il est aligne et prêt au décollage.

A 20:20:58, l’ordre fatal tombe : l’avion est autorisé à décoller. L’appareil s’aligne et l’accélération à pleine puissance semble normale. Il s’élève et le train d’atterrissage se rétracte. A environ 50 mètres du sol, soudainement, les moteurs s’arrêtent. Les pannes sont simultanées à la seconde près.

Pour le pilote, la surprise est totale. Bien sûr, s’il avait eu le temps, même une minute, pour considérer la situation, y réfléchir et trouver un plan d’action, il aurait décidé de pousser sur le manche, gardé les ailes horizontales et atterri en fortune dans un champ en bout de piste. Plusieurs se trouvent tout droit à quelques secondes de vol plané. Le pilote n’a le temps de réfléchir. C’est une des rares circonstances où la réaction doit précéder une réflexion profonde. Les pilotes ont un truc pour ça : le briefing avant décollage.

En effet, le décollage est l’un des phases les plus critiques dans le vol d’un avion. Le sol est proche, la vitesse faible et les moteurs soumis à un stress considérable. Si on décolle en réfléchissant a son programme de demain, a un incident arrive la veille… etc. et qu’un problème survienne a ce moment la, les lois de la physique sont claires : il n’y a pas le temps de revenir dans la boucle, faire une analyse de la situation et réagir. Dans les compagnies sérieuses, les pilotes font un briefing avant le décollage ; c’est plus qu’un rituel. Son but est de ramener dans la mémoire à court terme toutes les actions qu’il faudrait faire si une situation d’urgence venait à se produire lors du décollage. L’analyse elle, se fait tout le long de la manœuvre par une observation régulière des instruments. Si la panne redoutée arrive, le bon geste part avant même que l’alarme ne devienne intellectuelle. Ce n’est que ça. Il n’y a ni bon, ni mauvais pilote mis a part le respect des concepts de base.

Une fois que les moteurs s’arrêtent, le pilote se retrouve dans une phase de stupeur, de surprise et également de déni. Dans un premier temps, il maintient son assiette de départ. L’avion ne descend pas mais troque de la vitesse pour maintenir son altitude. Puis, c’est la décision fatale : faire demi-tour pour revenir atterrir sur la piste. Les avions planent bien quand ils ont les ailes horizontales. Par contre, en virage, ils tombent bien plus vite. A basse altitude, on peut, à la rigueur, altérer un peu sa trajectoire pour éviter un obstacle, mais ne jamais se lancer dans d’importantes manœuvres.

Les premiers 90 degrés se passent plutôt bien. Décollant à pleine puissance avec une seule personne a bord et les réservoirs partiellement remplis, l’avion avait pu acquérir une bonne marge de vitesse. Par la suite, l’inclinaison s’accentua ainsi que la perte de vitesse. De plus, le pilote décida de sortir le train d’atterrissage et passa 2 messages radio au contrôleur aérien.

 

Piper 31 HB-LTC trajectoire apres la panne moteur
La panne a eu lieu a l’intersection des pistes. Le pilote a commence un demi tour a
gauche en sortant le train d’atterissage.
Ne jamais faire ca, c’est mortel !
 

 

A la fin de son demi-tour a gauche, l’avion est à 10 mètres de hauteur et fait face à un bosquet d’arbres impossible à éviter. Il se prend dedans, laisse une partie de ses ailes dans la végétation et en sort sur le dos pour aller finir sa course dans une rivière a quelques dizaines de mètres de la.

 

Piper 31 HB-LTC
Trajectoire du HB-LTC apres le passage dans les arbres.
 

 

La décélération est violente, mais pas terrible. La rivière Glatt faisant à peine un mètre de profondeur sur le lieu du crash, suffit pour amortir le choc sans présenter de risques de noyade. L’accident est même classé comme survivable par les enquêteurs locaux.

Ce n’est pas fini. Il y a encore un autre maillon dans cet enchainement implacable dont toute la finalité semble être la revendication de la vie du pilote. La ceinture de sécurité, de même type que celles qu’on trouve dans les voitures, a un problème que personne n’avait remarqué lors des contrôles techniques. Lors d’un choc, l’enrouloir doit bloquer. Pour s’en rendre compte, il suffit de tirer un coup sec sur la ceinture et elle doit s’arrêter net. Comble de la malchance, sur ce Piper, la ceinture de sécurité avait un dispositif usé qui ne remplissait pas son rôle. Même en cas de choc très fort, la ceinture se déroulait sans offrir la moindre résistance.

A l’impact, le torse du pilote est projeté contre le tableau de bord et les commandes. Le cœur prend un coup qui casse la branche antérieure de l’artère coronaire inter ventriculaire gauche. Il n’y a pas de redondance dans l’irrigation du cœur humain. Chaque artère coronaire non fonctionnelle, signifie une zone du cœur privée de sang et donc de ressources. Dans le cas précis, c’est la moitie du ventricule gauche qui ne travaille plus. Il reste quelques secondes, ou quelques minutes de vie tout au plus. C’est irrémédiable.
Apres l’impact, le pilote déboucle sa ceinture de sécurité et rampe vers l’arrière de l’appareil dans l’espoir de trouver une sortie. C’est la que le trouvent les services de secours arrives sur les lieux en quelques minutes. Ils coupent la tôle de l’avion et ne peuvent que constater le décès du pilote.

Lemanair cessa de fait toute activité et l’année d’après, elle fut mise en liquidation. Christian avait volé 9 heures en tout sur l’aviation accidenté.

Autre explication :

Il est étonnant de voir le nombre de fois que le pilote a raté l’occasion de voir qu’on livrait du JET A1 au lieu de l’AVGAS 100 LL. Le Jet A1 taxé était même près de 40% plus cher que l’Avgas 100 LL acheté la veille pour aller a Béziers. Les techniciens de l’entreprise de services sont certains d’avoir reçu un appel du pilote pour leur commander du JET A1. Il est possible que le pilote ait commis au départ l’erreur de penser qu’il avait besoin de JET A1 pour son appareil. Il ne révisa jamais son jugement par la suite et toutes les démarches qu’il réalisa étaient cohérentes avec son objectif de départ. Ceci semble plus probable qu’une chaine constante de confusions entre les deux carburants.

Au sujet de l’avitaillement :

L’erreur commise ce jour la est arrivée a l’issue d’un risque connu qui n’a jamais été correctement maitrisé comme les événements sont venus le prouver. Suite a de nombreux incidents partout survenus partout dans le monde, il avait été décidé de créer une norme régissant le diamètre de l’entrée des réservoirs et celui des pistolets équipant les camions citerne.

A l’initiative de la FAA, des les années quatre-vingt, on commença à réduire la taille des entrées de réservoirs des avions consommant de l’Avgas. Pour ceux déjà en service, une plaque circulaire munie d’un trou plus étroit était fixée a l’entrée du réservoir. Pour le Piper 31, la FAA avait émis une directive de navigabilité AD 87-21-01 qui rendait cette intervention obligatoire des 1987 et elle fut effectivement réalisée. Ce n’est pas suffisant, il fallait également que les camions citerne de JET A1 soient équipés de pistolets de 3 pouces de diamètre et ceux d’AVGAS de pistolets significativement plus petits. Cette façon de faire rendrait physiquement impossible toute erreur de livraison.

Pour faire bien les choses, Jet Aviation avait changé la taille des pistolets de livraison comme suite :
– JET A1 : 67 millimètres
– AVGAS 100 LL : 45 millimètres

Avec cette configuration, il était impossible de commettre l’erreur de livraison.

Cependant, pour que ce système marche, il faut que tout le monde joue le jeu. Ce ne fut pas le cas ! A Zurich, se présenté de nombreuses fois des avions nécessitant du JET A1 mais ayant des entrées de réservoir de faible diamètre. Pour pouvoir les servir, le camion avait été donc été modifié et des pistolets de 45 millimètres installés dessus.

 

Tubes JET A1
En haut, le tube JET A1 reglementaire elargi a 67 mm. Il ne peut
aller dans un reservoir AVGAS 100 LL reglementaire. En bas, le tube utilise le jour de l’accident.
 

 

 

Tube avitaillement en JET A1 3 pouces
Demonstration : le tube reglementaire elargi n’aurait pas pu rentrer dans
l’ouverture du reservoir du Piper accidente.
 

 


Remarque :

Je connaissais personnellement Christian. J’avais fait une partie de mes études d’aviation avec lui à l’école des Ailes à Genève. Nous préparions une licence de pilote professionnel IFR. La dernière fois que je l’ai vu, c’était sur le parking d’aviation générale de l’aéroport de Genève Cointrin. Il devait partir pour un vol local d’entrainement avec un instructeur a bord d’un avion de type bimoteur Partenavia P.68

L’enseignement en Suisse était de bonne qualité mais avec aucun focus sur ce qui doit de passer au sol. L’esprit était que le vol commence une fois que l’avion est aligné sur la piste. Par exemple, après avoir vole avec de nombreuses personnes, je n’ai pas assiste une seule fois a quelque chose qui ressemblait a une visite pré-vol. Je pense que Christian a été victime de cette culture.

Continental 3407: la question du pilote automatique & avion trop lent

Lors du recent crash sur la banlieu de Buffalo, NY, du vol Colgan Air Flight CJC3407 / Continental 3407, il etait apparu que l’equipage se fiait au pilote automatique pour la realisation de la decente et des manoeuvres d’approche. Lors de la descente de 16000 a 11000 pieds, les pilotes avaient emis des propos inquietants au sujet d’une accumulation significative de givre. Des pilotes volant dans la meme region au meme moment avaient egalement constate une certaine presence de givrage mais que dans de faibles proportions. Ceci montre que dans la meme zone, des avions differents volant en des lieux peu distants peuvent rencontrer des conditions de givrage tres differentes.

Depuis des annees, le NTSB recommande de ne pas utiliser le pilote automatique lors d’approches en conditions givrantes mais de faire les manoeuvres en manuel. En effet, lorsque le givre commence a s’accumuler, les performances aerodynamiques de l’avion se degradent au cours du temps de vol. Un pilote qui a les mains sur le manche ressent que l’avion a un comportement bizzare et progressivement malsain. Au contraire, si c’est le pilote automatique qui est aux commandes, l’effet est cache. L’ordinateur lutte de plus en plus pour controler l’appareil et l’equipage qui est pris par les communications, la navigation et les diverses manoeuvres, ne se rend pas compte de la situation. La fin du processus est toujours la meme: quand l’avion n’est plus du tout controlable, le pilote automatique se deconnecte tout seul. Le pilote humain qui reprend le controle se rend alors compte que son avion est fortement incontrolable et il a peu de chances de reussir la ou le pilote automatique a fini par echouer.

La majorite des constructeurs des avions de ligne a helices, comme Bombadier ou ATR, recommendent de garder un pilotage manuel lors d’une approche en zone de givrage.

Son de cloche different, la FAA est d’un avis autre. En effet, la FAA donne toujours une plus forte ponderation aux aspects operationnels qu’aux aspects lies a la securite a proprement parler. Dans de tres nombreux rapports d’accidents, on trouve clairement des positions opposees entre le NTSB et la FAA. Celui du vol CJC3407 ne fera pas exception. La FAA pense que le fait de passer a un controle manuel lors des approches en conditions givrantes provoque une elevation inutile de la charge de travail. Cette elevation de la charge pourrait causer des erreurs et creer un deficit de securite qui surpasserait le gain realise par une meilleure relation avion/pilote… Position tres difficile a demontrer en regard de l’actualite.

Il faut rappeller que seuls les avions qui s’ecrasent font les titres des journaux. Par contre, tres regulierement, il y a des appareils mis en difficulte par les conditions de givrage avec usage du pilote automatique. Cela va de l’approche dangereuse des limites de l’enveloppe de vol jusqu’a la perte de controle et d’altitude avec reprise in extremis.

Lors du crash CJC3407 a Buffalo, l’appareil etait sous controle du pilote automatique et accumulait de la glace sur les aile. L’equipage, bien au courant de la situation, rajoute 20 noeuds a toutes les vitesses de manoeuvre et active les systemes de degivrage. Ils commettent une faute de bon sens en laissant le PA actif, mais question procedure, c’est carre. C’est dans ce genre de situations que l’on voit la difference entre les pilotes standards et ceux qui ont une conscience et une culture de securite aerienne.

One minute to go:
Une minute avant le crash, l’appareil vole a une vitesse de 134 noeuds, les volets sont rentres et le train d’atterrissage en sortie. La, on reste dubitatif sur les intentions de l’equipage. A titre de comparaison, la vitesse d’approche d’un ATR-72, cousin du Dash 8 400, avec 15 degres de volets est de l’ordre de… 180 noeuds! La, nous sommes en situation de givrage avec 20 noeuds de plus annonces et seulement 134 noeuds au badin. C’est-a-dire que toute performance sous optimale des ailes et c’est le decrochage assure.

Les pilotes selectionnent les volets a 15 degres et ceux-ci commencent a sortir. Il est prouve qu’ils se sont deployes de maniere symetrique. Par contre, alors que le deploiement est vers les 10 degres, l’avion se cabre brutalement a 31 degres. Le redresseur de manche s’active (dispositif qui pousse sur le manche quand un avion decroche) et le nez de l’appareil plonge de 45 degres sous l’horizon tout en s’inclinant vers la gauche. Puis, il s’incline plus fortement vers la droite pour atteindre 105 degres.

Les premiers 800 pieds sont perdus en 5 secondes! Les pilotes mettent les gaz a fond et tentent de redresser la machine. La vitesse air baisse a 100 noeuds seulement et l’avion tourne sur lui meme. A l’impact au sol, a 22h20 locales, le nez de l’avion est oriente au 053. Donc a l’oppose du cap suivi initialement pour la piste 23. Le nez a 30 degres sous l’horizon et l’inclinaison 26 degres aile droite vers le bas.

La mort est immediate pour les 49 occupants de l’appareil. Il y a egalement une personne tuee et 4 blesses au sol.

Crash DH8 - New York - Obama et Beverly Eckert
Beverly Eckert, en rouge, une semaine avant le crash qui lui a ete fatal. C’etait une militante
pour la re-ouverture de l’enquete sur les attentats du 11 septembre 2001 ou elle perdit son mari.

Vol 9L-3407 – CO-3407: Crash en Approche sur Buffalo (NY) – C’etait bien le givrage

Un avion de ligne de type DH8D (bi-turbopropulseurs) s’est ecrase a l’approche en conditions givrantes lors de l’approche sur l’aeroport de Buffalo dans l’Etat de New York. Cette approche est tres facile en temps normal. Voici la carte:

 

KBUF ILS 23 - Carte d'Approche
Carte d’approche ILS pite 23 Buffalo (NY). Comme le terrain est plat et sans difficultes,
l’ILS est intercepte a 2300 pieds. Ce qui est des plus bas qu’on
recontre pour une approche ILS.
 

 

Par contre, la nuit passee, les conditions meteorologiques etaient assez delicated pour un avion de ce genre. Il faut rappeller que les avions a helices volent plus lentement et plus bas que les avions de ligne dotes de reacteurs. A toutes choses egales, un avion de ligne a helices passe plus de temps dans les couches atmospheriques ou le givre peut se rencontrer. Sur l’aeroport de destination, les conditions au moment du crash etaient les suivantes:

Vent faible du 240 vrai a 11 noeuds
Visibilite predominante de 3 miles (attention: peut etre tres differente de la visi reelle qu’avaient les pilotes)
Plafond a 2100 pieds sol
Temperature 01 C avec un point de rosee a -01 C
Precipitations sous forme de neige legere.

Dans les couches que traversait l’avion lors de toute son approche, il regnait des conditions givrantes. Le givre peut rapidement degrader les performances et la manoeuvrabilite des avions quelque soit leur taille. Lors de l’approche, ceux-ci sont sous pilote automatique le plus souvent. Ainsi, le pilote humain qui n’a pas les mains sur le manche, ne se rend pas compte que l’appareil est en train d’avoir un comportement louche. C’est seulement quand il reprend la main ou que le pilote automatique est depasse que le probleme devient evident dans toute son etendue. Ce piege est assez courant dans de telles circonstances.

Sommes nous devant la reproduction de l’accident du Comair 3272 ?

—> Mise a jour: d’apres les premiers elements qui arrivent, il s’agit bien d’un crash lie au givrage. Vous pouvez reprendre l’accident du Comair 3272, changer la date, changer le lieu et vous avez l’accident d’hier.

A suivre…

Les news arrivent dans la journee au fur et a mesure qu’on en sait plus.


Article TF1 en attendant:
Un avion de ligne, avec 48 personnes à bord, s’est écrasé sur une maison à quelques kilomètres de l’aéroport de Buffalo, dans le nord de l’Etat de New York. L’appareil arrivait de Newark, dans le New Jersey, près de New York, et s’est écrasé a environ 8 km de l’aéroport, alors que de la neige fondue tombait. Les 48 personnes à bord et une personne au sol ont été tuées dans le crash. “Il n’y a aucun survivant”, a déclaré la porte-parole de la police de l’Etat.

Selon la chaîne MSNBC, l’avion s’est écrasé à 22h10 locales. CNN a montré des débris de l’appareil en train de brûler et indiqué que deux personnes ont été conduites à l’hôpital. L’administration de l’aviation civile (FAA) n’a fourni pour l’heure aucun élément sur les causes de l’accident. Plusieurs habitants affirment que l’appareil était en feu avant qu’il ne touche le sol.

“Il ne reste rien du fuselage ni des ailes”

Les images du crash d’un avion dans l’Etat de New York”C’était comme un tremblement de terre, on a ressenti le choc”, a témoigné un habitant vivant à moins d’un kilomètre du lieu de l’accident. “Malgré le vent qui souffle dans l’autre sens, la fumée et l’odeur sont très fortes”, a-t-il poursuivi.

Un autre témoin a vu l’avion voler “vraiment bas”. “J’ai regardé par ma fenêtre, et le ciel tout entier était illuminé par une flamme orange”, a dit ce témoin à la chaîne de télévision MSNBC. “Il ne reste rien du fuselage ni des ailes”, a précisé un habitant du secteur, à MSNBC sur les lieux du crash.

Le point sur le crash du Vol Spanair – Pistes techniques et Places des survivants

Alors que les autorités annoncent que certains corps ne seront peut être jamais identifiés, la justice espagnole vient d’ordonner un black out total sur l’information lié à cet accident.

Les survivants:
Il y a eu 18 survivants qui étaient tous assis à… l’avant. Le journal Britanique “The Telegraph” a déterminé la position de quelques survivants:

 

Places des survivants
Places des survivants
Ceux-ci étaient assis à l’avant vers un point de cassure. Ils ont été projetés loin du reste de l’avion qui s’était immédiatement embrasé. Le seul membre de l’équipage qui a survécu est une hotesse de l’air de 27 ans. Elle était normalement assise à l’arrière mais elle avait pris une place à l’avant cette fois.

Le bilan actuel s’établi à 154 victimes après qu’une femme de 31 ans souffrant de brûlures sur 72% de son corps soit décédée à l’hôpital.

Les pistes actuelles:
Les enquêteurs considèrent les pistes suivantes pour le moment
– Panne non contenue d’un réacteur qui aurait causé des dommages sur la gourverne de direction et de profondeur. Comme les réacteurs sont tout à l’arrière sur le MD-82, une panne non-contenue à leur niveau projete des débris sur des parties vitales pour le contrôle de l’appareil. Selon ce scénario, les pilotes se seraient retrouvés au même moment avec un déficit de puissance et un déficit de contrôle à un moment critique. Pour le moment, cette théorie n’est pas corroborée par les enregistrements vidéos qui ne montrent aucune explosion sur l’avion.

– Un des réacteurs a été retrouvés avec son dispositif d’inversion de poussée ouvert. Pour le moment, on ne sait pas si cette ouverture est due au crash, où si elle est survenue avant. Plusieurs dispositifs de sécurité interdisent l’ouverture d’un dispositif d’inversion de poussée, mais si ceci arrive, c’est la perte de contrôle assurée. Ceci est arrivé une fois chez Lauda Air, le vol 004 qui se termina avec la perte de contrôle de l’appareil et un bilan très lourd de 223 tués.

– L’appareil n’avait pas assez de puissance pour décoller. D’après la presse locale, il aurait dépassé de 500 mètres le point habituel de décollage pour ce type d’appareil. Ce manque de puissance pourrait s’expliquer par un problème sur la sonde de température qui avait déjà été la source d’un premier décollage avorté.

Air France 7775 – Décollage en conditions givrantes

Le NTSB le répète chaque année : aucune quantité de givre déposée sur les ailes ne doit être considérée comme sûre pour le décollage. Pourtant, chaque hiver apporte son lot d’accidents aux scénarios similaires. L’étude de ce crash du vol Air France 7775 le 25 janvier 2007 est encore basée sur un rapport préliminaire du BEA. Par contre, l’issue de l’enquête technique ne fait aucun doute.

A 10:37 l’appareil, un Fokker 28-100, arrive à Pau à l’issue d’un vol normal depuis Paris Charles de Gaule. Immédiatement, commencent les préparatifs pour le vol suivant. Un retour sur Paris avec 50 passagers.

Durant toute la matinée, la neige tombe sur la région. La température est de 0 degrés avec un point de rosée à -0.2 degrés seulement. Dans ces conditions, beaucoup d’humidité est présente dans l’air. La visibilité prévalente est de 900 mètres même si la RVR des pistes 13/31 est de l’ordre de 1500 mètres. Un vent faible favorise l’apparition de bancs de brouillard. Un SIGMET signale un givrage sévère qui va du sol à environ 9000 pieds d’altitude.

Les avions, même au sol, n’échappent pas au givrage. La carlingue est froide, surtout pour un appareil qui vient d’arriver. Quand les gouttes d’eau entrent en contact avec le métal, elles gèlent et y restent collées. La rugosité de l’aile augmente même si les formations ne sont pas visuellement frappantes. D’après les recherches du NACA, une couche de glace de 3 dixièmes de millimètre d’épaisseur couvrant 5 à 10% de la surface de l’aile peut provoquer jusqu’à 6 degrés de baisse de l’incidence de décrochage. Au sol, une aile peut être du coté d’une sortie APU, ou proche d’un immeuble dégageant de la chaleur et pas l’autre. Ceci peut provoquer une accumulation non symétrique à droite et à gauche de l’avion. Les performances des deux ailes seront donc différentes.

Un Airbus A320 qui décolle juste avant le Fokker (4 minutes) bénéficie d’un dégivrage à l’aide de produit Ecowing 26 dispensé depuis une nacelle mobile. L’équipage du vol 7775 ne demande pas ce service.

Le Fokker s’aligne sur la piste 13 à 11:24 et la poussée de décollage est affichée. L’appareil commence à accélérer normalement. La présence de givre ne joue pas de rôle significatif durant cette phase. Quelques secondes plus tard, le copilote annonce V1 et immédiatement VR comme c’est l’usage sur les avions de cette taille. Au badin, 128 nœuds sont affichés. Le commandant de bord commence à tirer sur le manche et l’avion se cabre en prenant de plus en plus de vitesse. Quand l’assiette est de 15 degrés, la vitesse est de 144 nœuds mais l’incidence atteint déjà les 12 degrés.

L’appareil, qui fait presque 24 mètres d’envergure, commence à monter juste grâce à l’effet sol. Quelques secondes plus tard, c’est le décrochage. La radiosonde enregistre une hauteur maximale de 107 pieds.

Coté pilotes, tout se passe très vite. Le commandant de bord sent l’avion se cabrer et immédiatement après commencer à pencher brutalement sur la gauche. L’aile touche la piste malgré une correction énergique. L’alarme « bank angle ! » retentit dans le cockpit. L’avion, instable, passe à 67 degrés d’inclinaison à droite puis 59 degrés à gauche.

L’indication radiosonde commence à diminuer. L’alarme GPWS « dont sink ! » est entendue. Celle-ci, qui correspond à une perte de hauteur après le décollage, est l’une des alarmes les plus inquiétantes que l’on puisse entendre à bord d’un avion. Le Fokker retombe brutalement puis rebondit. Les pilotes ont la présence d’esprit de fermer les gaz. L’appareil plane pendant 4 secondes puis retombe sur le sol avec une vitesse de 163 nœuds et, heureusement, les ailes parfaitement horizontales.

 

Crash Air France vol 7775 - Pau
Vue du réacteur droit.
 

 

La piste de 2500 mètres est épuisée et l’avion commence sa course folle dans les champs. Dans sa trajectoire, il y a une route nationale décaissée de 4.6 mètres. L’avion la franchit alors que son train d’atterrissage déchire la cabine d’un camion qui passait. Le conducteur est tué.

Les trains d’atterrissage se cassent, les moteurs sont endommagés par les projections et la glissade continue sur environ 535 mètres. Une chance pour les occupants, il n’y a que des terrains labourés autour du terrain de Pau.

 

Crash Air France vol 7775 - Pau
L’aile gauche a touché la piste lors du décollage.
 

 

Le Fokker s’arrête enfin et une évacuation est ordonnée. Une partie des occupants descendent par les portes avant et les autres par l’issue de secours de située au-dessus des ailes. Ces derniers, n’ont pas été vers le bord de fuite comme indiqué par les flèches, mais se sont éparpillés dans tous les sens. Certains sautant par-dessus le bord d’attaque et d’autres marchant jusqu’à l’extrémité de l’aile. L’avion est détruit au-delà de toute réparation. Il n’eut pas d’incendie.

 

Crash Air France vol 7775 - Pau
Les flèches indiquent le cheminement en cas d’évacuation.
 

 

Lire aussi :
– Givrage et Jets Privés. Un accident en tout points similaires s’est produit à Birmingham le 3 janvier 2002. Un jet de type Challenger 604 non dégivré a décroché lors du décollage. Tous les occupants ont été tués.

American Eagle 4184 : Décrochage surprise en conditions givrantes

Le premier paragraphe du rapport d’accident NTSB numéro 20594 n’est pas très favorable au constructeur franco-italien ATR : Avant l’accident de Roselawn, d’autres incidents ont démontré que l’accumulation de glace en aval des boots lorsque l’avion vole à angle d’attaque suffisant pour causer une séparation du flux d’air peut rendre les ailerons instables. En conséquent, il aurait été prudent pour ATR d’examiner des combinaisons de conditions givrantes et de diverses configurations de vol qui auraient pu produire les instabilités constatées lors des incidents précédents.

Un peu plus loin, une phrase aux termes très disputés donne le ton de ce rapport : La brochure ATR 1992 Opérations par Toute Météo était trompeuse et avait minimisé le potentiel catastrophique connu de l’ATR quand il vole dans de la pluie givrante. Plus tard, le NTSB reviendra sur une partie sa déclaration et utilisera des expressions plus neutres.

Que s’est-il passé ?
L’accident du vol American Eagle 4184 fait partie de ces évènements dramatiques qui provoquent d’importantes remises en question sur les conditions d’exploitation des avions. Dans l’après midi du 31 octobre 1994, l’appareil de type ATR 72-212 immatriculé N401AM commençait sa descente sur l’aéroport de Chicago O’Hare International. A son bord, il y avait 2 pilotes, 2 hôtesses de l’air, dont l’une réalisant son premier vol, et 64 passagers.

Avant le décollage, un dossier météo avait été fourni au dispatcher de la compagnie. Celui-ci contenait un message de type AIRMET que le dispatcher transmet ou pas aux pilotes à sa propre discrétion. Dans le cas précis, il n’avait pas été transmis. En effet, l’AIRMET est un message météo concernant des phénomènes qui peuvent intéresser tous les avions au niveau opérationnel, mais constituer un danger que pour certains d’entre eux à cause de la limitation de leur performance ou de leurs instruments ou de la qualification de leurs équipages. L’AIRMET annonce des phénomènes météo moins significatifs que ceux qui mériteraient un SIGMET.

Moins d’une minute après le décollage, alors qu’il passe les 1800 pieds d’altitude, le pilote branche le pilote automatique. Après plusieurs contacts avec les services ATC, l’appareil se trouve enfin à son altitude de croisière qui est de 16000 pieds ce jour là. Sur la fréquence, plusieurs pilotes volant plus bas reportent au contrôleur aérien des conditions légèrement givrantes. Ces PIREPs sont entendus par l’équipage du vol 4184.

L’avion est autorisé à descendre vers 10000 pieds puis mis en circuit d’attente à 15:24. Les pilotes restent dans le circuit à 175 nœuds et sans système de dégivrage. Au bout de dix minutes, le commandant de bord s’inquiète de l’important angle de cabré lors des virages. Le copilote offre de sortir les volets. Ceux-ci sont positionnés à 15 degrés et l’avion adopte une meilleure attitude avec une baisse de l’angle d’attaque à 0 degrés. Les pilotes font quelques commentaires au sujet du givre, mais ne semblent pas s’en inquiéter outre mesure.

A 15:56, ils sont autorisés à descendre à 8000 pieds. Ils quittent leur altitude d’attente et le contrôleur les informe qu’ils seront en approche dans 10 minutes environ. Le copilote répondit « Thank you ». Ce fut la dernière transmission du vol American Eagle 4184.

Lors de la descente, c’est toujours le pilote automatique qui est aux commandes. Les modes maintien de cap (HDG SEL) et vitesse verticale (VS) sont engagés. Ceci est très important. Parce que à cet instant, les performances aérodynamiques de l’avion ont fortement dégradés. Si les pilotes avaient les commandes en manuel, ils auraient remarqué cette dégradation. Mais dans le cas précis, les circonstances font qu’ils n’ont pas l’occasion de la constater et de réagir de manière appropriée.

L’angle d’attaque augmente vers 5 degrés et les ailerons ont des excursions de plus en plus amples signes de la lute que mène le pilote automatique pour garder l’avion horizontal. Soudain, ce dernier atteint ses limites et se déconnecte. Les pilotes entendent l’alarme correspondante et se retrouvent aux commandes d’un avion fou. L’appareil vire brutalement à droite et se retrouve à 77 degrés d’inclinaison avec le nez qui plonge rapidement sous l’horizon.

Les pilotes réagissent rapidement et les ailes commencent à revenir vers l’horizontale. Le piqué est stoppé à 15 degrés. Mais ce n’est pas gagné pour autant. L’ATR s’incline encore vers la droite à la vitesse d’un avion de voltige : plus de 50 degrés par seconde sont enregistrés par le DFDR. Il passe à 120 degrés d’inclinaison, puis sur le dos et revient presque à l’horizontale après avoir effectué un tour complet. Les ailes continuent à s’agiter dans tous les sens et l’angle de piqué atteint 73 degrés. La vitesse augmente vertigineusement et finit par atteindre 375 nœuds. L’accélération dépasse les 3 G par moments. Le taux de chute est de l’ordre de 500 pieds par minute ! L’avion est en perdition.

En position partiellement inversée, l’avion sort des nuages et s’écrase presque immédiatement dans un champ provoquant la mort instantanée des 68 occupants.

Les débris se retrouvèrent enterrés dans deux grands cratères correspondants aux moteurs droits et gauches. D’après le bureau du médecin légiste de Newton County, lieux du crash, la mort des occupants était due à « de multiples séparations anatomiques dues à la grande vitesse lors de l’impact. ». L’identification des passagers et du personnel, surtout les pilotes à des fins d’analyse, se fera par le bais d’empreintes génétiques. Les enquêteurs ont tous du porter des tenues de protection contre les risques biologiques.

L’enquête, à grands moyens, revient sur la certification de l’appareil ainsi que sur de nombreux incidents relevés sur des ATR soumis à des conditions givrantes. Mais le plus important, reste de reconstituer les étapes cruciales permettant de comprendre le drame du vol 4184.

A 15:17, alors qu’il est en descente vers 10000 pieds, les pilotes engagent le système de dégivrage à son niveau III, soit le plus élevé sur ATR. De plus, ils poussent les manettes de gaz pour afficher des tours hélices à 86% du maximum. Ceci est aussi une exigence constructeur lors de la rencontre de conditions givrantes. Celles-ci sont définies dans le manuel des opérations de l’avion comme correspondant à une température totale inférieure à 7° C avec présence d’humidité visible dans l’air (sous n’importe quelle forme).

Par contre, quelques minutes plus tard, au moment de l’entrée dans le circuit d’attente, le système antigivrage est désactivé et les tours hélice réduits à 77% du maximum. A 15:33, soit 24 minutes avant la perte de contrôle, l’avion passe dans une zone de pluie givrante et accumule une grande quantité de glace. La dégradation subite des performances aérodynamique incite les pilotes à sortir les volets. Plus tard, à 15:51, soit 6 minutes avant la perte de contrôle, une autre dégradation rapide des performances a lieu. Elle correspond également au passage dans un banc d’eau en surfusion qui aliment des dépôts sur le l’extrados de l’aile en arrière des boots qui ne couvent que les premiers 7% de celle-ci.
Le reste se passe très vite. Au moment où la descente commence, la vitesse augmente un peu. En réaction, l’équipage décide de rétracter les volets. Le pilote automatique tire alors sur le manche pour maintenir la vitesse verticale sélectionnée. L’incidence de l’aile augmente et l’avion décroche sans le moindre signe annonciateur ! En effet, comme on le voit systématiquement dans ce type d’accidents, une aile contaminée par le givre décroche à une incidence faible où, en conditions normales, elle serait sensée voler. Les dispositifs d’alarme et de protection, même ceux qui abaissent leur seuil en présence de givre, ne voient rien venir.

N’arrivant plus à contrôler l’avion, le pilote automatique se déclanche et une averti les pilotes par un signal sonore et lumineux. Un quart de seconde plus tard, le manche se retrouve braqué totalement à droite et l’avion part à 77 degrés d’inclinaison dans la même direction. Le taux de chute augmente presque immédiatement à 24000 pieds par minute.

Surpris par la brutalité du phénomène, les pilotes tirent sur le manche pour freiner la descente. Ce réflexe est largement intuitif quand les pilotes ne savent pas qu’ils sont en situation de décrochage. Dans ce cas, ce geste dure 9 secondes pendant lesquelles il va maintenir l’aile à une incidence élevée et, donc contribue à maintenir une situation de perte de contrôle. A la fin de ces 9 secondes, le manche est un peu relaxé et l’aile s’accroche de nouveau permettant un regain de contrôle. L’appareil commence à revenir à l’horizontale. Par contre, le nez est à 73° sous l’horizon et l’altitude de 3700 pieds seulement. Les pilotes n’ont d’autres options que de tirer sur le manche encore pour redresser l’ATR. Comme l’aile est toujours contaminée, ce geste remet immédiatement l’avion en situation de décrochage.

L’avion s’incline de 50 degrés et le GPWS commence à envoyer une alarme orale : « Terrain ! Terrain ! ». Dans un mouvement désespéré, les pilotes agissent sur les commandes de manière énergique. L’accélération verticale passe à plus de 3.7 G et les 3 derniers mètres de chaque aile ainsi que la gouverne de profondeur se séparent. Moins d’une seconde plus tard, c’est l’impact. L’appareil volait à plus de 115 nœuds de sa limite structurelle certifiée.

Que reproche-t-on au constructeur ?
L’ATR 72 dispose d’un système de contrôle latéral basé sur un aileron à chaque extrémité de l’aile ainsi que des spoilers. Alors que ces derniers sont hydrauliques, les ailerons ne sont actionnés par un système mécanique basé sur des câbles, des poulies et des renvois. Cette mécanique est réversible. C’est-à-dire qu’il effort entré au niveau des commandes arrive aux ailerons, mais l’inverse est également vrai. Lors de l’accumulation de glace en avant des ailerons, le flux turbulent provoque l’aspiration de ceux-ci. Ainsi, quand le pilote automatique s’est déclanché, le manche est parti en butée. Il eut fallu une force de 30 kilogrammes pour le ramener au neutre.

 

Protection Givrage ATR 72
Protection givrage ATR-72. Les boots installés sur les bord d’attaque couvraient 7% de la corde.
Ils ont été étendus à 12.5% suite à l’accident.
 

 

Lors de la certification, un nombre de tests ont eu lieu. Ils ont permis de définir des points qui se trouvaient tous bien loin des limites de l’enveloppe de vol de cet appareil. Aucun test n’a approché de manière réaliste les conditions rencontrées dans de la pluie ou de la bruine givrantes ou dans les nuages à haute altitude. Par ailleurs, dans le manuel de vol de l’ATR 42 dans sa version de 1992, il est clairement indiqué que le vol en présence de pluie givrante doit être évité. En même temps, cette recommandation n’apparaît pas dans le manuel de l’ATR 72. Interrogé sur la question, les responsables du constructeur ont affirmé que cette omission n’était pas intentionnelle.

De plus, afin de ne pas devoir démontrer l’absence de caractéristiques dangereuses lors du décrochage, de plus en plus de constructeurs utilisent des systèmes de protection rendant celui-ci théoriquement impossible. Ainsi, si l’avion est sensé impossible à décrocher en opérations, on peut négliger l’étude de son comportement dans cette éventualité. Malheureusement, comme on le voit trop souvent, un avion contaminé par du givre peut se retrouver en situation de post décrochage et présenter un comportement indésirable et incompatible avec les attentes et la formation des pilotes.

Opérations en pluie ou bruine givrantes
Dans ces conditions, il n’est pas possible de faire voler un avion de manière continue. Par contre, s’ils utilisent un liquide de dégivrage au sol, les appareils peuvent décoller et passer au-dessus de la couche de bruine givrante ou d’une légère pluie givrante. Par contre, peut réserver des pièges en cas de panne moteur qui serait forcément suivie d’un vol plus prolongé dans la zone de formation de givre.

Après l’accident, les boots qui protègent les bords d’attaque ont été modifiés pour couvrir jusqu’à 12.5% de la corde de l’aile sur ATR 42 et ATR 72. Avant, ils allaient à 5 et 7% respectivement. Les opérateurs cessèrent de programmer cet appareil sur les routes où d’importantes conditions givrantes sont rencontrées.

 

Vol 4184, lieu du crash
Lieu du crash et Memorial du vol 4184 de nos jours.
 

 

Lire aussi :
– L’accident du Comair 3272 dans des circonstantes en tous points similaires.
– Manuel ATR-72 Protection Givrage Pluie – PDF – 28 Pages – Anglais

Sortie de piste d’un Boeing 737 de Ryanair à Limoges / 6 blessés

Source: TF1
On ignore encore les raisons précises de l’accident qui s’est produit vendredi après-midi à l’aéroport de Limoges : un appareil de la compagnie Ryanair, un Boeing 737 en provenance de Charleroi, a manqué son atterrissage. Il est sorti de la piste vers 16h30. Les toboggans d’évacuation ont été déclenchés et les 175 passagers et 6 membres d’équipage évacués. Selon le cabinet de la préfecture, joint par LCI.fr, l’incident a fait six blessés légers, qui ont été dirigés vers l’hôpital de Limoges pour des examens complémentaires – certains se plaignaient notamment de douleurs aux cervicales.

D’importants moyens de secours ont été déployés. Les autres vols de la journée prévus à l’aéroport de Limoges ont été annulés et le maire s’est rendu sur place. Contactée par LCI.fr, la mairie émet l’hypothèse que “l’avion aurait glissé à cause du mauvais temps au moment de l’atterrissage” avant de sortir de piste. Une hypothèse reprise par le cabinet du préfet, qui a également évoqué “une forte dégradation de la météo”. La pluie et le vent étaient forts cet après-midi sur la région de Limoges.

“On a entendu une grosse explosion”

Des riverains ont également évoqué un fort coup de vent au moment où l’avion devait atterrir. L’un d’eux, Emmanuel Lautrette, joint par LCI.fr, raconte : “J’étais chez mes parents qui habitent près de l’aéroport… Il y a eu une grosse rafale de vent puis, peu de temps après, on a entendu une grosse explosion. Ce devait être les tobbogans… On s’est rendu à l’aéroport… On a vu des ambulances et des camions de pompiers… Sur place, on nous a dit qu’il y avait une centaine de personnes à bord : pas de blessés graves mais des gens très choqués… Un témoin nous a dit qu’il avait été très surpris par la vitesse à laquelle l’avion arrivait sur la piste.”

La direction de l’aviation civile va étudier les moyens de dégager l’appareil de Ryanair, immobilisé dans l’herbe à une quarantaine de mètres du tarmac. Selon la préfecture, les moyens d’Air France pourraient être mis à contribution. En ce qui concerne les passagers évacués, la plupart d’entre eux étaient à destination de Limoges, selon la préfecture ; les autres devraient être pris en charge pour parvenir à destination.


Informations disponibles (sous réserve)
– Avion : Boeing 737-800
– Compagnie : Ryanair
– Business Model: Low Cost
– Vol : FR1216
– Code IATA de la compagnie : FR
– Code OACI de la compagnie : RYR
– Création de la compagnie : 1985
– Nombre d’occupants : 181 (175 passagers + 6 membres d’équipage)
– Bilan actuel : 6 blessés légers selon la Préfecture de Haute-Vienne (87)
– Lieu de départ : Charleroi (Belgique) – BSCA
– Destination : Limoges (France) – LFBL
– Heure de l’accident : 15:20 GMT – 16:20 heure de Paris

 

Tableau des arrivées - aéroport de Limoges
Tableau des arrivées affiché sur le site internet de l’Aéroport de Limoges.
Arrivée mouvementée ? Arrivée quand même…
 

 


Météo sur le lieu de l’accident
Voici le dernier métar disponible :

 

LFBL 211800Z 30008KT 270V330 9999 FEW015 SCT035 05/03 Q0995 NOSIG
 

Décodage :
LFBL : code OACI de l’aéroport de Limoges Bellegarde
211800Z : émis le 21 du mois (aujourd’hui c’est le 21 mars) à 18:00 Zoulou (= GMT) soit 1:40 après l’accident
30008KT : Vent venant du 300° vrai (pas magnétique) à 8 noeuds soit environ 15 km/h
270V330 : Direction du vent variable du 270 (plein Ouest) au 300 vrai.
9999 : visibilité prédominante horizontale supérieure à 10 KM (ne veut pas nécessairement dire que le pilote avait plus de 10 KM de visibilité sur son axe d’approche)
FEW015 : nuages rares (1/8 à 2/8) à 1500 pieds
SCT035 : nuages épars (3/8 à 4/8) à 3500 pieds
05/03 : température 05° C – point de rosée 03° C
Q0995 : la pression au niveau de la mer (QNH) est de 995 hPa
NOSIG : Pas de changement significatif prévu au cours des deux heures suivant l’heure de l’observation. Donc météo assez stable.

USAir vol 1493 et Skywest vol 5569 : Collision à LAX

 

 

 

 

 

 

Le 1er février 1991, une erreur de contrôle aérien précipite deux avions l’un contre l’autre à l’aéroport international de Los Angeles. La séquence s’est passée tellement vite, qu’aucune barrière de sécurité ne put empêcher le drame.

Le premier acteur est un Boeing 737 de la compagnie USAir. Initialement, il est en approche ILS sur la piste 24R. Il est 18 heures locales, il fait déjà nuit mais la visibilité est bonne. Sur la piste 24L, un contrôleur autorise un avion de type Fairchild Metro III à s’aligner et à attendre pour le décollage. Comme cet avion n’a pas besoin de toute la piste, il entre à peu près à son milieu et applique le frein de parc en attendant les instructions. A bord de ce dernier appareil, il y a 10 passagers et 2 membres d’équipages qui s’apprêtent à prendre l’air pour un vol régional.

Quelques minutes plus tard, un contrôleur demande au 737 en approche de s’orienter vers la piste 24L au lieu de la 24R. Le copilote, quitte l’axe ILS initial et entame une approche à vue sur la piste indiquée. Pendant ce temps, le pilote d’un troisième appareil, encore au sol, quitte la fréquence de la tour de contrôle par erreur. Ceci engendre un moment de flottement et le contrôleur aérien perd de précieuses minutes à chercher à entrer en contact avec cet avion.

Pendant ce temps, le 737 continu son approche en visuel mais les pilotes ne voient pas qu’il y a un avion régional arrêté au milieu de la piste. De nombreux experts ont cherché à expliquer les causes de cet aveuglement temporaire. Arrivant de nuit, les pilotes sont exposés à des millions de lumières venant du sol. Plusieurs dizaines de milliers de ces points couvrent la superficie de l’aéroport. Une demi-douzaine sont les feux réglementaires du Metro III arrêté au milieu de la piste attendant son autorisation de décoller.

A 18:05, l’instruction mortelle tombe à la radio :
– US Air fourteen ninety three cleared to land runway two four left

L’équipage la confirme comme le veut la procédure. Ce fut sa dernière transmission. Le copilote réalise l’atterrissage. Il touche le bitume environ 500 mètres après le début de la piste puis, très progressivement, il laisse descendre le nez de l’appareil. Il commence à tirer sur les manettes pour ouvrir les inverseurs de poussée. Il baisse les yeux pour vérifier ses indicateurs et quand il les relève, il voit un avion qui emplit tout son hublot. Les phares d’atterrissage du 737 se reflètent sur les hélices du Metroliner. Une demi-seconde plus tard, c’est l’impact !

Les avions se transforment en boule de feu qui continue à glisser sur plusieurs centaines de mètres et finit contre un bâtiment inoccupé.

Les pilotes et passagers du Metroliner, 12 personnes en tout, sont tués sur le coup. Leur appareil est écrasé sous le Boeing. A son tour, ce dernier est fortement endommagé et une très forte fumée envahi l’espace habitable. Quatre issues de secours sont dégagées et les personnes valides prennent la fuite. Une hôtesse de l’air et 19 passagers sont incapacités par la fumée et ne pourront pas fuir. Un passager réussit à sortir, mais décèdera plus tard par la suite de ses blessures. Enfin, le commandant de bord est tué lors de l’impact contre le bâtiment tout en fin de course.

Les pompiers arrivent en moins d’une minute. Il leur faudra une autre minute pour éteindre le plus gros de l’incendie grâce à des canons surpuissants. D’autres foyers continuent de brûler dans des zones difficilement accessibles. Le copilote saute par un hublot et il est pris immédiatement en charge. Un secouriste réussit à s’introduire dans le cockpit juste pour constater que le commandant de bord est sans vie et impossible à dégager. Dans le doute, il fait quand même venir une ligne à mousse pour protéger la zone des flammes qui avancent. Un autre pompier fait rentrer une ligne de Halon 1301 dont près de 600 livres sont déchargées dans la cabine sans aucun effet sur le feu qui finit par crever le toit de l’avion.

A un moment donné, un secouriste découvre une hélice tordue et incrustée dans le réacteur du 737. C’est seulement à cet instant que les équipes sur place comprennent qu’un second avion est impliqué dans l’accident. C’est la tour de contrôle qui les informera qu’il manque un Metroliner à l’appel. Ce n’est que bien plus tard dans la soirée que ses débris furent retrouvés non seulement sous le Boeing, mais aussi éparpillés sur toute la trajectoire depuis l’impact.

Accident-au-Sol-LAX

Comportement des passagers
Le nombre important de survivants dans le 737 permit d’établir un certain nombre de points intéressants sur le comportement des passagers. Lors du premier impact contre le Metroliner, le choc, le bruit et flash orange ont crée une forte impression en cabine. A cet instant, quelques passagers débouclent leurs ceintures de sécurité. Au second impact, quand l’appareil vient s’immobiliser brutalement contre un ancien bâtiment de pompiers, ces personnes sont projetées vers l’avant, c’est-à-dire, vers une zone où le taux de survie a été des plus faibles. On constate régulièrement ce réflexe néfaste qui consiste à détacher sa ceinture de sécurité à la moindre manifestation de danger. Dans un avion de ligne, il y a toujours un certain nombre de personnes pas rassurées et qui sont tout le temps à deux doigts de se lancer dans un réflexe de fuite, même quand celui-ci n’est pas approprié.

A l’autre extrême, une personne au moins est partie dans un réflexe de « gel » ou de prostration. En cas ce choc intense, il peut arriver que des gens se mettent dans une situation de refus total de la réalité et bloquent sur place pendant quelques secondes ou quelques minutes. Ceci peut faire la différence entre la vie et la mort pour elles, mais également pour les autres. Dans un des cas, une personne prostrée se trouvait assise devant une issue de secours. Elle refusa d’ouvrir cette issue, ni de bouger pour permettre aux autres d’y accéder. Il a fallu qu’un passager assis derrière elle ouvre l’issue et la bouscule dehors à coups de pieds. Il lui sauva la vie ainsi qu’aux personnes qui purent suivre cette voie.

D’autres passagers déclenchèrent une violente bagarre au sujet d’une issue qui fut finalement ouverte après que de précieuses secondes soient perdues.

Un autre groupe eut le salut grâce à un jeune homme de 17 ans. Ce dernier avait discuté des procédures de secours avec une hôtesse de l’air qui lui expliqua dans le détail comment ouvrir une issue de secours en cas d’accident. Au sol, dès que l’avion s’immobilisa, il appliqua ses nouvelles connaissances et sans la moindre hésitation il créa une voie vers le salut pour lui et pour les gens assis dans son voisinage.

Encore une fois, l’attention aux consignes de sécurité et l’intérêt porté à l’environnement font toute la différence quand une évacuation d’urgence devient nécessaire. Dans ces cas, il y a, en moyenne, 60 à 90 secondes pour fuir ou pour rester.

 

Plan de cabine et victimes de crash
Ce plan de cabine du Boeing 737 montre la distribution des victimes en fonction de l’endroit où elles étaient assises.

Proteus Airlines vol PRB706 – Collision dans le ciel Francais

Le 30 juillet 1998, en plein journée ensoleillée, le ciel Français connait un ses plus graves abordages aériens.

Le premier appareil est un Beechcraft 1900D qui décolle de Lyon et met le cap vers le nord ouest avec Lorient comme destination. A son bord, il y a 14 occupants dont les deux pilotes. Le vol se déroule normalement jusqu’à au moment de la descente sur l’aéroport de Lann Bihoué où l’équipage prend une décision qualifiée d’inhabituelle par le BEA. En effet, le commandant de bord contacte le contrôleur aérien pour annu-ler le plan de vol IFR. Le reste du parcours sera fait à vue dans un espace non contrôlé afin d’aller voir un navire amarré au port.

A l’époque, le paquebot Norway, anciennement France avait jeté l’ancre au Morbihan. Ce bateau est une véritable institution dans l’Hexagone. Lancé à marré haute en 11 mai 1960, il avait été le fleuron de la flotte de ce pays. Ayant comme marraine Yvonne de Gaulle, épouse du président en exercice, il réalisait des croisières transatlantiques et de somptueux voyages autour du monde. Il était à la France ce que le Titanic aurait été aux Royaume Uni s’il n’avait pas sombré. Cependant, les Britanniques n’auraient jamais bradé le Titanic s’il n’avait pas connu le sort qui est le sien. La mutinerie, qui dura plus de trois semaines en été 1974, donne une juste idée de l’attachement des Français à ce paquebot qui fut vendu à leur corps défendant. Son nouvel armateur le rebaptisa Norway et il quitta le port du Havre sans que les abeilles ne répondent à ses trois coups de sirène traditionnels.

Depuis, chaque retour de ce navire en France ouvre d’anciennes blessures et provoque immanquablement des manifestations de nostalgie. C’est dans ce contexte que les pilotes du vol Proteus 706 descendent jusqu’à 2’000 pieds et font un 360 à la verticale du port. Eux, comme leurs passagers n’ont d’yeux que pour le majestueux navire qu’ils continuent à désigner par son ancien nom.

Pendant ce temps, arrive le second acteur de ce drame. Un monomoteur Cessna 177RG arrive depuis Vannes à l’issue d’un vol de 60 kilomètres. Il entame une descente depuis 3’000 pieds vers 1’500 pieds. L’espace aérien étant incontrôlé, c’est la fameuse règle voir et éviter qui s’applique. De plus, comme cet appareil n’a pas de transpondeur branché, ni de code assigné, le contrôleur aérien ne le voit pas sur son radar secondaire.

Dans le monomoteur, il y a un seul pilote. C’est un homme de 70 ans mais avec une expérience de plus de 15’000 heures de vol en tant qu’ancien commandant de bord chez Air Inter. Il descend tranquillement sans se rendre compte qu’il va droit sur le Beech 1900D qui finit son virage. Afin de mettre toutes les chances de leur coté, les pilotes de ce dernier allument les phares d’atterrissage, mais les feux à éclats ne sont pas utilisés alors que c’est eux qui assurent le maximum de visibilité. Le copilote tient le manche alors que le commandant de bord fait du chouffe dehors pour reprendre ses propres termes.
– Il a l’air balaise le truc ! lance-t-il admiratif

Néanmoins, comme l’avion vire à gauche, le champ visuel du commandant est très réduit. Il peut voir la mer, le port, le « France », mais pas le Cessna arrivant de la droite. Le pilote du Cessna a le soleil en face et la visibilité fortement limitée par le tableau de bord et le montant de la porte.

Au premier instant de l’impact, c’est l’hélice du monomoteur qui aborde l’aile de l’avion de ligne par le haut. Une fraction de seconde plus tard, comme le Beechcraft a défilé vers la droite, le Cessna le percute au niveau du 7ème hublot le coupant littéralement en deux.

Les avions endommagés tombent vers la mer provoquant la mort instantanée de tous leurs occupants.

 

Proteus vol PRB706
L’avion de ligne défile de gauche à droite par rapport au monomoteur qui arrive dessus. Ceci justifie l’angle d’impact.
 

 

Comportement
Les pilotes étaient dans l’esprit de leur compagnie qui, par sa petite taille, se voulait proche des ses clients. Les initiatives commerciales étaient encouragées. Quand un passager signale à l’équipage la présence du Norway, ceux-ci n’hésitent pas à aller y faire un tour. Les pilotes vivent le vol comme une promenade entre copains. En plus de la fréquence de la tour de contrôle, la radio est branchée sur des stations musicales qui diffusent dans le cockpit. Pendant la descente, le copilote exprime sa satisfaction :
– Putain on te fait un aspect commercial du tip top quoi !

Le commandant de bord se laisse aussi emporter par la situation :
– Oh putain superbe regarde !
– Hallucinant !

Le passager ayant suggéré le détour se tient dans l’encadrement de la porte et discute avec les pilotes. Au moment où ces derniers annulent leur plan IFR, ils rentrent dans une zone relativement inconnue. En effet, moins de 1% du temps de vol commercial est réalisé selon les règles VFR. Les pilotes de ligne ont peu d’expérience de ce régime et les performances de leurs avions en général ne s’y prêtent guère.

Malgré tout, les réflexes sont bons et les taches correctement partagées. Le copilote se concentre sur la conduite de l’avion et le commandant le seconde et observe le trafic à l’extérieur. Plusieurs fois il signale des avions volant plus bas. Par contre, vers l’extérieur du virage, son champ de vision est limité. Ceci ne le gêne pas outre mesure, depuis le cockpit d’un avion de ligne, le champ de vision est toujours restreint dans une direction ou une autre.

Le TCAS
Quand il avait été importé des USA, le Beech 1900D était équipé d’un TCAS I en accordance avec les exigences de la FAA. Cependant, en vue de son immatriculation en France, l’avion a été débarrassé de cet appareil non homologué en Europe. Le TCAS I avertit seulement de la présence d’un au-tre avion à condition que celui-ci soit muni d’un transpondeur avec alticodeur. Il ne donne pas des informations d’évitement, celles-ci doivent être demandées au contrôleur aérien ou dé-terminées visuellement si possible. Le Cessna 177RG était équipé d’un transpondeur mais qui était resté éteint durant tout le vol.

Actuellement, le Norway, anciennement France, est échoué sur la plage d’Alang en Inde attendant les centaines d’ouvriers qui, travaillant comme des fourmis, le transformeront en métal recyclable.

Conclusion
Jusqu’à nos jours, le problème des abordages reste entier. Le 29 septembre 2006, un Boeing 737-800 appartenant à la compagnie GOL entre en collision avec un jet privé sortant d’usine, un Embraer Legacy. Les deux appareils étaient neufs et équipés de systèmes de dernière génération. Ce drame fit 154 victimes après l’écrasement du Boeing dans la jungle brésilienne. L’affaire est encore en cours d’investigation.

US Airways Express vol 5481 – Erreur de maintenance et poids des passagers

Dans la matinée du 8 janvier 2003, une erreur de maintenance provoque un crash qui coute la vie à 21 personnes. L’erreur était gravissime, mais ne se manifesta que 9 vols plus tard, quand d’autres conditions techniques furent réunies.

Le Beech 1900D est un avion de ligne à hélices capable d’emporter 19 passagers. Avec un rayon d’action de l’ordre de 1’700 km, il est très apprécié par les compagnies régionales. Sur les appareils de cette taille, il y a rarement un système de commande de vol hydrauliques. Toutes les surfaces sont contrôlées par des câbles les reliant aux manches situées dans le cockpit. Le bon réglage de la tension de ces câbles assure le fonctionnement correct des surfaces de vol.

Peu avant 9 heures, l’appareil immatriculé N233YV s’aligne sur la piste 18R de l’aéroport international de Charlotte en Caroline du Nord. A son bord, en plus des deux pilotes, il y a le plein de passagers. La soute à bagages est également pleine. Sur les 32 valises autorisées, 31 sont embarquées dont deux pesant au moins 35 kilogrammes chacune d’après le personnel de piste. Avant le départ, quand le responsable du chargement en parla commandant de bord, celui-ci le rassura en disant qu’il y avait un enfant à bord et que donc le poids gagné par rapport aux forfaits permettait d’emporter plus de bagages.

 

Vor USAir 5481
Photo prise environ 6 mois avant le crash.
 

 

En plus du poids trop élevé, le chargement était mal réparti poussant le centre de gravité bien en arrière des limites certifiées pour cet appareil. En pratique, ceci donne une tendance à cabré malsaine qui peut se manifester dès la mise en puissance.

Lors de l’accélération, le commandant de bord pousse sur le manche pour maintenir l’avion au sol tant que la vitesse n’a pas atteint la valeur nécessaire à la rotation. A 102 nœuds, il lui suffit de relâcher un peu la pression pour que l’appareil se cabre et quitte le sol. A cet instant, la gouverne de profondeur est dans une position correspondant à 1 degré de piqué.

L’avion quitte le sol et entame sa montée en se cabrant de plus en plus. Rapidement, les pilotes prennent conscience de la situation et commencent à pousser de toutes leurs forces sur le manche. Le commandant fait dérouler le trim à toute vitesse mais l’avion arrive tout de même à 20 degrés de cabré et continue de plus belle.

A cause de ses moteurs au maximum de leur puissance, l’appareil ne décroche pas si facilement. Moins de 25 secondes après la rotation, l’appareil accuse un cabré de 54 degrés et se trouve à l’apogée de sa trajectoire, soit 1’150 pieds sol. La vitesse baisse jusqu’à 31 nœuds et cette fois l’appareil décroche et repart en piqué. Dans la foulée, les pilotes perdent le contrôle latéral et l’avion s’incline de 127 degrés à gauche avant d’être corrigé. Le piqué s’accentue et les pilotes voient arriver un immense hangar situé au sud de l’aéroport. Malgré une manœuvre d’évitement qui amène l’avion à près de 70 degrés d’inclinaison, la course se termine contre un des coins de l’hangar.

La violence du choc ne laisse aucune chance aux occupants qui sont tous tués sur le coup. Les enquêteurs du NTSB sont sur place alors que les restes de l’avion fument encore. Rapidement, ils s’intéressent à une série d’opérations de maintenance réalisées dans la nuit du jour précédent le drame.

L’avion avait subi une intervention planifiée classée sous le nom de Detail 6 (D6). Un des éléments clé de cette opération est la vérification de la tension des câbles allant des commandes de vol aux gouvernes. Le premier point de la fiche résumant la procédure est la mesure de la température. Cette valeur est importante parce qu’elle conditionne la valeur de la tension acceptable. Par contre, l’endroit et la méthode de mesure de la température sont laissés à la discrétion des techniciens. La fiche ne donne aucune indication.

Le mécanicien qui réalisa l’intervention nota une température de 13 degrés. Interrogé par les enquêteurs, il déclara avoir obtenu ce chiffre en regardant un thermomètre posé dehorsprès du nez de l’avion. Quand il rentre cette valeur dans son graphique, il est ressort que la tension des câbles devait être à 61 livres avec une marge de plus ou moins 8 livres pour un fonctionnement normal du système. Cependant, la tension mesurée par le tensiomètre était nettement inférieure à ces valeurs. En fait, il faisait plus chaud dans l’avion, les câbles étaient dilatés et donc moins tendus. Prenant ses outils, le technicien se mit en devoir de serrer les câbles en agissant sur des tendeurs filetés.

Le résultat de l’opération fut que le déplacement de la gouverne de profondeur fut limité de moitié dans le sens à piqué. Neuf vols furent réalisés sans que les équipages ne constatent d’anomalie. En effet, sur un avion normalement chargé et équilibré, une pression toute légère sur le manche associée à une réduction des gaz permet de réaliser une descente normale. De plus, tous les vols réalisés depuis la maintenance étaient plus légers et avaient à chaque fois un centre de gravité relativement en avant par rapport à celui du vol fatal.

Calcul de la masse des passagers
L’étude du chargement ressortit un problème qui touche tous les opérateurs d’avions régionaux. Selon les règles mises en place par la FAA, pour tous les avions de transport public de plus de 9 passagers, il est possible d’utiliser une masse moyenne forfaitaire pour les bagages et les passagers au lieu de la masse réelle. En effet, il n’est pas imaginable de peser chaque passager avant l’embarquement. Par contre, la FAA stipule que les moyennes utilisées ne doivent en aucun cas permettre un décollage avec une masse supérieure à celle certifiée pour l’appareil. En pratique, c’est un échantillon représentatif de passagers constitué à part égale d’hommes et de femmes qui a été pesé et des valeurs moyennes acceptables déterminées. La compagnie Air Midwest qui exploitait le Beech 1900D comptait 82 kilogrammes par adulte durant le printemps et l’été et 84 kilogrammes durant les saisons humides pour tenir du compte de l’habillement plus lourd. Ce poids, qui semble élevé, inclut le voyageur, mais aussi ses bagages qu’ils soient en soute ou transportés en cabine.

Pour tout groupe de passagers qui diffère de l’échantillon représentatif, c’est le poids réel qui doit être utilisé à moins qu’une moyenne ait été déjà élaborée pour ce groupe. Par exemple, si la compagnie transporte une équipe de football, elle doit peser les joueurs à moins qu’elle en connaisse le poids moyen par des études préalables.

Chaque compagnie a ses chiffres ou utilise les valeurs suggérées par son organisme de tutelle. Dans de nombreux cas, les moyennes sont utilisées depuis toujours et plus personne ne sait où et comment elles ont été calculées. Suite à l’accident du vol 5481, la FAA émet une circulaire vers toutes les compagnies aériennes leur demandant de revalider leurs moyennes pour tous les avions transportant 10 à 19 passagers. Les opérateurs concernés, au nombre de 15, mettent en place une procédure de pesée pendant 3 jours. Environ un passager sur trois passe sur une balance avant d’être autorisé à embarquer. Air Midwest, échaudée par la perte de l’un de ses avions, va jusqu’à peser la totalité de ses passagers sur les 540 vols réalisés sur les trois jours que dure l’expérience.

Les résultats sont inquiétants : 11 compagnies ont des passagers plus lourds que la moyenne FAA. De plus, Air Midwest, a les clients les plus lourds avec près de 91 kilogrammes par personne. Les valeurs recommandées furent donc changées pour toutes les compagnies et un seul poids, 200 livres, admis été comme hiver. Néanmoins, avec l’obésité galopante régulièrement dénoncée par les services sanitaires, il est très probable qu’il faille régulièrement réviser ce forfait vers le haut.

Le NTSB réalisa également une étude de performances en analysant les valeurs de vitesse et d’accélération du Beech qui s’est écrasé. Il en est ressorti que l’avion était plus lourd que le poids calculé par l’équipage avant le décollage. Les forfaits inadéquats avaient joué un mauvais tour ce jour là.

Dès le 27 janvier 2003, la FAA émet une directive de navigabilité urgente concernant les Beech 1900, 1900C et 1900D donnant aux exploitants 4 jours pour contrôler le débattement de la gouverne de profondeur et de faire un rapport détaillé à renvoyer à Washington. Le résultat de cette inspection fut que 79 avions de ce type avaient une restriction de plus de 1 degré dans la course de leur gouverne. Chargés un peu trop en avant ou en arrière, n’importe lequel de ces appareils pouvait devenir incontrôlable dès le décollage.