Accidents Dus au Stick Shaker

July 15, 2006

Un avion de ligne peut survivre à des pannes inimaginables. On a vu des avions revenir sur le terrain avec des réacteurs en panne, des bouts d’aile manquants ou des pans de carlingue arrachés. Par contre, un appareil ne survit pas à une panne de l’alarme de décrochage ! Il suffit que cette alarme soit disfonctionnelle et envoit une alerte intempestive et c’est le crash pratiquement à coup sûr !

A une exception près, le stick shaker n’est pas un instrument de pilotage. Il s’agit d’une alarme qu’un pilote ne doit pas entendre de toute sa carrière. Si jamais elle se déclanche, il est drillé pour pousser sur le manche et de mettre à fond les gaz. Cette réaction n’est pas réfléchie et il n’y a pas intérêt à ce qu’elle le soit. Le réflexe est médullaire et rapide et c’est ainsi qu’il doit être.

Cependant, se pose naturellement la question des alarmes intempestives. En effet, Si le manche est poussé vers l’avant, il y a rapidement survitesse et perte de hauteur. Ceci est d’autant plus embêtant que lorsque cet appareil a un problème, il a tendance à se manifester dès le décollage.

Voici une série de 2 crashs dus à ce problème. Le premier est un miracle et le second une tragédie.

1 – TWA 843
Cet accident est absolument unique dans l’histoire de l’aviation. Le L-1011 de TWA s’est crashé au décollage de l’aéroport de New York Kennedy International (KJFK). Il transportait 292 personnes et il eut 292 survivants ! C’était le 30 juillet 1992.

Le 843 de la TWA était un vol transcontinental à destination de San Francisco. Il était programmé pour décoller vers 18 heures locales depuis la piste 31. Cette piste, avec ses 4400 mètres, était la plus longue piste civile au monde. La plus longue, jusqu’à nos jours, elle celle de Groom Lake (Area 51) qui fait presque le double et qui est située dans une base secrète dans le Nevada. Seul le Concorde accélérait depuis le début de cette piste. Les autres avions, y compris le vol 843, y entaient depuis l’intersection TO et avaient une longueur très confortable de 3500 mètres. Ceci a joué un rôle très important dans la suite des événements. Si ce crash avait eu lieu ailleurs, il se serait certainement mal terminé.

L’avion s’aligne et commence à accélérer pour le décollage. Dès ce instant, un premier problème va surgir. Ce problème a probablement sauvé beaucoup de vies même si dans l’absolu il n’a rien avoir avec la suite. En effet, l’avion décollait à pleine charge et avec le plein de carburant. Plus que le plein, il y avait même un peu de trop plein qui s’évacuait vers l’extérieur depuis le bout des ailes. Ce carburant tombe au sol lors de l’accélération et va jusqu’à prendre feu. Un des passagers assis près du hublot tout à l’arrière, remarque les flammes et détache sa ceinture, saute dans l’allée principale et se met à hurler !

C’est peut être juste une hypothèse, mais cet incident a mis les gens en alerte et tous pensaient que quelque chose de grave allait arriver quand effectivement elle arriva. Le niveau d’alerte étant au maximum, l’accident qui allait suivre, ne prit pas les gens par surprise.

C’est le copilote qui est aux commandes pour un décollage facile. L’accélération se passe bien et sans le cockpit, personne n’est au courant du feu et de la panique qui se déclare.

Le commandant qui surveille le badin annonce V1; puis VR. Le copilote tire sur le manche et le Tristar commence à se cabrer. Il est lourd et les choses se passent lentement. Trop lentement dans l’esprit des pilotes. Les roues qui tournent à une vitesse folle s’arrachent péniblement du sol. L’avion commence à peine à l’elever quand retentit l’alarme de décrochage.

Le copilote annonce le décrochage et va faire quelque chose qui lui sera reproché par le suite. Deux secondes après avoir annoncé le décrochage, il annonce : “You got it!” Il va cesser de piloter l’avion et oblige le commandant de bord de sauter sur le manche. Ce dernier répond “OK” et prend les commandes tout en se demandant ce qui se passe. Deux secondes plus tard, il va s’écrier : “Oh, Jesus!”.

La situation est grave et le copilote y va de son conseil: “poses-le !” Immédiatement, le mécanicien de bord assis derrière le commandant lui lance un conseil tout opposé : “décolles ! décolles !”.

Le commandant qui a pris les commandes alors qu’il ne s’y attendait pas pose la question : “c’était quoi le problème ?!” Le copilote s’écrie : “On a un décrochage !”

Le tout se passe très rapidement, l’avion reste en l’air pendant 6 secondes seulement et puis le commandant de bord décide que l’avion n’ira pas plus loin et que plus vite il le posera au sol, moins haute sera la chute. Et il en fut ainsi. Le manche est poussé et l’avion retombe lourdement sur la piste puis les freins et les inverseurs de poussée sont activés au maximum.

La piste semblait suffisante, mais l’avion ne ralentit pas aussi bien que prévu ! Alors qu’il reste 500 mètres de piste, le commandant voit encore 100 noeuds d’affichés au badin. Pour ajouter à leur angoisse, le contrôleur aérien les informe qu’il voit un feu important qui suit leur appareil.

La sortie de piste est inévitable. Heureusement, le commandant a encore un contrôle directionnel. Il évite les barrières en bout de piste et dirige son avion vers la gauche où terrain gazonné se profile. A peine le nez de l’avion pointé vers cette direction, qu’un premier “boum” est ressenti. C’est le train d’atterrissage avant qui est cassé. L’avion fonce dans le champs.

Après quelques rudes secousses l’avion finit par s’arrêter. Le mécanicien de bord arrête tous les moteurs et déclanche tous les extincteurs à sa disposition. Le commandant de bord prend le PA (interphone pour annonces aux passagers) et ordonne l’évacuation immédiate de l’appareil.

Heureusement, après tant de déboirs, l’évacuation est un modèle du genre. Certaines portes sont ouvertes puis refermées parce qu’elles donnent sur du feu. Les passagers arrivent à quitter l’avion par les portes avant. Le commandant est le dernier à évacuer après avoir vérifié que tout le monde avait réussi à sortir.

Les pompiers arrivent en deux minutes, mais c’est trop tard pour l’appareil qui est consommé par les flammes sous leurs lances impuissantes.

Il y a dix blessers lègers dus à l’évacuation. Le cas le plus grave concerne un bras cassé. Les jounaux titrent “Miracle” ou “La Grande Evasion”. Le drame a été évité de peu, mais le NTSB prend l’enquête très au sérieux. Il s’avère que l’avion n’avait au problème et qu’il aurait suffit de poursuivre la manoeuvre pour qu’il décolle normalement ! Plusieurs test sont faits en vol et au sol rien ne permet de dire que les performances étaient plus faibles que ce qu’elles auraient du être. Le copilote a abandonné les commandes sans la moindre concertation et ceci contre toute logique ou procédure habituel. C’est pourtant un homme expérimenté (plus de 15’000 heures de vol). Lui et le commandant de bord était positivement convaincus que l’avion n’allait jamais prendre l’air et qu’il était entrain de décrocher. Cette impression était subjective. Le copilote, au moment où il a senti le vibrations du stick shaker, a eu le reflexe de relacher la pression sur le manche. Ceci a réduit le facteur de charge et a donné l’impression que l’avion ne montait pas, voir qu’il s’enfonçait.

Le défaut de base venait de la sonde et du système de calcul d’incidence (AOA Angle Of Attack) qui n’était pas conçu pour éviter les fausses alertes. La maintenance de la TWA a aussi été mise en défaut sur ce point précis.

2 – Kenya Airways Vol 431
Le 30 janvier 2000, l’incident du stick shaker frappe encore. Cette fois, la piste est plus courte, il n’ y a pas de champs, mais la mer et bout et il fait nuit. L’accident est la reproduction du précédent, mais dans des conditions moins optimales.

L’Airbus A310-304 de Kenya Airways réalise le vol 431 qui doit relier ce soir là Abidjan à Lagos et puis Nairobi au Kenya. Ce vol doit transcontinental est prévu pour durer toute la nuit. A 21:08 heures, le pilote reçoit l’autorisation de décoller et le 5Y-BEN commence à accélérer sur la piste. C’est le copilote qui est aux commandes. Le commandant de bord s’occupe des communications et du réglage de la puissance et des instruments.

L’avion prend de la vitesse normalement et se cabre pour décoller. Deux secondes après que les roues aient quitté le sol, l’alarme décrochage retentit. C’est une fausse alarme, mais les pilotes ne sont pas payés pour analyser le bien fondé des alarmes décrochage, bien au contraire !
Le pilote aux commandes pousse sur le manche et l’Airbus commence à prendre de la vitesse tout en revenant vers le sol, ou la mer dans ce cas.

– Il se passe quoi ? demande le copilote

Au même moment, une voix synthétique égrenne la hauteur mesurée par le radio-altimètre : 200, 100, 50, 30…

Peu avant l’annonce des 50 pieds, l’alarme sonore du GPWS s’active : “Whoop! Whoop! Pull-up!” Le commandant de bord crie au copilote de tirer sur le manche et probablement qu’il tente de le faire aussi. Son ordre arrive 6 dixièmes de seconde avant l’annonce des 10 pieds, environ 3 mètres.

Une seconde après, c’est l’impact violent contre l’eau. L’avion est détruit sous le choc et seuls 10 survivants seront repêchés parmi les passagers. Les 10 membres d’équipage sont tués et le total le bilan s’établit à 169 victimes. Cher payé pour un avion qui avait juste une sonde défaillante.

Effectivement, l’enquête menée par le BEA Français et les autorités Ivoriennes, démontrera que l’avion était correctement configuré, le carburant de bon qualité et les moteurs délivrant la puissance requise. Il aurait suffit de tirer sur le manche en quelque sorte.

Quand un pilote entend l’alarme de décrochage, il pousse sur le manche. L’avion s’enfonce et ceci est associé au décrochage et vient même le confirmer. L’impression de perte de portance est donc renforcée et le temps restant très court, ne permet pas d’établir la situation en comparant aux autres instruments.

A quoi sert l’alarme décrochage juste au moment du décollage ?
Mis à part à provoquer des crashs en cas d’anomalie, cette alarme ne sert pas à grand chose. En effet, les risques de décrochage réel lors du décollage sont très faibles. Sur les avions de ligne, en pratique, deux situations peuvent donner lieu à un décrochage:

– Mauvaise configuration volets/slats

– Cisaillement de vent

Dans le premier cas, les avions sont tous protégés par des alarmes de configuration. Si les volets/slats sont oubliés lors du décollage, l’avion ne va même pas décrocher, il va juste pas voler du tout. Au mieux, il pourra s’élever de quelques mètres pour mieux retomber. L’accident le plus typique est celui du Delta Air Lines Vol 1141. Le 31 août 1988 ce Boeing s’aligne et tente de décoller avec les volets totalement rentrés. L’alarme de configuration était hors service. Lors de la rotation, le stick shaker s’est activé et l’avion a fini par revenir heurter le sol. Il eut 14 morts et 94 survivants.

Un an plutôt, le 16 août 1987, le Northwest Airlines 255 décolle depuis L’aéroport de Detroit Metropolitan. Le DC9 transporte 155 personnes et à la mise en puissance, les volets et les slats sont rentrés. Le système d’alarme de configuration de décollage n’est pas alimenté en courant à cause d’un problème avec un fusible. L’équipage n’avait pas fait de check list. Les roues de l’appareil quittent le sol, mais celui-ci ne prend pas d’altitude. Il reste dans une position fortement cabrée avec le stick shaker actif. Il finit par heurter un pylone qui arrache une aile puis finit sa course sur une autoroute et une voie de chemin de fer. Il y a 154 morts dans l’avion et 2 morts au sol. Une gamine de 4 ans survit malgré de graves blessures.

Le 9 juillet 1982, un 727 de la Pan Am avec 145 personnes à son bord décolle de l’aéroport de New Orleans. Il montre de 100 à 150 pieds et le stick shaker se met en marche. Il s’agit d’un cisaillement de vent. L’appareil commence à perdre de l’altitude et la piste dessous se termine. Il heurte des arbres situés à 725 mètres après le bout de piste. La hauteur au moment de ce premier impact est de 50 pieds. Il continue à voler encore sur 680 mètres et finit sa course contre des maisons. Le bilan est de 153 victimes ! Tous les occupants de l’appareil plus 8 personnes au sol. L’alarme décochage n’avait apporté aucune aide. Heureusement, de nos jours, le risque de cisaillement de vent est de plus en plus maitrisé.

Lors du décollage, si un avion de ligne décroche, en général, il finit au sol.

Afin d’améliorer la sécurité, les compagnies aériennes devraient réfléchir aux points suivants:

– Améliorer la sécurité du stick shaker pour supprimer les fausses alertes (redondance des systèmes, contrôles systématiques…)
– Réfléchir à l’oportunité de le désactiver lors du décollage tout en améliorant les dispositifs d’alerte en cas de mauvaise configuration.
– Apprendre aux pilotes à reconnaitres les situations de décrochage et de non décrochage avec défaillance des instruments.

Le crash du vol ValuJet 592

mecifi

July 2, 2006

Ce crash, l’un des plus horribles de ces dernières années, est malheureusement l’accident typique de notre époque. Il démontre à quel point la relation entre une compagnie aérienne et les marchés financiers peut être perverse et porteuse de danger.

C’est une ambiance estivale qui règne sur l’aéroport de Miami ce samedi 11 mai 1996. La météo est très douce pour la saison et beaucoup de gens ont choisi de faire le déplacement pour la fête des mères. Le vol 592 à destination d’Atlanta, en Géorgie, est programmé à 13 heures, mais déjà les écrans de l’aéroport annoncent qu’il partira avec au moins une heure en retard.

Au moment de l’enregistrement, 105 passagers se bousculent aux guichets de ValuJet. Sur le tarmac, des employés s’affairent autour de DC-9 arrivé en retard de son vol précédent. Tandis que l’équipage fait son briefing pour Atlanta, des employés de l’aéroport chargent le fret et les bagages dans les soutes avant et arrière. Rapidement, les passagers sont embarqués et l’avion s’ébranle avec trois quarts d’heures de retard sur son horaire.

Aux commandes, il y a deux pilotes de qualité. Le commandant de bord est une femme de 35 ans, elle s’appelle Candalyn Kubeck mais tout le monde l’appelle Candi. Cette californienne vole depuis son adolescence et totalise plus de 8’900 heures de vol dont pratiquement 1’800 heures sur DC-9. Passionnée d’aviation, elle aime son métier et connaît parfaitement sa tâche et son avion. A sa droite, il y a le copilote, Richard Hazen, 52 ans. C’est un homme très expérimenté. Il a servi dans l’Air Force comme mécanicien naviguant puis comme pilote. C’est le genre de personnes qu’on aime avoir avec soi quand les choses tournent mal.

Selon ses parents, Candi n’a jamais été rassurée par le DC-9. Ce n’est pas l’avion en lui-même qui lui posait problème, mais la façon dont il était exploité. ValuJet achetait de nombreux avions anciens et les rénovait en quelques semaines puis les mettaient en ligne. C’est un choix très périlleux que celui de faire voler des passagers sur des avions ayant une ou deux générations de retard. Ces appareils sont très problématiques. Les pannes sont nombreuses et les frais de maintenance explosent.

Quoiqu’il en soit, le DC-9 de ValuJet s’aligne sur la piste de l’aéroport de Miami International et prend son dernier envol. A son bord, il y a 110 personnes condamnées par la folie des hommes.

Trois minutes plus tard, l’avion passait les 10’000 pieds d’altitude quand soudain un bruit sourd se fit entendre. Les pilotes se regardent, ça ne leur inspire rien qui vaille. Douze secondes après, les ennuis, les vrais, commencent. Tout d’abord, une bonne partie de l’énergie électrique de l’avion s’en va brutalement. Une grande partie des appareils et instruments de bord s’arrêtent de fonctionner.

Les pilotes ne perdent pas leur temps à discuter la chose. Immédiatement, ils contactent la tour de contrôle et annoncent qu’ils ont besoin de faire demi tour immédiatement. Avant de poser la moindre question, le contrôleur répond :

– Bien reçu, tournez à gauche au cap 270, descendez à 7’000 pieds !

Au moment où l’avion commence à virer, des cris arrivent de la cabine des passagers : « Au feu ! Au feu ! Nous sommes en feu ! ».

– Nous pouvons savoir ce que vous avez comme problèmes ? demande le contrôleur
– Il y a de la fumée dans le cockpit et dans la cabine, répond le copilote

Les pompiers sont alertés et, toutes sirènes hurlantes, ils prennent place aux abords de la piste 12 de l’aéroport de Miami. Pendant ce temps, le contrôleur continue à guider l’avion en lui donnant des caps et des altitudes qui lui permettent de suivre le chemin le plus court vers le salut.

Hélas, les choses se précipitent alors que l’avion est à près de 7’000 pieds d’altitude. Il ne répond plus aux messages et bientôt disparaît des écrans radar alors qu’il survolait les Everglades.

Le NTSB fur rapidement informé de la situation. A 15 heures, une équipe d’enquêteurs était partie de Washington à bord d’un Gulfstream prêté par la FAA. A son arrivée, les services de secours locaux n’avaient pas encore retrouvé l’épave de l’avion.

Les Everglades sont une réserve naturelle de plus de 6’000 Km2. Même si un million de touristes y sont recensés chaque année, cet endroit demeure l’un des lieux les moins visitables de la planète. A perte de vue, s’étendent des eaux marécageuses et noires comme du café. Leur profondeur varie en fonction des saisons et des endroits. Elle peut aller de quelques centimètres à 5 ou 6 mètres, voir plus. Le fond est tapissé d’une couche organique de 10 à 12 mètres constituée de sédiments de plantes en putréfaction. A la surface, des plantes aux feuilles tranchantes comme des rasoirs dissimulent des crocodiles qui partagent les lieux avec des milliards de moustiques. Aucun bateau ou barque ne peuvent circuler dans ces eaux sans s’enliser ou bloquer leurs hélices en quelques secondes. Les seules embarcations qui peuvent braver cet espace sont des bateaux à fond plat propulsés par une hélice aérienne entraînée par un moteur très puissant.

Les secouristes ont un témoin qui a vu l’avion se faire littéralement « avaler » par les Everglades. Quelques débris sont retrouvés flottants, mais leur dissémination sur une très grande surface ne permet pas de localiser le point de l’impact. Pour compliquer le tableau, une large étendue d’eau est recouverte d’une nappe de kérosène qui risque de s’enflammer d’un moment à l’autre.

C’est dans cet endroit inhospitalier que commence l’enquête la plus difficile de l’histoire du NTSB.

Tout d’abord, le profil de la compagnie est établi. ValuJet a été créée en 1993 grâce à tour de table qui a réuni environ 4 millions de dollars. Avec cette somme dérisoire, son patron Lewis Jordan s’est donné des objectifs prétentieux : « nous allons devenir le Walmart des compagnies aériennes ». La croissance de la compagnie est fulgurante. De vieux appareils sont achetés partout aux Etats-Unis et à l’étranger et rénovés. Il s’agit de DC-9 pour la plus part, mais la compagnie ne dédaigne pas quant à elle, les 737-200. Environ 20 appareils viennent grandir la flotte chaque année. Le réseau s’étend et couvre bientôt tout le pays.

La technique du management est simple : du profit à tous les étages. Toutes les tâches sont déléguées à des entreprises de piètre qualité. Certains experts parlent de « compagnie virtuelle ». Les pilotes doivent payer 9’500 dollars pour pouvoir financer leur formation avant d’être engagés. La maintenance des vieux appareils est réalisée, en grande partie, par SabreTech, une entreprise de Miami qui emploi des ouvriers hispaniques dont une bonne partie ne maîtrisent pas suffisamment l’Anglais pour comprendre les manuels techniques des avions. De plus, dans les accords qui la lient à ValuJet, SabreTech doit payer 2’500 dollars d’astreinte par jour de retard sur les délais de rénovation des appareils. A son tour, SabreTech déléguait la plus grande partie de son travail à des tiers. Plus de 75% du personnel travaillant à la rénovation des DC-9 appartenait à d’autres entreprises sous contrat. Au niveau de ValuJet, personne ne savait qui faisait quoi ni comment.

Alors qu’ils doivent ressembler à des sales d’opérations, les locaux de SabreTech étaient tout le contraire. Un désordre abominable y régnait. Quand des clients avaient à visiter les installations, les employés balayaient les déchets et les cachaient au hasard des cartons. Aucun responsable de ValuJet n’aurait confié sa voiture à SabreTech ! Pourtant, cette entreprise avait pignon sur rue et toutes les accréditations pour faire le travail qui était le sien. Et comme le dit la formule habituelle : « Cette entreprise répond aux standard internationaux ».

La presse économique et financière adorait ValuJet. Les responsables de la compagnie étaient souvent interrogés et donnaient des leçons effrayantes sur ce que devaient être les entreprises de transport aérien de demain. Naturellement, quand ValuJet fut introduite en bourse, tous les cabinets et les conseillers étaient à l’achat fort. Le jour de l’introduction, l’action fit un bond de près de 30%. Le succès ne devait pas se démentir par la suite. L’action prit plus de 400% en un an et demi. ValuJet créait de la valeur pour les investisseurs et portait bien son nom. Honni soit qui mal y pense ! Les créateurs de l’entreprise se sentent pousser des ailes. A chaque pourcent de pris, c’est leur fortune personnelle qui augmente.

Les recherches se sont poursuivies pendant près de deux mois dans les Everglades. Jamais elles n’auront été aussi pénibles. Les plongeurs avaient une visibilité nulle. Ils fouillaient autour d’eux en tâtonnant avec les mains. Ils pouvaient tomber sur des pièces de l’avion, des morceaux humains, des crocodiles ou des mottes de plantes en putréfaction. A la surface, le personnel devait porter des tenues de protection biologique. La chaleur et le soleil limitaient l’intervention de chaque personne à quelques dizaines de minutes.

Petit à petit, les pièces du puzzle se reconstituent et se mettent à parler. Dans un hangar, une maquette en deux dimensions est réalisée. Il s’agit d’un dessin de la forme de l’avion matérialisée sur le sol. Les pièces sont identifiées et posées à l’endroit où elles devaient, à peu près, se trouver. Une fois ce travail long réalisé, les enquêteurs construisent une maquette en trois dimensions. Dans le même hangar, un vague DC-9 est réalisé en bois, fils de fer et grillage à lapins. Par la suite, les pièces sont accrochées à cette structure et l’avion se révèle peu à peu.

Les enregistreurs de vol sont retrouvés. L’écoute du CVR est particulièrement difficile. Alors que les micros de cet enregistreur se trouvent dans le cockpit, les cris des passagers sont nettement enregistrés. Les gens criaient « Au feu ! » sans que personne ne soit capable de les secourir. Le FDR, l’enregistreur des données de vol, présentait des anomalies dans ses indications. A un moment donné, juste après que le bruit sourd ait été entendu, le FDR enregistre une perte d’altitude de plus de 800 pieds et une perte de vitesse de 33 nœuds. Mais quelques secondes plus tard, ces chiffres reviennent à leurs valeurs précédentes. Ce fait, mystérieux au début, apportera de la lumière par la suite.

Il n’y a rien dans un avion qui puisse brûler en quelques secondes. Pour cette raison, dès le début, le NTSB s’intéresse au fret qui se trouvait dans la soute. L’une des palettes embarquées à l’avant appartenait à la compagnie aérienne. Elle comportait 2 roues d’avion gonflées à 3.5 bars ainsi qu’un mystérieux chargement dont la description est portée avec une écriture presque illisible sur les documents restées au sol : « Oxy cannettes vides ». Immédiatement, les enquêteurs débarquent chez ceux qui ont préparé cette palette, à savoir SabreTech.

Les Oxy cannettes vides s’avèrent être de vieux générateurs à oxygène ; vieux, mais loin d’être vides.

En fait, tous les avions du transport public sont obligés d’avoir de l’oxygène à bord pour alimenter l’équipage et les passagers en cas de dépressurisation. Dans la majorité des appareils, cet oxygène est produit par des cartouches qui réalisent une réaction chimique lorsqu’elles sont activées. Mais pas seulement de l’oxygène est produit, la réaction s’accompagne d’un fort dégagement de chaleur. Sur chaque cartouche, un texte entièrement en majuscules averti l’utilisateur : « ATTENTION : L’ACTIVATION DE CE GENERATEUR PROVOQUE UNE ELEVATION DE TEMPERATURE QUI PEUT ATTEINDRE 260 DEGRES. ». Quand il est monté sur l’avion, chaque générateur est relié à un masque par un tube et un fil. Le tube permet le passage de l’oxygène alors que le fil s’accroche sur le système d’armement de la cartouche. Quand le masque est tiré, une petite charge explose dans la cartouche et une réaction chimique rapide commence. Quand les cartouches à oxygène sont entreposées, un bouchon en plastique jaune cache le mécanisme d’activation qui est très sensible aux chocs. Tellement sensible, qui si on fait tomber tous les masques d’un avion, certains générateurs vont s’activer rien qu’avec la tension provoquée par la chute du masque qui pourtant est très léger. Le bouchon de protection est enlevé et jeté une fois la cartouche mise en place. Un générateur est garanti 12 ans par McDonnell Douglas mais il peut fonctionner bien plus tard.

Parmi les tâches de SabreTech, était inscrit le remplacement de toutes les cartouches d’oxygène arrivées à expiration. Cette entreprise, tout comme votre mécanicien de quartier, n’avait jamais réalisé ce genre d’opération. Néanmoins, les techniciens consultent les manuels et commencent à retirer les cartouches des 3 avions que ValuJet leur a confiés. Plus de 140 seront déposées et empilées dans des cartons. L’un des employés va quand même s’inquiéter de cette manipulation à la légère et en parle à son chef de service. Ce dernier lui répondra qu’il ne dispose pas de bouchons en plastique et qu’en tant que « consommables » c’est à la compagnie aérienne de les fournir, pas à eux. L’employé demande alors s’il peut utiliser les bouchons qu’il peut récupérer sur les nouvelles cartouches mises en places. Refus de son supérieur.

Plus tard, devant le NTSB, le supérieur en question niera avoir jamais eu cette conversation.

Le piège qui va se refermer sur 110 personnes est en construction. Chacun y apporte sa contribution.

Quelques jours plus tard, nous sommes au début du mois de mai 1996 et afin de diminuer le désordre ambiant, un employé est désigné pour emballer les cartouches périmées en vue de leur expédition par avion à ValuJet à Atlanta. Cet employé va les déposer au fond d’un gros carton, les unes à la suite des autres. Précisons, c’est-à-dire, que le dispositif de mise à feu de chaque cartouche était en contact avec l’arrière de la cartouche suivante. Par acquis de conscience, il recouvre l’ensemble de plastique à bulles puis referme le carton. Il y aura 5 cartons de cette nature.

Par la suite, un ballet d’étiquettes va se dérouler. Que noter sur les cartons ? Tout le monde sait que le transport des produits chimiques, et à plus forte raison l’oxygène, est sévèrement réglementé à bord des avions. Pour éviter les ennuis, le premier employé va marquer « pièces d’avion » sur chaque étiquette.

Le 8 mai, lors de la préparation du chargement pour le transport, les étiquettes changent encore. Un responsable des expéditions notera « Cannettes à Oxygène – vides ». Par la suite, un autre responsable, vient effacer les dernières lettres du mot « Oxygène » puis renforcer le mot « vide ». Le texte final sera « Cannettes Oxy – vides ». La seule chose dont on n’a pas envie chez SabreTech, c’est que ces cartouches soient refusées à l’aéroport et qu’elles reviennent chez eux encore.

Lors du chargement de l’avion, un manutentionnaire entend un bruit de métal qui résonne quand les cartons sont secoués. Il n’y fera pas attention. Les deux roues sont chargées puis les cartons rangés dessus et la porte cargo refermée.

Lors de l’enquête, le NTSB acquiert un lot de ces cartouches similaires ainsi que des roues de DC-9. Le chargement de la soute avant est reproduit à l’identique et de nombreux tests sont réalisés. A l’aide d’un fil, les enquêteurs activent l’un des générateurs et attendent pour voir ce qui se passe. Dans les deux premiers tests, rien de grave ne se passe. Une simple fumée blanche sort des cartons et s’arrête d’elle-même. Par contre, les essais suivants sont effrayants. Dix minutes après l’activation d’un seul générateur, la température de la palette reconstituée est de 815 degrés. Onze minutes après l’activation la température dépasse 1’540 degrés. Elle continue sa montée vertigineuse et trente secondes après ce point, elle est à 1’800 degrés. L’instrument ne peut pas mesurer plus. Enfin, 16 minutes après le début de séquence, le pneu déposé sous le chargement de cartouches explose en créant une forte onde de pression.

Goodyear analyse refait des expériences similaires et analyse les pneus retrouvés et confirme leur explosion suite à une forte chaleur. Ceci vient corroborer les données du FDR. En effet, les variations brutales sur les données de la vitesse et de l’altitude viennent de la variation soudaine et temporaire de la pression dans la l’avion suite à l’explosion du pneu. Les tubes des sondes passent tout près du lieu de l’explosion et l’onde de choc suffit à y provoquer d’amples variations de pression.

L’étau se referme gentiment sur les responsables cet immense gâchis, mais les souris quittent déjà le navire. Avant la fin de l’enquête, les fondateurs de l’entreprise commencent à vendre leurs actions. Leur porte-parole affirme que ceci n’a rien avoir avec le crash, mais seulement une redistribution de capitaux. Timothy Flynn, l’un des fondateurs, vend plus de 1.5 millions d’actions dans les jours suivant le drame. D’autres fondateurs suivent son exemple avant que les révélations accablantes n’apparaissent au grand jour.

Les agréments de ValuJet et de SabreTech sont révoqués par la FAA et tous les avions de la compagnie bloqués au sol dès le mois de juin.

La modélisation du crash avance à grands pas et, enfin, on commence à en savoir plus sur ce qui s’est passé. Le vol a duré 10 minutes, la cartouche qui a enclenché le processus a du s’activer par un choc à un moment donné avant le décollage mais au plus tard, pendant celui-ci. Une forte fumée a commencé à se dégager, mais à l’insu des pilotes. En effet, malgré la recommandation du NTSB, la FAA n’avait jamais jugé utile d’imposer des détecteurs de fumée dans les soutes des avions de ligne. Certains en comportaient, mais pas le DC-9. Le détecteur de fumée prévient le pilote dès que le feu se déclare et parfois même avant. Sans cet appareil, le pilote n’aura conscience du feu que lorsque celui se sera propagé et causé des dommages et des fumées qui arrivent en cabine. Dans le cas de ValuJet, l’équipage n’a eu que 12 petites secondes entre le premier signe alarmant (l’explosion du pneu) et la dégradation de la contrôlabilité de l’appareil.

Les expériences ont démontré que si le DC-9 disposait d’un détecteur de fumée, jamais le crash ne se serait passé. Ceci a poussé le NTSB à classer comme paramètre causal le refus de la FAA d’imposer des détecteurs de fumée à bord des avions de ligne. Il est très important de souligner cette première. Le NTSB a souvent critiqué la FAA ou cité son laxisme dans la rubrique des paramètres aggravants, mais c’est la première fois que la FAA était expressément citée comme paramètre causal en même temps que le feu.

Le feu qui se déclara dans la soute fut un véritable enfer. Il faut rappeler que les feux qui se passent atmosphère enrichie d’oxygène sont d’une force qui dépasse notre entendement. Ainsi, une cigarette peut se consumer entièrement en quelques secondes et avec une flamme si vive qu’on peut s’en servir pour percer une tôle. Un simple croissant peut prendre feu puis exploser comme s’il était imbibé d’essence !

On pourrait s’arrêter à ce point du récit et sauter directement à l’étape où l’avion gît dans les marécages. Mais on ne va pas occulter la souffrance des gens. Des personnes ont vécu l’horreur et il ne faut pas compter sur cet ouvrage pour en faire abstraction. Puis, on dit que des fois il faut mettre leur nez dans leurs excréments aux chats pas propres afin qu’ils perçoivent le message et comprennent qu’il y en a assez avec ce genre de saletés. Peut être que ce système marche avec les compagnies aériennes ?

La fournaise est juste sous les sièges des passagers et la moitié gauche du plancher s’effondre. Les passagers de gauche sont brûlés sous les yeux des passagers de droite alors que le plancher continue à fondre. La situation s’éternise pendant plus de trois minutes. Des cris stridents sont enregistrés dans le CVR. Ce dernier a son micro dans le poste de pilotage qui est séparé de la cabine par une porte ! Il eut peu de crashs où l’on entendit les cris des passagers dans le CVR.

Les pilotes réduisent les gaz pour la descente d’urgence, mais seul le réacteur droit obéit. Le câble du gauche est rompu et le réacteur devient incontrôlable. Les câbles des commandes sont cassés, fondus ou mélangés aux structures effondrées par le feu. Peu à peu, le DC-9 devient incontrôlable. Il n’est plus qu’un tube en feu lancé dans le vide et dans lequel 110 personnes ont le malheur de se trouver. Le choc avec le sol à plus de 400 nœuds arrivera certainement comme une délivrance.

Pour la première fois dans l’histoire des Etats-Unis, des poursuites criminelles furent engagées contre SabreTech, le directeur de la maintenance, Daniel Gonzalez, et deux employés de cette entreprise Eugene Florence et Mauro Valenzuela. Ils devront répondre de 110 charges de meurtre au troisième degré, de 110 charges d’homicide, de conspiration afin de cacher des problèmes ayant conduit au crash d’un avion civil, d’une charge pour transport illégal de déchets dangereux, de faux témoignage, d’installation d’appareil de destruction à bord d’un avion civil, de faux et usage de faux ainsi que 21 autres crimes fédéraux. Pour la première fois, la justice voulut envoyer un signal fort aux compagnies aériennes. Des personnes qui se croient protégées peuvent avoir à répondre personnellement devant la justice en cas de problèmes. Il n’est plus possible que des responsables fassent des profits ou des économies et que ce soit aux passagers de payer les frais quand vient le jour de la grande facture.

Les parents des victimes ont trouvé la démarche insuffisante puisque qu’aucun responsable de ValuJet ne fut inquiété. Par ailleurs, en septembre 1996, 5 mois après l’accident, ValuJet fut autorisée à voler de nouveau. Ce fut un jour de faste à Wall Street où le titre grimpa de 25% ! Par la suite, la compagnie fusionna avec une autre et les activités continuent sous le nom de cette dernière : AirTran. Dans le site internet de la nouvelle compagnie, jusqu’à aujourd’hui, on peut voir le cours de bourse en direct sur la première page pas loin du formulaire de réservation. Ce qu’on ne voit pas, par contre, c’est les 4 incidents graves qu’ils ont eu entre 1998 et 2003. A chaque fois, l’avion était au bord du crash et à chaque fois ce sont des défaillances ou des erreurs dans la maintenance qui ont été pointées par les enquêteurs.

La FAA a réagit au crash en imposant la présence de détecteurs de fumée et de systèmes d’extinction dans toutes les soutes. Elle donna cependant trois ans aux exploitants pour se mettre aux normes. Dès 2001, aucun avion ne répondant pas aux normes ne sera construit.

Le récit ne serait pas terminé sans que la réponse à deux questions simples ne soit apportée. D’abord, quel est le prix d’un bouchon de générateur d’oxygène ? La réponse est 3 centimes. C’est-à-dire quatre dollars vingt pour protéger les 140 cartouches qui ont causé le crash. Enfin, pourquoi ValuJet décida de transporter des générateurs usagés jusqu’en Géorgie alors qu’elle pouvait les jeter à Miami, en Floride ? En fait, l’Etat de Floride exigeait le payement d’une taxe de recyclage de 6.95 dollars par générateur mis à la poubelle alors qu’en Géorgie on pouvait les jeter gratuitement.

Feu à bord du Saudian Airlines Vol SV163

mecifi

June 1, 2006

Le feu à bord est à l’origine des pires accidents d’aviation. Un feu non contrôlé à bord signifie qu’il reste très peu de temps de vol. Ce temps est de quelques minutes tout au plus. Chaque compagnie a ses procédures en cas d’incendie à bord. La meilleure procédure serait probablement d’atterrir n’importe où, n’importe comment et d’évacuer dès que les roues s’arrêtent de tourner.

L’incident du Lockheed L-1011 TriStar 200 de la Saudi Arabian le 19 août 1980 à l’aéroport de Riyadh King Khaled est une triste illustration. C’est l’un des accidents les plus terribles de l’histoire de l’aviation avec un bilan de 301 morts, soit la totalité des occupants de l’appareil.

Les circonstances exacts sont encore controversées, mais l’accident, même arrivé il y a plus de 25 ans, reste riche en enseignements.

Le Lockheed Tristar L-1011 ((dit “ten eleven”) est un long courrier très en vogue dans les années 70 et 80. C’était une alternative intéressante au Boeing 747 et un concurrent du DC10 qui donnera plus tard MD-11.

Le 19 août 1980, en fin d’après midi, l’appareil arrive de Karachi (Pakistan) et atterrit d’abord à Ryad qui n’est qu’une étape dans son plan de vol. A 18:08 locales, il décolle vers sa destination finale, Djeddah, plus au Sud. C’est un vol intérieur par une météo estivale et aucun incident n’est à signaler. Il y a à bord 287 passagers et 14 membres d’équipage. Dans le cockpit, il y a le commandant de bord, le copilote et le mécanicien de bord.

A 18:20, alors qu’il passe le niveau 220, une alarme fumée compartiment cargo C3 (antérieur) se déclanche.

A partir de cet instant, l’équipage a été beaucoup critiqué. Leurs faits et gestes ont certainement du faire la différence. En tout cas, à leur décharge, ils n’ont pas perdu de temps à faire demi-tour. Immédiatement, l’appareil est dirigé vers l’aéroport d’où ils vient de décoller (Riyadh).

A 18:22, de la fumée commence à entrer dans la cabine passagers et un mouvement de panique commence. Le personnel de bord fait son possible pour calmer les esprits.

Cinq minutes après l’alarme, à 18:25, c’est le feu qui arrive en cabine passagers alors que le réacteur numéro 2 n’est plus contrôlable. Ses câbles ont été endommagés par le feu et il sera même arrêté un peu plus tard. Le Tristar a 3 réacteurs et le numéro 2 est celui qui se trouve tout à l’arrière. Sa perte n’est pas très dommageable lors d’une approche, et à tout prendre, est moins grave que la perte d’un moteur situé sous l’aile.

A 18:27, le commandant de bord utilise l’interphone pour demander aux passagers de rester assis. En effet, il y a du mouvement en cabine et la panique est de plus en plus difficile à gérer par le personnel naviguant commercial (PNC).

En approche finale, après avoir arrêté le moteur 2, le commandant de bord va prendre une décision qui va sceller son sort et celui de 300 personnes sous sa responsabilité. Que chaque lecteur donne un nom à cela.

Le commandant demande simplement à l’équipage de ne pas faire évacuer l’appareil. Le Tristar atterrit à 18:36 et au lieu de faire un freinage d’urgence, il continue à rouler tranquillement le long de la piste. Le commande contacte la tour de contrôle et explique qu’il va arrêter l’appareil et faire une évacuation.

Les moteurs sont arrêtés à 18:42, soit 6 minutes après l’atterrissage. Normalement, si tout avait été fait dans les règles, à 18:42 l’avion aurait du être vide déjà.

Il n’y a plus aucune communication depuis l’avion qui est arrêté en bout de piste. Le contrôleur aérien envoit l’équipement d’urgence et les services de secours s’emploient à ouvrir les portes. A 19:05, la porte 2R est enfin ouverte. L’intérieur est totalement enfumé et il n’y a plus le moindre de signe de vie. Trois minutes plus tard, l’incendie envahit la cabine et oblige les secouristes à reculer. Les flammes consomment l’appareil et le toit commence à fondre. Malgré les lances à incendies, toute la cabine de l’appareil est consommée.

Tous les corps sont retrouvés dans la partie avant de l’appareil. Il n’eut aucun survivant. A ce jour, c’est le plus grave accident ayant jamais eu lieu en Arabie Saoudite. C’est, également, l’accident le plus grave causé par du feu à bord.

Autre possibilité
On a souvent évoqué l’absence d’entrainement et de formation de cet équipage. Les trois membres d’équipage de conduite avaient un passé de problèmes cognitifs et le mécanicien de bord confondait souvent sa gauche et sa droite et souffrait de dyslexie. Durant l’approche, il paniqua et ne put jamais sortir les bons documents de ses classeurs.

Quelque soit leur formation et leur niveau d’entrainement, on peut accepter sans démonstration que ces gens ne se seraient jamais laissé tuer par les flammes sans prendre la fuite. Rappellons que l’avion est au sol. Il suffit de deux secondes pour ouvrir un hublot et une autre seconde pour sauter.

Il est clair que le commandant de bord a sous estimé l’ampleur de l’incendie. Ils le sous-estiment toujours les pilotes, plusieurs accidents le démontrent. Néanmoins, même s’il a sous-estimé, ou même très sous-estimé, l’ampleur de l’incendie, le commandant, le copilote… auraient au moins ouvert un hublot. Par ailleurs, même si le commandant ne leur avait pas ordonné d’évacuer, ou leur avait même ordonné le contraire, les PNC aurait certainement tenté d’ouvrir les issues de secours une fois que la situation devenait intenable. Elle était déjà intenable en vol.

Un petit dessin pour comprendre:

L’avion décolle de Ryadh (OERY) qui se trouve à une altitude de 2082 pieds. Il a pour destination Djeddah (OEJN) qui se trouve au niveau de la mer avec une altitude de référence de 48 pieds. En vert (1) ont voit le trajet tel qu’il était planifié et en rouge (2) ce qui a été réellement effectué.

L’avion était au niveau 220 à 18:20 et il avait atterrit 16 minutes plus tard. Le mécanicien de bord s’était occupé durant toute la crise à chercher les check-lists feu à bord et il ne les a jamais trouvées. Il se répétait tout le temps “pas de problèmes, pas de problèmes”. Le copilote n’a pas du tout participé et avait peu d’expérience sur ce type d’avion. Pendant ce temps, l’altitude cabine était programmée pour un atterrissage à Djeddah, soit une altitude de 48 pieds. Si c’est le cas, à l’arrivée à Riyadh, la cabine est à 48 pieds alors que le pression dehors correspond à 2082 pieds. La pression dans la cabine est trop élévée et le différenciel ne permet pas de manoeuvrer les portes ni les hublots mobiles du cockpit.

On peut même aller plus loin: si le mécanicien naviguant ou des pilotes avaient cherché à changer l’altitude cabine pour l’adapter à la réalité, rien ne dit que le système était en état de répondre et de tenir effectivement compte de l’ordre.

La cause du feu n’a elle-même jamais été établie.

Erreur de Pilotage Lors du Virage en Finale

mecifi

May 22, 2006

Voici l’erreur de pilotage la plus meurtrière parmi les pilotes privés. Elle est facile et très intuitive à commettre. Quand la séquence se réalise en entier, il n’y a plus moyen d’y échapper. Si vous ne deviez lire qu’un seul article dans tout ce site, ça serait celui-ci. Je vais tout faire pour le garder simple afin qu’il soit profitable aux débutants également.

Voici comment les témoins racontent l’accident : «Il arrivait en finale et soudain l’avion s’est retourné sur le dos et il a perdu de l’altitude ! ». Des fois, des témoins suggèrent un problème de turbulence de sillage et souvent l’accident restera catégorisé ainsi dans les mémoires. Pourtant, il ne s’agit pas de turbulence de sillage et vous pouvez trouver ce genre d’accident sur des terrains avec des pistes qui n’ont jamais vu plus gros qu’un monomoteur de tourisme.

Avant d’aller plus loin, je vous invite à réfléchir à cette questions technique : vous êtes dans un avion de tourisme en vol stabilisé et vous enfoncez le palonnier gauche, l’avion s’incline à gauche. La question : pourquoi il ne s’incline pas à droite ? Il devrait pourtant…

Quand on regarde les surfaces mobiles d’un avion (ailerons, profondeur) il est d’usage que lorsqu’une gouverne va dans un sens, le plan qui la soutien tourne dans le sens opposé. Voici des images pour illustrer ceci :

Ailerons :

Profondeur :

La ligne fine vous donne une meilleure visibilité de l’angle de la gouverne de profondeur qui est nettement levée. Le stabilisateur horizontal a tendance à aller vers le bas et le nez de l’avion se cabrer. Dans ce cas aussi, le mouvement d’une gouverne dans un sens, va provoquer une rotation dans le sens opposé.

Mais direction :

L’avion va tourner dans le même sens que le déplacement de la gouverne de direction !

Plus loin…
La gouverne de direction, comme toutes les autres surfaces, provoque une force et donc un moment qui a tendance à donner une rotation dans le sens opposé au déplacement de la gouverne.

Quand on donne du palonnier à gauche, il y a deux effets qui vont, presque immédiatement , entrer en conflit :

– Le moment de la gouverne qui a effectivement tendance à faire incliner l’avion à droite
– L’asymétrie créée qui a tendant à faire incliner l’avion à gauche

L’asymétrie l’emporte. L’asymétrie l’emporte toujours.

Peu de pilotes privés en formation aiment à entendre parler d’asymétrie. Le mot est compliqué et laisse penser à des choses difficiles. De plus, quand on explique cela avec des vecteurs, ça devient très vite confus surtout quand l’instructeur n’a pas assez de couleurs pour le tableau !

Pourtant, les effets de l’asymétrie sont très puissants : l’asymétrie dégrade gravement les performances de vol et donne des effets très surprenants.

Le crash, vu du cockpit
Le pilote arrive en vent arrière comme indiqué sur la carte suivante :

Plus le vent est fort, plus il va créer de déviation en étape de base. Si le pilote ne tient pas compte du vent qu’il prend de travers, il va être déporté comme l’indique la trajectoire en rouge. S’il corrige le vent, il sera sur la trajectoire en noir. Cependant, que la correction soit faite ou non, le virage pour tourner en final n’est jamais de 90°. C’est un angle droit vu sur la carte, mais l’avion n’évolue pas sur une carte mais dans l’air. Pendant que l’avion est entrain de tourner en finale à faible vitesse, le vent soufflant de travers va venir lui retirer des degrés.

Si le pilote adopte l’inclinaison qui en l’absence de vent lui donne un taux 1, il aura dans les faits, un taux bien inférieur. Il s’attend à faire les 90° de virage en final en 30 secondes, mais 30 secondes après, il n’a peut être fait que la moitié de son virage. A ce moment, si en plus le vent a encore une petite composante en arrière, alors le pilote va voir qu’il est entrain de rater son axe de piste.

Rater un axe de piste, n’est pas dramatique en soi. Il suffit de remettre les gaz, de faire un tour de piste et de revenir atterrir. Pourtant, beaucoup de pilotes en situation sont prêts à prendre tous les risques pour rattraper une approche et éviter la remise des gaz. On est en plein facteurs humains, la remise des gaz coûte des minutes de vol, peut inquiéter les passagers, toucher à l’estime du pilote qui peut la percevoir comme un échec… Voici un exemple de crash où le pilote a voulu éviter une remise de gaz à tout prix.

Notre pilote va donc avoir tendance à serrer son virage pour ne pas rater l’axe de piste. Au début, il incline l’avion de plus en plus, mais quand l’inclinaison commence à devenir importante et toujours insuffisante, on rentre dans la deuxième phase de l’erreur de pilotage.

Le pilote va appuyer un peu plus sur le palonnier à gauche pour « aider » un peu l’avion tout en continuant à observer la piste au dehors. Le coup de palonnier en trop va créer une dissymétrie en virage et à basse vitesse, donc d’autant plus grave. Quand le coup de palonnier est donné à gauche, l’avion à tendance à s’incliner plus à gauche. Pour éviter d’augmenter son inclinaison, le pilote va tourner le manche un peu à droite.

L’axe de piste fuit toujours ! Le pilote appuie encore sur le palonnier à gauche et continue à tourner le manche à droite afin de maintenir l’inclinaison.

Au bout d’un moment, la situation est la suivante : L’avion est incliné à gauche, le palonnier gauche est enfoncé, mais le manche est braqué à droite ! C’est une situation d’extrême instabilité.
A un moment donné, sans le moindre signe avant coureur l’avion va très rapidement s’incliner à gauche et passer pratiquement sur le dos. Le mouvement est très brutal et de loin – comme de près – ressemble au mouvement d’un petit avion pris dans des turbulences de sillage.

Il est évident qu’un fois dans cette situation, il n’y a plus beaucoup d’options : l’altitude est faible, la vitesse est faible, les volets sont sortis et l’attitude inusuelle.

Beaucoup de pilotes dans cette situation, ont encore un dernier geste qui consiste à tirer sur le manche. Ceci fait piquer l’avion vers le sol et donne des impacts pratiquement à la verticale avec une vitesse très élevée au moment du choc.

Sur le terrain, les témoins voient l’avion passer sur le dos et piquer vers le bas, ont la certitude de se retrouver devant un cas de turbulence de sillage.

Juste un peu de théorie :
Le mouvement qui envoie l’avion sur le dos a un déclencheur et un facteur aggravant. Le déclencheur est la vitesse. Quand la vitesse baisse, l’effet des ailerons est fortement affaibli. En effet, l’aile sous haute incidence « cache les ailerons » qui se retrouvent dans une zone « d’ombre aérodynamique ». A basse vitesse, il faut des mouvements d’ailerons de plus en plus amples pour contrôler l’appareil. Par contre, l’efficacité de la gouverne de direction est encore forte même à base vitesse. Sur les bimoteurs est elle encore plus forte (surdimensionnement pour pannes moteur). Il y a une vitesse en dessous de laquelle, le braquage des ailerons, même total, ne suffit pas à balancer le braquage de la gouverne de direction.

Le facteur aggravant est le suivant : on démontre en aérodynamique qu’une aile qui baisse « voit » sont incidence augmenter. Ceci sera discuté dans un autre article, mais en général, cette augmentation est un facteur de stabilité à vitesse normale, mais un facteur d’instabilité au vol aux grandes incidences. En effet, une aile qui vole à haute incidence qui se met à s’enfoncer part immédiatement en décrochage et s’enfoncera encore de plus en plus vite.

Il est très important d’avoir conscience de cette erreur de pilotage qui peut survenir à chaque fois qu’on fait un tour de piste avec un vent très fort. Cette erreur est malheureusement très répandue.

Merci de votre lecture et du bon usage que vous ferez de ces informations.

Un cockpit mal géré : Le crash de l’A320 de Gulf Air Vol 072

mecifi

April 14, 2006

En été 2000, au mois d’août, la presse nous montra les images affligeantes d’une mer merveilleusement turquoise au fond de laquelle reposaient les restes d’un avion de ligne et ses 143 occupants. L’approche s’était faite de nuit et l’avion percuta la surface de l’eau. Souvent, quand ce genre de tableau se présente, les enquêteurs pensent à une illusion d’optique bien connue. De nuit, les pilotes ont toujours tendance à se croire plus haut qu’ils ne le sont réellement. Seule une confiance absolue aux instruments permet de rester sur la bonne trajectoire. Et en matière d’instruments, l’Airbus A320 est très bien équipé.

Les pilotes ont-ils été victimes de ce phénomène ? L’enquête va démontrer qu’il n’en est rien. Certains avions n’ont pas besoin de panne moteur, de feu à bord ou de terroristes pour s’écraser. Les pilotes eux-mêmes, par leur attitude, sont parfois de véritables bombes à retardement.

Le vol Gulf Air 072 décolle en début de soirée de ce 23 août à partir de l’aéroport du Caire. En plus des huit membres d’équipage, l’avion transporte 135 passagers pour l’aéroport de Bahreïn International (BAH) dans le golfe persique. L’arrivée est prévue au début de la nuit, mais la météo est bonne et présente rarement de phénomènes dangereux dans cette partie du globe.

Le voyage se déroule confortablement. C’est au moment de l’approche que les choses divergent dangereusement. Pour rassurer les futurs passagers, disons que les pilotes du type impliqué dans cette catastrophe ont été totalement éradiqués des compagnies occidentales. Il existe plusieurs barrages et garde fous pour que des personnes pareilles n’arrivent jamais dans un cockpit. Néanmoins, ce type de pilotes sont très fréquents dans les pays du sud où les distances hiérarchiques sont très fortes et dominent le fonctionnement des compagnies.

Rappelons tout d’abord le rôle des pilotes. Dans chaque avion de transport civil, il y a au moins deux pilotes. Ils n’ont pas toujours la même expérience, mais ont la même formation et la même compétence. S’il le faut, chacun d’eux serait capable de piloter l’avion tout seul et ce, même en cas de problèmes. Le fait d’avoir deux pilotes se situe dans la même logique que d’avoir deux réacteurs ou plusieurs réservoirs ou générateurs électriques. C’est le principe de la redondance. Par ailleurs, l’un des pilotes est nommé commandant de bord. L’autre, copilote ou premier officier pilote. Le commandant de bord est, normalement, plus expérimenté que le copilote. Mais ce n’est pas toujours le cas. Normalement aussi, tous les pilotes commencent sur un avion en tant que copilotes puis évoluent avec le temps et leurs états de services au grade de commandant de bord. Mais ce principe n’est pas toujours vérifié.

Les pilotes se répartissent les tâches par étapes. Par exemple, le copilote réalise le décollage et l’atterrissage lors de l’aller. Au retour, c’est le commandant de bord qui sera aux commandes et ainsi de suite. Le pilote qui n’est pas en fonction, dit PNF, qu’il soit copilote ou commandant de bord, supervise et aide le pilote en fonction. Ainsi, si l’un des pilotes tient le manche, l’autre affichera les fréquences de navigation, sortira les cartes et s’occupera des communications radios.

L’harmonie entre les personnes aux commandes de la destinée de l’avion est vitale. Leur travail et la répartition de leurs taches sont très codifiés et font l’objet d’entraînements et de formations spécifiques. En vol normal, comme en urgence, chaque pilote doit connaître la tâche qui est la sienne. Ceci évite que deux personnes fassent la même chose alors que des tâches vitales restent inaccomplies.

Hélas, sur certains appareils, et en fonction de leur culture personnelle, les commandants de bord se prennent pour ce qu’ils ne sont pas et abusent du pouvoir qui leur est confié tout en sacrifiant la sécurité. Ainsi, on voit des commandants de bord parler et se comporter avec vulgarité et devenir, l’espace d’un vol, ou plus, de véritables voyous du ciel. Sacrifier son copilote, c’est comme se débarrasser d’un réacteur, parfois pire.

Le CVR enregistre les dernières trente minutes de conversations d’un vol. Parfois, il en garde une minute ou deux de plus. C’est ce boîtier orange, à la résistance inouïe, qui relate les évènements qui ont conduit à la tragique issue de cette soirée.

L’enregistrement commence lors de l’approche par un échange qui donne une juste idée sur le déroulement du vol :

– Appelles Bahreïn et dis leur qu’on veut la piste 12

Le copilote s’exécute sans répondre et la tour de contrôle l’autorise à descendre à 3’500 pieds pour l’approche sur la piste 12. Le commandant de bord continue sur un ton qui n’est pas sans rappeler les films western mal doublés :

– Bon on va faire une approche VOR/DME. Tu devras lire les distances et me les donner. Tu dois faire attention. Tu dois dire si tu es capable ou pas de faire ça, ok ?
Le DME est un instrument qui affiche en texte clair la distance qui reste par rapport à un point de navigation donné. Demander à une personne si elle est capable ou pas de lire ce chiffre et de le répéter, c’est la traiter comme un débile mental. Mais les choses continuent :

– Tu vois, j’ai changé le plan de vol et tous les points de route avant même que tu ais le temps de cligner des yeux ! Tu vois ?
– Ok, tu as vu, hein ? continue le commandant
– Oui, j’ai vu, répond enfin le copilote
– Je suis un seigneur ! lance perfidement le commandant de bord.

Alors que l’ordinateur de bord doit être programmé conjointement par le copilote et le commandant, chacun vérifiant le travail de l’autre, chez Gulf Air, les choses se passent, à l’évidence, autrement. Le commandant fait tout le travail tout seul et admire ses propres performances en prenant le copilote à témoin.

Pendant qu’il parade sous les yeux de son unique spectateur, le commandant de bord en oublie son avion. Alors que l’appareil est à moins de 2’000 pieds d’altitude, sa vitesse est de 313 nœuds ! Soit à peu près deux fois la vitesse qu’il doit avoir à ce niveau là. Autant dire que l’Airbus A320 arrive comme un missile sur l’aéroport.

Le pilote s’active et la vitesse de l’avion est diminuée mais pas suffisamment. A 1’670 pieds, alors que l’appareil est à vue de la piste, sa vitesse est de 224 nœuds. De plus, comme il est en descente, il n’a pas tendance à perdre rapidement l’excès de vitesse. A moins de 1’000 pieds, l’avion est à 207 nœuds et le commandant de bord coupe le pilote automatique et décide de régler les choses en manuel et à sa façon. Après quelques corrections, ce dernier se rend compte qu’il n’y aucun moyen de rattraper la chose. L’avion est trop haut et va bien trop vite pour pouvoir se poser en toute sécurité. Ces situations sont prévues dans les procédures aériennes. Si l’avion n’est pas stabilisé sur son approche, l’équipage doit abandonner celle-ci et faire une remise des gaz. Ceci s’effectue en survolant la piste en remontant dans l’axe de celle-ci. Une fois arrivé à une altitude de sécurité, l’équipage fait demi-tour et revient reprendre dès le début l’approche qu’il a ratée.

Une remise des gaz s’accompagne toujours d’une perte de temps et d’une frustration des pilotes. Ces derniers ne se sentent jamais bien de rater une approche faite par une météo facile. Le commandant de bord du Gulf Air décide de commettre une « transgression d’optimisation » comme disent les spécialistes. En dépit de toutes les règles et du bon sens commun, il décide de rattraper l’approche par une technique très personnelle.

Après un rapide message à la tour de contrôle, le pilote aux commandes entame un virage de 360°, soit un tour complet. Son but et de faire un cercle complet et de ressortir à la bonne altitude et à la bonne vitesse. Cette technique qui est parfois pratiquée à haute altitude est très dangereuse à réaliser de nuit aux ras de l’eau.

L’appareil commence à tourner à gauche sous les ordres du commandant de bord. Les volets et le train d’atterrissage sont sortis. La vitesse diminue et l’altitude aussi. L’avion n’est plus qu’à 330 pieds de l’eau quant le commandant de bord lance : « on l’a ratée ! ». En effet, il vient de revoir la piste mais au lieu qu’elle soit en face, elle est visible sur le hublot gauche. En effet, le virage n’a pas été correctement réalisé. Quand l’avion recroise l’axe de piste, il n’a pas fait un tour complet, mais trois quarts de tour. Résultat, l’appareil se retrouve à un cap perpendiculaire à la piste.

Il ne reste qu’une seule chose à faire cette fois : remettre les gaz. Les manettes des gaz sont poussées à fond l’avion commence à accélérer en montant. Il accélère tellement qu’au bout de quelques secondes l’alarme de survitesse retentit. Quand les avions sont dans une configuration d’atterrissage, avec, notamment, les volets sortis, la vitesse maximale est très limitée. Quand cette vitesse est atteinte, une alarme caractéristique retentit dans le cockpit pour avertir l’équipage qui doit réduire les gaz ou mettre l’avion en montée. Cependant, dans le cockpit de l’Airbus la panique est totale. Le commandant a raté son approche, il a raté sa correction improvisée et il a l’impression de rater sa remise des gaz puisque l’alarme s’est déclanchée.

Le commandant est mort lors de l’accident qu’il a provoqué, de sorte que jamais on ne saura pourquoi il a poussé sur le manche. Effectivement, dès que l’alarme retentit, le commandant pousse le manche et le maintient poussé pendant plus de 11 secondes. Alors qu’il s’acharne en piquée, l’avion gagne encore plus de vitesse tout en perdant de l’altitude. L’appareil s’approche de plus en plus de l’eau et le GPWS se met tout à coup à crier : « Whoop ! Whoop ! Pull up ! Pull up ! ».

Cette alarme, avec celle de l’incendie, est sans aucun doute la plus effrayante à entendre dans un cockpit. Normalement, de toute sa vie, un pilote ne l’entend pas. Quand elle retentit, il n’y a qu’une chose à faire : tirer agressivement sur la manche et pousser les gaz à fond. Néanmoins, beaucoup de pilotes ont préféré se crasher que de réagir correctement.

Quand le commandant entend cette alarme puissante, il lui reste huit secondes à vivre. Pendant ces longues secondes, il aurait pu tirer sur le manche, mais il n’en fera rien. Le copilote, lui, est terrifié. Il voit le drame se passer, mais, il n’ose pas réagir. Jamais il ne touchera à son manche pour récupérer l’avion.

A moins de deux secondes avant l’impact, le commandant de bord commence mollement à réagir. Il tire sur le manche, mais à aucun moment il n’ira jusqu’en butée. Le résultat ne se fait pas attendre. L’avion s’écrase contre l’eau à une vitesse de plus de 280 nœuds. La profondeur n’est que de trois mètres mais à forte vitesse, l’eau semble aussi dure que du béton. Les débris s’étalent sur plus de 700 mètres. Les 143 occupants de l’avion trouvent tous la mort. L’eau était à 33° et aurait permi la survie de personnes qui n’auraient pas trouvé la mort immédiatement. Hélas, personne n’aura cette chance.

L’enquête fut facilitée par l’accessibilité des lieux et la proportion des pièces retrouvées. L’avion était en bon état et tous les systèmes étaient fonctionnels jusqu’au crash. Des reconstitutions ont été réalisées en simulateur de vol avec divers scenarii. Selon la compagnie, ses procédures imposent aux pilotes de tirer sur le manche jusqu’en butée lorsque l’alarme de proximité du sol retentit. Il fut également déterminé que si le copilote avait pris les commandes et réagi à l’alarme, il aurait facilement pu sauver l’avion. Plus grave encore, il fut demandé aux pilotes réalisant la simulation de lâcher les commandes au moment où l’alarme se déclanche. Dans ce cas, l’avion se remet à plat et commence à monter lentement, mais sûrement. Ceci montra deux choses. D’abord, que c’est le commandant de bord qui a écrasé l’avion contre l’eau en poussant sur le manche comme un malade et ne réagissant pas à l’alarme GPWS qui annonçait le crash. Puis, insulte suprême, que parfois il vaut mieux avoir un avion laissé à lui-même qu’entre les mains de certains pilotes.

Le commandant de bord, qui se prenait pour le seigneur des pilotes, avait été promu à son poste le 17 juin 2000. Il parti en vacances puis rentra juste à temps pour écraser l’avion qui lui était confié.

Afin de défendre son appareil, Airbus réalisa la même approche sur l’aéroport de Bahreïn avec un vrai A320 cette fois. A bord, avaient pris place divers enquêteurs locaux auxquels s’étaient joints des membres du NTSB et du BEA français. La démonstration se faisant de jour, on demanda plusieurs fois aux passagers de fermer les yeux pour ne se fier qu’à leurs sensations. Diverses expériences furent réalisées et toutes montrèrent que pour s’écraser, il fallait pousser sur le manche afin que l’avion aille en direction de l’eau.

Après ce drame, Gulf Air promis de changer toutes ces procédures afin que ce genre de choses n’arrive plus jamais. Chez Gulf Air tout du moins.

Des instruments et des hommes – 757 de Birgenair (vol 301) et 757 d’Aeroperu (vol 603)

mecifi

March 15, 2006

La majorité des touristes qui visitent la république dominicaine arrivent et repartent par des vols charters. Le touriste qui achète son séjour dans une agence de voyage à Paris, Berlin ou New York n’a aucun choix sur la compagnie, l’avion ou l’équipage à qui il va confier sa vie. Souvent, la compagnie désignée pour le vol n’est connue qu’au dernier moment en fonction des conditions du marché.

On critique fréquemment les compagnies charters pour la qualité de leurs avions ou celle des repas servis à bord. Mais les problèmes sont parfois ailleurs, comme le montra ce terrible accident survenu le 6 février 1996.

Le 757 décolle vers minuit face à la mer. Il part pour un vol transocéanique à destination de Berlin avec une escale à Gander au Canada pour refaire le plein de carburant. Quelques minutes après le décollage, l’avion disparaît des écrans radars. Quelques heures plus tard, les secours localisent les restes flottants à environ 12 miles au large. L’avion s’est désintégré en touchant l’océan tuant sur le coup 189 occupants dont 179 touristes allemands et 10 membres d’équipage.

Immédiatement, la DGAC de la république dominicaine se saisit de l’enquête qui s’annonce difficile : aucun message de détresse n’a été émis par l’équipage, aucun témoin n’a vu ou aurait pu voir l’avion s’écraser en pleine nuit noire.

Certains faits sont pourtant rapidement établis. On s’intéresse d’abord à l’avion. Il s’agit d’un Boeing 757-225 appartenant à un groupe turc mais loué à Birgenair qui a son tour le fait opérer par Ales Nationales, une autre petite compagnie aérienne dominicaine. L’avion a été construit dix ans plus tôt – en 1986 – et a toujours été utilisé dans le cadre de vols charters sur des destinations très touristiques. Il a été déclenché le soir même avec son équipage suite à une panne survenue sur un autre avion qui devait initialement réaliser le vol.

L’équipage était très expérimenté et jouissait d’une très bonne réputation dans la compagnie. Le commandant de bord était turc. A 62 ans, il totalisait 25’000 heures de vol dont 2’000 sur Boeing 757. Etant donné la longueur du vol, un troisième homme, devait remplacer le commandant de bord en cours de l’étape. Il fut déterminé plus tard qu’il se trouvait dans le cockpit lors du décollage et au moment du crash. Cet homme avait une expérience de vol de 15’000 heures dont seulement 120 sur Boeing 757.

L’épave, localisée par un pétrolier, gisait à une profondeur de 2’400 mètres. Etant donné ce tableau, les autorités dominicaines demandent de l’aide internationale pour mener une investigation aussi difficile. De l’aide fut demandé au NTSB et à la FAA qui participèrent pleinement à l’enquête. De plus, des enquêteurs turcs et allemands apportèrent leur contribution.

Vu la profondeur de l’océan à l’endroit du crash, le devis pour la remonté des boîtes noires et les restes de l’appareil s’éleva à plus de 1.4 millions de dollars. Dans l’intérêt de la sécurité aérienne, les parties prenantes dans cette enquête prirent une décision inhabituelle : partager les frais occasionnés par les opérations de recherche.

Un navire américain, le Seaward Explorer, fût dépêché sur les lieux. Il est muni d’un sonar assez puissant pour réaliser une cartographie sous marine des restes de l’épave. Il détermine que les débris sont éparpillés sur une zone relativement compacte : 300 mètres de large et 450 mètres de long. Le 27 février, soit plus d’un mois après le crash, le Marion C2 arrive sur la zone. Il est équipé de sous-marins inhabités qui peuvent aller à des profondeurs colossales et remonter des objets.

Le lendemain, un sous-marin en titane est plongé au bout d’un câble. La cartographie avait été si bien réalisée que les deux boites noires sont remontées en 2 heures et dès la première plongée. Elles sont mises dans de l’alcool puis envoyées aux laboratoires du NTSB à Washington pour analyse alors que les sous-marins continuent à repêcher corps et bouts de métal.

Le FDR était facilement exploitable et il fut établi qu’il a fonctionné correctement jusqu’au crash. Par contre, une valeur ne cadrait pas les autres : la vitesse de l’avion. Il était clair que la valeur de la vitesse était fausse et incorrectement indiquée aux pilotes. Mais le FDR ne disait pas pourquoi il en était ainsi.

Sur le 757, comme dans la majorité des avions de ligne, il existe deux ordinateurs dits – ADC – qui élaborent l’information de vitesse. L’ordinateur droit élabore cette information pour les afficheurs du copilote. L’ordinateur gauche l’élabore pour le commandant de bord ainsi que pour le FDR.

Chaque ADC est reçoit une information de la pression statique et dynamique à partir de sondes qui sont installées à l’extérieur de l’avion, au niveau du cockpit. Pour calculer l’altitude, l’ADC a besoin de l’information de pression statique seulement. Par contre, pour calculer la vitesse deux informations sont nécessaires : la pression dynamique et la pression statique. S’il en manque une, la valeur de vitesse sera erronée. Tous les pilotes d’aéroclub le savent : si le tube de Pilot qui mesure la pression dynamique est bouché, l’indicateur de vitesse va fonctionner un peu comme un altimètre : il va indiquer des valeurs croissantes en même temps que l’altitude augmente.

Dès la fin du dépouillement, les efforts se concentrent sur l’ADC gauche car c’est de lui que provient la valeur de vitesse erronée qui alimente le FDR.

C’est l’écoute de la boîte noire qui enregistre les échanges dans le cockpit, le CVR, qui va apporter la lumière sur ce crash qui fut d’abord inexplicable.

Lors du décollage, à 23 heures 40, c’est le commandant de bord qui était aux commandes. Une fois la puissance de décollage affichée, l’avion commence à accélérer.

Le copilote est concentré sur les instruments devant lui. La première annonce qu’il doit faire à haute voix est celle du passage des 80 noeuds. Cette vitesse est atteinte environ 15 secondes après la mise en puissance. L’avion qui accélère brutalement n’a consommé que quelques centaines de mètres de la piste.

– Eighty knots ! Annonce le copilote

A ce moment, le commandant de bord est sensé jeter un coup d’œil sur son indicateur de vitesse pour vérifier qu’il a la même indication. C’est ce qu’il fait. Mais l’indication qu’il constate est tout simplement de zéro. L’aiguille de son indicateur de vitesse n’avait pas bougé.

L’absence d’une indication de vitesse est très grave. Elle compromet le pilotage de l’avion par l’homme mais aussi par le pilote automatique. Par ailleurs, plusieurs alarmes et systèmes de sécurité qui intègrent la valeur de vitesse sont non fonctionnels si le calcul de la vitesse est erroné.

Quatre-vingt noeuds ce n’est pas beaucoup. Elle est nettement en dessous de la fameuse vitesse de non-retour V1. Il aurait suffit au pilote de réduire les gaz et de freiner sans brutalité pour arrêter son avion avant même d’avoir consommé la moitié de la piste.

Il n’en fera rien. Ce commandant de bord de 25’000 heures décidera de continuer son décollage dans la nuit noire signant ainsi son arrêt de mort et celui et des personnes sous sa responsabilité.

L’échange suivant est retranscrit de la boîte noire. Il est effrayant :
– Eighty knots ! Annonce le copilote
– Mon indicateur de vitesse ne fonctionne pas, répond le commandant.

Quelques instants plus tard il ajoute à l’intention du copilote :
– Il fonctionne le votre ?
– Oui monsieur
– Alors donnez moi les vitesses
– V1, rotation, répond le copilote

Le commandant tire sur le manche et l’avion prend son envol. Quelques secondes plus tard, le commandant de bord remarque que l’aiguille de son indicateur de vitesse commence à bouger. N’importe quel pilote privé en aurait déduit que l’indicateur de vitesse affiche des valeurs croissantes alors que l’altitude augmente. C’est un comportement très caractéristique de cet instrument lorsque le tube de Pitot se trouve bouché.

Le commandant de bord va faire cette déclaration qui prouve qu’il n’a rien compris encore au problème :

– Il recommence à fonctionner !

Immédiatement après, il branche le pilote automatique. Ce dernier fonctionne quelques secondes puis, alors que l’avion passait 4’500 pieds, des alarmes de toute nature commence à retentir.

– Quelque chose de dingue est entrain de se passer ! Vous voyez ce que je vois ? demande le commandant à ses collègues.
– Mon indicateur de vitesse annonce 200 noeuds en diminution ! Répond le copilote
– Les deux sont faux ! Tranche le commandant de bord

Ce que ne sait pas le commandant, c’est que son propre indicateur annonce une vitesse qui augmente parce que l’altitude augmente. Quand à l’indicateur du copilote, il fonctionne parfaitement en indiquant que la vitesse est entrain de chuter. En effet, le pilote automatique, qui se base sur l’ADC gauche, va croire que la vitesse est entrain d’augmenter et va en conséquent réduire les gaz tout en cabrant l’avion.

L’avion est cabré de 18° et les gaz réduits quand l’alarme de… survitesse retentit. Le commandant annonce que c’est une fausse alarme et tire un fusible afin de la désactiver. Son indicateur de vitesse annonce 350 noeuds. Cinq secondes plus tard, alors que l’avion passait les 7’000 pieds, l’alarme de décrochage retentit. Elle va retentir jusqu’à la fin de l’enregistrement, 80 secondes plus tard.

La confusion dans le cockpit est totale. L’automanette, la partie du pilote automatique qui gère la poussée des réacteurs, se déconnecte ainsi que le mode navigation du pilote automatique. Les pilotes crient, s’échangent des bouts de phrases confuses, ils le savent, la situation vient de leur échapper.

L’avion se met à osciller à droite et à gauche. L’assiette à cabrer oscille aussi entre 5 et 21 degrés. Un membre d’équipage, on ne saura jamais qui c’est, a l’heureuse idée de pousser à fond les manettes des gaz. Mais une autre main va immédiatement les ramener vers zéro.

L’avion décroche et commence à tomber. Le copilote sélectionne un maintient d’altitude sur la fenêtre du pilote automatique. Mais ceci n’a aucun effet, le pilote automatique est coupé. Sentant l’avion plonger, le pilote commence à croire au décrochage :

– Remettez les gaz ! Remettez les gaz ! Crie-t-il au copilote

Dans les FDR on voit que la puissance des deux moteurs augmente puis pour une raison inexpliquée, le moteur gauche est réduit encore une fois.

En passant les 3500 pieds, l’avion était à 80 degrés en piqué. Il tombait presque verticalement. L’alarme de proximité du sol (GPWS) se met à retentir « Whoop ! Whoop ! Pull up ! Pull up ! »

Le copilote s’écrie :

– Tirez sur le manche !

Huit secondes plus tard, l’avion est pulvérisé contre la surface de l’océan et c’est la fin du cauchemar pour tous ses occupants.

Ne reste de l’appareil que des débris flottants qui en se gorgeant d’eau commencent leur lente plongée vers les profondeurs inquiétantes. Ce spectacle terrifiant était la conséquence logique et certaine d’un choix réalisé quelques minutes plus tôt : celui de poursuivre le décollage alors qu’une indication vitale à la conduite du vol était absente.

On n’a jamais su avec certitude ce qui aurait pu boucher l’arrivée de pression dynamique. L’avion n’avait pas volé durant les dix jours précédents son crash. Il avait subi quelques opérations de maintenance. Avait-on oublié un cache sur tube Pitot ? Des insectes avaient-ils trouvé refuge dans le tube ?

On n’avait pas encore répondu à ces questions qu’un drame similaire se produisit un peu plus loin. On prend les mêmes et on recommence : un Boeing 757 exploité par Aeroperu s’écrase en mer un soir d’octobre 1996.

Toute la journée du 2 octobre 1996, l’avion immatriculé N52AW est entre les mains du service d’entretien. Il avait rencontré un banc d’oiseaux lors d’un vol précédent. Des pièces des réacteurs doivent être changées puis l’avion nettoyé et poli pour être présentable pour son vol de la soirée.

Un employé s’affaire sur l’avant de l’avion qu’il polit avec soin pour qu’il puisse s’y voir. Alors qu’il n’a pas fini son travail, il est prié de dégager. Les mécaniciens ont plus important à faire. Les réacteurs doivent être mis en route et testés à différents régimes. Ceci est obligatoire après chaque intervention surtout quand celle-ci s’accompagne d’un changement de pièces importantes.

Les tests sont achevés quand le commandant de bord arrive. En homme consciencieux, il fait un tour de son avion pour contrôler visuellement son état. Il ne trouve rien à redire et rejoint son poste pour préparer le vol 603 Lima – Santiago de Chile.

Peu après minuit, les portes sont fermées et les moteurs mis en route. Dans leur poste, les deux pilotes réalisent les dernières vérifications. L’avion est neuf, moins de 4 ans, et sort de maintenance, il n’y a aucun souci avec. La météo est bonne et le vol s’annonce sans histoires.

Les deux pilotes se connaissent et totalisent plus de 30’000 heures de vol à eux deux. C’est le copilote, 42 ans, qui réalise le décollage à minuit et quarante une minutes. Les problèmes commencent 7 secondes après. Dans le CVR, les enquêteurs entendent le copilote dire :

– Les altimètres ne marchent pas, tous !

Par ailleurs, tous les indicateurs de vitesse donnent des valeurs différentes et aussi fausses les unes que les autres. Les alarmes se multiplient et sonnent de partout. Les nombreux systèmes qui intègrent la vitesse et l’altitude sont affolés. Deux minutes trente après le décollage, les pilotes déclarent une situation d’urgence auprès de la tour de contrôle de l’aéroport de Lima. Dans les échanges qui sont toujours enregistrés, de nombreuses alarmes sont nettement audibles en arrière plan.

A partir de ce moment là, une faute grave sera commise par les pilotes et le contrôleur. Ceci va directement envoyer l’avion contre la surface de l’océan dans quelques minutes. Les pilotes demandent au contrôleur aérien de leur donner leur altitude qu’il voit affichée sur son écran radar. Il leur donne 1’700 pieds et c’est exactement la valeur qu’ils lisent sur leurs altimètres. Ce qu’ils oublient les uns et les autres c’est que le radar ne sait pas calculer l’altitude. C’est une impossibilité géométrique. Il faut au moins deux radars pour calculer l’altitude. Alors d’où vient l’altitude affichée sur l’écran du contrôleur ? Elle est émise par le transpondeur de l’avion qui la reçoit de l’ADC de l’avion, lequel ADC alimente les altimètres de bord. L’altitude affichée par les altimètres et celle affichée sur le radar secondaire du contrôleur sont forcément les mêmes. Elle viennent de la même source.

L’avion est dirigé vers l’océan alors que le copilote commence à fouiller nerveusement dans la documentation de l’avion à la recherche d’une solution. On l’entend lire à haute voix :

– N’actionnez pas brutalement la gouverne de direction
– Ne tentez pas d’utiliser l’atterrissage automatique
– On ne peut même plus voler ! Répond le commandant de bord

Dans la confusion, les volets n’avaient pas été rentrés, ni la puissance changée. Huit minutes après le décollage, les volets sont enfin rentrés et la puissance de montée affichée à l’automanettes. Une minute plus tard, les pilotes sont contactés par le contrôleur aérien : il leur donne leur vitesse soit 300 noeuds et leur altitude, 12’000 pieds.

Si l’altitude du contrôleur est tout aussi erronée que celle affichée sur les altimètres, la vitesse par contre, est correcte. Elle est calculée par le radar en tenant compte du temps et des positions qu’il relève.

Au même moment, les pilotes notent une indication de 230 noeuds sur leurs instruments, mais ne relèvent pas l’énorme différence qu’il y a avec les indications du contrôleur.

Les pilotes vont relire les manuels et les procédures d’urgence, mais aucune ne leur vient en aide. Ils demandent au contrôleur de leur donner les instructions nécessaires pour qu’ils reviennent vers l’aéroport de Lima. Durant leur retour, la vitesse indiquée par les instruments du commandant de bord va augmenter progressivement jusqu’à 370 noeuds provoquant le déclanchement d’une alarme de survitesse. Les pilotes la prennent au sérieux et réduisent les gaz et sortent les aérofreins.

Au même moment, ils sont contactés par le contrôleur, il leur annonce une vitesse de 280 noeuds et une altitude de 10’700 pieds.

– Mais nous avons 350 noeuds ici ! Répond le copilote.

Ceci prouve qu’il accorde encore du crédit à son indicateur de vitesse. Dans la confusion, l’équipage n’a pas remarqué que depuis le début, leurs indications de vitesse sont bien différentes de celles du radar. Bien sûr, le vent peut expliquer une différence. L’avion se déplace dans l’air et le radar calcule la vitesse par rapport au sol. Mais il n’y a pratiquement pas de vent cette nuit là.

Continuant à ralentir, l’équipage entend soudain l’alarme du GPWS. Une voix synthétique annonce : « sink rate ! Sink rate ! Sink rate ! » ce qui signifie que l’avion s’approche trop vite du sol. Puis, cette voix alarmée commence à crier : « Too Low Terrain ! Too Low Terrain ! ».

Jamais on ne saura pourquoi ces pilotes comme tant d’autres avant et après eux n’ont pas pris au sérieux l’alarme du GPWS. Cette alarme retentit dans presque tous les crashs et jamais les pilotes impliquées dans un CFIT n’y réagissent. Le GPWS ne fonctionne pas avec les données de l’ADC mais avec celles du radio altimètre qui est totalement indépendant dans son fonctionnement et dans son principe. Alors que l’altimètre de base mesure la baisse de la pression atmosphérique ambiante et la transforme en altitude, le radio altimètre lui, envoi des ondes vers le sol et mesure le temps qu’elle mettent pour aller et revenir et en déduit la hauteur réelle de l’avion. Le GPWS dérive ce signal et obtient la vitesse de chute de l’avion. Le radio altimètre, a une portée maximale de 2’500 pieds. De sorte que si le GPWS se déclanche, les pilotes doivent savoir qu’ils sont en dessous de 2500 pieds et qu’ils vont trop vite vers le sol. A ce moment, les pilotes ont deux choix très simples : soit ils tirent sur le manche et mettent à fond les gaz, soit ils continuent sur leur raisonnement et c’est le crash garanti. Beaucoup choisissent cette seconde voie.

– L’horizon artificiel, il n’y a que ça qui fonctionne encore, découvre le copilote

Le commandant de bord lance un appel désespéré vers la tour. Il déclare que tous ses instruments sont hors service et qu’il veut de l’aide en urgence. Dans un cas pareil, c’est des chasseurs militaires qui doivent décoller. Ils peuvent trouver l’avion en quelques minutes puis lui demander de les suivre en adoptant leur vitesse et leur altitude. Malheureusement, personne ne songe à faire appel à l’armée. Rien ne dit non plus qu’elle été en mesure d’avoir la réactivité exigée par la situation. Sur le tarmac de l’aéroport de Lima, un équipage de Boeing 707 entend l’échange radio et commence à mettre en route pour aller lui venir en aide.
– Vous êtes à 9’700 pieds ! Annonce stupidement le contrôleur pour rassurer le pilote.
– Vous êtes sûr que nous sommes au dessus de l’eau ? demande le commandant de bord au contrôleur

Cette question est absolument extraordinaire. Le commandant de bord ne croit pas que l’alarme du GPWS soit fausse, il pense juste qu’elle est déclanchée parce qu’il survole les montagnes de trop près. Montagnes ou mer, il faut tirer sur le manche quand le GPWS s’active, mais l’idée ne l’effleure même pas. Comme la nuit est noire, il n’a aucun moyen de savoir où il se trouve. De jour, les choses seraient certainement passées autrement.

Quelques secondes plus tard, une aile touche l’eau.

– Tire ! Nous touchons l’eau ! Crie le copilote
– Je l’ai ! Je l’ai ! Répond le commandant de bord

Ca sera les derniers mots enregistrés au CVR. L’avion remonte un peu mais il est gravement blessé par son premier impact contre l’eau. Il atteint 200 pieds de hauteur et se met à pencher sur le côté, passe sur le dos, et heurte de nouveau la surface de l’eau sur laquelle il se désintègre.

A l’impact, l’altimètre du commandant de bord indique 9’500 pieds tout comme le radar du contrôleur aérien qui voit disparaître brutalement l’écho du vol 603. L’indicateur de vitesse du commandant de bord affichait 450 noeuds à l’impact.

Immédiatement, les secours se rendent sur les lieux durant la nuit et localisent les restes flottants du 757 aux couleurs d’Aeroperu. Dès le lendemain, une demande d’assistance est lancée au NTSB de la part des autorités de Lima. Les mêmes navires qui avaient intervenu huit mois plus tôt sur le crash du vol Birgenair 301 sont dépêchés sur zone. La profondeur est moins importante : 200 mètres. Les sous marins téléguidés commencent une fois encore leur recherche macabre. Les deux enregistreurs de vol sont remontés et envoyés aux laboratoires du NTSB pour analyse.

Un navire de la marine péruvienne, le « MV Hippo », lance un sous-marin de poche qui va prendre au hasard des milliers de photos des restes de l’épave. Aucune idée préconçue ne guidait cette exploration si ce n’est une démarche de collecte du maximum d’informations.

Soudain, le petit sous-marin « Hydra Magnum » prend une photo qui va faire le tour du monde. Cette photo en noir et blanc va expliquer tout le drame. Elle représente trois cercles représentant les prises statiques du commandant de bord, du copilote ainsi que la prise de secours. Les trois sont recouvertes un ruban adhésif noir qui va de l’une à l’autre.

Lorsque les prises statiques sont bloquées, les altimètres ne bougent plus. Mais si elles ne sont que partiellement bloquées comme ça avait été déterminé pour ce crash, les altimètres sont en retard sur la vraie altitude de l’avion. Quand l’appareil monte, l’altitude indiquée est plus faible que la réalité. Quand l’avion est en descente, l’altitude indiquée est largement surestimée ce qui est plus dangereux encore.

Le bout de chatterton avait été placé par « précaution » par l’employé qui polissait l’avant de l’avion. Jamais on ne comprendra pourquoi les contrôles et les visites ultérieures n’ont pas permis de voir ce morceau de plastic noir.

Il est aussi inquiétant de voir les blocages psychologiques que font les pilotes vis à vis du GPWS lorsqu’il sont en situation de confusion. Cet appareil leur indique un crash imminent et jamais ils n’ont idée de tirer sur le manche.

On se demande pourquoi depuis de si nombreuses années que les dernières paroles d’un CVR sont le fameux « Whoop ! Whoop ! Pull up ! » Personne n’a songé donner autorité au GPWS pour qu’il tire lui même sur le manche et qu’il mette à fond les gaz. Il y a de la résistance de la part des pilotes. Ils se sentiraient moins maîtres à bord. Mais quand un avion est entrain de s’écraser et personne ne fait le bon geste, ça ne signifie pas qu’il n’y a plus de maître à bord ? Ca ne veut pas dire qu’il est urgent qu’un système automatique devrait prendre le relais, même pour quelques secondes lors de ces situations ? En lisant les rapports d’accidents, on est toujours étonné de voir combien de vies auraient pu être épargnées si l’un ou l’autre des pilotes avait eu l’idée d’écouter le GPWS et tirer tout simplement sur le manche, rien de plus.

Ces deux crashs ont montré également à quel point certains pilotes sont ignorants des systèmes des avions sur lesquels ils ont volé des milliers d’heures. N’importe quel pilote au monde, n’importe quel contrôleur aérien au monde sait que l’information d’altitude affichée au radar secondaire vient de l’avion. Cette nuit du 2 au 3 octobre 1996 se sont réunis que des personnes qui ne le savaient pas.

Lors du crash du 757 de Birgenair au début 1996, le NTSB a pu déterminer que le commandant de bord aurait pu éviter le décrochage et qu’il l’aurait même récupéré s’il avait pris au sérieux l’alarme qui faisait vibrer le manche. Mais ce commandant, sachant que la vitesse était erronée (depuis le décollage) a pensé que l’indicateur de décrochage l’était aussi. Pourtant cette alarme est totalement indépendante de l’information de vitesse. Elle fonctionne avec un détecteur d’incidence. Les gens qui ont lâché cet homme sur un avion pareil, auraient pu veiller à ce qu’il sache ce genre de choses qui sont des « basics ». De plus, l’avion étant à 18 degrés de cabré avec les gaz réduits, il n’y a même pas besoin d’alarme pour savoir que le décrochage est pour bientôt.

Boeing a également tiré une leçon de ces deux drames rapprochés afin de modifier les manuels de l’avion et inclure la situation où les prises d’air statique ou dynamique sont bloquées. Les écoles et les compagnies aériennes ont plus mis l’accent sur ce genre d’incidents dans le cadre de la formation de leurs pilotes.

Le second crash avait coûté la vie à 70 personnes.

La longue Chute du Vol Alaska Airlines 261

mecifi

March 3, 2006

Les crashs dont la séquence dure longtemps sont particulièrement effrayants et nourrissent, à juste titre, l’imagination du public. L’histoire du vol d’Alaska Airlines 261 est celle d’une vraie bataille aérienne contre le destin. Plus de deux heures durant, les pilotes livrèrent une bataille désespérée.

Le vol 261 était réalisé par un MD-81. Ce biréacteur très fiable est largement utilisé aux Etats-Unis et en Europe où Alitalia est la compagnie qui en exploite le plus grand nombre. Durant cette journée du 31 janvier 2000, le vol 261 décolle de l’aéroport de Puerto Vallarta dans le Mexique à destination de Seattle au nord Ouest des Etats-Unis. Une escale commerciale est prévue à San Francisco dans l’état côtier de Californie.

Les premières minutes du vol se passent sans histoire. L’avion est passé d’un contrôleur à un autre et finit par être autorisé à rejoindre son altitude de croisière qui est de 31’000 pieds ce jour là. La météo est très correcte et rien ne laisse présage le pire.

Soudain, l’avion subit une secousse brutale et se met à plonger. Aucun signe annonciateur n’est venu prévenir. Dans la cabine, les passagers s’accrochent à ce qu’ils peuvent alors que les pilotes, de toutes leurs forces, tirent sur le manche.

Le taux de descente atteint rapidement 7’000 pieds par minute. L’un des pilotes appelle le contrôleur pour avertir de la situation.

– Nous plongeons ! lance-t-il à la radio

Malgré son radar, le contrôleur est choqué pendant un instant. Il croit avoir mal entendu et demande au pilote de répéter son message. Pourtant, il n’y a pas de doute à avoir, l’avion passe déjà les 26’000 pieds en descente.

A eux deux, les pilotes arrivent à stopper la chute et à plus ou moins maintenir l’avion. A ce moment là, ils vont prendre une décision très grave que beaucoup de familles leurs reprocheront toujours. Alors qu’ils ont 9 aéroports civils et militaires dans le voisinage, les pilotes ne choisissent pas de se poser. Au lieu de cela, ils décident de continuer sur San Francisco, leur prochaine escale d’après le programme. Quant au problème de l’avion, ils vont chercher à le résoudre en plein vol, en tentant plein de choses en fonction de l’inspiration du moment.

Tout à l’arrière, l’empennage de l’avion est constitué d’une aile horizontale appelée stabilisateur de profondeur. Cette aile, porte les gouvernes de profondeur qui sont actionnées par le pilote et lui permettent de faire piquer ou cabrer l’avion. Elle-même, l’aile peut être manœuvrée. Afin de réduire les efforts sur le manche, le pilote actionne un petit bouton qui permet de faire bouger l’aile et de la fixer à une position différente. Ce mouvement, très lent, s’effectue grâce à des moteurs électriques qui actionnent une vis sans fin. Ce dispositif est connu depuis l’époque d’Alexandre le Grand et Archimède. La vis, longue d’environ 55 cm, tourne sans bouger. Fixé dessus, il y a un écrou gros un poing fermé. Lorsque la vis tourne dans un sens ou dans l’autre, l’écrou se déplace dessus vers le bas ou vers le haut. Ce mouvement est communiqué au stabilisateur de profondeur. Malgré une certaine lenteur, l’avantage de ce système est qu’il permet d’obtenir une grande force au niveau de l’écrou. De plus, le système reste dans n’importe quelle position que les pilotes lui donnent. Si personne ne vient le bouger, il ne bouge pas tout seul.

Rachel Pearson, victime du vol 261. Elle porte un plâtre sur le bras
gauche suite à une chute de vélo. (Crédit Photo Famille Pearson).Afin de reprendre le contrôle de l’avion, les pilotes décident de changer le calage du stabilisateur. Malheureusement, le stabilisateur en question réagit peu ou pas à leurs ordres. A ce niveau là, presque tous les pilotes du monde auraient choisi de faire diversion sur le premier aéroport capable de les accueillir. Mais l’équipage de conduite du vol 261 s’acharne. Alors qu’ils ont l’avion en main, ils décident de tenter encore de régler le stabilisateur. Ils activent les deux moteurs en même temps et les laissent tourner pendant un bon moment. Dans leur cockpit, ils ne peuvent pas savoir si effectivement la vis sans fin se trouvant 45 mètres derrière tourne ou ne tourne pas. Du moment qu’ils ne sentent pas l’avion réagir, ils s’acharnent, c’est le mot, sur les boutons du trim en espérant obtenir quelque chose à la longue.

La situation s’aggrave et les pilotes ne peuvent plus empêcher l’avion de plonger. Ils arrivent néanmoins à me diriger au large, sur la baie de San Francisco. Ils décident de faire quelques tests pour reprendre le contrôle de l’appareil et atterrir par la suite sur l’aéroport de San Francisco. Le commandant de bord a une idée : pousser sur le manche et profiter la tendant naturelle de l’avion à piquer pour créer des G négatifs. Cette accélération qui crée un état d’apesanteur en cabine, pourrait permettre de débloquer, à ses yeux, le stabilisateur récalcitrant. Les passagers sont prévenus et trois plongées très brutales sont réalisées. Lors de l’une d’elles, -3 G seront mesurés.

Un mécanicien de vol de la compagnie entre en communication radio avec les pilotes. Ces derniers lui expliquent les problèmes. Ils avaient déjà rencontré des difficultés avec le stabilisateur horizontal dès le début du vol, mais ils avaient préféré continuer. Deux heures et demi de vol ont été réalisées avant que la situation ne commence sérieusement à échapper aux pilotes.

Pendant qu’ils parlent au technicien, l’avion part brutalement vers le bas. Il perd 10’000 pieds et se stabilise quelques instants à 7’000 puis reprend une plongée plus brutale que les autres. Il pique du nez puis se retourne sur le dos. Sentant la fin proche, l’un des pilotes adresse « un merci » au contrôleur aérien qui a tout fait pour les sortir de la situation désespérée qui était la leur.

Il fait jour, beaucoup d’avions survolent la baie et voient en direct la chute du MD-80 aux couleurs d’Alaska Airlines. Le contrôleur aérien ainsi que beaucoup de radio amateurs de la côte Ouest entendent les commentaires en direct sur la fréquence :

– Il plonge, annonce un témoin
– Il passe sur le dos, déclare un autre
– Il vient de toucher l’eau, c’est fini monsieur

Un hélicoptère orange des gardes cotes est rapidement sur les lieux. L’eau est à 15 degrés et on espère trouver des survivants. Mais sur les lieux, ne sont visibles que des débris flottants qui dansent au gré de la houle. Les 88 occupants de l’appareil sont tous morts sur le coup.

Les secours arrivent et des filets de pêche sont déployés pour tout ramasser. La profondeur de l’eau, 120 mètres, permet une recherche sans difficultés et des restes de l’appareil.

Dès le lendemain, la polémique enfle :

– Pourquoi, bon Dieu, ont-ils choisi de poursuivre leur vol au lieu de poser au plus vite ? interpelle un avocat

Le NTSB se pose la même question. Les enquêteurs surgissent dans les ateliers de la compagnie et saisissent tous les documents de maintenance. Treize avions d’Alaska Airlines sont cloués au sol jusqu’à nouvel ordre. Afin d’éviter de se retrouver dépassées par le scandale, les autorités décident de jour la transparence. Les journalistes sont invités à écouter le CVR. Quant aux parents des victimes, ils reçoivent tous un courrier avec la transcription détaillée du contenu de ce CVR.

L’écoute de l’enregistrement est particulièrement pénible. Durant les dernières minutes, le commandant de bord parle de façon claire et intelligible. Par contre, sa voix est celle d’un homme brisé. Il sait que l’avion descend trop vite et que la piste est trop loin.

Deux moi après l’accident, le FBI s’intéresse à l’affaire d’un point de vue criminel. D’après des révélations de journaux, des responsables techniques auraient été mis sous pression et même « intimidés » pour qu’ils expédient au plus vite les opérations de maintenance. Se sentant visée, la Alaska Airlines lance un audit externe et crée une hotline indépendante pour tous les pilotes et techniciens qui ont des plaintes à formuler au sujet de la sécurité des opérations.

Pendant ce temps, le fond de l’océan est passé au peigne fin et la majorité des débris de l’appareil sont remontés. La vis sans fin est retrouvée dans un état d’usure avancé et cohérent avec son comportement en vol. Le filetage est arrachée et s’enroule comme un fil de fer à distance de la tige qui est presque lisse.

Le 13 juin 2000, une nouvelle arrive comme une bombe : en septembre 1997, un mécanicien avait remarqué que la vis sans fin présentait des signes importants d’usure. Il la déposa et la remplaça par une neuve. La dépense occasionnée ne fut pas du goût des responsables de la compagnie. La pièce fut récupérée de la poubelle, contrôlée par leurs soins puis déclarée apte au service et remise sur l’appareil. On découvre par ailleurs, que la compagnie avait fabriqué elle-même un outil non agrée et peu fiable pour contrôler les vis sans fin des stabilisateurs horizontaux. C’est est trop ! On fait inspecter 18 des MD-83 de la compagnie. Le résultat est effrayant : 17 avions ont une vis sans fin usée et sur le point de déclancher un crash.

Le NTSB qui poursuit patiemment son enquête. Traditionnellement, un technicien ou un pilote de la compagnie concernée par un crash se joint aux enquêteurs. Mais exceptionnellement, le NTSB déclare qu’il écarte le membre d’Alaska Airlines qui avaient été admis dès le début. On apprend que ce dernier n’a cessé de tout faire pour perturber et retarder l’avancée des choses. Le public est édifié. Pour la première fois, les gens semblent découvrir qu’aux yeux de certaines compagnies aériennes, leur vie et celle de leurs proches ont un prix.

L’enquête qui avance va éclabousser la FAA également. Cette autorité gouvernementale certifie les avions ainsi que toutes leurs procédures de maintenance et d’exploitation. Les décisions de la FAA font école dans le monde entier. Le fabriquant de la vis sans fin, spécifiait clairement qu’il fallait y accéder pour la contrôler et surtout la graisser toutes les 500 heures de vol. Ce chiffre n’est pas avancé au hasard, mais résulte de tests sévères lors de la conception et la certification de cette pièce vitale de l’avion. Mais chez Alaska Airlines, certains responsables ne le trouvent pas à leur goût. Ils contactent la FAA et argumentent : les visites coûtent cher et sont difficiles à réaliser dans la mesure où l’empennage se trouve à 9 mètres du sol.

Comme trop souvent, la FAA est sensible à la requête et autorise la compagnie à ne réaliser ces contrôles que tous les 8 mois sans aucune limitation de temps de vol. En 8 mois, l’avion qui s’est écrasé avait accumulé 2’550 heures de vol.

Quand la vis sans fin est sortie de l’eau, il devient clair qu’elle ne portait aucune trace de grâce bien longtemps avant le crash. Le métal glissait contre le métal et le filetage subissait une abrasion à chaque fois que le stabilisateur était déplacé. A un moment donné, la question n’était plus si un crash allait se passer, mais plutôt quand allait-il se passer.

Ainsi, monter à bord de ce MD-83 immatriculé N963AS était-il devenu une sorte de roulette russe. La physique avait décidé du crash et le hasard devait choisir le moment.

Au décollage, ce 31 janvier, l’usure avait atteint un point extrême. Juste quelques aspérités sur la vis retenaient encore l’ensemble. Durant le vol précédent, les pilotes avaient déjà expérimenté quelques ratés avec le trim. Le comportement était voisin de ce que vous constatez lorsque vous cherchez à visser un boulon qui est foiré. Parfois il s’accroche et parfois il tourne dans le vide. Quand le phénomène est poussé à son comble, on peut même retirer l’écrou sans avoir besoin de le tourner. L’équipage en parle pendant près de vingt minutes avec les techniciens au sol. Avec un léger doute, les pilotes décollent. Immédiatement, le problème se manifeste de nouveau. En effet, le gros boulon auquel est attaché le plan horizontal avait glissé sur quelques sillons donnant une tendance à piquer de l’avion. Cette tendance est nette mais pas dramatique. Les pilotes insistent un peu sur le trim et finissent par rétablir la situation et le vol continue.

Au bout de 2 heures et demi, alors que l’appareil est à la frontière entre la Californie et le Mexique, les forces aérodynamiques finissent par faire céder le bout du filetage qui tenait encore. Le boulon glisse de plusieurs centimètres et finit par s’arrêter sur une zone plus ou moins potable de la vis sans fin. A ce moment, l’avion vole à 31’000 pieds et se met brutalement en plongée. Le contrôleur aérien est averti à 26’000 pieds et l’avion récupérer à la force des bras vers 23’000 pieds. Jusqu’à cet instant, l’issue du vol n’était pas encore donnée. Si les pilotes avaient décidés de ne « toucher à rien » et de se poser sur le premier aéroport venu, ils seraient probablement en vie de nos jours.

Mais une chute de 8’000 pieds ne semble pas impressionner nos pilotes. Avec le peu de moyens qu’ils ont, ils décident de « régler le problème » tout en continuant sur leur destination. Cette obstination brutale va signer leur arrêt de mort.

Ils commencent par activer le premier moteur de la vis sans fin. Celle-ci tourne et les dernières aspérités commencent à partir en poussière. Quand des pièces métalliques qui subissent des forces élevées sont frottées les unes contre les autres, elles chauffent rapidement et l’usure est très rapide. Comme l’avion ne réagit pas favorablement, les pilotes actionnent les deux moteurs en même temps et à toute vitesse. Pendant plusieurs minutes ils on les doigts dessus. Parfois, ils sentent que le plan horizontal a bougé et cet espoir les incite à persister. Le système est tellement endommagé, que le boulon glisse encore plus loin et l’avion plonge à partir des 17’000 pieds. Au passage des 7’000 pieds, le boulon bute sur une dernière aspérité qui le retiendra pendant quelques secondes. Enfin, il glisse encore, mais cette fois la tige de 55 centimètres est terminée. Le système se disloque totalement et le plan horizontal se braque complètement vers le haut. Il est même probablement arraché par le vent. L’avion plonge vers la mer et la suite nous la connaissons.

Parmi les nombreuses leçons de ce drame, le NTSB recommande aux pilotes de ne plus jamais s’acharner sur les systèmes. Si quelque chose ne fonctionne pas après un nombre raisonnable d’essais, il faut savoir s’arrêter et se poser pour laisser les techniciens intervenir.

American 1572: Sink rate ! Sink rate !

mecifi

February 20, 2006

Il ne fait pas bon d’être encore en l’air cette nuit du 11 au 12 novembre 1995 au dessus de l’Etat du Connecticut dans l’Est des Etats-Unis. Des orages terribles balayent des milliers de kilomètres carrés et provoquent des dégâts considérables aux cultures et habitations. Les vols de la soirée sont tous annulés et les avions restent plaqués aux sol en attendant des jours meilleurs. Sur les routes, des milliers d’automobilistes piégés s’apprêtent à passer la nuit dans leur véhicule.

Dans toute la région, un seul avion est encore en vol. Un MD-83 d’American Airlines, le vol 1572, est attendu à l’aéroport de Bradley. Dans ce petit aérodrome provincial, régne une certaine agitation. L’orage qui bat son plein a provoqué des dégats. Une baie vitrée de la tour de contrôle a explosé sous l’effet du vent. Des trombes d’eau ont alors déferlé sur les appareils et provoqué des courts circuits. Les contrôleurs ont été évacués par les pompiers à cause des risques d’électrocution. Un seul homme est resté avec une radio de secours et cherche à entrer en contact avec le vol 1572 qui se débat quelque part la haut avec les éléments. Dès qu’il aura atterrit, l’aéroport sera fermé jusqu’à nouvel ordre.

Plusieurs alertes Sigmet sont émises pour des dangers tels que des cisaillement de vent, fortes turbulences et givrage à basse altitude. Tout y est ! pour rajouter du piquant à la situation, la pression atmosphérique est faible et continue de baisser d’environ 1 à 2 millimètres de mercure par heure. La valeur de la pression au terrain est très importante pour les pilotes. Elle est affichée dans une fenêtre de l’altimètre afin qu’il donne la hauteur de l’avion par rapport au terrain. Une pression imprecise, donnera forcément une altitude erronée. Typiquement, si la pression atmosphérique sur le terrain baisse sans que les pilotes n’en soient informés, ces derniers vont se croire à une altitude supérieure à la réalité ce qui n’est pas sans danger.

Le vol 1572 a quitté Chicago avec 2 heures de retard dans des conditions météo qualifiées de marginales. Au cours du vol, l’équipage n’a pas cessé de recevoir des informations aussi alarmantes les unes que les autres. La situation se dégradait.

La fin est proche, l’avion est autorisé à descendre vers le niveau de vol 190 puis vers 11’000 pieds. Comme ça commence à « déménager », les pilotes préviennent le personnel de cabine de possibles turbulences. Les signaux lumineux « attachez votre ceinture » sont activés et une ambiance lourde s’installe dans l’appareil.

Il était presque une heure du matin quand l’avion fut autorisé pour une approche VOR/DME sur la piste 15 de l’aéroport de Bradley. Ce genre d’approches sont particulièrement inconfortables. Leur profil ressemble à celui d’un escalier. Les pilotes se mettent sur un axe d’approche materialisé par une balise VOR et à chaque distance donnée par le DME correspond une altitude. Dans le cas précis, l’approche commençait à 3’500 pieds au dessus du niveau de la mer. A 10 miles du VOR de Bradeley (encore appelé BDL), l’avion descend à 2000 pieds et forme ainsi sa première marche. A 5 miles de BDL, l’avion descend à 1080 pieds et se stabilise. C’est l’altitude minimale de descente, dite MDA. Les pilotes vont alors scuter devant eux à la recherche de la piste. S’ils la voient, ils continuent leur descente et leur atterrissage à vue. Si au plus tard à 0.2 miles de BDL ils n’ont pas encore vu la piste, l’approche est avortée et les pilotes doivent remettre les gaz. Dans de tels cas, les pilotes peuvent soit revenir tenter leur chance une autre fois, soit se diriger vers un autre aéroport ; on parle alors de déroutement.

Dès le début de sa première descente en approche, l’avion est soumis à des turbulences et à une pluie battante qui coupe toute visibilité vers l’avant. Les vents de travers sont tels, que le pilote automatique n’arrive plus à maintenir l’axe assigné. Le commandant de bord doit lui même entrer les caps au pilote automatique. L’avion décrit un long S étant parfois à droite et parfois à gauche de l’axe d’approche.

Quand il arrive à 5 miles du VOR de Bradley, le commandant de bord commence sa dernière descente sur la MDA qui est de 1080 pieds. Le train d’atterrissage est sorti, puis les phares alumés pour dégager un peu de visibilité vers l’avant. Ils produisent l’effet inverse : leurs puissants faisceaux se réfletent sur les nuages puis dans le cockpit. Les pilotes doivent vite se résoudre à s’en passer.

Le copilote se penche en avant et cherche à voir l’éclairage de la piste qui ne doit pas être très loin. En regardant vers le bas, il voit le sol et les lumières des routes et des maisons. Mais vers l’avant, les nuages empêchent toute visibilité.

Soudain, le copilote jette un coup d’oeil sur l’altimètre et s’écrie : 900 pieds ! En un instant d’inatention, l’avion est passé sous la MDA. La procédure de la compagnie est pourtant claire : d’abord se stabiliser à la MDA et chercher la piste après. En faisant l’inverse, l’équipage est passé sous l’altitude minimale qui est calculée avec de très faibles marges.

Immédiatement après l’annonce du copilote le GPWS se met à crier : « Sink rate ! Sink rate ! ». A ce moment, le commandant de bord qui a les commandes en main réalise un geste admirable qui aurait sauvé tellement de vies si plus de pilotes l’avaient réalisé quand ils auraient du le faire. Le commandant ne pose pas de questions, ne dit pas « c’est quoi ça ? », il ne parle pas de fausse alerte. Il sait qu’une alarme GPWS non respectée signifie le crash garanti. Immédiatement, il tire sur le manche et pousse les manettes des gaz. L’avion se cabre et se met à monter. Quatre secondes plus tard, il passe dans les cîmes des sapins. Les réacteurs avalent de la végétation. Des branches percutent les ailes et s’acrochent partout. Une porte de soute de train d’atterrissage est arrachée.

Le copilote rentre le train d’atterrissage et réduit les volets à 15 afin de donner le minimum de trainée et permettre l’envol.

L’avion est fortement endommagé, mais réussit à s’extraire de l’emprise des arbres. Vingt secondes plus tard, le réacteur gauche expire après que des branches y aient provoqué des dégats considérables. Le second réacteur endommagé aussi commença à perdre de la puissance également. Le commandant comprend qu’il n’a plus la puissance pour tenir en l’air. S’il s’obstine à tirer sur le manche, il fera décrocher l’avion dans quelques secondes et c’est la chute. Il pousse sur le manche et l’avion plonge vers le sol. Derrière lui, une longue flamme sort des réacteurs. L’air qui turbule sur les ailes tordues provoque des buits assourdissants pareil à des explosions. La pluie battante ruisselle sur l’avion.
Soudain, le copilote crie ces mots extraordinaires :
– Je vois la piste, elle est droit devant !
– Dis leur que nous arrivons en urgence ! répond le commandant qui lutte pour garder le contrôle de l’avion.
– Tour de contrôle, nous demandons des secours au sol, nous arrivons en urgence, nous tombons sur la piste ! annonce le copilote à la radio sans perdre son calme. Puis il se retourne vers le commandant :
– Voulez-vous que je sorte le train d’atterrissage ?
– Oui, sortez-le

Le GPWS se met à crier encore : Sink rate ! sink rate !
Mais le pilote n’a plus moyen de se relever, il ne reste qu’à contrôler la chute. Le copilote encourage le commandant de bord :
– Vous allez le faire, vous allez le faire ! Vous voulez que je sorte les volets ?
– Oui, les volets !

Au même moment, le GPWS change d’alarme : Too low flaps ! Terrain ! Terrain ! Don’t Sink !

L’avion n’est pas encore arrivé à la piste, le vol plané ne sera pas nécessairement suffisant. Ca serait bête de se crasher quelques centaines de mettre avant. Le commandant demande la sortie totale des volets. Ceux-ci créent un effet sol important et font planer l’avion plus loin même si à terme ils risquent de casser sa vitesse. Un arbre se trouve quelques dizaines de mètres avant le début de la piste. Il est arraché puis avalé par le réacteur droit qui expire en envoyant une gerbe de flammes et d’étincelles.

Il ne reste que quelques mètres, le commandant tire sur le manche à fond en demandant un dernier effort à l’avion et à la nature. Le MD83 se cabre et c’est la tôle de la partie arrière qui va toucher la piste en premier, suivie par le train d’atterrissage. L’avion part à droite, puis à gauche de l’axe de la piste. L’aile arrache une antenne, une roue éclate, des tuyaux de pression hydraulique s’ouvrent et déversent de l’huile sur la carlingue. Enfin, l’avion se met à ralentir. Craignant le feu, les pilotes poussent de grosses mannettes qui vont couper les arrivées et les pompes à carburant puis vider des extincteurs dans les réacteurs.

L’avion s’immobilise enfin. Il faut fuir, beaucoup de gens sont morts lorsque des avions qui ont posé en urgence ont été consommés par leur feu.

Le commandant se saisit de l’interphone d’annonce et cria plusieurs fois :

– Easy victor ! Easy victor !

Chez American, c’était le signal convenu pour une évacuation d’urgence. Un steward demanda aux passagers d’enlever leurs chaussures puis les portes avant furent ouvertes. Normalement, ceci aurait du déclancher le gonflage des toboggans. Mais le gonflage a du être déclanché manuellement faisant perdre de précieuses secondes. Les pilotes furent les derniers à sortir après avoir vérifié, jusqu’aux toilettes, pour s’assurer que personne ne se trouvait dans cet avion. Les pompiers furent bientôt sur place et commencèrent à secourir les blessés. Personne ne fut sérieusement atteint. La majorité des passagers souffraient de petits bobos dus à leur départ précipité de l’avion.

Quand le simulateur tue : Le crash du vol ABX 827

mecifi

February 11, 2006

De nos jours, un simulateur de vol coûte presque aussi cher que l’avion qu’il est sensé simuler. Ils sont dotés des mêmes instruments, des mêmes sièges et il règne la même ambiance que dans les cockpits des vrais avions.

Certaines compagnies mettent une telle foie dans les simulateurs que leurs pilotes se retrouvent aux commandes des avions sans les avoir piloté dans la réalité. Si la technologie d’aujourd’hui permet aux simulateurs de reproduire le comportement de l’avion tel qu’il est rencontré dans les conditions d’exploitation habituelles, les simulateurs restent néanmoins limités. Chaque année, le NTSB doit le rappeler : les simulateurs ne sont pas fidèles à l’avion quand il s’agit des situations les plus délicates. Beaucoup de pilotes croyaient avoir la technique et la main sûre quand il s’agissait de récupérer un décrochage, un virage engagé ou toute autre situation inusuelle et dangereuse. Malheureusement pour certains, en reproduisant les mêmes gestes dans la vie de tous les jours, ils ont eu la désagréable surprise de voir leur avion réagir de façon totalement différente.

L’accident qui est arrivé ce jour de décembre 1996, est très symptomatique de cette folle confiance qu’accordent pilotes et compagnies aériennes aux simulateurs de vol.

Le DC-8 est un avion de transport qui a eu son heure de gloire au cotés du Boeing 707, de la Caravelle et du Comet. De nos jours, circuler en DC-8 est la meilleure façon de se faire remarquer dans un aéroport. Ce avion est très bruyant, cher à exploiter et rend un look très old fashion. Tellement old fashion qu’aucun passager au monde ne voudrait y mettre les pieds. Pourtant, selon la Loi, il est tout aussi sûr qu’un Airbus A340. C’est juste pour des raisons d’image et de coûts de maintenance que les compagnies aériennes se débarrassent des avions vieillissants.

Les avions en fin de vie, avant d’arriver dans les musées, ou, plus souvent, dans les ferrailles, sont exploités par les compagnies de transport de fret. On les croise alors sur des aérodromes secondaires, de préférence la nuit, entre une et quatre heures du matin.

ABX International, basée à Narrows en Virginie avait une flotte, ou plutôt une collection de 36 appareils de type DC-8. L’un d’eux, immatriculé N827AX, avait été construit en 1967 et venait de sortir d’une révision totale qui avait duré plusieurs semaines et qui se termina avec deux mois de retard sur le planning prévu. De nouveaux moteurs avaient été installés, les instruments de bord changés et le reste soigneusement nettoyé et inspecté.

Avant de remettre l’appareil au programme de la flotte, une dernière formalité s’imposait : le vol final d’évaluation. Ce vol réalisé par des pilotes de la compagnie avait pour but de tester les divers systèmes de l’appareil et vérifier que tout a été correctement replacé. Entre autres essais, les pilotes devaient réaliser toute une série de décrochages et de récupérations.

C’est un pilote instructeur de la compagnie qui supervisait le vol d’essai. Il était accompagné d’un autre instructeur de la compagnie qui allait occuper le siège de gauche, celui du commandant de bord, pour parfaire sa formation sur le DC-8. Se joignent à eux le mécanicien de bord, encore obligatoire sur ce genre d’avions, puis trois techniciens de la base.

Le vol devait décoller à 13 heures ce 22 décembre 1996. Malheureusement, du au aux retard des uns et des autres, l’appareil ne commence à circuler qu’à 17 heures 40. Il fait déjà nuit. Réaliser un vol d’essai la nuit, dénote d’un mélange à part égale de témérité et d’inconscience. De toutes les façons, l’équipe ne peut plus ajourner le vol. La compagnie a mis tout le monde sous pression : ce DC-8 doit être en l’air avant Noël. Des contrats commerciaux avaient déjà été signés dans ce sens. Ne pas les honorer c’était s’exposer à de lourdes pénalités.

Quelques secondes après le décollage retentit la première alarme : le train d’atterrissage refuse de rentrer. La manette est poussée vers le bas puis vers le haut plusieurs fois et le train finit par se loger dans son compartiment. Sauf cas de panne moteur où il est vital de le faire rentrer, il n’est pas courrant de voir des pilotes se battre pour remonter le train d’atterrissage. En effet, si son système a un problème, peut être qu’ils finiront par le remonter ce train, mais rien ne dit qu’il ressortira ensuite.

Le DC-8 est autorisé à prendre de l’altitude puis envoyé vers une région montagneuse à la verticale de laquelle, étonnamment, les essais allaient être réalisés. C’est le pilote en formation qui est aux commandes. Il a 1 heure de vol sur DC-8, l’heure qu’il était entrain de réaliser quand l’accident arriva. L’instructeur assis à sa droite et qui lui prodiguait des conseils avait 115 heures de vol sur DC-8. Ni l’un ni l’autre n’avaient subi une formation particulière pour organiser et conduire des vols d’essais qui ont des exigences bien spécifiques.

Arrive le moment crucial : le décrochage. Dans toute l’histoire de l’aviation, il doit exister quelques personnes qui ont réalisé des décrochages de nuit dans des conditions de vol aux instruments et qui ont survécu pour le raconter. Mais ces pilotes n’en feront pas parti.

Le pilote en formation réduit les gaz. L’avion a tendance à ralentir puis perdre de l’altitude. Le pilote tire progressivement sur le manche pour conserver son altitude qui est de 14’000 pieds à ce moment là. Privé de force de propulsion, l’avion ralentit en se cabrant et à un moment ou un autre il décrochera. C’est de cette façon qu’on fait décrocher un Cessna 152 ou un avion de ligne. Par contre, la réaction des appareils n’est pas la même une fois le décrochage réalisé. Les petits avions à aile rectangulaire sont un comportement très sain. C’est d’abord les parties internes de l’aile qui décrochent. L’avion reste contrôlable latéralement puis finit par plonger le nez en premier et reprend sa vitesse. Les avions de lignes, ont des ailes dites « en flèche » cette géométrie est nécessaire pour le permettre de voler vite ; à environ 80% de la vitesse du son. Par contre, les ailes en flèche ont un fâcheux comportement lorsqu’elles décrochent.

En effet, l’onde de décrochage va commencer aux extrémités des ailes et va progresser vers l’intérieur. Le résultat est tout d’abord une perte prononcée du contrôle latéral de l’avion. Puis, comme la composante aérodynamique de la portance avance vers l’avant lors ce décrochage, l’avion aura une forte tendance à cabrer ce qui va accentuer le décrochage.

Autre effet, souvent méconnu, pour ne pas dire ignoré, c’est le comportement des ailerons. L’inclinaison latérale est réalisée par des surfaces mobiles se trouvant à l’arrière des ailes (bord de fuite). Pour qu’une aile monte, une surface va aller vers le bas, augmenter donc l’incidence de la tranche d’aile concernée et normalement augmenter la portance. Par contre, l’augmentation d’incidence ne s’accompagne par éternellement d’une augmentation de portance. Si une aile est à son incidence maximale, une augmentation plus loin de cette incidence va faire décrocher l’aile. Ainsi, l’aileron qui baisse, au lieu de rajouter de la portance à l’aile, il va la faire décrocher ! Au niveau des pilotes ça donne le ça : « j’ai tourné à droite et l’avion est parti à gauche. J’ai donc braqué à fond à droite et l’avion est parti à fond sur la gauche se retrouvant sur la tranche puis sur le dos ». Ce type de témoignage est rare sur un phénomène qui ne l’est pas. En général, ce genre d’histoires sont racontées par des CVR et des FDR dans la mesure où l’on arrive à les retrouver en bon état.

Par ailleurs, quand une aile s’enfonce, elle voit le vent relatif venir par le bas. Formellement, son incidence augmente. Si cette aile était au bord du décrochage, le fait de s’enfoncer va aggraver le phénomène et la faire décrocher entièrement. Pour les avions de ligne, il y a plusieurs niveaux de décrochage. Le premier niveau correspond à un décrochage des parties externes de l’aile. L’avion a toujours de la portance, mais il vibre et le contrôle latéral avec les ailerons n’est plus fiable. Ce niveau est déjà dangereux. En effet, si une aile décroche un peu avant l’autre à cause d’une rafale ou d’un braquage d’ailerons, l’avion risque de tomber l’aile en premier affichant une très forte inclinaison. Si on va plus loin en incidence, les parties les plus internes de l’aile décrochent, or, ces parties participent le plus à la portance. A ce moment là, l’appareil s’enfonce et le décrochage devient total, ou développé. Une fois cette situation réalisée, aucun pilote de ligne au monde n’a l’expertise pour récupérer l’avion à tous les coups. Seuls les pilotes d’essai qui réalisent ce genre d’exercices des centaines de fois – et pas en simulateur ! – sont capables de s’en sortir à tous les coups. Parfois, le décrochage total provoque des bruits aérodynamiques qui évoquent des coups de canon. Souvent les témoins au sol se basent sur ces bruits pour dire que l’avion qu’ils ont vu s’écraser a explosé en vol. Parfois, sous le coup de l’émotion, l’imagination humaine rajoute le feu et la fumée et des personnes qui voient un avion décrocher croient souvent qu’il vient d’exploser en vol. Les enquêteurs connaissent très bien ce phénomène.

Lorsque notre DC-8 commencent à ralentir, un technicien annonce au pilote :

– la vitesse de décrochage sera de 122 nœuds.

Vous êtes peut être demandé comment les pilotes d’essai arrivent à faire leur métier et partir à la retraite avec tout ce qu’ils font subir aux avions. Un des raisons qui expliquent cette longévité dans des conditions très adverses est que les pilotes d’essai lorsqu’on leur dit décrochage ils pensent « incidence » alors que les pilotes de lignes pensent « vitesse ». L’incidence est l’angle que fait l’aile avec la vitesse de l’air dans lequel elle avance. L’air vient, le plus souvent, par-dessous l’aile, sa vitesse formant quelques degrés avec le plan de celle-ci. On parle souvent d’angle d’attaque au lieu d’incidence. L’incidence n’a rien à voir avec l’assiette de l’avion. Qui est l’angle que fait l’axe longitudinal de l’avion avec l’horizontale. Quand l’incidence dépasse un certain degré, l’air ne peut plus contourner cette aile proprement et va s’en décoller. C’est à ce moment que ce produit le décrochage. La vitesse est une façon approchée et pas toujours fiable ni correcte d’approcher l’incidence. Comme la majorité des avions de ligne disposent d’un indicateur de vitesse mais pas d’un indicateur d’incidence, la vitesse est devenue l’unique moyen pour les pilotes de savoir où ils en sont par rapport au décrochage. Cette façon de travail est traîtresse et conduit souvent à des drames. Tel pilote qui croyait avoir 30% de marge par rapport à la vitesse théorique de décrochage, n’en était qu’à 5% en réalité. Il suffit d’un virage, d’une rafale, ou même d’un geste un peu agressif sur les commandes et c’est la chute.

Dans le DC-8, le décrochage attendu à 122 nœuds survient à 149 nœuds.

– Ca décroche ! déclare l’instructeur qui sent l’avion vibrer
– Déjà ! répond une autre personne qui n’a pas pu être identifiée par l’étude du CVR.
– On n’a même pas d’alarme ! lance le mécanicien de bord

Le CVR enregistre de forts bruits d’explosions. Les ailes ne sont pas les seules à décrocher. Les ailettes des compresseurs des réacteurs, comme leur nom l’indique, sont de petites ailes qui tournent au lieu d’avance. S’il y a une chose qu’elles n’aiment pas, c’est de recevoir l’air sous des angles élevés. Elles décrochent et provoquent des bruits sourds. Ce phénomène décrit souvent comme « sans danger » peut aller parfois jusqu’à la destruction du réacteur incriminé.

Le pilote aux commandes continue à tirer sur le manche. La vitesse passe bien en dessous de celle du décrochage et l’avion commence à s’enfoncer et à partir en décrochage total. Quelques secondes après l’échange plus haut, l’avion affiche un taux de descente de 6’000 pieds par minutes. Pris de panique, le pilote met les gaz à fond et s’acharne à tirer sur le manche pour forcer l’avion à voler. Sur le simulateur, c’est ainsi qu’il faisait et toujours il récupérait sont avion en quelques centaines de pieds de chute. La découverte de la réalité prend tout le monde à court. Le pilote cherche à corriger l’inclinaison, mais il ne fait qu’aggraver la situation. L’avion se retrouve à 75° degrés d’inclinaison et tombant comme un boulet vers le sol.

Grâce à l’émission continue du transpondeur de l’avion, le contrôleur aérien voit l’altitude baisser de façon vertigineuse. Comme il a du trafic plus bas, il appelle le DC-8 :

– C’est une descente en urgence que vous réalisez là ?
– Oui monsieur ! vient la réponse

Ce fut le dernier message de l’appareil. L’angle de piqué dépasse les 50 degrés. L’inclinaison arrive à 113 degrés et se stabilise. Cet angle, de l’ordre de 110 degrés, est très caractéristique des avions de ligne qui « tombent » l’aile en premier. Les pilotes se battent pendant une minute et demi avec l’avion. Mais la nuit n’est pas pour aider. Les références se perdent vite et c’est difficile d’interpréter une situation inusuelle à la lumière d’instruments affolés et dont les aiguilles affichent toutes des valeurs instables et peu cohérentes les unes avec les autres. De plus, dans les situations inusuelles, certains instruments arrivent à leur limite. Par exemple, la limite de graduation du variomètre d’un avion est de 6’000 pieds par minute. Si l’aiguille est bloqué sur -6’000 ceci peut signifier que l’avion tombe à 7’000 ou 20’000 pieds par minute. Toutes les options sont ouvertes. Le pilote ne verra le variomètre revenir vers une plage normale que s’il réussit à faire passer le taux de chute en dessous de la limite de mesure de l’instrument.

Les pilotes arrivent vers la fin à entamer un mouvement dans le bon sens. Mais l’altitude est presque toute consommée. Le GPWS qui sent le sol s’approcher commence à alerter l’équipage qui est déjà sur les dents : « Whoop ! Whoop ! Pull up ! Pull up ! ». Ce seront, comme souvent, les dernières phrases du CVR. Trois secondes après l’alarme, l’avion s’écrase sur le flanc d’une montagne boisée. Heureusement pour les occupants, la nuit cachait l’arrivée du sol, comme autrefois les cagoules cachaient le moment exact aux condamnés à mort.

Une histoire controversée : Le crash du TWA 800

mecifi

February 9, 2006

Rarement un accident d’avion aura autant défrayé la chronique et divisé la société autant que celui du TWA 800. Malgré la publication d’un rapport final d’enquête, certes aux termes prudents, ce drame n’a pas encore cessé de faire parler de lui…

C’est le 17 juillet 1996, la météo est assurément estivale sur l’aéroport John Kennedy International dans l’Etat de New York. Parmi les vols de ce début de soirée, figure le TWA 800 à destination de Paris Charles de Gaule. Très apprécié des touristes, ce vol part vers 19 heures locales et arrive lendemain, très tôt, à Paris laissant toute la journée pour trouver un hôtel ou découvrir la ville. Grâce à ce choix judicieux des heures de départ et d’arrivée, l’effet du décalage horaire est limité.

C’est un 747-100 qui est programmé ce mercredi soir. L’avion est très bien entretenu et l’équipage à la hauteur de la réputation de la compagnie. L’appareil était rentré d’Athènes dans l’après midi et l’équipage qui avait réalisé ce vol n’avait rien constaté d’anormal dans le fonctionnement des divers systèmes. Le 747-100 est la première version de ce quadriréacteur à deux ponts. Peu de compagnies occidentales l’utilisent encore pour le transport des passagers, lui préférant la version 400 bien plus moderne et économique. Le 747-100 reste un avion sûr, mais assurément passé de mode.

Deux heures et demie suffisent aux équipes de sol de préparer l’avion, remettre du carburant, changer d’équipage et enfin embarquer les passagers à destination de Paris. Il y en a 212 ce jour là. Certains sont originaires de Caroline du Sud, d’autres de Californie, d’autres de Garancières dans le soixante dix huit … ils ont tout en commun d’avoir embarqué sur cet oiseau de malheur qui n’arrivera jamais à Paris.

Dans le cockpit, prennent place le commandant de bord, le copilote, le mécanicien de bord ainsi qu’un mécanicien examinateur. En effet, le mécanicien navigant était à sa première sortie sur 747-100 et devait subir un test de qualification en vol. Au moment du départ, un premier problème survient. Un véhicule de piste tombe en panne juste derrière l’avion. Il faudra près d’une heure pour qu’on trouve le moyen de le dégager. En suite, les responsables de sécurité constatent qu’un passager n’a pas embarqué alors qu’il a enregistré des bagages en soute. Il faut les retrouver et les décharger, c’est la règle. Finalement, l’appareil ne commence à rouler qu’à 20 heures passées.

Le décollage se fait à 20 heures 19 de la piste 22R d’après le rapport d’accident. Quelques instants plus tard, l’avion met le cap vers l’Europe et commence à survoler l’Atlantique en montant vers son altitude de croisière.

A 20 heures 30, l’ARTCC de Boston autorise l’équipage à poursuivre la montée vers 15’000 pieds. Au même moment, le commandant de bord demande au nouveau mécanicien d’afficher la poussée correspondante à la phase de montée. Cette phrase routinière fut la dernière à être enregistrée par le CVR.

A 20 heures 31 minutes, pour une raison donnée, l’avion se brise en deux parties. D’une part, l’avant qui comporte le cockpit, le pont supérieur et le pont inférieur jusqu’au niveau de l’emplanture des ailes. Le second morceau comprend les ailes avec les réacteurs ainsi que tout l’arrière de l’avion.

L’avant du 747 tombe vers l’océan en tournoyant alors que le reste de l’avion continue à voler pendant 40 secondes et même à monter grâce à la poussée continue des quatre réacteurs. Cette étrange scène dure plusieurs minutes qui s’achèvent de plein fouet contre la surface de l’océan. L’accident est classé comme non survivable et effectivement, personne n’y survécut.

Le ciel au large de New York est l’un des plus chargés au monde. Des dizaines de pilotes voient une forte explosion dans la nuit tombante et reportent la chose aux contrôleurs aériens dont ils dépendent. Les promeneurs le long des plages assistent au même spectacle et voient des pièces d’avion, dont certaines en feu, pleuvoir du ciel.

Tout ce que compte New York comme bateaux est mis à l’eau. Les gardes cotes se joignent aux recherches avec navires et hélicoptères puis des barrages flottants sont dressés; on craint pour la vie de 230 personnes. A la surface de l’eau, de larges nappes de kérosène continuent de brûler tenant en respect les secouristes.

Les recherches se poursuivent durant toute la nuit et pendant plusieurs mois afin de remontrer le maximum de débris et permettre d’élucider les causes du drame. Néanmoins, le mot d’ordre était clair : tous les efforts devaient s’appliquer à retrouver les corps des victimes, les restes de l’épave passeront au second plan.

Le lendemain du crash, dès le matin, une équipe complète du NTSB est sur les lieux. Dans les jours suivants, les autorités américaines vont convier le Bureau Enquête accidents, le BEA, Français à participer à l’enquête.

Après le premier vent de panique et le rush des volontaires et curieux de tous bords, le secteur est interdit à la navigation et seuls des navires spécialisés participant aux investigations y ont accès. L’un de ces navires est mis à disposition par l’U.S. Navy, il s’agit de l’U.S.S. Rude. Ce bateau océanographique peut envoyer des plongeurs professionnels et est équipé de l’un des plus puissants sonars au monde. Une sorte de poisson métallique est plongé dans l’eau et tracté dernière le bateau. Il émet des ondes sonores de l’ordre 100 à 500 KHz. Plus la fréquence est élevée, meilleur est le détail. Par contre, les fréquences élevées traversent très mal l’eau et se perdent rapidement. Le Side Scan Sonar transmet ses données à un ordinateur qui réalise des images en trois dimensions du fond marin. Quand les conditions sont bonnes, les images ont la presque même qualité que si elles avaient été réalisées avec un appareil photo. Ne leur manquent que les couleurs. Dans les jours suivants, la marine américaine va renforcer ses moyens sur la zone en envoyant plus de 5 navires supplémentaires. Les uns servent à la recherche, les autres à la logistique des équipes qui restent jour et nuit sur place. Un nouveau type de scanner est mis en place : le LLS qui travaille au laser. Ce scanner est capable de lire, même de nuit, une plaque d’immatriculation de voiture posée sur un fond marin !

Aucune marine au monde n’est aussi bien expérimentée que l’U.S. Navy quand il s’agit de chercher des avions au fond de l’eau. Ses équipes sont intervenues sur les plus grands chantiers depuis de longues années. On leur doit la récupération de l’épave du vol United Airlines 811, celle de l’Air India piégé au large de l’Irlande par des terroristes, celle du 757 de Birgenair et jusqu’aux restes de la navette Challenger qui a explosé en 1986. Quelques soient les difficultés, la Navy, en moyenne, repêche un avion civil ou militaire toutes les trois semaines.

Les plongeurs se relayent et leurs témoignages sont poignants. L’un d’eux, le Lieutenant Robert Devine, trouve une bouteille de parfum encore fermée avec son contenu intact. Il trouve également une image. Sur le dos, il lit « Justin, 4 mois » quand il la retourne, il ne voit qu’un rectangle blanc. L’eau avait effacée l’image. Certains débris qu’il trouve, ne sont pas plus gros qu’un dé à coudre. Lui-même, il a du mal à imaginer que les débris qu’ils remonte dans son panier avaient un jour constitué un 747 qui volait dans tous les aéroports du monde.

Par contre, certaines pièces sont si grandes qu’il faut les découper sur place pour les emporter. Le tout est stocké dans un hangar ayant appartenu à Grumman Aviation et loué pour l’occasion par le NTSB.

Les recherches vont durer pratiquement un an. Elles se termineront par une longue phase de balayage du fond marin. Cinq navires de pêche sont engagés pour tirer à faible vitesse des filets lestés qui raclent le fond marin. Ces derniers sont régulièrement remontés et tout objet de fabrication humaine est récupéré puis inspecté soigneusement afin de déterminer son origine. Certaines parties du fond marin voient passer les filets plus de dix fois de suite. Les recherches ne s’achèvent que lorsqu’il n’y a plus rien à remonter.

Dans l’ancien local de Grumman, le 747 immatriculé N93119 resurgit du néant. L’avion est reconstruit à 95% afin de retrouver son état un instant après le début de l’explosion qui l’a subitement ouvert en deux.

Les boîtes noires sont retrouvées, mais elles ne disent rien qu’on ne sache déjà. Elles indiquent que le vol s’est déroulé le plus normalement du monde puis, soudain, les enregistreurs s’arrêtent parce qu’ils ne sont plus alimentés. Durant toute la chute, ni CVR, ni FDR ne fonctionnent. A la rigueur, le CVR laisse-t-il entendre un bruit, mais la bande s’arrête moins d’une seconde après la rupture de l’avion. Des études spectrographiques approfondies sont réalisées sur les derniers 70 centièmes de secondes de la bande du CVR. On compare les données à celles obtenues lors de crashs précédents. A ne pas en douter, le bruit, aussi court soit-il, porte la signature du début d’une violente explosion.

L’enquête commence dans un contexte émotionnel très difficile et dès le début deux explications sont possibles. Soit le réservoir central a explosé, soit l’avion a été atteint par un missile tiré par l’extérieur. Chaque thèse est défendable et chaque thèse a ses partisans. Jusqu’à nos jours, le débat, parfois houleux, n’est pas terminé.

Tout d’abord, l’explosion d’un réservoir vide reste théoriquement possible et a été déjà constatée sur de rares accidents par le passé. Sous le plancher de la cabine passagers du 747, à peu près au niveau de la rencontre entre les ailes et le fuselage, il y a un réservoir a essence. Il faudrait plutôt parler de bâche tant la contenance est grande. Dans sa partie la plus épaisse, ce réservoir fait près de 1.5 mètres d’épaisseur. Son volume total est de l’ordre du 50 m3, soit celui d’une piscine privée. Ce réservoir n’est rempli totalement que lorsque l’avion part pour un vol qui l’amène aux confins de son rayon d’action. New York – Paris, ce n’est pas un vol bien long au regard du 747 qui peut pratiquement faire l’aller – retour sans ravitaillement. Les avions civils transportent le carburant pour leur vol ainsi que des réserves de sécurité et de déroutement imposées par la loi et la météo, mais rien de plus. En effet, tout carburant supplémentaire se trouvant dans l’avion au moment de l’atterrissage est du carburant transporté. Son poids augmente la consommation de l’avion et diminue la quantité de fret qu’il peut emporter. Selon les procédures habituelles, les 747 qui traversent l’Atlantique vers l’Europe de l’Ouest ont, le plus souvent, le réservoir central vide. En vérité, il faudrait dire « aussi vide que possible ». Il reste toujours un bon millier de litres kérosène au fond du réservoir même quand l’aiguille dans le cockpit indique pratiquement zéro.

Ainsi, un réservoir qualifié de vide, contient en réalité un fond de carburant surplombé d’un mélange d’air et de vapeurs du dit carburant. Ceci est valable pour les avions, les bateaux, les voitures et même les mobylettes. Ce mélange est explosif si le rapport entre les quantités d’air et de vapeurs de fuel se trouve dans un intervalle donné. Par contre, pour que l’explosion ait effectivement lieu, il faudrait obligatoirement une source d’ignition ; une étincelle par exemple.

Comme souvent, le NTSB décide de résoudre la question par la méthode expérimentale en construisant des maquettes de réservoir.

Pendant ce temps, la FAA cherche à couper l’herbe sous les pieds du NTSB. En effet, des experts placent des explosifs sur des pièces d’avion et les font exploser. Par la suite, les débris sont plongés dans l’eau de mer et récupérés deux jours après pour analyse. Surprise, pas la moindre trace d’explosif n’est décelable aux analyses. Le NTSB est obligé d’admettre ces résultats et les publie en soulignant les fautes d’orthographe pour marquer son animosité.

En effet, le NTSB avait exclu la thèse du missile en se basant sur des analyses en recherche de traces d’explosif qui se sont avérés négatives.

De plus, les témoins au sol sont formels. Le tiers d’entre eux a vu un objet lumineux monter verticalement depuis le sol « comme un feu d’artifice », puis obliquer vers l’avion qui explosa immédiatement. Des psychologues remettent en question les récits des témoins. Selon eux, quand une personne entend un fort bruit qu’elle associe à une explosion, son cerveau va construire le reste de l’image, c’est-à-dire la fumée, le feu et tout le reste. De plus, les témoins peuvent inconsciemment adapter leur récit aux causes qu’ils retiennent pour le crash.

Néanmoins, les personnes présentes sur les plages de Long Island voient d’abord un éclair blanc monter vers le ciel, un flash de couleur blanche puis de grosses flammes jaunes et oranges descendre vers le sol. Comme le rappellent les opposants à la théorie du réservoir, les missiles Stinger éjectent des flammes d’un blanc vif comme un feu de magnésium, ils explosent également avec un flash blanc. Quant aux avions, ils brûlent avec de grosses flammes jaunes oranges dues à la présence d’hydrocarbures, donc de kérosène, en grande quantité. Des détails comme ceux-ci, les témoins n’auraient pas pu les inventer. De plus, le NTSB qui a étudié les enregistrements des radars couvrant la région, est obligé d’admettre qu’au moins deux points s’approchant de l’avion peu avant l’explosion n’ont pas été identifiés. Mais ils déclarent plus tard, qu’il s’agissait de fausses détections fréquentes avec les radars qui scrutent un ciel surchargé d’avions.

Par ailleurs, aucun cas d’explosion de réservoir n’est formellement documenté. Certains cas datent des années 50 et les résultats de leur enquête ont été toujours discutables.
En décembre 1997, une audition publique est réalisée par le NTSB dans le cadre de l’enquête sur le crash. Aucun des témoins ayant affirmé avoir vu quelque chose monter du sol vers l’avion n’est invité à déposer. Ils sont systématiquement écartés. Ces derniers, toutes des personnes respectables, se réunissent en association et demandent, par le biais de la presse, à être écoutés. Demande vaine, leurs témoignages ne correspondent pas à la vérité officielle.

Par ailleurs, dans un rapport publié par l’ALPA, on apprend que les enquêteurs civils n’ont pas eu les mains libres pour faire leur travail comme à l’habitué. Comme la suspicion d’un acte criminel était forte, plusieurs agences gouvernementales, dont le FBI, se sont immédiatement invitées dans l’enquête et souvent perturbé ou empêché le déroulement de celle-ci. Le NTSB n’a pas eu le droit d’interroger certains témoins ou de prendre certaines photographies. De plus, à cause de leur inexpérience en termes d’enquêtes sur des crashs aériens, certains enquêteurs du FBI détruisaient des pièces importantes d’évidence en les manipulant sans aucune précaution. En fait, pour la première fois dans l’histoire des crashs, toute l’enquête est chapeautée non pas par le NTSB, mais par le FBI. C’est un certain Jamie Gorelick, procureur proche de l’administration Clinton qui réalise ce transfert de pouvoir. Ce même personnage ce retrouve plus tard dans l’enquête sur les attentats du 11 septembre 2001 au grand dam des défenseurs de liberté d’enquête et d’information.

De leurs coté, les expériences du NTSB avec le réservoir ne sont pas concluantes. Certes le mélange air carburant est explosif, mais des les conditions décrites, il n’a pas assez de puissance pour provoquer la dislocation de l’appareil. Pour provoquer un feu, peut être, mais pas couper l’avion en deux en une fraction de seconde. Une expérience est certes montrée avec des effets dévastateurs, mais le réservoir en question était rempli d’un mélange d’air de… propane et d’hydrogène. Le kérosène n’étant pas coopératif, c’est d’autres substances qui sont utilisées. Jamais au cours de cette enquête un réservoir une explosion a pu être réalisée avec du kérosène.

Par ailleurs, le réservoir reproduit au à l’Institut de Technologie de Californie était 4 fois plus petit que le réservoir réel. Or, d’après l’aveu même du NTSB, l’effet du changement d’échelle a des effets pas encore bien compris sur certains phénomènes dont… la propagation des flammes.

Dans un souci de réalisme et pour effacer les critiques, le NTSB loue un 747-100 à la compagnie cargo Evergreen. Cet appareil est amené à l’aéroport JFK puis chargé comme l’était l’avion de la TWA. Enfin, un 747 d’Olympic Airways qui remontait depuis Athènes, se voir confisquer une partie de son carburant qui sera mis dans le réservoir central. L’avion décolle et, bien sur, n’explose pas en vol. Par contre, les capteurs placés en différents points permettent de mesurer la température, la pression et divers autres paramètres du réservoir central.

En août 1997, un vieux 747 garé depuis des années sur un terrain d’aviation en Grande Bretagne, subit les assauts des enquêteurs. L’avion, qui ne peut plus voler, est rempli de sacs de sables représentant les passagers. Par ailleurs, les réservoirs des ailes sont remplis d’eau pour simuler de poids de kérosène. Enfin, du propane est injecté dans le réservoir central puis enflammé par un détonateur. L’explosion est formidable et produit un trou dans le fuselage. Il est déterminé que si elle était survenue en vol, elle aurait coupé l’avion en quatre grandes parties : les ailes, l’avant, puis l’arrière de la cabine.

Les tenants de la théorie du missile marquent un point avec la personne de Pierre Salinger. Cet ancien journaliste d’ABC et ancien secrétaire du Président Kennedy, affirme qu’il détient les preuves que la Navy a détruit l’avion par erreur alors qu’un exercice secret était en cours. Il produit à l’appui de sa thèse des images de satellites russes qui opportunément avaient leurs objectifs braqués sur le site. Salinger croit y voir un missile se diriger vers l’avion. Il dit avoir parlé au père du marin qui aurait abattu l’avion par erreur. Il finit même par en dire trop et se discréditer totalement. Même les journalistes les plus fanatiques des théories du complot, finissent par découvrir des aberrations dans ses propos.

Un chef pilote de la TWA, James Sanders, écrit un livre défendant la théorie du missile que le gouvernement US chercherait à cacher. Son bouquin est un succès et finit par lui attirer des ennuis puisqu’il se retrouve en prison. Il est accusé d’avoir volé des pièces de l’avion. En effet, Sanders n’est pas n’importe qui, il fait partie de la commission d’enquête et grâce à cette qualité, il a accès aux restes de l’appareil. Il aurait subtilisé, avec l’aide d’un autre pilote, des morceaux de sièges avec de faire analyser un dépôt rouge qui se trouvait dessus. Pour Sanders, c’est des restes de carburant de missile, pour le NTSB c’est de la colle utilisée par le fabriquant des sièges. Les analyses divergent et beaucoup d’éléments laissent penser que les échantillons ont été échangés en cours de transfert vers les laboratoires. Il est en effet impossible que des laboratoires différents, mais travaillant selon les mêmes techniques, arrivent à des résultats totalement différents. Selon Sanders, le laboratoire Californien a qui a été confié le morceau de tissu découpé dans un siège a confirmé que la substance rouge contenait dans leur nature et dans leur proportions les substances qui constituent habituellement le combustible solide des missiles.

La théorie du missile trouve également deux soutiens discrets et inattendus : Boeing et la TWA. Ces deux compagnies font face à d’énormes procès pour indemniser les familles des victimes. S’il est démontré que l’avion a été abattu par la Navy ou tout autre partie, leur responsabilité serait naturellement dégagée.

De faibles traces d’explosif sont retrouvées sur la partie droite de l’avion. Le FBI déclare d’abord qu’elles proviennent d’un exercice réalisé six semaines auparavant avec des chiens renifleurs d’explosifs. Des traces d’explosifs sans danger auraient été mis dans l’avion dans le but d’exercer les chiens à les retrouver. Néanmoins, des recherches de journalistes ont démontré qu’un tel exercice n’a jamais eu lieu dans cet avion. Quand le FBI est mis au pied du mur, l’un de ses agents déclare à CNN que les traces viendraient d’une bombe qu’un passager aurait transporté sur lui. Cette hypothétique bombe n’aurait jamais explosé et n’aurait tenu aucun rôle dans le crash. Ainsi, le FBI trouve normal que des passagers transportent, pour convenance personnelle, des bombes sur un avion en vol international.

Les mensonges de succèdent et deviennent, à la longue, irritants pour les familles et le public. Le rapport est final sort dans une ambiance délétère. Plus de 736 témoins qui affirment la même chose, à savoir un éclair monter du sol vers l’avion, sont tout simplement ignorés. Le NTSB, réputé pour sa liberté et son impartialité, est mis sous tutelle du FBI pour cette enquête pourtant orientée, dès le début, vers une défaillance technique.

Quelque soient les causes de ce drame, missile, réservoir à carburant, bombe ou autre, on ne peut que regretter l’attitude des autorités américaines qui ont choisi de ne pas jouer la transparence dans le traitement de ce crash en particulier. Ceci a nourri toutes les spéculations et maintiendra le feu de la polémique pendant de nombreuses années encore. Depuis cette enquête, pas une fois on a vu d’autres réservoirs vides exploser…

De la glace et des ailes : L’accident du Vol Comair 3272

mecifi

February 7, 2006

Parfois, quand nous voyons des avions ultramodernes parcourir la moitié de la terre sans escale ou des sondes envoyer des images de planètes ou de comètes lointaines, nous pensons tout savoir sur des choses aussi proches de nous que la formation de la glace sur une aile. L’homme croit qu’il lui reste à découvrir Mars ou Jupiter, mais les domaines de recherche sont parfois plus proches de nous que nous le pensons.

C’est cette idée humble que la nature est venue rappeler durement aux hommes en cette journée du 9 janvier 1997.

Le givrage est un phénomène que tous les automobilistes connaissent les matins d’hiver. La glace ou la neige sous diverses formes se déposent sur les véhicules et les chaussées. Les aviateurs n’ignorent pas ce phénomène et, depuis toujours, ils l’ont pris au sérieux. Si un avion, petit ou grand, commence à se couvrir de givre, la situation devient très vite alarmante. La glace alourdit l’avion de plusieurs centaines de kilos à plusieurs tonnes. Sur les ailes, elle peut provoquer une modification du profil aérodynamique de l’aile. Cette modification est toujours néfaste, l’aile va décrocher plus vite et à des incidences bien moindres que celles qui sont certifiées. En 1997, on savait que le givrage était dangereux, mais on ne savait pas à quel point. Bien des choses ont été apprises lors des recherches initiées après cet accident de janvier 1997.

L’avion impliqué est un bi turbopropulseur. En termes simples, c’est un avion de ligne qui comporte deux puissants moteurs à hélices. Ce genre d’appareils puissants et économiques sont utilisés sur de courtes distances pour emporter quelques dizaines de passagers sur des vols excédant rarement une heure. Statistiquement, ces avions sont plus sujets au givre et aux autres dangers de la météo que leurs grands frères qui passent plus de temps à haute altitude où ces problèmes sont moindres. L’Embraer RT120 est fabriqué au Brésil et les pilotes du monde entier l’apprécient pour sa fiabilité et sa maniabilité.

Tous les avions de transport public sont munis de systèmes qui empêchent la formation du givre ou qui le détruisent une fois qu’il s’est formé. Sur les avions à réaction, de l’air chaud est prélevé au niveau des compresseurs des réacteurs, acheminé par des tubes et enfin soufflé sur les endroits des ailes où la glace a le plus de chances de se former. Ce système abaisse la puissance des réacteurs, aussi, il n’est enclenché qu’en cas de besoin.

Sur les avions à hélices, comme notre Embraer 120, la protection est réalisée selon un système différent. En effet, les moteurs ne sont pas assez puissants pour permettre une forte prise d’air chaud. Aussi a-t-on installé des boudins gonflables de couleur noire sur les bords d’attaques des ailes, sur l’empennage et les autres endroits sensibles. Ainsi, quand le givre se formait, le pilote pouvait appuyer sur un bouton et provoquer le gonflement de ces boudins cassant ainsi la glace. Par nature, ce système exige qu’on laisse la glace se former avant de la casser. On rapporte même une histoire, non documentée, selon laquelle des pilotes auraient oubliés ces boudins gonflés. Lorsque la glace se forma dessus, ils ne furent capables que de dégonfler les boudins et plus les gonfler plus loin pour casser la glace. Cette histoire, largement répandue dans le milieu des pilotes, avait inspiré la procédure qui consistait à attendre vraiment qu’il y ait une bonne couche de glace avant d’intervenir. La glace n’étant pas considérée, alors, comme dangereuse du moment qu’elle ne dépassait pas une certaine épaisseur. Conception fausse, ceci sera démontré par la suite.

Le vol Comair 3272 devait mener les 29 occupants du N265CA de l’aéroport de Cincinnati dans Kentucky à celui de Detroit dans le Michigan. Les deux pilotes étaient expérimentés et respectés dans la compagnie pour leur sérieux et leurs connaissances de l’appareil. Le commandant de bord était, par ailleurs, instructeur sur cet avion ainsi que sur un autre biréacteur exploité par la compagnie.

Attendant un vol en correspondance, l’avion du prendre l’air avec passablement de retard. Souvent, lors de récits de crashs, on apprend que l’avion était en retard. C’est à se demander si un retard important ne représente pas une moins value en terme de sécurité. Fréquemment, l’attente fait arriver de nuit un vol qui a été préparé pour une arrivée de jour. Il arrive que l’attente change les conditions météos préparées et étudiées avant le vol initial. Les pilotes se trouvent fatigués et comme ils doivent enchaîner plusieurs vols de suite, le retard sur un vol pose des contraintes opérationnelles sur toute une série d’autres voyages. Il serait intéressant de confirmer cela par une étude statistique et corrélative, mais l’influence des retards comme facteurs aggravants est constatée dans beaucoup de rapports d’accidents. Bien des avions seraient arrivés à bon port s’ils étaient partis à temps.

L’avion décolle dans des conditions marginales. Pas de turbulences ou d’orages signalés, par contre, les nuages sont denses et couvrent tout le ciel. De plus, des alertes météo indiquent des conditions de givrage modérées à sévères. Avant de prendre son envol, l’avion reçoit « une douche » d’un liquide composé d’eau et d’éthylène glycol. Ce cocktail chasse le givre qui s’est formé sur l’avion durant son stationnement au sol et l’empêche de se reformer pendant une période de 20 minutes environ.

Après le décollage, l’avion monte au niveau 210 pour éviter des turbulences qui régnaient plus bas. Le vol se fait sans histoires et quarante minutes plus tard, c’est le début de la descente sur Detroit.

Les premières nouvelles reçues de l’aéroport ne sont pas brillantes. Les nuages sont bas et la neige tombe. Des voies de circulation (taxiways) et certaines pistes rendues trop glissantes sont fermées. Les chasse neige s’activent afin de maintenir un accessibles un minimum d’installations.

Les pilotes discutent et prévoient tout naturellement une approche aux instruments avec une attention tout à fait particulière au givrage auquel la situation semble très favorable.

Le contrôleur aérien du service d’approche prend en charge le vol 3272 et commence à donner des caps au pilote pour le mettre sur la trajectoire d’approche de la piste 03. Au passage, il leur annonce qu’un DC-9 qui vient de se poser a déclaré la qualité du freinage sur cette piste était particulièrement mauvaise. Les pilotes doivent donc poser le plus lentement possible et ruser avec l’avion pour le diriger et l’arrêter sur cette vaste patinoire.

Entre en jeu un autre acteur. Un Airbus A320 s’annonce et doit aussi atterrir sur la piste 03. L’ennui est que l’Airbus est bien plus rapide que l’Embraer et le contrôleur n’a aucun choix que de le faire passer avant s’il veut éviter le télescopage. Mais une fois que l’A320 passe avant, les problèmes ne sont pas finis. L’Embraer doit rester loin derrière s’il ne veut pas se faire secouer par ses turbulences de sillages. Le contrôleur donne au vol 3272 des caps qui vont l’éloigner momentanément de l’axe d’approche et lui fait faire des zigzags pour que l’A320 puisse bien s’éloigner devant.

Toutes ces manœuvres se déroulent en pleins nuages givrants. Le contrôleur aérien ne peut pas donner des ordres aux pilotes. Il leur donne des instructions afin d’expédier le trafic dans l’intérêt de tout le monde. Si le pilote juge une instruction dangereuse ou inadaptée à son avion, il peut en tout moment demander une instruction modifiée. Le contrôleur est alors tenu de communiquer à l’équipage des instructions plus adaptées ; c’est la Loi. Mais ce jour là, ni les pilotes, ni le contrôleur ne pensent au danger.

Afin de pouvoir poser le plus lentement possible sur une piste glissante et contaminée, l’équipage de l’Airbus A320 sort totalement et ralentit le plus qu’il peut sur l’axe d’approche. L’Embraer, qui vole à 170 nœuds, commence progressivement à le rattraper. Voyant la situation sur son radar, le contrôleur appuie sur son bouton d’émission et contacte le vol 3272 pour leur donner une énième instruction :

– Tournez maintenant au cap 090 et réduisez votre vitesse à 150 nœuds.

Le Comair accuse réception du message. Ca sera le dernier message qu’on ne recevra jamais de lui. Dans le poste, les pilotes s’inquiètent du comportement du contrôleur. Deux fois de suite il leur a demandé de maintenir 150 nœuds. Le ton est amusé, mais lourd de sens :
Le copilote : ce gars a…
Le commandant : il nous l’a dit deux fois !
Le copilote : il a des problèmes de mémoire je crois
Le commandant : c’est ça tu penses ?
Le copilote : Oui, je crois qu’il a la maladie d’Alzheimer ! Je crois que c’est ça son problème.

La suite, comme souvent, est racontée par les boites noires. L’avion est à 4’000 pieds, dans les nuages, et tourne à gauche pour rejoindre le cap assigné. La vitesse est de 156 nœuds et donc à priori correcte pour ce type d’avion. Quand il a fini son virage à gauche, le pilote tourne le manche à droite pour ramener l’avion à l’horizontale. Au grand étonnement du pilote, l’avion répondit en s’inclinant encore à gauche. Surpris, le pilote tourne encore plus le manche à droite : l’avion continue encore à s’incliner à gauche et, en deux secondes, il est pratiquement sur le dos. Les pilotes augmentent la puissance des moteurs, mais ceci ne change plus rien à la situation.

L’avion descend très rapidement et s’écrase dans un champ, près d’une église, tuant sur coup les 26 passagers et les 3 membres d’équipage.

L’enquête commença par rechercher les causes du côté des turbulences de sillage. En effet, quand un avion passe dans le sillage d’un avion plus gros, il peut se retrouver déséquilibré. Cependant, l’analyse des enregistrements radar écarta immédiatement cette hypothèse. Le contrôleur avait fait son travail et avait en tout moment assuré une séparation suffisante entre l’Embraer et l’Airbus A320.

Reste le givrage. Tous les avions qui volaient au même moment, avaient subi du givrage à un degré plus ou moins avancé. Le problème de la glace se déposant sur les ailes, a été étudié des les années 30 par le célèbre NACA . Il était rapidement apparu qu’une couche de glace de trois dixièmes d’épaisseur, recouvrant 5 à 10% de la surface de l’aile, pouvait provoquer une baisse allant jusqu’à 6 degrés de l’incidence de décrochage. En d’autres mots, un avion recouvert d’une quantité « insignifiante » de glace, pouvait décrocher bien plus facilement qu’on ne le croit. En 1979, un ingénieur de Douglas écrivait : « la formation de glace à texture sablonneuse sur une partie de l’aile peut provoquer une forte augmentation de la vitesse de décrochage. Le pilote croit voler à 30% au dessus la vitesse de décrochage alors qu’en réalité, il n’est est qu’à 10%. ». De plus, ce spécialiste rajoutait que rien dans le comportement de l’avion n’avertissait les pilotes sur cette situation. Cette glace rugueuse, qui donne à l’aile la même texture que du papier à verre, provoque le décrochage avant même que l’incidence, ou la vitesse, limite ne soit atteinte. L’alarme de décrochage, qui surveille l’incidence, ne se déclanche même pas.

L’alarme de décrochage, sur certains avions, réduit l’incidence de déclanchement d’une valeur forfaitaire quand les systèmes anti-givrage sont activés. L’Embraer n’était pas équipé d’un tel système.

Le NTSB et la FAA aidés par la NASA et l’université de Champain dans l’Illinois reprennent la copie à zéro. Normalement, au cours de leur certification, tous les avions de ligne doivent démontrer une bonne tolérance aux dépôts de glace. Des vols d’essais sont réalisés dans ce sens ainsi que des tests en soufflerie. Parfois, des formes sont apposées sur les ailes pour simuler la déformation due à la glace. Or, dans tout le processus de certification, le cas plus défavorable était considéré comme résultant d’une accumulation de glace épaisse sur les ailes. Des tests auraient été fait avec 2 cm d’épaisseur de glace ! Ainsi, si le givre se déposait sur une épaisseur moindre, on pensait naturellement qu’il était moins dangereux.

Après l’accident, il fut déterminé qu’une fine couche de glace granuleuse et invisible à l’œil nu avait un plus fort impact sur la vitesse décrochage qu’une couche de 7 centimètres se déposant sur le bord d’attaque de l’aile. Paradoxalement, les procédures de l’époque exigeaient que le pilote observe le dépôt de givre et agisse quand celui-ci atteint une épaisseur respectable, c’est-à-dire, un à deux centimètres selon les constructeurs. Le gonflage des boudins casse alors cette couche de glace qui est emportée par le vent.

Le résultat des recherches fut sans appel : « le dégradation des performances aérodynamiques peut atteindre un niveau très dangereux avant même que le pilote ne soit à même de percevoir la formation du givre. »

Quand à l’histoire que tous les pilotes se répètent, celle des boudins gonflés sur lesquels la glace se forme et qui devient impossible à enlever, elle a été qualifiée par la FAA de « mythe ». L’AOPA a également critiqué cette histoire et fait remonter son origine aux années 30, à l’époque où les boudins gonflables avaient une faible puissance et mettaient longtemps à briser la glace.

La procédure recommandée fut alors que les pilotes activent les boudins en cycle dès l’entrée en conditions givrantes. Aucune attente ou laisser-aller ne sont acceptés.

Un retour sur des accidents précédents, montra que des centaines de vie auraient pu être épargnées si ce phénomène avait été découvert et les conséquences tirées plus tôt.

Malheureusement, dans l’aviation, comme ailleurs, les nouvelles ne circulent pas vite et les gens ont toujours une forte réticence à abandonner leurs pratiques ancestrales et les mythes bien établis. En juillet 2000, le département britannique des transports, à l’occasion d’un incident grave avec un avion immatriculé G-WEAC, recommande aux pilotes : « de ne gonfler les boudins sur les ailes que lorsque l’avion a accumulé du givre pour ne pas courir le risque de voir la glace s’accumuler sur les boudins gonflés et les rendre ineffectifs. »

Le NTSB a également pointé un autre phénomène qui souvent aggrave les pertes de contrôle dues à un élément extérieur : l’usage du pilote automatique. Quand ce système s’occupe de la conduite de l’appareil, l’homme perd le contact physique avec sa machine. Parfois, l’avion commence à avoir une forte tendance à s’incliner, mais les pilotes ne le remarquent pas puisqu’ils n’ont pas les mains sur les commandes. Le pilote automatique se bat en silence pour maintenir l’avion. Quand le pilote automatique se déclanche ou est déclanché, le problème a souvent atteint un niveau gravissime. Les pilotes voient subitement leur avion partir sur dos à peine ont-ils débranché le pilote automatique.

Dans le cas du Comair, il a été déterminé que si les pilotes avaient débranché le pilote automatique une minute plutôt, ils auraient senti le mouvement subtil qu’avait l’avion à partir sur la gauche malgré le braquage des ailerons vers la droite. Malheureusement, quand le pilote automatique a été débranché, ou s’est débranché tout seul, les pilotes ont vu leur avion partir dans une situation désespérée.

CFIT : Havoc 48 – US Air Force

mecifi

January 11, 2006

Les CFIT , ou vol contrôlés dans le terrain, sont parmi les crashs les plus nombreux et les plus meurtriers comptabilisés de nos jours. En lisant les abondants rapports d’accidents sur le thème, on peut distinguer, à priori, deux types de CFIT : ceux où le pilote sait qu’il va vers le sol et ceux où il ne sait pas. Dans le premier cas, quand l’alarme de proximité de sol se déclanche (GPWS), le pilote persiste et signe croyant qu’il sait ce qu’il fait. Dans le second cas, les pilotes sont totalement pris de court et leur tendance est de penser que l’alarme est abusive.

Le vol Havoc 58 impliqua un Hercules C-130 de l’armée de l’air des Etats-Unis. Ce CFIT est très particulier parce qu’il survient en montée. Beaucoup de passagers et, même des pilotes, s’inquiètent de la proximité du terrain lors des phases de descente. Cette peur est naturelle et même statistiquement justifiée. Elle ne doit pas faire oublier cependant qu’il est possible de faire un CFIT en montée : il suffit que le terrain monte plus vite que l’avion.

Il est peu spécial ce vol Havoc 58. Le vol est détourné de sa destination initiale par un ordre d’atterrir dans un petit aérodrome pour prendre un chargement classé « Secret Défense ». Sans poser de questions, les pilotes de l’Hercules virent de bord et se rendent au point de rendez-vous : l’aérodrome de Jackson Hole dans le Wyoming. Ce petit terrain civil est perdu au milieu d’une magnifique région montagneuse rappelant les Alpes suisses ou les Pyrénées. Arrivant en pleine nuit, notre équipage n’a pas l’opportunité de profiter du spectacle de la nature ; hélas.

Les pilotes ne sont jamais venus précédemment. Ils atterrissent se servant de cartes publiées par l’armée et qui n’ont ni la lisibilité, ni la convivialité des Jeppesen qu’on trouve dans tous les avions du transport civil. Un T, comme Terrain, écrit en blanc sur un triangle noir signale aux militaires le danger des montagnes environnantes.

Sur place, les pilotes, un homme et une femme, apprennent que le voyage a quelque chose à voir avec les déplacements de Bill Clinton, président des USA à l’époque. On leur demande d’embarquer une voiture blindée plus une palette de matériel dont la désignation est classé. Néanmoins, les documents indiquent que le matériel est assuré pour 1.4 millions de dollars ce que est consistant avec de l’équipement de communication de dernière technologie.

Afin de s’assurer que les pilotes n’iront pas fouiner dans le fret une fois en vol, des agents secrets s’invitent à bord de l’appareil. Ils ne quittent pas le chargement des yeux. Le plan de vol est déposé, destination aéroport John Fitzgerald Kennedy dans l’Etat de New York. Se joint également à l’équipe un jeune navigateur. C’est son premier vol, il est tout excité. Il n’avait pas encore passé tous ses examens et d’après ses collègues, il avait encore de la peine à lire correctement les cartes.

Neuf personnes en tout sont dans l’avion quand il commence à circuler avec la force de quatre hélices qui brassent l’air et donc le bruit résonne des kilomètres plus loin. Le contrôleur prend contact avec l’équipage et leur demande s’ils sont conscients des mesures anti-bruit en vigueur sur l’aérodrome. Il devra la formuler plusieurs fois afin d’obtenir un « oui » méprisant et peu convaincu. Il sera établi plus tard, que les pilotes n’avaient pas la moindre idée des mesures anti-bruit comme ils n’avaient pas la moindre idée de la position du relief autour de l’aéroport.

Le copilote est une femme, elle se trouve l’U.S. Air Force depuis moins d’an et se voit certainement dans dix ans sur un 767 d’une compagnie civile parcourant les destinations touristiques les plus en vogue. Le commandant de bord, lui, est du genre blasé. Il n’accorde aucune attention à l’organisation du vol. Quand le navigateur lui demande ses intentions, la réponse est de ce goût là : « on décolle, puis on avise ».

Quand l’avion s’aligne sur la piste, le navigateur mouille sa veste : il y a des montagnes dans l’axe, juste après le décollage, il faut tourner au cap 80 pour les éviter.

La puissance maximale est affichée et l’avion prend son envol. Douze secondes plus tard, le commandant de bord, qui a les commandes, tourne au cap 80. Une minute plus tard, une fois à hauteur suffisante, il passe les commandes à son copilote. Comme elle est nouvelle sur cet avion, il lui permet de faire des étapes faciles pour qu’elle prenne la main. Celle-ci poursuit la montée et comme il fait nuit dehors, elle se concentre sur ces instruments. Le variomètre est nettement positif est l’altimètre monte en conséquence. Vol tranquille en perspective.

Soudain, le radioaltimètre a un comportement que la dame aux commandes va trouver follement amusant. L’aiguille qui était bloquée à 2’500 pieds, qui est le maximum de portée de l’instrument, décroche tout à coup et commence à aller rapidement vers zéro. Voyant que l’avion est nettement en montée, elle pense que l’instrument a un problème. Elle va dire exactement ceci :

– Mon radioaltimètre est mort !

Deux secondes plus tard, tout le monde est mort. L’avion percute la montagne et les milliers de morceaux qui en résultent son pulvérisés sur plusieurs centaines de mètres. Immédiatement après, le silence retombe sur la montagne comme rien ne s’était passé.

Aucune route ne mène à l’endroit. Les secouristes ont du s’y rendre à cheval lors d’un trekking qui a duré une grande partie de la nuit. Les enquêteurs militaires ont constaté que l’avion s’est encastré dans le relief à moins de 30 mètres du sommet. Pour peu, il passait. Mais tous les pilotes vous les diront. Deux choses sur lesquelles ils ne faut jamais compter : la piste qui est derrière et l’altitude qui est dessus.

CFIT : KAL 801

mecifi

January 9, 2006

Parmi les questions que se pose le passager anxieux, celles-ci figurent souvent en bonne place : les pilotes sont-ils bien reposés ? Sont-ils compétents pour le vol qu’ils font ? Connaissent-ils leur avion ? Ce jour là, la réponse était trois fois non.

Le 747-300 est un des avions les plus impressionnants qu’on puisse rencontrer de nos jours. Avec ses deux ponts, ils capable d’accommoder plus de 500 personnes quand les compagnies aériennes « bourrent » bien. Heureusement, ce soir là, l’avion ne transportait « que » 254 personnes entre passagers et membres d’équipage.

Le commandant de bord, se trouve presque par hasard dans cet avion. Il était d’abord programmé sur un autre vol pour les Emirats Arabes Unis. Mais quand il arrive à l’aéroport de Séoul, Kimpo International, le service des plannings se rend compte que le vol est trop long pour être effectué par un homme qui n’a pas encore eu le repos réglementaire depuis son dernier vol. On décide alors de lui attribuer un vol plus court : Séoul – Guam Won Pat International.

Peu connue du grand public, Guam est une île du Pacifique nord. Elle se trouve à mis chemin sur une ligne nord-sud reliant le Japon à l’Australie. Les habitants cette île sont des Chamorons. Ils sont tous de nationalité américaine depuis qu’en 1899 les Etats-Unis achetèrent cette île à l’Espagne pour la somme de 20 millions de dollars. Le traité qui officialisait ce transfert et mettait fin à des années de guerre fut signé à Paris. L’île fut découverte en 1521 par Magellan lors d’une expédition qui se termina très mal. Sur les occupants de trois navires, seules 18 personnes allaient avoir la chance de revenir chez elles. Occupée par les japonais pendant 3 ans lors de la seconde guerre mondiale, cette île allait devenir le seul territoire américain en mains ennemies. Même si le tiers de la surface est occupé par des bases de la Navy qui gère effectivement tout Guam, l’île est ouverte aux visiteurs de tous pays depuis 1962. Ceci explique le nombre de vols civils vers l’aéroport de Won Pat. Guam comporte beaucoup de curiosités, dont le sergent japonais, Shoichi Yokoi, qui été retrouvé en 1972, caché dans une caverne pensant que la seconde guerre mondiale n’était pas encore terminée.

Vers 21 heures 30, le 747 décolle pour un vol prévu pour durer environ 4 heures. Le CVR, qui enregistre les voix dans le cockpit, n’a qu’une capacité réglementaire de 30 minutes. Aussi, la dernière demi heure d’un vol est-elle toujours la mieux documentée. Par contre, le FDR permet garde, en moyenne, les données des 25 heures de vol précédentes. En cas de besoin, il permet de remonter plusieurs vols auparavant.

L’enregistrement commence au moment où l’équipage entame sa descente. Les pilotes critiquent vivement la compagnie qui les « exploite jusqu’au bout » selon leurs propres termes. L’ambiance est maussade dans le cockpit. Les hommes sont au bout de leurs ressources et soupçonnent leur compagnie de rapprocher les heures d’arrivée et de départ des vols internationaux afin de ne pas leur laisser le temps d’aller à l’hôtel et économiser ainsi les frais des nuitées.

Beaucoup de compagnies, certaines insoupçonnées, utilisent des stratagèmes de bas niveau pour économiser un tant soit peu sur les frais de fonctionnement. Swissair, par exemple, durant les années précédent sa faillite, économisait des nuits d’hôtel en faisant dormir son personnel dans les avions. Ainsi, des hôtesses de l’air réalisaient un vol Zürich – Tokyo et dès l’arrivée, elle reprenaient un vol de retour de la compagnie à bord du quel elles se « reposaient ». Ceci n’est pas réalisé avec les pilotes, mais seulement avec le personnel commercial, dit PNC. Il faut cependant rappeler que la présence, le nombre et la fonction des PNC sont régis par la Loi. Ces personnes sont à bord, avant tout, pour assurer la sécurité des passagers surtout en cas d’évacuation ou d’incident. Si on ronge sur leurs heures de sommeil, rien ne dit qu’ils auront les réflexes et la rapidité qu’il faut si un jour l’avion est en feu sur un champ de vaseux dans le prolongement de la piste.

Les périodes de repos et de travail des pilotes sont très réglementées. Mais comme partout, il est possible à des compagnies véreuses de tricher.

Lorsque les données sont reçues du contrôle de Guam, il y a une bonne et une mauvaise nouvelle. Tout d’abord, la météo est claire et permet de faire une approche à vue [en pleine nuit], par contre, le faisceau glide de l’ILS est en panne. L’ILS est un système qui permet aux pilotes de poser sans références visuelles. Dans le cockpit, il se matérialise sous forme de deux aiguilles. L’aiguille verticale symbolise l’axe de piste. Elle dit au pilote d’aller à droite ou d’aller à gauche. Par conte, l’aiguille horizontale, celle du glide, se déplace en indiquant au pilote s’il est plus haut ou plus bas que le plan de descente. Cette information est vitale pour éviter de se retrouver plus haut, ou plus dangereux encore, plus bas que le plan de descente. L’ILS peut être suivi par le pilote automatique et apporte un tel confort aux pilotes que ces derniers ne sont jamais contents d’apprendre qu’ils doivent s’en passer.

C’est le commandant de bord qui fait l’approche. Le copilote l’aide à la conduite de l’avion alors que le mécanicien, l’OMN, surveille les paramètres des moteurs.

Guam est une île à peine vallonnée et ne présente aucun relief inquiétant. Néanmoins, c’est un endroit où la météo change très vite. Les nuages qui naissent plus loin sur le Pacifique sont poussés par vent et viennent parfois déverser des torrents de pluie sur la terre.

Quand le copilote écoute la dernière météo, il n’en croit pas ses oreilles. De lourds nuages se sont rassemblés aux environs de l’aéroport et l’approche risque d’être plus mouvementée que prévu. On annonce même des cumulonimbus ! Averti de la situation, commandant de bord ne semble pas s’en émouvoir. A partir de ce moment, il va sombrer dans un autisme dont il n’en sortira jamais.

Le contrôleur contacte le 747 pour l’autoriser à atterrir et rappelle à l’équipage que glide n’est pas fonctionnel. Pourtant, juste après cette communication, le CVR capte ce bout de dialogue :

L’OMN : Alors finalement ils fonctionne ce glide ou pas ?
Le commandant : Oui, il fonctionne.

Timidement, le copilote essaye de démentir ses collègues mais personne ne l’écoute. L’avion passe dans une zone de pluie et la visibilité devient très mauvaise.

Normalement, quand le glide n’est pas en service, dans l’avion, l’aiguille correspondante est automatiquement cachée et remplacée par un petit drapeau rouge. Mais ce jour là, pour une raison inconnue, l’aiguille sort et reste alignée à peu près au milieu. Le commandant de bord la suit, mais à plusieurs reprises, il tient des propos qui laissent penser qu’il n’est pas totalement sûr de son choix. Alors que l’approche est bien engagée, il va poser cette question ahurissante :

– Alors à la fin, il marche ou pas ce glide ?

Il lui suffit de contacter la tour de contrôle pour tirer l’affaire au claire. Mais il n’en fera rien préférant jouer à la roulette russe avec sa vie et celle de ses passagers.

Soudain, le GPWS s’active. La voix synthétique lance un grave avertissement aux pilotes : « Sink rate ! Sink rate ! ». L’équipage a alors une réaction irresponsable et qui prouve par ailleurs que ces pilotes de KAL ne savent pas comment fonctionne un GPWS. Le copilote regarde son variomètre et voyant que le taux de descente n’est pas excessif il dit exactement ceci au commandant :

– Sink rate ok !

Si ont veut sauver des vies dans le future, voici une phrase qu’on peindre en caractères de un mètre de haut sur tous les avions : « Le GPWS s’en fiche de ton variomètre ! ». En effet, le variomètre fonctionne avec le radioaltimètre. Ce dernier envoi des ondes vers le sol puis mesure le temps qu’elles mettent pour aller et revenir. De cette façon, il mesure exactement la distance entre l’avion et le sol. Aussi, quand le GPWS dit que le sol est proche, c’est qu’il est vraiment proche. Que l’avion soit en pallier, en montée ou en descente, le GPWS ne se trompe jamais.

Le commandant continue alors la descente. Le variomètre affiche un taux de 1’400 pieds par minute, mais comme le sol monte aussi vers l’avion, la perte de hauteur est bien plus forte. Le GPWS AlliedSignal qui équipait cet avion déclanche l’alarme « Sink Rate ! » quand le sol s’approche à plus de 2’500 pieds par minutes. Lors des phases d’atterrissage, quand le train est sorti, l’alarme « Whoop ! Pull up ! » est inhibée.

Soudain, le mécanicien de bord jette un coup d’œil sur le radioaltimètre :

– 200 pieds ! lance-t-il

C’est environ 60 mètres, soit 2 mètres de plus que l’envergure de l’avion. Le copilote intervient :

– Et si nous faisions une remise des gaz ?

C’est exactement en ces termes qu’il pose la question. C’est évident, il a peur du commandant de bord. Il existe en effet une espèce de commandants incompétents et imbus de leur personne. Ils sont arrivés à des positions élevées plus par un jeu de politique que par mérite personnel. Ce jeu existe dans toutes les entreprises et les compagnies aériennes n’ont aucune raison de faire exception à la règle. Alors qu’un équipage doit travailler en commun à la conduite du vol, ces commandants intimident et méprisent leurs collègues et mettent, de fait, la sécurité de l’avion en péril. Les compagnies les plus modernes ont éradiqué ce genre de personnages. Hélas, ce n’est pas le cas partout et les rapports d’accidents en disent long sur les méfaits de ces commandants stupides et dangereux. D’après le NTSB, lors de 80% des CFIT, c’est le commandant de bord qui est aux commandes. 20% seulement se passent quand le copilote est aux commandes. La raison est simple : quand le type de commandants de bord évoqués ici sont aux commandes, les copilotes n’osent pas leur dire que l’avion va vers le sol.

Le copilote retente le coup une nouvelle fois en reformulant sa requête :
– On ne voit pas la piste, remise des gaz !
– Remettez-les gaz ! crie le mécanicien

Tout mollement, monsieur le commandant de bord commence à tirer sur le manche. L’avion commence à ralentir sa descente, mais le sol en pente de la colline continue à venir rapidement vers lui. Le GPWS égrène la hauteur restante à toute vitesse. Voici le macabre compte à rebours qu’entendent les pilotes :

– Cent !
– 50 !
– 40 !
– 30 !
– 20 !
– 10 !

Boum ! Enregistre le CVR. L’avion tape violemment contre le sol et explose. Les débris sont projetés sur plusieurs centaines de mètres et une boule de feu monte dans le ciel. L’incendie ravage la scène du drame et vient à bout des corps et des blessés qui n’auraient pas pu s’extraire.

Les secours sont d’abord avertis par un particulier qui voit les flammes, puis par la tour de contrôle. Il est deux heures du matin, le capitaine des pompiers est réveillé par le téléphone qui sonne à son domicile. Sa femme le voit sortir et s’arrêter pétrifié sur le pas de la porte : au loin, à l’autre bout de l’île, le ciel est rouge annonçant un rude combat avec le feu.

Sur leur route vers le site du crash, les sauveteurs trouvent le chemin barré par un lourd tube de pétrole que l’avion a arraché dans sa course finale. Alors que certains essayent en vain de l’enlever, d’autres décident de continuer à pied dans la nuit et à travers une dense végétation. Leurs seuls repères : le feu et les cris des rescapées.

Sur place, c’est le spectacle de désolation habituel. L’avion s’est scindé en cinq gros morceaux, mais des milliers d’autres débris sont éparpillés partout. Malgré la pluie, le feu consomme les restes à toute vitesse. Trente et une personnes sont retrouvées en vie mais presque toutes sont sérieusement blessées. Les premiers secours sont donnés sur place en attendant l’arrivée des renforts. Mais le jour est encore trop loin. Plusieurs passagers décèdent malgré l’acharnement des secouristes. Pour compliquer les choses, l’endroit est infesté de serpents alors que les premiers arrivés n’avaient que des lampes de poche de faible puissance. Certaines personnes sont prises dans des tas de ferraille jetés en des endroits glissants et inaccessibles.

Les pompiers de l’aéroport mettent beaucoup de temps à s’organiser. Leur véhicule est en piteux état et refuse de démarrer. Ce n’est qu’après l’accident qu’ils recevront les fonds qu’ils demandaient depuis des années afin de restaurer leur équipement.

Des hélicoptères de la Navy interviennent pour transporter les blessés à l’hôpital en état d’alerte. Mais malgré leur connaissance du terrain, les pilotes doivent abandonner la partie devant la dégradation des conditions météo. Le dernier blessé arrive aux urgences de Guam Memorial Hospital par ambulance bien après 7 heures du matin.

Dans la journée de ce 6 août 1997, les enquêteurs du NTSB commencent à arriver sur les lieux. Comme c’est souvent le cas lors de crashs sur le sol, les boîtes noires sont rapidement retrouvées puis envoyées sur le continent pour dépouillement et analyse.

Une fois l’enquête sur le terrain achevée, des auditions publiques de divers témoins réalisées. Des survivants, des responsables de Boeing et de KAL sont invités à déposer. Les récits de ceux qui ont réchappé au désastre sont les plus poignants. Une passagers raconte qu’il a du se frayer son chemin à travers de la fumée, des bagages et un inextricable fouillis composé de sièges tordus et de cadavres. Une femme a vu son mari qui était assis à ses côtés se faire « avaler par une boule de feu ». Un steward a eu plus de chance, alors qu’il était sur son siège, il a senti l’avion toucher le sol, vibrer et commencer à se disloquer. Lui-même a été éjecté et s’est retrouvé couché dans l’herbe encore attaché à son siège. Il n’a eu qu’à détacher sa ceinture pour se relever et commencer à aider ceux qui en avaient encore besoin. Le témoignage le plus précis est celui d’un pilote professionnel d’hélicoptère. Cet homme a eu la vie sauve parce qu’il a détaché sa ceinture au bon moment et a sauté à travers une brèche dans le fuselage. Derrière lui, il laissait des gens qui criait avant que le feu ne vienne les dévorer. Selon son récit, l’avion a touché le sol assez brutalement faisant penser à un atterrissage dur. Puis des vibrations s’intensifient et l’appareil commence à se disloquer. Immédiatement de la fumée se forme suivie par un feu rapide et explosif. Ceci explique pourquoi tous les survivants sont des personnes qui ont été soient éjectées au moment de l’impact, soient qui sont restées conscientes et mobiles pour s’évacuer immédiatement.
Le témoignage du directeur des opérations de KAL fit également grand bruit. Devant la commission publique, cet homme n’épargne personne :

– Je pense que les dirigeants de KAL ont la vue courte et les objectifs à court terme et sont de nature superficielle. Si nous nous mettons comme but de réaliser des objectifs de sécurité à long terme, nous devons changer le mangement et investir plus dans la formation et l’entraînement des pilotes.

La compagnie prend très mal ces propos et dans un communiqué, elle loue les dirigeants et demande au NTSB d’exclure de directeur de l’enquête. Le NTSB n’accède jamais à ce genre de requêtes, pourtant habituelles, et refuse de retirer le témoignage du directeur ou de l’écarter des futures auditions. Le bras de fer NTSB/KAL ne va cependant pas durer longtemps : le directeur des opérations est retrouvé assassiné ce qui a clos de façon définitive la question de sa participation. Un an plus tard, le président de la compagnie coréenne est écarté par le gouvernement et remplacé par son suivant dans l’échelle hiérarchique.

Plus l’enquête avance, plus les disfonctionnements de KAL sont mis en lumière. Les pilotes sont souvent fatigués, surchargés, ne savent pas travailler ensemble, ont une formation lacunaire et insuffisante… Le 27 juillet 1989, un DC-10 de KAL s’était écrasé en approche à Tripoli tuant 80 personnes dans les mêmes conditions que le crash de ce mois d’août 1997.

Alors que l’enquête sur le drame de Guam suit son cours, le curriculum vitae de KAL vient s’allonger de nouveaux crash et incidents graves. Le 5 août 1998, un 747-400 quitte la piste de l’aéroport de Séoul Kimpo et se trouve fortement endommagé. Le 30 septembre la même année, même accident sur un autre aéroport du pays. Des passagers sont blessés. Le 15 mars 1999, autre sortie de piste pour un KAL, 21 personnes sont blessées. Un mois plus tard, le 15 avril 1999, un MD-11, un avion gros porteur, s’écrase au décollage sur une zone résidentielle de Shanghai en Chine. Il y a des morts dans l’avion, il y a des morts au sol. Le 22 décembre 1999, encore un 747-400 ! Cette fois ça se passe en Grande Bretagne. Au décollage de l’aéroport de Stansted l’avion décroche et s’écrase dans un champ. Une chance, il n’y avait que les 4 membres d’équipage qui sont tués sur le coup. Aucune victime n’est à déplorer au sol.

Là, il faut être clair avec le public. On dit souvent que l’avion est moins dangereux que la voiture. Ce n’est pas toujours vrai, tout dépend de l’avion et de la voiture auxquels on fait référence.

Depuis cette époque, KAL a radicalement changé son fonctionnement. De nouvelles procédures ont été mises en place et la formation des pilotes a été poussée vers des standards acceptables.

Aujourd’hui encore, il existe des compagnies bien plus dangereuses que ne l’était KAL à fin des années 90. Des entreprises qui fleurissent pendant un an ou deux, juste le temps qu’il faut pour envoyer un avion au tapis et ferment leurs portent et ouvrent plus tard sous un autre nom. Les billets sont en vente en bas de chez vous, avec le sourire en plus !

Air France vol 4590 : Le Crash du Concorde

mecifi

August 21, 2005

Le F-BTSC était l’un des avions les plus photographiés d’Air France. Fleuron de l’aviation Européenne, ce Concorde était exploité pour des raisons d’image. La rentabilité, elle, n’était plus au rendez-vous depuis longtemps déjà. Cet avion extraordinaire a été conçu à une époque où l’homme allait sur la lune et où tous les rêves étaient permis.

Le Concorde avait une capacité de seulement 100 passagers mais consommait deux fois plus de carburant qu’un Boeing 747 qui pouvait en emporter plus de 500. En plus, son rayon d’action et ses contraintes de vol le rendaient peu flexible. Malgré tout, il pouvait voler à plus de deux fois la vitesse du son (mach 2.02) et volait presque deux fois plus haut que les avions de ligne classique. Les heureux privilégiés à son bord pouvait voir le ciel bleu s’obscurcir comme le voient les astronautes durant la première phase de leur envol.

C’est une journée estivale comme les autres qui commence ce 25 juillet 2000. A la mi-journée, la température est de l’ordre de 19° et la visibilité est limitée par la brume et la pollution de la région parisienne.

Un vol particulier se prépare. Tous les vols du Concorde étaient particuliers. Un opérateur allemand, Deilmann Kreutzfahrten, a affrété spécialement ce vol pour des passagers qui réalisent de voyage de leur vie. Ils doivent se rentre à New York où la attendent des navires de luxe sur le point de partir pour des croisières inoubliables. Deilmann est une agence de luxe qui possède de magnifiques navires dont le trois mats en bois, un vrai palace flottant, le « Lili Marleen ».

A 16 heures locales, les portes du Concorde se sont refermées et le pilote demande à la tour de contrôle de lui assigner la piste 26R pour un départ imminent. Les contrôleurs avaient l’habitude de réserver un traitement très particulier pour cet avion pas comme les autres. Souvent, c’était même un casse tête pour eux que de l’intégrer dans le flot des autres appareils. Le Concorde était plus rapide et plus puissant que n’importe quel avion qu’on pouvait rencontrer aux abords d’un aéroport civil.

Quelques minutes plus tard, le contrôleur autorise le Concorde à mettre en route et à rouler pour la piste 26R. En pratique, il est programmé pour être le second à décoller juste après un bon vieux DC-10 de Continental Airlines en route pour les USA également.

A 16 heures 34, le contrôleur Sol autorise l’avion à circuler via la voie Roméo afin d’arriver en tout début de piste. L’appareil commence à se déplacer gracieusement. A ce moment, le Concorde pèse 186.9 tonnes dont… 95 tonnes de carburant ! Plus de la moitié du poids total. Ce kérosène – du Jet A1 en fait – est réparti sur 13 réservoirs. C’est le mécanicien de bord, l’OMN, qui se charge de répartir le liquide pour assurer l’équilibre de l’aéronef durant toutes les phases du vol en jouant sur pas moins de 46 pompes.

Dans l’appareil, il y a 109 personnes. Les trois hommes responsables de la conduite de l’avion ont pris place dans le minuscule cockpit. Le Concorde a été crée avant l’ère du tout électrique. Même s’il a bénéficié de certaines améliorations en cours de sa vie, ses instruments n’en demeurent pas moins traditionnels. On est très loin du cockpit tout informatisé de l’Airbus A340-400 ou du Boeing 737-800. Le moindre espace du cockpit est occupé par des cadrans, voyants lumineux ou boutons de toutes les formes. La personne la plus expérimentée à bord était de loin le copilote. A 50 ans, il totalisait plus de 10’000 heures de vol dont 2’700 sur Concorde. Assis à sa gauche, le commandant de bord, 54 ans, avait 13’500 heures de vol dont 327 sur Concorde. Il n’avait fait que 33 heures en tant que copilote sur ce type d’avion. Comment devenait-on commandant de bord du Concorde chez Air France ? Cette question fâche, mais mérite d’être posée.

L’OMN, dit encore mécanicien de bord, était toujours de mise dans les avions conçus dans les années soixante. Il avait un rôle essentiel à la conduite du vol. Il s’occupait des moteurs, surveillait la consommation de carburant, le niveau de vibrations… etc. On trouvait des OMN dans les premiers 747, dans les DC-10 et même dans les 727. L’arrivée de l’informatique dans les cockpits avait sonné le glas de ce métier. De nos jours, les plus gros avions de transport ne sont pilotés que par deux personnes.

En cabine, il y avait 100 passagers, soit la capacité maximale de cet avion. Les places les plus en avant avaient un coté « honorifique » mais les places tout en arrière, comme la 28 A, étaient préférées par les amateurs d’avions parce qu’elles permettaient de voir les moteurs et de mieux sentir les accélérations.

Le chef de cabine était une femme, elle avait 36 ans. Sous ses ordres et au service de la sécurité des passagers, il y avait 3 femmes et 2 hommes. L’hôtesse la plus jeune avait 27 ans et la plus âgée 49.
Après avoir consommé 800 kg de carburant, l’avion s’aligne enfin en bout de piste. C’est le commandant de bord qui va faire le décollage. Il sera assisté par le copilote et qui est assis à sa droite et par l’OMN qui est installé entre les deux, mais bien en retrait. Le décollage d’un avion de ligne est toujours un moment stressant, mais les tâches sont précisément réparties entre les intervenants. De plus, tous les problèmes prévisibles sont envisagés et les solutions prêtes à l’emploi déjà présentes dans la mémoire de l’équipage.

Le DC10 de Continental s’envole puis rapidement tourne pour dégager l’axe de piste. A 16 heures 42, le Concorde reçoit l’autorisation de décoller. Le contrôleur observe machinalement l’avion prendre son élan. Il le prend vite son élan le supersonique ! 23 secondes plus tard, le copilote annonce le passage des 100 nœuds, soit plus de 185 Km/h. Neuf secondes plus tard, il annonce V1, soit 150 nœuds ou 280 Km/h et l’avion continue à accélérer. V1 est la vitesse de non retour. A partir de cette vitesse, l’avion ne peut plus s’arrêter avant la fin de la piste et doit donc continuer son envol s’il rencontre n’importe quel problème.

Le contrôleur, lui, est pétrifié par ce qu’il voit. Derrière l’appareil, qui est encore sur la piste, il y a des flammes. Il s’agit d’une torche qui est une fois et demie plus longue que l’avion. L’avion fait 62 mètres.

On ne parle pas à un pilote qui décolle, mais là, le contrôleur fait une exception. Il appelle le Concorde. Plusieurs fois il va appeler l’équipage qui accuse réception de ses messages. Mais l’information arrive trop tard, l’avion a déjà dépassé V1 et n’a plus assez de distance pour freiner. Seule solution, continuer.

La flamme brûle la piste sur une largeur de 7 mètres. Même l’herbe environnante est détruite. L’avion sort progressivement de l’axe. Il finit même par quitter la piste et accélérer dans le talus. Enfin, il commence à se cabrer et décolle. Il monte péniblement puis survole la zone de fret en bout de piste puis la route nationale 17.

Dans le cockpit, il n’y a pas de panique. Au début, l’équipage a l’impression d’avoir perdu un moteur. Comme l’appareil en a 4, ceci n’est pas fait pour menacer l’avion. Immédiatement la décision de se poser est prise. Le contrôleur suggère un retour sur Charles De Gaulle, mais le copilote répond « Le Bourget ! Le Bourget ! ». Conscient de l’urgence, l’équipage décide de continuer tout droit et de poser sur l’aérodrome le plus facile d’accès, le terrain militaire du Bourget.

Le système d’extinction du réacteur numéro 2 est percuté. L’alarme incendie s’éteint un instant, puis reprend, les problèmes ne sont pas finis. Le réacteur numéro 1 commence à montrer des signes de faiblesse. Sa puissance baisse puis remonte, puis rebaisse encore. Pour couronner le tout, le train d’atterrissage refuse de rentrer. A ce moment, la situation devient désespérée. Perdre un réacteur ça peut passer, deux du même coté, c’est déjà le gouffre. Mais quand on rajoute à cela un train d’atterrissage qui ne veut pas rentrer, l’équation devient simplement impossible. Ces atterrisseurs qui restent étendus provoquent une traînée insupportable pour un avion qui a besoin de la moindre poussée.

Le commandant de bord sent l’avion s’enfoncer, aller vers le sol. Il tire progressivement sur le manche pour éviter de perdre de la hauteur. L’avion se cabre de plus en plus, mais ne monte pas. Il perd de la vitesse. Une seule personne dans le cockpit est consciente de la dégradation de la situation : le copilote. Il crie par 5 fois en quelques secondes : « le badin ! le badin ! le badin !…. ». Le badin est l’autre nom pour l’indicateur de vitesse. Il veut tout simplement rendre attentif le commandant de bord au fait que ses choix de pilotages sont entrain de faire perdre progressivement de la vitesse à l’avion. Une perte de vitesse signifie forcément le décrochage et le départ en chute incontrôlée. A son tour, le commandant de bord n’avait pas beaucoup d’options. La puissance pour se maintenir en vol étant insuffisante, il avait soit la possibilité de perdre de la vitesse et s’écraser quelques secondes plus tard, soit laisser l’avion partir vers le sol en vol contrôlé et poser n’importe où, n’importe comment.

Le Concorde est à environ 60 mètres de hauteur, à la verticale de Gonesse, quand il décroche. A ce moment, les réacteurs droits, encore en marche, le déstabilisent fortement. L’avion s’incline sur la gauche. Il arrive pratiquement sur la tranche, c’est-à-dire 90° degrés et continue sa rotation. Le maximum mesuré était de plus de 108 degrés. Il est probable que l’appareil toucha le sol presque sur le dos.

Le contrôleur, du haut de sa tour, voit se former un champignon de feu et de fumée. Il sera décrit plus tard par un pilote de ligne américain, témoin de la scène, comme s’il avait résulté de l’explosion d’une « mini bombe atomique ».

Sur les lieux du crash, se trouvent deux hôtels. Le Relais Bleu et La Pâte d’Oie de Gonesse. Cette dernière auberge de 40 chambres est faite en bois. Immédiatement, elle va s’embraser. Quatre occupants viendront se rajouter au bilan initial qui était de 109 personnes.

Les pompiers de Gonesse sont dans leur caserne à 600 mètres des lieux quand ils entendent le bruit assourdissant des moteurs suivi par des explosions. Du toit de la caserne, un ouvrier assiste à la scène et court prévenir les pompiers qui se préparaient déjà. A leur arrivée sur scène, ils tombent sur un front de flammes de 70 mètres de large et de 30 mètres de haut. Les dizaines de tonnes de fuel répandu embrasent une surface estimée à plus de 3’000 mètres carrés. Des témoins sont sur la scène. Certains sont choqués et d’autres en proie à des crises d’hystérie. Les pompiers de Gonesse transmettent leur demande de renfort. Leurs moyens ne leur permettent pas d’intervenir sur l’avion. De toute façon, il n’y a plus rien à faire. Ils dirigent leurs lances sur l’hôtel « Le Relais Bleu » dont les enseignes commencent à fondre sous le rayonnement infernal.

Un poste médical avancé est établi dans l’auberge restée debout alors que des véhicules d’intervention affluent de tous les cotés. Dès dizaines d’ambulances et de véhicules d’extinction arrivent sur place. Certains viennent de Charles de Gaulle ou du Bourget, d’autres des communes avoisinantes.

A l’aéroport, il y a un moment de flottement. Le contrôleur aérien qui parlait au Concorde reprend les choses en main. Une minute après le crash, ce message est entendu sur la fréquence :

– Pour tous les avions à l’écoute je vous rappelle [dans] un instant on va reprendre nos esprits et on va reprendre les décollages

Avant d’envoyer des avions sur la 26R, le contrôleur aérien demande à un véhicule, Flyco 9, d’aller vérifier l’état de celle-ci. Le rapport de l’employé des Aéroports de Paris fait état d’une piste couverte de pièces d’avion en feu et d’une grande surface recouverte de suie noire.

Les enquêteurs du BEA, les gendarmes et divers magistrats arrivent rapidement sur les lieux. Une foule de curieux et de journalistes envahit les lieux également.

Tout le long de sa trajectoire d’envol, l’avion a perdu des pièces. On trouve des trappes, des morceaux du réservoir, des robinets et même le feu anticollision rouge qui se trouve au bout arrière de l’avion. Elles seront toutes ramassées après avoir été photographiées, répertoriées puis repérées sur un plan.

Sur la scène même du crash, les débris sont répartis de façon très particulière. Les roues sont éparpillées sur toute la zone. L’une d’elles est enterrée. Les roues ont une capacité de rebondir surtout que l’avion s’est écrasé avec le train d’atterrissage sorti. Par contre, le reste de l’avion a été coupé en deux parties, semble-t-il, par un transformateur en béton. En effet, pas loin des auberges, il y a un transformateur électrique abrité dans une construction de la taille d’une maisonnette. Contre le mur en béton, on trouvera le cockpit et le train d’atterrissage avant. Plus loin, se trouve la cabine presque en un seul morceau. Cette partie va brûler pendant trois heures.

Le cockpit est fortement endommagé par l’impact, mais se trouvera loin des flammes. Les enquêteurs pourront même lire la position dans laquelle sont restée figées certaines aiguilles.

La vitesse horizontale de l’avion au moment du choc était très faible, presque nulle dit le rapport du BEA. Par contre, la vitesse verticale était très forte à cause de chute presque libre d’une hauteur de 60 mètres. L’accident, puis les flammes qui ont suivi, n’offraient aucune chance de survie.

Alors que les pompiers se battaient avec les flammes, la police faisait tout pour préserver la circulation sur la route nationale 17. Il était vital de garder cette route afin que les secours puissent arriver et repartir facilement du lieu du sinistre. La Croix Rouge vient renforcer le dispositif et le Premier Ministre, Jospin à l’époque, se rend sur les lieux avec le ministre des transports.

Les boîtes noires sont retrouvées vers dix heures du soir, juste après l’extinction de l’incendie. Toute la nuit, un cortège d’ambulance transporte les corps vers l’Institut Médico-légal de Paris. Au matin du 26 juillet, presque la moitié des corps sont déjà levés. Le 27, les deux derniers corps sont retrouvés, le bilan définitif de 113 morts établi et les pompiers commencent à découper l’épave et sécuriser le site.

Même si elle devient chaotique par la suite, l’enquête avance très vite au début. De tous les débris retrouvés sur la piste, trois pièces vont particulièrement parler. On trouve tout d’abord un morceau de métal plié n’appartenant pas au Concorde. Ce morceau a été supposé venir de l’avion qui l’a précédé, le DC 10 de Continental. On trouve également un morceau du pneu du Concorde. Cette bande de roulement large de 33 cm faisait 1 mètre de long pour un poids de 4 kilogrammes. Enfin, dernier acteur de ce drame, un déflecteur en matériau composite se trouvant juste devant la roue a été retrouvé sur la piste.

Le scénario est rapidement établi. Alors que le Concorde accélérait pour le décollage, une roue du train d’atterrissage gauche passe sur un bout de métal et explose. Ces roues sont soumises à d’énormes forces d’expansion lors de l’accélération et au moindre choc imprévu, elles peuvent céder. Quelques centimètres devant la roue, se trouve un déflecteur qui est immédiatement arraché par les morceaux de pneu et projeté comme un obus contre la partie basse de l’aile qui se déchire laissant passer des cataractes de carburant. Ce carburant passe dans le flux d’air chaud des réacteurs un et deux et prend feu.

On retrouvera également une pièce de 30 x 30 cm provenant du réservoir numéro 5 de l’avion.

Le plus terrible, est que crash avait été prévu et bien des signes annonciateurs n’ont pas été correctement intégrés. Par 6 fois une roue de Concorde avait éclatée et par 6 fois elle avait projeté des morceaux du déflecteur ou d’autres pièces, comme des boulons, sur l’avion. Dans chaque cas, au moins l’un des réservoirs a été éventré. Il aurait juste fallu que le feu y prenne pour reproduire la catastrophe de juillet 2000. Le premier de ces incidents a eu lieu à Washington en 1979 et le sixième et avant dernier à Londres en 1993. En 1995, un bulletin de service optionnel est émis concernant le déflecteur. Il doit être équipé d’une âme de renfort sous forme de câble en métal qui retiendrait les morceaux du déflecteur en cas d’éclatement d’un pneu. Comme la recommandation est optionnelle, Air France ne va pas l’adopter. Ceci conduira fatalement au crash de Gonesse.

A Paris, les employés de l’aéroport inspectent visuellement la piste trois fois par jour. Les règles internationales préconisent au moins deux contrôles quotidiens. Par contre, entre deux contrôles, plusieurs centaines d’avions peuvent arriver ou décoller. C’est dire que le problème de pièces traînant sur les pistes n’est pas encore résolu.

Le BEA eut beaucoup de mal à trouver la sérénité nécessaire à réaliser son enquête. Des tensions et des concurrences déloyales apparurent entre les différentes administrations. Les experts judiciaires ont même incité des experts privés à mener des contres expertises dans le seul but de discréditer les travaux et les recherches du BEA. Dans ce genre de drames, le jeu devient vite passionnel.

Enfin, personne ne contredira le BEA quand il déclarera que la destruction d’un pneu lors de la phase de décollage n’est pas un évènement improbable sur Concorde et comme cet évènement peut conduire à la perte totale de l’avion, il était urgent de suspendre le certificat de navigabilité de l’appareil. Cette recommandation fut suivie des autorités Françaises et Britanniques, soit les deux pays exploitant encore le Concorde.

On ne peut pas s’empêcher par ailleurs de critiquer un choix technique dans la construction même du Concorde. Alors que les réacteurs des avions de lignes sont toujours éloignés les uns des autres, ceux du supersonique étaient liés deux à deux. Plus de dix ans avant ce crash, une revue scientifique française expliquait humblement que si un réacteur explosait ou subissait une ingestion quelconque ou prenait feu, le réacteur adjacent avait toutes les chances de subir la même chose. Ce choix de coller les deux réacteurs, était gouverné par la volonté de réduire la traînée le plus possible. S’ils avaient été séparés, ça aurait impliqué une nacelle par moteur et l’avion aurait peut être volé à mach 1.90. Ce qui n’est pas tout à fait deux fois la vitesse du son.

Humainement parlant, un sentiment bizarre reste quelques années après ce drame. En France, les médias et le public se sont plus intéressés au sort de l’avion qui portait si haut les couleurs de leur pays qu’aux passagers et membres d’équipage qui étaient dedans au moment où il est tombé sur Gonesse.

Incursions sur les pistes – Généralités et incidents

mecifi

September 23, 2004

Le plus grave accident de l’histoire de l’aviation a eu lieu au sol. Il s’agissait d’un impact entre deux Boeing 747 qui se trouvaient sur la même piste par temps de brouillard. Le premier, un Pan Am, ne devait pas se trouver sur la piste. Le second, un KLM, avait tenté de décoller sans autorisation suite à une confusion dans la communication avec la tour de contrôle. Il eut 583 morts et plusieurs dizaines de blessés. C’était en mars 1977. Pour autant, le problème des incursions sur les pistes n’est pas réglé jusqu’à nos jours.

Chaque année, de nombreux incidents impliquent des avions entre eux, ou des avions et des véhicules de service, des personnes ou des objets au sol. Afin de classer correctement ces incidents, la FAA a défini une échelle de sévérité en fonction des risques encourus par les avions impliqués.

Catégorie A	Collision évitée de justesse grâce à la réaction adaptée et nécessaire des participants.
Catégorie B	Faible séparation avec risque significatif de collision. Temps de réaction très faible.
Catégorie C	Faible séparation mais temps et distance suffisants pour des manœuvres d’évitement.
Catégorie D	Séparation en dessous du minimum légal mais avec aucun risque de collision.

Les cas les plus nombreux sont constitués par la catégorie D. Sur des aéroports surchargés, ils sont régulièrement signalés.

Les facteurs de risques
Une situation de danger peut survenir à tout moment, sur n’importe quel aéroport du monde. Néanmoins, un certain nombre de schémas sont régulièrement associés aux incidents.

Conditions de visibilité et radar au sol : Dès que la bruine ou le brouillard arrivent sur un terrain, les opérateurs commencent à avoir des doutes sur les positions des uns et des autres. Les contrôleurs sol se basent uniquement sur les déclarations des pilotes pour garantir les séparations règlementaires. Si un pilote se trompe de position ou de voie de circulation, il n’y a pas moyen de détecter le problème avant la survenance d’un incident. Sur les aéroports les plus modernes, il y a des radars spéciaux qui permettent de savoir la position réelle de chaque avion ou même de chaque véhicule. Malheureusement, cet équipement n’est pas généralisé et pose aussi des problèmes de surcharge de travail quand tout à coup il connaît des moments d’indisponibilité.

Exemple de détection de conflit par le sytème PathProx

De nuit, même par visibilité illimitée, des avions peuvent rester cachés dans la mesure où leur éclairage peut se confondre avec celui des pistes et voies de circulation.

Structure et installations du terrain : les aéroports peuvent présenter des caractéristiques favorables aux erreurs. On peut citer :
– Pistes parallèles : ces pistes portent le même numéro et sont distinguées par des lettres L, R ou encore C quand il y en a trois. Il y a un net potentiel de confusion. Exemple : aéroport de Djeddah (OEJN) en Arabie Saoudite. Il comporte 3 pistes parallèles R, C, L en directions 16 ou 34.
– Pistes parallèles proches : Dans ce cas, le risque est d’avoir un pilote qui quitte une piste après un atterrissage et qui croise la suivante par inadvertance. Exemple : Saint Louis International, Missouri, USA (KSTL). Cet aéroport particulièrement compliqué disposait de 4 pistes parallèles de longueurs inégales et dont deux n’étaient séparées que de 100 mètres. En outre, ces pistes étaient croisées par une cinquième. L’une des pistes était en 13/31. Après une incursion de catégorie A impliquant un 757 et un Beech 1900, cette dernière piste fut fermée et transformée en voie de circulation.
– La présence de pistes qui se coupent : quand l’angle est faible, elles peuvent être utilisées les deux en même temps pour les départs et arrivées de manière alternée. Le risque est d’avoir deux mouvements simultanés sur les deux pistes. L’erreur pouvant venir des pilotes ou des contrôleurs. Exemple : Zurich (LSZH). Cependant, ce terrain est équipé d’un radar sol très perfectionné appelé SAMAX et qui permet de voir en temps réel le déplacement des avions et de tous les autres véhicules.
– Piste 13 : ce n’est pas de la superstition, mais quand une piste porte le numéro 13, la direction opposée est la 31. En radio, il est facile de confondre entre une autorisation d’atterrir sur la piste « unité – trois » ou « trois – unité ». Exemple : Boeing Field, Seattle, USA (KBFI). Un jour, deux avions ont atterrit en même temps en directions opposées. Après un freinage d’urgence, ils se sont arrêtés à 30 mètres l’un de l’autre. C’est un cas de catégorie A.
– Travaux sur le terrain : la fermeture de certaines pistes ou voies de circulations pour travaux comporte toujours des risques liés à des pilotes non correctement informés ou disposants de cartes dépassées.
– Terrains compliqués : certains terrains disposent de toutes les caractéristiques décrites ci-dessus. Le plus souvent, ils sont équipés de radars sol qui diminuent les risques, mais le nombre de mouvements reste élevé.

Les facteurs de risque peuvent être aussi associés aux pilotes et aux contrôleurs. En termes de communication, l’Anglais est la langue utilisée par défaut. Les problèmes ne se posent pas tant avec les personnes dont l’Anglais n’est pas la langue maternelle, mais surtout avec ceux qui n’utilisent pas la phraséologie standard. Ces écarts sèment le doute et jettent une ombre d’incertitude sur les intentions des intervenants. Comme souvent, on trouve aussi les violations délibérées ou non ainsi que les pressions opérationnelles qui poussent à la faute.

Quelques chiffres
Rien qu’aux USA, on compte 176’000 mouvements par jour sur les 500 aéroports dotés d’une tour de contrôle. En 2004, on dénombra 1’395 incursions de divers niveaux de gravité y compris de catégorie A impliquant des avions de ligne. On dénombra 28 cas pouvant être classés en catégories A et B.

Dans 55% des cas de catégories A et B, c’est une déviation des pilotes des instructions données qui provoqua l’incident. La majorité de ces déviations sont le fait de pilotes privés opérant des vols non commerciaux mais qui menacent la sécurité des avions de ligne . Plus de 76% des incursions impliquent au moins un appareil de l’aviation générale. Les trois erreurs les plus reprochées aux pilotes sont dans cet ordre :
1. Rater les lignes d’arrêt à l’entrée des pistes
2. Traverser une piste sans autorisation
3. Entrer sur une piste sans autorisation

Toutes ces erreurs sont liées à une mauvaise interprétation des marquages au sol. A chaque entrée de piste, il y a une double ligne continue et une double ligne discontinue en couleur jaune brillant. Elles sont peintes sur le sol et peuvent être renforcées par un fond noir pour une meilleure visibilité.

Ligne Hold Short. Sans autorisation ATC, ne jamais croiser
la ligne continue si c’est elle qui se présente en premier (Ici OACI Motif A).

Le signe d’arrêt se trouve à chaque entrée ou de sortie de piste. Quand l’appareil quitte une piste, le signe se présente avec les lignes discontinues en premier. Il ne faut surtout pas s’y arrêter ! Autrement, la moitié de l’avion serait encore sur la piste. Par contre, dès qu’un tel signe surgit avec les lignes continues en premier, il faut s’y arrêter et ne le traverser que si on dispose d’une autorisation ATC et que l’on sait exactement où l’on va.

Malheureusement, dans toutes les formations de pilote, les chapitres concernant le marquage au sol font souvent office de parent pauvre. De très nombreux pilotes ne sont pas très au clair avec les signalisations des aéroports. Elles sont rappelées dans toutes les publications AIP et quelques heures de travail permettent d’en faire définitivement le tour.

L’étude des traversées intempestives de la ligne Hold Short, a montré que dans 40% des cas, les pilotes avaient très bien compris et répété les instructions du contrôleur aérien. Durant les enquêtes, la moitié de ces pilotes disent qu’ils ont croisé la ligne sans même le réaliser. Dans 26% des cas , les pilotes réalisaient une tache qui exigeait qu’ils aient la tête baissée et ne regardaient donc pas dehors. Enfin, dans un tiers des cas, les pilotes disent avoir croisé la ligne parce qu’elle ne se trouvait pas là où ils avaient l’habitude de la voir. En effet, dans certains aérodromes, le point d’attente peut être non pas à l’entrée de la piste, mais bien plus en amont.

Recommandations
L’aéroport de DeKalb, en Géorgie, dispose de trois pistes qui se croisent toutes formant un triangle au milieu. Ses responsables sont très impliqués dans la lutte contre les incursions et ils en déplorent plusieurs par année. Ils émettent des recommandations de bon sens aux pilotes :
– Répétez toutes les autorisations d’entrée et de croisement de piste données par le contrôleur aérien.
– Etudiez les cartes sol de lors de votre planification du vol
– Apprenez et soyez à jour avec les signalisations
– Lisez les NOTAM’s pour vous tenir informés des travaux et des fermetures de pistes et voies de circulation
– Ne jamais hésiter à demander des instructions progressives si vous n’êtes plus sûr du chemin à suivre
– Assurez-vous qu’il n’y a pas de trafic en approche ou sur la piste avant de traverser une ligne d’attente
– Allumez les feux de votre appareil pendant que vous circulez
– Quand vous atterrissez, quittez la piste et arrêtez-vous en l’absence d’autres instructions
– Utilisez une phraséologie correcte
– Ecrivez les instructions de circulation si nécessaire
– Ne vous arrêtez jamais au milieu de la piste même si vous êtes perdu ou désorienté. Quittez la piste sans attendre.

Un pilote qui trouve que la signalisation d’un aéroport est confuse peut toujours contacter les responsables du terrain à ce sujet.

Par ailleurs, si un pilote commet une erreur qui aboutit à une perte de séparation, il peut être réticent à signaler le fait à sa compagnie aérienne ou à son aéroclub. Dans de nombreuses structures, il n’y a pas un environnement qui permet d’exploiter les incidents pour améliorer la sécurité sans risquer des sanctions administratives. De telles organisations sont statistiquement plus sujettes à des accidents.

Le système SARS : discrétion et immunité
C’est un système qui permet aux pilotes, mais aussi aux contrôleurs, mécaniciens, personnel de cabine ou employés d’aéroports de reporter tous types d’erreurs ou d’incidents tout en garantissant discrétion et immunité.

Sur internet, des formulaires électroniques de soumission sont disponibles à cette adresse :

http://asrs.arc.nasa.gov/

Il est aussi possible d’y imprimer des documents pour une soumission par courrier. Ces rapports, déposés en toute liberté et sans crainte de représailles, permettent de faire avancer les recherches sur la sécurité aérienne.

L’avion a quitté une piste sans nécessiter d’autorisation, mais droit s’arrêter pour obtenir l’autorisation de croiser une autre. (Ici sont représentées les signalisations OACI de motif A.)

De nouvelles solutions – Le RWSL (Runway Status Light)
Sur plusieurs aéroports aux USA (Dallas Fort Worth par exemple), la FAA est entrain de tester un nouveau système de prévention. Il s’agit de lumières rouges qui s’allument à toutes les entrées d’une piste en cours d’utilisation pour un atterris-sage ou un décollage. Des lumières directionnelles sont placées dans l’axe des voies de circulation et ne sont donc visibles que par les pilotes qui s’y trouveraient. Le système est entièrement automatisé et ne change en rien aux procédures existantes. Même s’il est porteur d’espoir, cet équipement n’est pas une solution pour toutes les situations. Il n’aurait pas permis d’éviter l’accident de Ténériffe par exemple.

De plus, de nouveaux types de signalements et de marquages sont en cours de tests pour renforcer les indices visuels. Par exemple, à l’occasion de nombreux incidents, il a été constaté que beaucoup de pilotes ne font pas la différence entre les marquages de pistes et ceux des voies de circulation. Une expérience est à l’étude à l’aéroport de Louiseville où les lumières des taxiways alternent le jaune et le vert au lieu du vert simple que l’on trouve habituellement.

D’ici le 30 juin 2008, tous les grands aéroports US seront dotés d’une ligne Hold Short renforcée. Celle-ci est aujourd’hui en test. Elle correspond au schéma suivant :

150 pieds avant le point d’arrêt, des lignes discontinues sont ajoutées de chaque coté de la ligne représentant l’axe principal du taxiway.

Des aéroports susceptibles
Le Ministère des Transports du Canada publie une liste des aéroports sur lesquels ont été constatés le plus d’incursions. On y retrouve les schémas habituels. Ils sont listés ici par ordre décroissant de susceptibilité aux incursions :

Calgary (CYYC) : possède 3 pistes formant un H.
Boundary Bay (CZBB) : possèdes 3 pistes formant un triangle
Edmonton (CYXD) : 2 pistes en V se coupant
Montréal (CYUD) : 2 pistes parallèles, une transversale coupant l’une des pistes. Une piste est fermée pour travaux
Toronto (CYYZ) : C’est l’aéroport le plus fréquenté au Canada. Cinq pistes donnent 10 directions d’atterrissage et de décollage. Trois pistes sont parallèles, dont deux sont à un peu plus de 200 mètres. Plusieurs croisements.

No single entity owns runway
incursions and no single
entity owns the cure.

FAA

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