Turkish Airlines vol TK981 – 345 Morts en Région Parisienne

Le système de verrouillage des portes cargos du DC-10 est basé sur un gros levier qu’il faut abaisser une fois la porte poussée dans son logement. Tout le monde connaît le phénomène avec les portes mal fermées au point que l’on ne peut plus tourner la clé dans la serrure. Avec la porte cargo du DC-10, le problème se pose dans les mêmes termes. Si la porte n’est pas poussée à fond, la fermeture ne va pas pouvoir se réaliser correctement. Par contre, le levier donne une telle force à l’opérateur que celui-ci peut s’acharner et tordre le mécanisme de la serrure sans même s’en rendre compte. De l’extérieur, le levier est abaissé et la porte cargo semble correctement fermée. Dans le cockpit, les lumières qui signalent les portes ouvertes s’éteignent et tout semble normal.

Sur l’appareil, sont placardées en Anglais les instructions qu’il faut suivre pour réaliser une fermeture correcte. Cependant, l’avion se rend dans des aérodromes situés sur tous les continents et les portes sont opérées par des manutentionnaires à très faible niveau d’instruction. Il ne faut pas s’attendre de leur part à respecter scrupuleusement les instructions données, ni à mesurer la portée ce chacun de leurs gestes. Le DC-10 est peut être un excellent avion, mais toute sa sécurité est aux mains du dernier bagagiste qui referme la porte cargo. S’il la referme mal, c’est le crash !

Un accident annoncé
Est-ce que l’incident était prévisible ? Non seulement, il l’était, mais il est arrivé au moins deux fois durant les essais de l’avion. Le 12 juin 1972, un DC-10 d’American Airlines, le plus grand exploitant de ce genre d’appareils à l’époque, décolle de l’aéroport de Detroit dans le Michigan à destination de Buffalo, la seconde ville de l’Etat de New York. Alors qu’il monte vers 12’000 pieds, une explosion sourde est entendue à bord. Dans le cockpit, l’alarme de dépressurisation retentit, mais le pire est à venir. Les manettes des gaz reviennent toutes seules vers la position de ralenti et le palonnier gauche s’enfonce complètement. L’avion bascule vers la droite et commence à perdre de l’altitude. La gouverne de profondeur ne répond presque plus. Pour tout pilote, c’est le crash assuré. Coup de chance, le commandant de bord, Bryce McCormick, s’était entrainé à cette éventualité dans un simulateur de vol de la compagnie. En ajustant la puissance des réacteurs et en manœuvrant avec prudence la gouverne de profondeur, il arrive à maintenir un semblant de contrôle sur son appareil. Bientôt, il fait demi-tour et réussit à se poser à Detroit sans trop de dégâts. Tous les passagers sont sains et saufs. L’avion, immatriculé N103AA, est réparé et rependra du service pendant de nombreuses années. Il rouille actuellement sous le soleil de l’aéroport de Goodyear à Phoenix, Arizona.

Après ce miracle, les ingénieurs qui ont conçu l’avion et ses systèmes s’interrogent sur le bien fondé de leurs choix. Daniel Appelgate est chef de produit chez la Consolidated Vultee Aircraft Corporation, plus connue sous le nom de Convair. Il connait très bien le problème parce que c’est l’entreprise où il travaille qui a conçu les portes cargos pour le compte de McDonnell Douglas. Il est courant que les constructeurs d’avions fassent appel à une multitude de sous-traitants pour réaliser tel ou tel système selon un cahier de charge bien précis.

Comme le veut la procédure, Mr Appelgate va faire un mémo à ses supérieurs. Les termes sont très clairs : « La sécurité fondamentale du système de verrouillage des portes cargo n’a cessé de se dégrader depuis le lancement du programme en 1968. L’avion a démontré une susceptibilité aux dommages catastrophiques lorsqu’il a été soumis au sol à des tests de décompression de compartiment cargo. Comme la loi de Murphy étant ce qu’elle est, durant les 20 ans et plus qui restent au DC-10, je prévois que ceci conduira régulièrement à la perte de l’appareil ».

Cet avertissement n’est suivi d’aucun effet. Il s’agit ici d’un problème d’éthique d’entreprise et de choix qu’ont à faire les uns et les autres. Convair est le sous-traitant pour les portes cargos. Ses responsables n’ont pas envie de faire trop de bruit autour du problème pour ne pas risquer de perdre leur marché. De son coté, McDonnell Douglas est sous pression parce que le Tristar L1011 se vend bien et leur ronge régulièrement des parts de marché. Ils n’ont aucunement l’intention de faire plus de foin que nécessaire au sujet des problèmes du DC-10.

La cabine du DC-10, comme la plupart des avions de transport civil, est divisée horizontalement en deux compartiments. La partie supérieure est la zone bien connue des passagers et qui comporte les sièges et la partie habitable. La partie inférieure est une zone où sont transportés le fret, le courrier et les bagages. Elle est accessible par des portes latérales se trouvant vers le bas, sur les cotés droit et gauche du fuselage. Les deux zones sont donc séparées par le plancher. Au-dessus de celui-ci, sont fixés la moquette et les sièges. En-dessous, circulent des câbles de timonerie, des fils électriques et des tubes de pression hydraulique.

Quand une porte cargo est arrachée en plein vol, la pression dans le compartiment cargo baisse brutalement. Sur le DC-10, ceci provoquait l’aspiration du plancher vers le bas. Celui-ci se cassait longitudinalement et avec lui étaient détruits les tubes de fluide hydrauliques et autres éléments importants. Même si l’appareil avait 3 circuits hydrauliques supposés indépendants, ils étaient tous détruits quand une porte cargo était soufflée en vol et le plancher rompu. Dans ce cas, la perte de contrôle était ga-rantie. Les craintes de Daniel Applegate étaient donc largement justifiées.

Turkish Airlines vol TK981
Rien n’est modifié et la vie suit son cours jusqu’au dimanche 3 mars 1974. Le DC-10 immatriculé TC-JAV arrive à Paris Orly en provenance d’Istanbul. Il atterrit à 10 heures du matin selon l’horaire du vol TK981. Il transporte 167 passagers dont 50 sont à destination de Paris et quittent donc l’appareil. Le personnel au sol s’active pour la courte escale. Il y a les manutentionnaires de la compagnie THY mais aussi ceux des aéroports de Paris. Un gendarme en faction veille à la sécurité de la zone. Plus de 10’000 litres de carburant, du Jet A1, sont pompés dans les réservoirs du DC-10 par un camion citerne de Shell. L’escale qui doit durer 1 heure est prolongée pour attendre des passagers en connexion sur Londres depuis des vols d’Air France et de British arrivant d’autres destinations.

Vers 10 heures 35, la porte cargo arrière gauche est refermée. A 11 heures 24, le contrôle au sol autorise l’équipage à circuler vers la piste 08. L’avion se met en route et il est escorté par un véhicule radio de la gendarmerie des transports aériens. La météo est excellente même s’il fait un peu frais (6° C).

 

porte cargo DC-10
Détail de la porte arrière gauche. C’est celle-ci qui a été soufflée par la pressurisation.
 

 

L’avion prend son envol pour un court voyage prévu pour durer 1 heure. Il y a 346 personnes à bord. La montée initiale se passe normalement et au fur et à mesure qu’il gagne de l’altitude, le vol 981 est basculé d’un contrôleur à l’autre. Au radar, on le voit virer vers le nord et remonter vers Montdidier. C’est la routine habituelle.

A 11 heures 40, le contrôleur aérien reçoit une émission confuse où se mêlent des paroles en Anglais, en Turc et des bruits d’alarmes de décompression et de survitesse. Sur son scope, le contrôleur voit l’appareil se dédoubler ! Un premier point reste fixe pendant 2 à 3 minutes. Il s’agit des pièces éjectées de l’appareil qui se disloque en vol. L’autre point, représente l’avion qui infléchit sa course vers la gauche en revenant vers un cap plein Ouest. Les émissions se multiplient, mais elles sont rapides et confuses et permettent juste de comprendre que quelque chose de grave est entrain de se passer.

Lors de la montée, alors qu’il survole le département de l’Oise, le vol 981 est victime du vice connu du DC-10. La porte cargo gauche mal fermée s’ouvre et provoque une décompression brutale qui commence par l’arrière de l’appareil. Des sièges passagers sont arrachés et 6 personnes sont précipitées dans le vide. Le plancher est brisé par les forces d’aspiration et le poids des passagers. L’avion vire à gauche et entame une plongée vers le sol. La vitesse augmente et les commandes ne répondent plus. Il se passera 77 longues secondes entre l’explosion et le crash dans la forêt d’Ermenonville, 15 kilomètres après le lieu initial de la dépressurisation. Il n’y aura aucun survivant parmi les passagers et membres d’équipages. Les débris s’éparpillent sur plus de 65’000 mètres carrés mais aucun incendie ne se déclare.

L’enquête est particulièrement difficile. Les 346 personnes ont été transformées en plus de 20’000 fragments. Seuls les 6 passagers éjectés sont retrouvés à peu près intacts. Les pompiers et les gendarmes, plus de 300 hommes, dépêchés sur les lieux sont malades à force de récupérer les restes humains dans les arbres.

Le lundi 4 mars, la porte cargo est retrouvée dans un champ fraichement labouré. Elle est analysée et le résultat est édifiant : son mécanisme de fermeture n’est pas conforme à ceux qui devaient être installés sur cet appareil. En effet, quelques modifications avaient été apportées au mécanisme et devaient être présentes sur ce DC-10 dès sa sortie d’usine. En outre, plusieurs éléments du système de fermeture avaient été grossièrement bricolés à la lime pour rattraper le coup ! Les bielles et les tubes du mécanisme de verrouillage sont déformés et témoignent d’une tentative de fermeture avortée.

La porte cargo du DC-10 avait toute l’apparence d’une porte fermée et verrouillée, mais les crochets qui la retenaient n’étaient pas dans une position sûre et les broches de sécurité n’étaient pas engagées non plus. Dans cette situation, la porte était prête à céder dès que l’effort devenait assez important. Le manutentionnaire qui a fermé cet porte était un bagagiste totalement illettré. Il ne pouvait pas lire les instructions placardées en Anglais et en Français.

Le crash du vol 981 reste jusqu’à aujourd’hui le pire accident aérien survenu en France. Ce fut la première fois qu’un gros porteur à pleine charge s’écrasait avec une perte totale de vies humaines. L’accident marqua fortement les esprits et fit que les opérateurs, à tous les niveaux, redoublèrent de vigilance pour qu’une telle chose ne se reproduise jamais.

Après ce drame, les portes cargo ont été modifiées sur tous les DC-10 en service. De plus, des surfaces soufflables ont été installées sur le plancher. En cas de différence de pression entre le haut et le bas, elle sont arrachées en direction de la plus faible pression et elles créent de larges passages pour l’air. Ceci permet d’équilibrer les pressions assez rapidement sans laisser se développer des forces créant des contraintes dangereuses sur le plancher. Sur d’autres appareils, comme le Boeing 747, un système de dernier ressort interdit la pressurisation si une porte cargo n’est pas correctement vérouillée.

Le DC-10 continua à voler pendant de nombreuses années sans trop faire parler de lui. Néanmoins, la confiance du public était érodée et de nombreuses personnes avaient comme principe de ne jamais voyager dans cet avion.

Japan Airlines 123 – Le Crash le Plus Grave de l’Histoire de l’Aviation

Le 12 août 1985 est un jour de fête nationale au Japon. Cependant, le pire crash aérien de tous les temps est sur le point de se produire. Le vol JAL 123 est effectué par un appareil bondé. Il doit faire un vol intérieur entre Tokyo et Osaka. 524 personnes ont pris place à bord de cet appareil pour un vol prévu pour durer un peu plus d’une heure. C’est un lundi.

L’avion est un Boeing 747-SR, pour Short Range, c’est une version modifiée de ce gros porteur destinée à emporter plus de 550 passagers sur des vols intérieurs nippons.

L’appareil s’aligne et décolle à 18:30 heures locales. Quelques minutes plus tard, alors qu’il est en montée vers 24’000 pieds, un message de détresse est émis. Les pilotes commencent à parler en Anglais comme le veut la phraséologie internationale, puis la panique prenant le dessus, ils se mettent à échanger en Japonais avec la tour de contrôle. Les équipages de la JAL sont des caractères trempés et pilotent avec des gants blancs. Ce n’est pas le genre de personnes qui perdent les pédales pour une broutille. Telle qu’ils la décrivent, la situation semble très grave. Ils ont entendu une explosion, puis ils ont perdu le contrôle de l’avion. Les 4 circuits hydrauliques indépendants sont tous hors service et le Boeing ne répond plus aux commandes. Seules les manettes des gaz restent encore fonctionnelles. La cabine est dépressurisée, plusieurs alarmes sonnent et les pilotes pensent avoir perdu une porte cargo.

Le ciel est vidé autour du vol JAL 123. Plusieurs aéroports de dégagement sont envisagés mais l’avion n’est plus apte à les rejoindre. Commence alors une danse macabre dite oscillation phugoïde typique des avions en perdition. L’appareil perd de l’altitude comme s’il allait s’écraser puis, tout à coup, il change d’attitude et commence à remonter. Arrivé à une certaine hauteur, il replonge encore. Ce mouvement est connu comme un des modes d’instabilité aérodynamiques auxquels sont soumis les avions. Le plus fameux étant le roulis hollandais qui est contré par le système de Yaw Damper installé sur tous les avions de ligne.

L’appareil, qui descendait vers le Sud-ouest le long de la côte, revient vers la terre tout en continuant son mouvement de montagnes russes. A l’intérieur, les pilotes se battent avec le reste des systèmes fonctionnels pour essayer de trouver la moindre possibilité de contrôler leur avion. Les passagers comprennent que la situation est grave et nombre d’entre eux se mettent à écrire des lettres d’adieux à leurs parents.

Le contrôleur est terrifié par ce qu’il voit sur son écran radar. L’appareil vole à moins de 7’000 pieds et rentre dans une zone accidentée où de nombreuses montagnes dépassent cette altitude. La fin semble proche. Au sol, une personne prend une photo qui fera le tour du monde en 1985.

Au bout de 30 minutes d’une interminable perdition, l’appareil entame une plongée vertigineuse vers le sol depuis une altitude de 13’000 pieds. A l’impact, le 747 est pulvérisé et près de 520 passagers sont tuées sur le coup. Miraculeusement, 4 personnes assises à l’arrière sont saines et sauves après avoir été projetées lors de l’impact contre un amas de sièges rembourrés. Toutes étaient assises à la même rangée. Une fillette est retrouvée vivante au sommet d’un arbre.

 

Boeing 747 du vol JAL123
Lieu du crash du JAL 123 sur le
mont Osutaka-no-one, Gunma, Japon.
 

 

 

Boeing 747 du vol JAL123
Un des plus grands morceaux retrouvés…
 

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Moins de 20 minutes après le crash, un hélicoptère d’une base de l’US Navy trouve les décombres et offre son assistance. Les militaires japonais lui ordonnent de rentrer à sa base et de laisser le champ libre à leur propre armée. On ne plaisante pas avec ces susceptibilités. Au sol, les survivants reprennent conscience sur un bruit de turbines et voient les phares de l’hélico se rapprocher de leur position, puis, soudain s’éloigner laissant place à la nuit. Les équipements japonais ne seront sur zone que dans la matinée alors que les cris de la plupart des rescapés se sont éteints depuis longtemps déjà.

L’enquête
Les boîtes noires sont retrouvées et rapidement dépouillées. Elles ne disent pas grand chose de plus que ce que l’on savait déjà. L’étude des derniers instants d’enregistrement CVR montre qu’il y a eu deux impacts au sol séparés de quelques secondes. Entre eux, l’enregistrement continue avec la voix automatique du GPWS qui annonce l’approche du sol.

Par contre, c’est l’analyse du carnet de maintenance et les divers témoignages du personnel ayant travaillé sur cet avion qui va expliquer les causes de l’accident.

Il faut revenir en 1978, le 12 juin exactement. Le 747 est victime d’un accident au sol à l’aéroport d’Osaka et l’empennage est endommagé. Tout à l’arrière de la cabine passagers, juste après la dernière porte, il y a une calotte hémisphérique qui représente la frontière entre la zone pressurisée et la zone au-delà qui ne l’est pas. Contre cette calotte sont souvent installés des placards de plateaux repas et elle n’est donc pas visible quand on regarde au fond de l’avion. Cette partie est soumise à un stress mécanique énorme vu la différence de pression qu’elle reçoit de chaque coté.

 

Concorde pressurisation
La flèche montre la frontière limite arrière de la zone pressurisée. Le différentiel de pression est supporté par une cloison.
 

 

 

Cloison pressurisation
Schéma de la cloison qui sépare la partie pressurisée de la partie non pressurisée
 

 

Lors de l’incident de 1978, la calotte de pression fut endommagée et Boeing commissionna un technicien pour faire la réparation. Il avait pour instructions d’utiliser une seule plaque en métal et de la fixer sur la fissure par deux rangés de rivets. Une fois sur place, il décide de faire mieux que ce qu’on lui avait demandé : il va utiliser 2 plaques. Une fois qu’il les met en place, l’ensemble s’avère plus difficile à fixer et il va s’en tenir à une seule ligne de rivets au lieu de deux.

Sur ce type de réparations, les plaques ajoutées travaillent en extension et les rivets en cisaillement. Ces derniers sont donc le facteur limitant vu que le métal a une moins bonne résistance aux efforts de cisaillement qu’aux efforts d’extension. Superposer de nombreuses plaques pour réduire le nombre de rivets va diminuer la résistance de l’ensemble. Ce n’est pas les plaques qui sont les plus importantes dans ce montage, mais bien les rivets. En utilisant sa méthode personnelle de réparation, le technicien avait obtenu un montage 70% plus faible que celui qu’il devait réaliser.

Au niveau facteurs humains, ce qu’a commis ce technicien de Boeing s’appelle une erreur d’optimisation. C’est-à-dire qu’une personne va provoquer des dégâts en cherchant à améliorer le fonctionnement des choses tel qu’il le lui a été expliqué. Les pilotes et les techniciens sont, normalement, sensibilisés à ce genre de travers.

La mauvaise réparation tient le coup, mais pendant des années, chaque vol de cet appareil est une loterie. Pire encore, longtemps avant le crash, la réparation commence à donner des signes de faiblesse et ceci se manifeste sous forme de sifflements entendus à l’arrière de l’appareil durant les vols. De l’air s’échappe à travers la fente qui s’ouvre progressivement. Tout le monde le sait chez JAL, mais personne ne s’en émeut outre mesure. La fente est trop petite pour empêcher la pressurisation de la cabine, alors on laisse faire.

Le jour fatidique, une fois l’avion arrivé à 24’000 pieds, altitude typique pour les accidents de décompression, la calotte de pression se déchire de manière explosive. L’air de la cabine est propulsé à l’intérieur de l’empennage et arrache la gouverne de direction, le stabilisateur vertical, la moitié de la gouverne de profondeur et son stabilisateur ainsi que l’APU. Ces pièces seront retrouvées dix après le crash; au large d’Osaka.

La JAL est pointée du doigt et dans la presse s’étalent les manquements et les erreurs qui ont conduit au drame. Plusieurs hauts responsables se suicident. Le technicien qui réalisa la fameuse réparation mettra fin à ses jours également.

Un raisonnement à 520 morts :
Les images suivantes vous montrent le cheminement mental du technicien qui a fait la réparation.

 

Cloison pressurisation
La réparation correcte comporte 1 plaque de renfort fixée par 2 lignes de rivets.
 

 

 

Cloison pressurisation
Le technicien envisage une réparation
basée sur 2 plaques de renfort…
 

 

 

Cloison pressurisation
Difficile de faire traveser 3 épaisseurs aux rivets.
Le technicien met une seule ligne de rivets.
 

 

Comme les rivets travaillent en cisaillement, ils sont le facteur limitant dans ce montage. A la limite, même ce montage ne serait pas plus solide :

 

Cloison pressurisation
4 plaques, mais toujours 1 ligne de rivets.
Montage toujours fragile à cause du manque de rivets.
 

 

Au final, l’image suivante permet de comparer ce qui était demandé par Boeing et ce que le technicien a effectivement réalisé sur cet appareil :

 

Cloison pressurisation

USAir vol 427 – L’enquête la plus difficile de l’histoire de l’aviation

 

 

 

 

 

 

Incidents étranges sur 737
Le 6 juin 1992, un Boeing 737-200 de la compagnie nationale panaméenne COPA, se retourne en vol et plonge verticalement dans la jungle. Il reliait Panama à Cali en Colombie et fit 47 victimes. Il faut des heures pour arriver sur les lieux du crash et les enquêteurs du NTSB sont invités à participer à l’enquête. Comme pour l’accident de Colorado Springs, cette enquête n’apporte rien de concluant. De plus, comme l’appareil évoluait dans une météo épouvantable à la tendance est à accuser les éléments.

En août de la même année, le NTSB reçoit un coup de fil anonyme parlant d’un incident inquiétant chez United Airlines. L’appel est pris au sérieux et les enquêteurs qui attendaient la PCU au tournant se rendent chez la compagnie aérienne pour voir de plus près. Il s’avère que le 16 juillet un commandant de bord de 737-300 a constaté un comportement anormal des palonniers lors des essais en vol avant le décollage. Le commandant Mack Moore annule le départ et revient vers l’aire de parking. Les mécaniciens démontent la PCU et la soumettent à des tests improvisés dans le but de trouver la défectuosité. Ils constatent alors que si le ressort stabilisant les tiroirs coulissants est mal aligné, la PCU réagit à l’envers de ce qu’elle devrait faire. En plus, les tiroirs partent en butée extrême et restent bloqués. Sur un avion en service, une telle panne signifie que si le pilote donne un petit coup sur le palonnier gauche, la gouverne de direction part en butée droite et y reste bloquée. Comme par hasard, c’est ce ressort et son support de maintient qui avaient disparus chez Boeing lors de l’enquête sur le crash de Colorado Springs.

A la suite de cette découverte, la FAA demande à tous les opérateurs de 737 de contrôler régulièrement les PCU et de changer certaines pièces. Le délai donné va jusqu’en 1999. Dans ses décisions la FAA considère toujours les contraintes économiques sur les compagnies aériennes et les constructeurs américains. La FAA n’a pas intérêt à émettre des régulations inapplicables et qui mettraient les opérateurs en danger financier. Depuis toujours, cette administration dont les décisions font autorité dans le monde entier, doit faire des arbitrages difficiles entre économie et sécurité. Cette attitude peut sembler étonnante à première vue, mais elle est nécessaire si on veut que la majorité des gens puissent encore se payer un billet d’avion.

Le 8 mars 1994, un nouvel accident vient s’ajouter à la série. A l’aéroport de Delhi International, en Inde, un Boeing d’une compagnie locale fait des tours de piste. A bord, il y a 3 élèves pilotes et un instructeur. L’appareil fait des tours de piste en décollant puis revenant atterrir quelques minutes plus tard. Alors qu’il en est à son cinquième passage, le Boeing décolle de la piste 28 puis vire brutalement sur la gauche. Sur son trajet il y a le Terminal 2, réservé aux vols internationaux. L’appareil s’écrase en une boule de feu qui détruit un appareil d’Aeroflot en partance pour Moscou. Les occupants du 737 sont tués ainsi que quatre techniciens au sol. L’enquête conclut à un braquage brutal et intempestif de la gouverne de direction. L’élève pilote est accusé d’avoir commis la faute et son instructeur de négligence pour avoir laissé faire.

La PCU est analysée par le NTSB qui trouve qu’elle est porteuse d’un mystérieux numéro de série. L’original avait été limé par un atelier indien non agrée qui avait réalisé une opération de maintenance sur la chose. La PCU est testée et on découvre qu’elle est fonctionnelle la plupart du temps mais que sous certaines conditions, elle peut créer une déflexion inverse et maximale de la gouverne de direction. La faute de maintenance est grossière et justifie le dysfonctionnement.

Boeing défend fermement son mécanisme et déclare qu’il est impossible que la PCU puisse se bloquer ou s’inverser dans les conditions d’exploitation normale. Le blocage des tiroirs est décrété comme étant impossible vu qu’un filtre est très fin est placé en amont dans le circuit. Toute l’huile circulant dans la PCU serait donc purifiée et elle ne transporterait aucune impureté. La question est importante parce que les tiroirs ne sont séparés que de 5 microns. Il suffit du moindre déchet pour les bloquer l’un contre l’autre et provoquer un fonctionnement erratique. Le comble est qu’une fois la PCU démontée, on ne peut rien découvrir de faux. Elle semble fonctionner correctement et rien n’indique qu’elle fut un jour bloquée.

USAir vol 427
Le 8 septembre 1994, c’est le big one, l’accident que tous ceux qui étaient liés au Boeing 737 craignaient. Le vol USAir 427 (US Airways depuis 2005) reliait Chicago à Pittsburgh en Pennsylvanie voisine et devait arriver peu après 19 heures. Le vol dure moins d’une heure et l’équipage entre en contact avec le contrôle d’approche qui commence à lui donner des instructions pour la descente. A un moment donné, l’appareil risque de se retrouver en conflit avec un Boeing 727 de Delta Airlines qui le précède à la même altitude. Le contrôleur demande donc aux pilotes de l’USAir de réduire leur vitesse à 210 nœuds. Une minute plus tard, les pilotes sont informés qu’ils vont bientôt recevoir des vecteurs radars pour l’approche et qu’ils doivent s’attendre à la piste 28R. Peu de temps après, on leur demande de descendre à 6’000 pieds et de réduire leur vitesse à 190 nœuds. Le 727 qui les précède reçoit les mêmes instructions.

A 19:01, alors que l’avion passe les 7’800 pieds en descente, le copilote prend le micro et s’adresse aux passagers pour les informer de l’imminence de l’atterrissage et les remercier d’avoir choisi USAir. Les hôtesses de l’air se déplacent rapidement pour vérifier que tous les passagers ont attaché leurs ceintures et remonté leur tablettes ainsi que les dossiers de leurs sièges.

A 19:03, alors qu’il vire vers le cap 100, l’avion s’incline brutalement. Avant même que les pilotes n’aient compris ce qui se passe, il se met en piquée et plonge vers le sol depuis une altitude de 6’000 pieds.
– What the hell is this?! S’exclame le commandant de bord.

L’alarme décrochage d’active puis celle de l’alerte trafic. En tombant comme il le faisait, le 737-300 est passé tout près d’un autre appareil en monté.
– Oh God! Oh God! Entend le contrôleur aérien qui n’avait pas encore réalisé.

Douze secondes plus tard, le personnel de la tour de contrôle voit une épaisse colonne de fumée s’élever au nord de l’aéroport alors que la trace de l’avion disparaît du scope radar.

Immédiatement, les secours sont dépêchés sur les lieux. L’appareil s’est écrasé verticalement sur une petite colline boisée à moins de 150 mètres de quelques maisons habitées. Sous la violence du choc, tous les occupants de l’avion furent tués. Il y en avait 132 entre passagers et membres d’équipage. Tout témoigne de la violence du choc. Certaines pièces de l’avion sont retrouvés enterrées à 3 mètres sous le sol alors que d’autres sont projetées à plusieurs centaines de mètres de distance. Un joueur de golf voit même pleuvoir des éléments de garniture de la cabine et une carte de crédit appartenant à un passager.

Les pièces de l’avion sont récupérées et acheminées, comme c’est la tradition, vers l’aéroport le plus proche. Dans un hangar à l’écart, les enquêteurs commencent l’identification méthodique de pièces et la reconstruction de l’appareil. Ils ne le savent pas encore, mais ils viennent d’entamer l’enquête la plus difficile et la plus coûteuse de l’histoire de l’aviation civile.

Des échantillons de tissus musculaires du pilote et du copilote sont envoyés aux laboratoires de la FAA pour analyse. Ils présentaient respectivement des taux 34 et 54 mg d’alcool par 100 ml de sang. Les tests sont cependant qualifiés de négatifs. En effet, une levure connue sous le nom de Candida Albicans transforme le glucose contenu dans le sang en éthanol après le décès. Les enquêteurs avaient omis de stabiliser les échantillons avec du fluorure de sodium avant de les expédier.

Même si la PCU de la gouverne de direction est immédiatement suspectée, le NTSB étudie également les autres options. Le premier élément qui vient à l’esprit est le 727 de Delta qui précédait l’avion accidenté. Lorsque les avions volent à faible vitesse et en configuration lisse, ils provoquent des turbulences de sillage proportionnelles à leur masse. Pour cette raison, les contrôleurs aériens respectent un temps de sécurité entre les avions lourds et les avions plus légers qui peuvent voler derrière. Le respect des séparations règlementaires, ne garantit pas l’absence de conflit à tous les coups.

Les turbulences de sillage peuvent se créer et évoluer en fonction des caractéristiques thermodynamiques de l’air. Plus l’air est calme et stable, plus les rotors vont durer et mettre en danger les avions qui passent dedans.

On ne compte plus les accidents de l’aviation générale impliquant des petits avions à hélice qui se retrouvent dans les turbulences générées par des avions de ligne. Si l’envergure de l’appareil est plus faible que celle du rotor, les ailerons sont, dans la majorité des cas, incapables de contrer la force de rotation ainsi créée. En une fraction de seconde, un avion léger peut se retrouver retourné sur le dos et déstabilisé. Les gros appareils ne sont pas hors de danger et peuvent aussi subir ce phénomène dans une moindre mesure.

Simulateur M-Cab
Simulateur M-Cab de Boeing. C’est le simulateur
le plus precis au monde.

Expériences sur les turbulences de sillage
En septembre 1995, des expériences grandeur nature sont réalisées dans le New Jersey. La FAA prête son fameux 727-100 immatriculé N40 qui équipé de générateurs de fumée spécialement conçus pour l’étude des turbulences de sillage. USAir met à disposition un 737-300 pareil à celui perdu un an auparavant. Cet appareil est transformé en laboratoire volant grâce à une série de caméras, de capteurs et d’instruments de mesure installés par Boeing. Le constructeur prête également un petit appareil de chasse monomoteur de type Lockheed T-33. Quand il n’a pas sa mitrailleuse Browning de 50, cet appareil est très rapide et peut monter jusqu’à 48000 pieds. Il est également équipé de caméras pour donner une image d’ensemble de l’expérience.

Le 727 décolle dans l’air matinal et il est immédiatement suivi par le 737 d’USAir. Grâce à la fumée générée, les pilotes de ce dernier repèrent les turbulences de sillage et volent dedans. La scène est filmée depuis le 737 et depuis le T-33 qui vole à ses cotés.

Pour des raisons de sécurité, la FAA exigea que l’expérience se déroule à au moins 15’000 pieds pour permettre aux pilotes de récupérer l’avion en cas de soucis. Des pilotes d’essai de chez Boeing, de grands habitués des situations inusuelles, se joignent aux équipages.

Le 737 se met plus de 150 fois dans les turbulences de sillage de l’avion de la FAA. A chaque fois, l’expérience est répétée sous divers angles d’entrée et attitudes. Au plus proche, les avions sont à moins de 4 km l’un de l’autre, soit la moitié de la distance règlementaire.

Les informations obtenues cette matinée font avancer les connaissances sur les turbulences de sillages et brisent un certain nombre d’idée préconçues. On constate que les rotors ne suivent pas une trajectoire prévisible et uniforme. D’énormes fluctuations de position dans le plan vertical et horizontal sont constatées. De plus, quand l’avion est en descente, la position des turbulences devient complètement imprévisible.

Cependant, en aucun cas les pilotes n’ont été mis en difficulté. Lorsque l’avion arrive vers les turbulences, il a surtout tendance à en être éjecté à moins que la personne aux commandes ne manœuvre pour rester dedans. Dans tous les cas, au maximum 20 à 30 degrés de braquage de manche étaient nécessaires pour ramener les ailes à l’horizontale. La gouverne de direction a été occasionnellement utilisée quand un net mouvement de lacet se faisait sentir ou quand le mouvement d’inclinaison était particulièrement puissant.

C’est aussi l’occasion pour Boeing de mettre à jour les programmes de son simulateur de vol M-CAB. Ce dernier travaille avec des modèles mathématiques assez précis mais qui montrent leurs limites quand il s’agit de situations trop particulières. Ainsi, on découvrit que la tendance des turbulences à faire incliner l’avion autour de son axe longitudinal était bien modélisée. Par contre, leur effet à faire partir l’avion en lacet autour d’un axe vertical était mal simulé. En effet, les mathématiciens avaient oublié qu’avant d’atteindre la dérive verticale de l’avion, les turbulences de sillage sont modifiées par les ailes et le fuselage. Nourri de nouvelles formules, le M-CAB devient un outil important dans la poursuite de cette enquête.

Une fois les turbulences de sillage rayées de la liste des options possibles, toutes les autres situations qui font qu’un avion puisse partir sur le coté de manière incontrôlée sont analysée dans le simulateur. De la sortie non symétrique des slats, à la panne des spoilers et jusqu’à l’activation d’un inverseur de poussée en vol, aucune théorie n’est laissée au hasard. Chaque scénario est reconstitué et la trajectoire qu’il produit comparée à celle de l’avion qui s’est écrasé.

Pour cet avion, dix possibilités sont retenues, à savoir :
– perte d’un réacteur
– sortie intempestive d’un inverseur de poussée
– Blocage du Yaw Damper
– sortie non symétrique des slats
– sortie automatique mais non symétrique des slats lors du décrochage (Le 737 a un mécanisme automatique qui fait sortir les slats lorsque l’alarme de proximité du décrochage se met en marche)
– mauvais fonctionnement d’un volet
– perte du contrôle latéral par les spoilers
– mauvais fonctionnement de la gouverne de profondeur
– le slat le plus externe endommagé et tordu par dessus l’aile
– blocage en butée de la gouverne de direction

Certaines options, comme la panne d’un réacteur, sont connues et maitrisées par les pilotes. D’autres, sont intéressantes à étudier, mais ne collent pas aux faits établis. L’avion du vol USAir 427 a eu tout d’abord un violent mouvement de lacet vers la gauche. Deux éléments vont alors se superposer. Premièrement, l’aile qui est à l’intérieur du virage va reculer et perdre de sa portance puis s’enfoncer. En même temps, l’aile externe, la droite dans ce cas, va avancer, gagner en portance et s’élever. La portance gagnée par l’aile droite est plus faible que la portance perdue par l’aile gauche : la résultante est donc plus faible et l’avion s’enfonce. Deuxièmement, ce qui se passe au niveau des ailes, se passe aussi au niveau du plan horizontal de l’empennage. Ce dernier n’est rien d’autre qu’une petite aile placée à l’envers et dont le rôle est d’appuyer sur la queue de l’avion. Quand cette aile perd de la portance suite à un dérapage important, l’avion pique du nez. Donc en une fraction de seconde, les pilotes voient le nez partir à gauche en s’enfonçant jusqu’à ce que l’avion se retrouve à pic. L’image du crayon qui tombe d’un bureau vient immédiatement à l’esprit et avec elle, l’accident de Colorado Springs.

Le NTSB ouvre de nouveau l’enquête du vol United Airlines 585 et regarde les éléments d’un œil nouveau. Les similitudes entre les deux crashs sont frappantes et ne laissent pas de place au hasard.

En juin 1996, l’enquête dure depuis près de 2 ans quand un nouvel incident se produit. Un 737-200 réalisant le vol Eastwind 517 se met brutalement à vouloir virer à droite. L’évènement est une surprise totale pour le commandant de bord qui a juste le temps de braquer le manche et appuyer de toute sa force sur les palonniers qui semblent mus par une force mystérieuse. Au prix d’une lutte laborieuse et inquiétante, les pilotes réussissent à maintenir l’avion à peu près droit et le posent à Richmond en Virginie. Quand les techniciens au sol inspectent l’appareil et déclarent qu’il n’a rien, le sang des pilotes ne fait qu’un tour. Le NTSB et la FAA sont alertés et ils viennent immédiatement réquisitionner ce Boeing 737.

De nombreux tests sont réalisés au sol et en vol, mais le phénomène ne se reproduit plus. Pourtant, une question est soulevée : si la gouverne de direction a tendance à partir brutalement en butée, pourquoi certains pilotes s’en sortent alors que d’autres pas ?

Des tests sont réalisés avec un avion spécialement équipé d’un dispositif expérimental qui permet d’envoyer la gouverne de direction en butée de manière temporaire et contrôlée. De nombreuses expériences en vol sont menées et on découvre une caractéristique intéressante du 737. A vitesse élevée, les pilotes d’essai peuvent contrer les effets de la gouverne de direction en braquant les ailerons dans le sens opposé. Par contre, au fur et à mesure que l’avion est ralenti, il devient de plus en plus difficile à contrôler avec une gouverne de direction braquée et bloquée. A partir d’une certaine vitesse, l’effet des ailerons est incapable de contre balancer celui de la gouverne de direction et l’avion part sur le coté. Effectivement, quand un avion est lent, ses ailerons sont peu efficaces. Il n’y a qu’à observer le débattement deux ceux-ci lors d’une approche pour s’en convaincre. Les participants nomment « crossover speed » la vitesse en-dessous de laquelle l’avion n’est plus contrôlable. A titre d’exemple, pour un 737 en vol stabilisé à 49.8 tonnes de masse avec les volets sur 1, cette valeur est de 187 nœuds. Plus l’avion est lourd ou le facteur de charge élevé, plus cette vitesse est grande.

On se rappela alors que les avions qui s’étaient écrasés volaient tous à basse vitesse. Plus particulièrement, le vol USAir évoluait à 190 nœuds. L’avion était théoriquement récupérable, mais la récupération aurait exigé une reconnaissance immédiate du problème. En l’espèce, il eut fallu que le pilote aux commandes pousse sur le manche au lieu de tirer dessus comme ce fut le cas. En tirant, le facteur de charge augmente et la crossover speed également.

Contrôle du roulis à la gouverne de… profondeur !
En 1997, alors que l’enquête se poursuit, Boeing prête aux enquêteurs un 737-500 tout juste sorti d’usines. Contrairement à ce que son chiffre peut laisser penser, cet avion est une version plus petite du best seller de Boeing. Le pilote d’essai réalise une expérience étonnante. Tout d’abord, il stabilise l’avion à une vitesse supérieure à la fameuse crossover speed. Puis, il braque complètement la gouverne de direction. Alors que l’avion s’incline il le rattrape au manche et semble avoir regagné le contrôle. A ce moment, il tire sur le manche. L’avion se cabre, ralentit et recommence à se pencher de coté. S’il maintient la traction sur le manche, il peut finir par se retrouver sur le dos. Le pilote peut même contrôler l’inclinaison de l’avion en utilisant la gouverne de profondeur ! Encore une fois, est démontré le danger du réflexe qui consister à tirer ou à continuer de tirer sur le manche lors d’une perte de contrôle.

PCU encore et toujours…
Le NTSB est convaincu que la perte de contrôle est due à un dysfonctionnement au niveau de la PCU. Encore, faut-il le prouver. Boeing et Parker sont très solides sur leurs positions et ne croient pas à cette thèse. Cette fois les enquêteurs prennent plus de précautions et ne se font pas voler la PCU.

Les recherches commencent chez Parker. Ceux-ci ont un banc de postproduction pour valider la mise sur le marché de chaque PCU fabriquée ou réparée. Le test ne se base pas sur des mesures pour vérifier la conformité des usinages, mais sur une évaluation de fonctionnalité de la PCU. Si elle marche, c’est qu’elle est bonne. Mélangées à d’autres, la PCU du vol USAir passe le test sans problèmes.

Le NTSB va plus loin et examine la PCU sous toutes les coutures. Elle est testée dans des conditions extrême et analysée par des méthodes physico-chimiques. Il devient rapidement clair que ce dispositif n’a aucune tare aberrante qui provoque des problèmes réguliers. Ceci est, d’ailleurs, cohérent avec le fait qu’il y a des milliers de Boeing 737 en exploitation et ils ne s’écrasent pas tous les jours. Ceci ne veut pas pour autant dire que le PCU est sûre. Le problème se pose avec ses faibles ajustements mécaniques qui la rendent très sensible aux impuretés et autres contraintes. En prévision de cela, le système est équipé d’un filtre très fin installé en entrée. Ce filtre est efficace et il n’y a rien à trouver de son côté.

La voie du choc thermique
Alors que l’enquête piétine, une idée surgit au sein d’un groupe d’étude du NTSB : et si on soumettait le système à des chocs thermiques ? En vol, la gouverne de direction est en position neutre la plupart du temps et très peu d’huile la traverse. Dans ce cas, le vérin hydraulique, la PCU et les tubes refroidissent jusqu’à atteindre des températures largement négatives. D’un autre coté, l’huile sous pression qui passe par les pompes montées sur les réacteurs a une température normale voisine de 20 degrés quand tout fonctionne normalement. Par contre, en cas d’un problème de friction sur une pompe, cette température peut monter très rapidement. Les alarmes de surchauffe installées dans le cockpit et transmises au FDR (boîte noire) ne se déclenchent qu’à 104 degrés. Il est donc possible d’avoir un fluide hydraulique à un peu plus de 100 degrés sans la moindre alarme ou enregistrement FDR. Dans ce cas là, un usage des palonniers après un long vol stabilisé viendra envoyer une huile surchauffée sur un système glacé. C’est le choc thermique.

Les expériences réalisées sont édifiantes. Quand une PCU est soumise à un choc thermique, dans de nombreux cas, elle présente un comportement erratique. A tout moment, le piston secondaire peut coller au corps de la PCU et rester bloqué dans une position anormale alors que le piston intérieur, qui a la taille d’une cigarette, se déplace librement. Il s’en suit une nouvelle cinématique qui produit des effets indésirables. Ainsi, il devient évident que quand l’huile chaude arrive sur la PCU froide, elle peut être acheminée dans la bonne, comme dans la mauvaise direction. Dans ce dernier cas, elle peut provoquer une perte de contrôle de l’appareil.

Pour tirer les choses au clair, le groupe d’étude se rend à Seattle et deux Boeing 737-300 neufs sont sortis de leur hangar. Sur l’un, un bricolage permet de maintenir le piston secondaire de la PCU bloqué à diverses positions. L’autre appareil, n’est pas modifié et sert de témoin. Enfin, les deux avions sont alimentés en courant par un groupe de parking afin de pouvoir activer les circuits hydrauliques A et B.

Notons au passage l’étendue des moyens déployés pour trouver les causes réelles de cette tragédie. A titre de comparaison, lorsqu’un 737 de la compagnie égyptienne Flash Airlines s’écrasa en mer Rouge le 3 janvier 2004, les enquêteurs n’eurent pour ainsi dire que des stylos et du papier pour faire leur travail. La majorité des pièces ne furent jamais remontées et celles qui furent remontées ne furent pas toutes systématiquement étudiées. Les enquêteurs n’avaient ni avion, ni simulateur à disposition. Boeing leur permit d’utiliser son fameux M-CAB qui invalida toutes les hypothèses liées à un dysfonctionnement de l’avion. Ce crash, avec 148 morts dont 135 touristes français, reste l’accident le plus grave dans l’histoire du 737-300. Faute de moyens suffisants, la cause du drame ne fut jamais établie de manière claire et acceptable pour tous.

Les enquêteurs du NTSB se rendent sur l’avion témoin et se familiarisent avec le comportement normal des palonniers. Dans un second temps, ils se rendent sur l’appareil où le tiroir secondaire de la PCU est bloqué et ils répètent les mêmes manœuvres avec les palonniers. Voici le témoignage d’un participant, il donne une idée assez juste de ce qu’ont ressenti les pilotes piégés :

« Quand ce fut mon tour, je me suis installé sur le siège de droite et j’ai bouclé ma ceinture de sécurité. On réalisa la première démonstration avec le tiroir secondaire bloqué à 25% de sa position neutre. Avec les pieds, j’appuyais sur les pédales gauche puis droite lentement et jusqu’à les enfoncer complètement. La pédale de droite semblait plus légère à pousser que celle de gauche, mais la différence était assez subtile à percevoir. Puis, je réalisais sept fois de suite un test qui consistait à braquer rapidement la gouverne de direction vers la gauche. A une ou deux exceptions près, la gouverne de direction partit vers la droite ! A peine je commençais à appuyer la pédale de gauche, qu’elle se mettait à ressortir jusqu’à atteindre sa butée haute. Cette avancée était lente et régulière. La pédale continuait à remonter quelque soit la force que j’appliquais pour l’en empêcher. Par contre, dès que je me suis arrêté de me bagarrer avec, le phénomène s’arrêta. J’ai constaté que si je cessais de repousser la pédale, le problème s’arrêtait immédiatement et les palonniers revenaient d’eux-mêmes au neutre. »

Un autre test fut réalisé avec le tiroir externe bloqué encore plus loin. Dans ce cas, les participants remarquèrent que s’ils poussent très lentement sur les palonniers, ils arrivent presque toujours à les déplacer jusqu’en butée. Par contre, le moindre geste brusque provoque l’inversion. Le palonnier poussé se met à remonter contre la pression du pied et la gouverne se braque complètement dans le sens opposé à la direction voulue. Et dans ce cas, même si le pilote relâche toute pression, l’inversion continue inexorablement.

Un technicien du NTSB tente l’expérience mais au moment où l’inversion se produit, il coupe les circuits hydrauliques de l’avion. Privée de puissance, la gouverne revient au neutre dans tous les cas. Il est en effet inutile de lutter à la force musculaire contre des circuits à 200 bars capables de générer plusieurs tonnes de force.

Ces découvertes en attirent d’autres. De nombreux incidents sont étudiés à la lumière des nouvelles connaissances. Partout aux USA, en Europe et jusqu’en Nouvelle Zélande, des opérateurs révèlent des incidents et des comportements curieux des palonniers du Boeing 737. Mieux encore, on découvre que ce type de PCU à tiroirs concentriques est utilisé à divers endroits sur d’autres avions de ligne.

Incident sur 747-400
Le 7 octobre 1993, un 737-400 de British Airways décolle de Londres Heathrow. Alors qu’il est seulement à 30 mètres du sol, l’assiette à cabrer passe de manière incontrôlée de 14 à 8 degrés. A 8 degrés de cabré après le décollage, un 747 chargé ne monte pas et l’appareil commence effectivement à revenir vers le sol. Le commandant de bord doit tirer complètement sur le manche pour que l’avion se remette péniblement à monter. Le vol continue jusqu’à sa destination : Bangkok en Thaïlande (!). Sur place, l’analyse de l’enregistreur de vol technique (QAR) révèle que le morceau droit de la gouverne de profondeur est partie complètement à piqué quand le pilote tirait sur le manche pour cabrer l’avion. Heureusement, les gouvernes de profondeur gauches et droite sont indépendantes et c’est grâce aux surfaces restantes que le crash est évité. Les gouvernes de profondeur du 747 sont équipées de PCU de même facture que celles de l’infâme gouverne de direction du Boeing 737.

Conseilles FAA
Un certain nombre de recommandations sont émises par la FAA à l’intention des pilotes. En cas de problèmes, on leur suggère de tenter d’appuyer sur le palonnier de toutes leurs forces, voir se mettre à deux dessus si nécessaire. Puis, si le blocage persiste, ils doivent tenter de lancer le circuit de secours de la gouverne de direction et, finalement, couper tous les circuits hydrauliques. Bien sûr, le temps que vous ayez lu ce paragraphe, l’avion est déjà sur le dos. La brutalité du phénomène est telle qu’il ne permet pas de tenter une première manœuvre, puis de constater qu’elle ne marche pas et d’en essayer une autre. Même en coupant les deux circuits hydrauliques, les accumulateurs gardent assez de pression pour que la gouverne puisse rester bloquée pendant de nombreuses secondes.

Enfin, une directive de navigabilité imposa aux compagnies aériennes de changer le système PCU / vérin par un dispositif plus sûr développé par Boeing. Tous les 737 du -100 au -500 sont concernés mais il faudra attendre plusieurs années encore pour qu’ils soient tous changés. De plus, selon les pays, ce changement n’est pas obligatoire du tout. Les nouveaux appareils sont équipés d’un autre système qui n’est pas considéré comme totalement sûr par le NTSB.

Le rapport d’accident conclut à une défaillance de la gouverne de direction même si Boeing n’y crut jamais. Les nouvelles connaissances poussèrent aussi les autorités à reconsidérer les conclusions du crash de Colorado Springs et d’y confirmer la gouverne de direction comme facteur causal.

Lire aussi
– Légende et soucis du Boeing 737
– Le crash de Colorado Springs

Crash d’un avion de chasse suite à une injestion d’oiseau

Cet accident impressionnant a eu lieu le 14 mai 2004 au Canada (Moos Jaw) et montre encore une fois la dangereuse cohabitation entre avions et oiseaux. Il s’agit d’un simple vol d’entrainement permettant à un stagiaire anglais de la Royal Air Force de découvrir le Hawk CT155202.

L’instructeur est aux commandes et il passe à 70 pieds au-dessus de la piste. La vitesse est de 239 noeuds à ce moment (442 km/h). Une mouette surgit à gauche et est immédiatement avalalé par le moteur. Vous pouvez le voir sur la vidéo environ 6 secondes après le début de celle-ci. Voici un arrêt sur image :

 

oiseau arrivant droit sur l'avion de chasse
 

 

Le moteur a immédiatement commenté à surchauffer et à perdre de la puissance. De nombreuses alarmes vocales concernant la température et la configuration de l’avion son entendues.

Gardant son sang froid, l’instructeur fait cabrer l’avion pour gagner de l’altitude tout en perdant de la vitesse. Une éjection est décidée et les deux pilotes se préparent après avoir rapidement informé le centre de contrôle.

L’élève pilote s’éjecte puis l’instructeur et l’avion tombe dans un champ. On voit nettement la dégradation de l’énergie de l’appareil et le passe brutal du nez sous l’horizon alors que les pilotes sont encore à leur poste.

L’élève pilote est légèrement blessé. L’instructeur est atteint plus sérieusement. Le rapport public assez sommaire critique le système d’éjection et laisse penser à un mauvais fonctionnement du cordeau détonnant qui doit casser la verrière juste avant l’éjection des pilotes. Il est probable que ce cordeau n’ait pas fonctionné correctement et que l’instructeur soit passé à travers la verrière.

 

Siège éjectable
Siège éjectable retrouvé près des décombres
 

 

 

Hawk CT155202 après le crash
Restes de l’appareil.
 

 

Remarques :
Sur le HUD de l’avion, la petite flèche renforcée en vert vous donne le variomètre. Si vous regardez la vidéo en la suivant, elle vous permet de voir le taux de variation de l’altitude de cet avion. Au début, après l’impact, il y a une montée très brutale puis, vers le milieu de la vidéo, le taux devient négatif et se stabilise un moment vers -3000 pieds par minute. Un avion de ligne a une meilleure finesse et planerait vers -1500 pieds/minutes dans les mêmes circonstances.

 

Hawk CT155202 HUD
Variomètre positif après l’impact.
 

 

Remarquez aussi la réaction appropriée et instantanée de l’instructeur de vol ! Il réagit avant même le déclenchement de l’alarme une fraction de seconde plus tard.

Vidéo:


 

A voir également
– Même type d’incident sur un avion civil au décollage.

Avion établi sur l’ILS mais… il va vers le terrain !

Parmi tous les instruments qu’il y a dans un avion, l’ILS jouit d’une position particulière. Comme il est régulièrement l’outil principal lors d’approches sans visibilité, il est particulièrement critique. Pourtant l’OACI et la FAA lancent régulièrement des alertes concernant un usage non conforme de cet instrument. A de nombreuses occasions, des Boeing 767, 777 et des Airbus se sont retrouvés établis sur un faux glide qui se termine quelque part avant la piste. Ce glide se trouve sous la pente réelle d’approche et peut donc causer un accident alors que les pilotes se croient correctement établis sur l’ILS. Tous les avions de ligne, des plus anciens aux plus modernes, sont concernés par ce problème.

Incident chez Air New Zeland
Ca se passe dans la nuit du 29 juin 2000. Un 767 arrive sur l’aéroport d’Apia, capitale de l’archipel de Samoa. Durant la préparation du vol, les pilotes avaient lu les Notams de leur terrain de destination qui affichaient l’ILS comme UNMONITORED STATUS.

 

Notam ILS UNMONITORED STATUS
UNMONITORED STATUS : Signifie que la tour de contrôle n’a pas
de signal en cas de problème avec l’ILS.
 

 

Lors de l’approche, les pilotes font un briefing complet pour un approche ILS et aussi une VOR DME au cas où l’ILS ne fonctionnerait pas. Néanmoins, ils ont une bonne surprise. Dès qu’ils se mettent sur l’axe d’approche, l’ILS est capté et l’avion se trouve immédiatement sur le glide.

 

pilote automatique
Les 3 pilotes automatiques engagés sur un faux glide
sans problème.
 

 

Problème d’énergie
Dès le début de la descente, l’avion commence à accélérer. Le commandant de bord ne comprend pas ce comportement anormal. Pourtant, les 3 pilotes automatiques sont engagés et l’indicateur ILS est bien centré que ce soit au niveau glide ou loc. La balise émet un identifiant Morse correct. Le train d’atterrissage est sorti plutôt que d’habitude et les spoilers déployés pour maintenir la vitesse à une valeur raisonnable.

Des doutes…
A 1000 pieds de hauteurs, les doutes deviennent de plus en plus pressants. L’avion se comporte anormalement et malgré la baisse de la densité nuageuse, la piste n’est pas encore en vue. Seules quelques lumières diffuses apparaissent au lointain. Le troisième pilote fait un contrôle croisé entre la hauteur de l’avion et la distance DME. Le résultat ne correspond pas à la carte d’approche.

Le copilote se penche de coté et regarde par son hublot. Il voit les lumières d’un village que l’avion survole à très faible hauteur. L’altimètre indique 400 pieds.

Sans plus attendre, les pilotes décident de faire une remise des gaz. Rappelons, que lors de la majorité des CFIT, au moins un des membres d’équipage exprime des incertitudes sur la position de l’avion ou sur sa trajectoire mais ce n’est pas suivi d’une réaction énergique.

Une fois que l’avion remonte vers une altitude sûre, les pilotes traversent une période de doute encore plus pénible. Ils se sentent trahis par leur avions et ne savent plus à quels instruments il faut faire confiance. En effet, il n’est pas facile de diagnostiquer à coup sûr une panne d’un instrument de nuit et en conditions de vol IMC.

Après de nombreux contrôles et éliminations mais aussi discussions avec le contrôleur aérien, les pilotes comprennent que c’est le faisceau glide tel qu’émis par l’antenne située à l’aéroport qui a un souci.

Ils reviennent atterrir en utilisant seulement le LOC et en faisant extrêmement attention à leur trajectoire.

Que s’est-il passé ?
Il faut revenir au fonctionnement de l’antenne du glide pour comprendre cet incident. Le glide émet une onde porteuse qui est un mélange à part égale d’une onde modulée à 150 Hz et d’une autre modulée à 90 Hz. A cela, viennent s’ajouter deux autre ondes :
– Une onde qui forme le lobe supérieur modulée à 90 Hz
– Une onde qui forme le lobe inférieur modulée à 150 Hz

Quand l’avion se trouve au dessus du plan de descente, le récepteur ILS capte un mélange d’ondes à dominante 90 Hz. Au contraire, quand l’avion est en dessous du plan de descente, c’est le 150 Hz qui est dominant.

Sur le plan de descente lui-même, la force des deux signaux est dominante. Ainsi, un récepteur ILS dès qu’il capte un mélange à part égale de 90 et de 150 Hz, il va afficher que l’avion est dans le plan de descente.

 

Fonctionnement ILS
ILS Normal avec distribution correcte des champs 150 et 90 Hz.
 

 

Fonctionnement ILS
Comme seule la porteuse est émise, on a un champ d’égalité 150 et 90 Hz partout. Donc l’instrument indique que le plan de descente est correct quelque soit le plan réel que suivera l’avion.
 

 

Sur l’aéroport d’Apia, l’ILS était en maintenance. Sur les Notams, ceci peut être indiqué par :
– NOT AVBL, ON TEST
– U/S
– OPR BUT CTN DUE NOT ATS MNT
– UNMONITORED STATUS

Ou d’autres phrases équivalentes. Les techniciens avaient coupé les faisceaux supérieur et inférieur. Demeurait seulement l’onde porteuse. Or, la porteuse d’un glide est faite de part égale de 90 et de 150 Hz. Résultat : dès qu’un récepteur ILS capte cette porteuse, il affiche que l’avion est sur le plan de descente. Peut importe où se trouve réellement l’avion.

Faits importants
Il est primordial de retenir certaines vérités au sujet de l’ILS
– L’identifiant Morse est émis par le LOC seulement. Donc le fait de capter un identifiant Morse correct, ne signifie pas que le glide est fonctionnel.
– Un glide incorrect n’est pas détecté par les pilotes automatiques ou le directeur de vol. Ceux-ci se comportent comme si le glide était valide.
– Dès que l’onde porteuse est reçue, le drapeau rouge disparait de l’indicateur ILS. On peut voler sur un glide invalide sans avoir de drapeau affiché au niveau des instruments.
– Le taux de descente sur un faux glide peut être tout à fait raisonnable.

 

Variomètre IVSI 767
Le variomètre indiquait un taux de descente
un peut élevé qui a été associé au vent de dos
 

 

– Un GPWS ne détecte pas l’approche du terrain dans ces circonstances parce que l’avion descend à un taux raisonnable, que le train d’atterrissage ainsi que les volets sont sortis.
– Un contrôle DME / Altitude à l’Outer Marker ne permet pas de déceler l’erreur. Il faut faire des contrôles réguliers tout le long de la trajectoire de descente.
– Le même problème existe avec le faisceau du LOC. Celui-ci peut être détecté par vérification croisée (cross check) avec un VOR situé sur le terrain.

 

ADF VOR RMI 767
Le RMI permet de détecter facilement un faux axe LOC.
 

 

FMC
Le FMC est souvent programmé pour tenir une navigation verticale et horizontale. Quand celui-ci arrive sur le point présomptif d’interception du glide, il opère un piqué forfaitaire de l’ordre de 0.5 G. Par la suite, il analyse le signal pour voir s’il y a un écart ou pas. La pente de descente est maintenue tant qu’il n’y a pas d’écart. Sur un cas où seule la porteuse est émise, le système va maintenir le premier taux de descente qui peut aboutir à plusieurs kilomètres avant la piste. S’il y a un obstacle sur le chemin (relief), c’est la catastrophe.

Performances humaines
Les pilotes font confiance aux instruments les plus précis. Par exemple, ils font plus confiance à un VOR qu’à un NDB. De la même manière, ils font plus confiance à un ILS qu’à un VOR. Donc si quelque chose semble anormal lors d’une approche, l’ILS est le dernier instrument qui sera remis en question.

Dans ce cas, seule la concentration des pilotes sur leur approche et la préparation soigneuse de celle-ci ont fait la différence.

 

ADF VOR RMI 767
Seul un croisement DME / VOR / Altitude régulier permet
d’avoir un niveau confiance acceptable dans l’approche ILS.
 

United vol 585 – Mouvement incontrôlé de la gouverne de direction du 737-200

Le 25 février 1991, un 737 d’United Airlines, la troisième plus grande compagnie du monde, connaît un incident gravissime. La gouverne de direction part à droite lors d’un vol. L’avion est déséquilibré et les pilotes, qui le connaissent bien, coupent le Yaw Damper et les choses reviennent à la normale. Au sol, l’appareil est inspecté mais les techniciens ne peuvent pas reproduire le problème tel que décrit par les pilotes. Tout semble normal. Par acquis de conscience, une pièce du Yaw Damper est remplacée et l’avion remis en ligne.

Le 27 février 1991, le même appareil connaît une série d’embardées suite à la déflexion incontrôlée de la gouverne de direction. De plus en plus perplexes, les mécaniciens réalisent un contrôle selon les manuels techniques de Boeing mais ne trouvent rien à se mettre sous la dent. Malgré les essais répétés au sol, l’avion ne montre aucune anomalie. Une autre pièce duYaw Damper est remplacée et l’avion programmé pour de nouveaux vols.

Quatre jours plus tard, alors qu’il est en approche sur Colorado Springs, ce même 737 vire brutalement sur la droite, s’incline, passe sur le dos et plonge vers sol. L’impact est si violent, qu’il faudra emprunter des équipements à un institut de géologie pour retrouver certaines pièces enfouies profondément dans la terre. Le vol 585 n’est plus. 25 personnes perdent la vie lors de ce crash.

Un contrôleur aérien témoin de la scène déclare aux enquêteurs qu’il a vu l’avion piquer vers le sol comme un crayon qui tombe d’un bureau. Colorado Springs, aujourd’hui fermé, est une petite destination. Seuls 20 passagers avaient pris place dans l’avion. Les soutes contenaient quelques bagages et un cercueil avec un mort qu’on ne retrouva plus. La météo était bonne mis à part un peu de vent et quelques turbulences habituelles et connues dans la région. Les pilotes avaient même ajouté 20 nœuds à la leur vitesse d’approche pour compenser les variations du vent.

Simulateur Boeing 737
Expérience en simulateur. Manche totalement braqué à droite,
réacteur 1 à pleine puissance et réacteur 2 sur idle. Malgré cela,
l’avion part sur la gauche jusqu’à se retrouver sur la tranche.
 

 

 

Principe de fonctionnement d'une PCU de 737
Principe de fonctionnement d’une PCU de Boeing 737-200
 

Rien dans ce crash ne permet aux enquêteurs de trouver la moindre piste sérieuse. L’accident étant survenu un dimanche matin, de nombreux promeneurs assistent à l’accident. Près de 160 témoins directs furent interrogés et tous répètent la même chose. L’avion arrivait normalement, voir un peu bas pour certains, quand il a soudainement basculé sur la droite puis piqué dans la forêt. Un vieux couple aurait déclaré à un témoin avoir été aspergé d’une substance puante qui est tombé de l’avion. Comme aucune piste n’est à négliger, ce couple est recherché par tous les moyens. Des portraits robot sont diffusés par les médias et des policiers font du porte à porte pour les retrouver. On ne mettra jamais la main dessus.

Les boites noires sont retrouvées dans un tel état de destruction, qu’il est impossible d’en retirer toutes les informations. Plusieurs canaux d’enregistrement sont détruits et inexploitables. Ce que l’on arrive à établir, c’est qu’à la seconde où l’avion commence à partir à droite, le copilote, une femme, lance « Oh God! » suivie un instant plus tard par le commandant de bord.

Sans perdre une seconde, ce dernier pousse les manettes des gaz et demande la rentrée des volets à 15 degrés pour entamer une remise des gaz. Malheureusement, le déséquilibre de l’avion est si rapide qu’il ne laisse aucune chance malgré une réaction correcte et quasi-immédiate de l’équipage.

Le NTSB s’intéresse aux turbulences de la région de Colorado Springs mais aussi à la conception de la gouverne de direction de l’appareil. Au grand étonnement des enquêteurs, le 737 est le seul avion de ligne au monde à disposer d’une gouverne de direction en une seule pièce et qui est mue par un seul et unique vérin hydraulique.

Depuis le cockpit, part un seul et unique set de câbles qui voyage jusque dans le stabilisateur vertical. Là, se trouve logé le vérin hydraulique. Ce dernier, quand il reçoit de l’huile sous pression, déplace la gouverne de direction avec une force constante de près de 2’700 kilogrammes. L’huile arrivant depuis les circuits A et B est dirigée vers une pièce de la taille d’une cannette de Coca qui va, selon la demande des pilotes, envoyer la pression sur l’une ou l’autre des faces du vérin. Cette pièce appelée PCU, pour Power Control Unit, est capable de provoquer une déflection de 26 degrés en 39 dixièmes de seconde sans charge. Quand l’avion vole vite, les forces aérodynamiques s’opposent à la gouverne et limitent son débattement et sa vitesse de déplacement. A action égale sur les palonniers, le déplacement de la gouverne est d’autant plus faible que la vitesse est grande. A chaque vitesse, correspond donc une valeur maximale de débattement (blowdown limit). Les ailerons et la gouverne de profondeur ont des systèmes différents et leur débattement est pareil en toutes situations.

A l’intérieur du corps de la PCU il y a deux pistons concentriques qui en déplaçant ouvrent ou ferment des lumières pour diriger l’huile. Le déplacement de ces pistons de 2.2 mm correspond à un déplacement en butée de la gouverne de direction. Chaque millimètre de déplacement de ces pistons donne une force de 1’200 kg sur la gourverne.

 

Vue éclatée de la PCU
Vue éclatée de la PCU”
 

 

Dès le départ, le système semble vulnérable et ne correspond pas à la philosophie de mise dans l’aéronautique. Néanmoins, aucune faute ne peut être prouvée et en fin 1992 l’enquête est bouclée sans avoir trop avancée. Le NTSB cite les turbulences et un éventuel problème de gouverne de direction comme causes possibles, mais ne se mouille pas plus loin.

Incident lors de l’enquête
Par ailleurs, un incident troublant va venir entacher l’enquête. Le NTSB reste une petite structure gouvernementale qui enquête sur tous les accidents de transport. Tout problème survenu sur un avion, un bateau, un train, un camion ou même un pipeline tombe sous la juridiction du NTSB. Alors qu’il a moins d’employés et de budget que la police municipale d’une petite ville, ce service s’occupe de plus de 2’000 enquêtes par an aux USA et participe à des enquêtes à l’étranger. Le NTSB n’a donc pas les moyens d’analyser chaque aspect technique d’un crash. En plus de la FAA, il fait aussi appel aux constructeurs d’avions et aux entreprises qui leurs fournissent les équipements pour boucler ses enquêtes. Dans le principe, ce fonctionnement n’a rien d’aberrant. Les enquêtes du NTSB ne sont pas menées dans le but de trouver des responsables ou des coupables. Leur but est traditionnellement de trouver les problèmes ayant mené à un crash et de les corriger pour éviter qu’ils ne fassent plus de victimes. Sur le terrain, les choses se passent autrement. Les parties prenantes ont toujours peur de voir leur responsabilité dans un drame engagée dans un rapport d’accident signé par le NTSB. Même si le NTSB n’engage aucune poursuite, les familles des victimes, les assureurs et d’autres parties lésées peuvent le faire et réclament de grosses compensations aux fautifs.

Dans cette ambiance, il est naïf de croire que les laboratoires des avionneurs vont participer pleinement à la recherche d’éléments pouvant légalement les incriminer. Le 21 mars 1991, les enquêteurs se rendent chez Boeing pour préparer une analyse de la PCU. Cette dernière été retrouvée dans les décombres et doit être rapportée chez son fabriquant qui dispose des bancs pour la tester. Au moment où ils quittent les locaux, un responsable de chez Boeing demande à un assistant d’emballer la PCU. Quelques minutes plus tard, il reçoit un paquet soigneusement ficelé. Quand ils arrivent chez Parker Bertea Aerospace en Californie, les enquêteurs découvrent que trois pièces importantes manquent dans le paquet ! On remue ciel et terre, on se rejette la balle mais jamais on ne remettra la main sur ces éléments essentiels. En désespoir de cause, les pièces manquantes sont remplacées par des neuves et les tests réalisés. Bien entendu, la PCU ainsi rénovée fonctionne parfaitement. Ceci explique en grande partie l’échec de cette enquête et les morts qui vont s’en suivre.

Le NTSB a 90 employés à plein temps et un budget annuel de l’ordre de 35 millions de dollars. A titre de comparaison, le New York Police Department (NYPD) emploi plus de 35’000 personnes et a un budget de plusieurs centaines de millions de dollars.

Fonctionnement de la PCU
La PCU est un élément mécanique qui va gérer le flux d’huile sous pression et le diriger en fonction des demandes des pilotes.

Rappel Théorique :– Le travail d’un fluideT = Q x P

T est le travail en joules

Q la quantité de fluide qui circule (en L)

P la pression de ce fluide en Pascals

– La puissance d’un fluide

En toute généralité, la puissance est un rapport entre le travail et le temps qui a été nécessaire à le réaliser. Plus un système peut réaliser le même travail vite, plus il est dit “puissant”. Donc :

W = T / t

W est la puissance en Watts

T est le travail en joules

t est le temps en secondes

On peut aussi écrire

W = (Q x P) / t

Mathématiquement, quand on divise un produit par un nombre, on peut juste diviser un des membres de ce produit (en addition on les divise tous) :

W = (Q / t) x P

Mais (Q / t) est connu, c’est une quantité divisée par un temps, donc un débit. On va le noter D (en L/s) et on peut reformuler la puissance d’un fluide :

W = D x P

Tout simplement le débit x la pression.

Voici quelques schémas de principe.

PCU simple corps :
C’est le modèle le plus utilisé. Il comporte une arrivée et deux sorties. Le piston à l’intérieur peut aller à dans une direction ou une autre pour permettre le passage de l’huile. Il faut noter que même lorsque le système est fermé, il y a un petit débit de fuite les deux directions en même temps.

 

Valve PCU simple corps fermée
PCU simple corps en position fermée
 

 


 

Valve PCU simple corps ouverte
PCU simple corps en position ouverte
 

 


PCU double corps
Même principe que la PCU simple, mais ici on a deux tiroirs concentriques. La plupart du temps, c’est le tiroir interne qui bouge et la PCU fonctionne comme une PCU simple. Par contre, si le pilote donne un coup fort sur le palonniers, il faut lui fournir plus de puissance. Dans ce cas, le tiroir externe bouge aussi. Le débit d’huile est augmentée parce que plus de lumières sont ouvertes. Dans ce cas, la puissance disponible est augmentée.

 

PCU double corps fermée
PCU double corps en position fermée. C’est ainsi qu’elle est pendant
la plus grande partie du vol (important)
 

 


 

PCU double corps ouverte
PCU double corps ouverte. Là, le pilote a appuyé doucement sur les palonniers
 

 


 

PCU double corps ouverte
PCU double corps ouverte. Là, le pilote a appuyé rapidement sur les palonniers.
Remarquez la présence de plus de lumière pour le passage de l’huile.
Le tiroir externe (noir) a aussi bougé.
 

 


 

PCU double corps en position aberrante
PCU en position aberrante !
 

 

Les deux tiroirs concentriques sont très proches l’un de l’autre. L’espace entre eux ne permettrait pas le passage d’un cheveu humain. Si une impurtée arrive entre les deux, il y a des risques qu’ils adhèrent l’un à l’autre et qu’ils se déplacent en même temps. Pensez que leur déplacement maximal est de 4.4 millimètres et que ceci correspond à un déplacement de la gouverne d’une butée à l’autre. Dans ce cas de blocage, la PCU aura un comportement erratique et la gouverne de direction se déplacera d’elle même. Si l’avion vole lentement, comme lors d’une approche, les ailerons n’ont pas assez d’autorité pour compenser l’inclinaison de l’avion et celui-ci sera perdu.

Aux USA, après des années de polémique entre Boeing, la FAA, le NTSB et les associations de pilotes, des changements ont été ordonnées et Boeing modifia le design de cette pièce. Aujourd’hui, tous les 737 volant aux USA ont intégré cette modification. Par contre, comme la FAA laissa de nombreuses années aux compagnies pour réaliser les changements, certaines ont préféré vendre leurs appareils hors des USA que de corriger la PCU et plein d’autres obligations de mise aux normes (dont le bruit !). Ainsi, jusqu’à nos jours, on trouve de manière banale en Afrique et en Asie des 737-200/300 à la PCU non modifiée.

Lire aussi :
– La légende et les soucis du Boeing 737

La légende et les soucis du Boeing 737

On ne peut pas faire Paris – New York en 737, mais on peut faire tout le reste. L’appareil a été développé dans les années soixante à partir des modèles 707 et 727 et fut un tel succès qu’on estime aujourd’hui qu’il a transporté près de 7 milliards de passagers, soit près de la population mondiale en 2006.

Le 737 se décline aujourd’hui en de nombreuses versions et variantes. La première version connue est le 737-200. Le -100 fut produit à une trentaine d’exemplaires dont aucun n’est en état de vol aujourd’hui.

Ce Boeing est certainement le premier avion de transport à oser mettre ses 2 réacteurs sous les ailes. Les tendances de l’époque voulaient que les engins soient placés à l’arrière au niveau de l’empennage. C’est selon ce choix que furent construits le DC-9, le BAC 1-11 et même la Caravelle de Sud Aviation. En ce sens, les concepteurs du 737 font un choix osé et révolutionnaire. Aujourd’hui, tous les biréacteurs de transport public sont construits avec les réacteurs sous les ailes.

Lors du décollage et à tout moment du vol, l’avion doit rester contrôlable même en cas de la panne d’un moteur. Plus le moteur restant est loin de l’axe longitudinal de l’avion, plus il va générer de dissymétrie. Pour voler droit avec un seul moteur en marche, il faut utiliser la gouverne de direction. Sur le 737, celle-ci est particulièrement grande. En vol normal, elle ne bouge que dans une faible proportion. C’est seulement en cas de panne moteur que sa taille et sa puissance trouvent tout leur sens.

Alors que le 737 est considéré comme un des avions les plus sûrs au monde, ses versions 100, 200 et 300 portent une grave tare de naissance. Elle mettra du temps à être découverte et réparée mais non sans avoir emporté de nombreux innocents.

Sur le Boeing 727, mais aussi sur le 747 jusqu’à nos jours, la gouverne de direction est divisée en deux morceaux qui bougent ensemble tout est restant totalement indépendants. Chaque partie est mue par son propre vérin hydraulique. Sur le Boeing 727, seule la gouverne de direction inférieure peut se déplacer à toutes les phases du vol. La gouverne supérieure ne s’enclenche que lors du décollage et l’atterrissage.

747-400 de KLM. La gouverne de direction se compose de deux éléments indépendants

 

Même solution ici sur un 727-200 au couleurs de la poste des Etats-Unis (USPS).

 

 

Sur le Boeing 737, la gouverne est construite en une seule pièce. Ce choix permet d’économiser quelques dizaines de kilogrammes, mais pose un problème grave au niveau de la redondance des surfaces de vol. Une règle absolue dans la construction de tous les avions de ligne impose que les gouvernes de vol soient doublées et montées de manière indépendante. Ceci s’applique aux ailerons et à la gouverne de profondeur, mais pas nécessairement à la gouverne de direction. Par contre, pour toutes les gouvernes, il faut plusieurs sources d’énergie afin que l’avion reste pilotable même si de nombreux problèmes surgissent en vol.

Le Boeing 737 a deux circuits hydrauliques désignés par A et B et qui travaillent à plus de 200 bars de pression. Le circuit A est alimenté par deux pompes entrainées chacune par un réacteur. Le circuit B est mis sous pression par deux pompes électriques qui peuvent être alimentées par de nombreuses sources. Chaque circuit peut entrainer l’autre sans échange de fluide à l’aide de moteurs hydrauliques appelés PTU pour Power Transfer Unit (Unité de Transfert d’Energie). Les ailerons et la gouverne de profondeur, qui sont des éléments vitaux, sont attaqués simultanément par les circuits A et B. En outre, ils sont reliés aux commandes de vol par un système de câbles en acier, de poulies et de renvois. Dans le cas plus qu’improbable où les deux circuits seraient défaillants, les pilotes peuvent en dernier ressort piloter l’avion à la force des bras. Les efforts sont élevés mais compatibles avec ce qu’un humain motivé peut rendre.

La gouverne de direction est alimentée par les circuits A et B plus un troisième circuit de secours. Ce dernier est de très faible puissance. En plus de cette gouverne, il peut faire sortir les slats et les inverseurs de poussée. La logique est qu’en cas de perte des circuits A et B, l’avion atterrit sans les volets. Le minimum qu’on puisse donc lui fournir c’est les slats et les inverseurs de poussées. Ces derniers deviennent plus que nécessaires quand l’atterrissage se fait à grande vitesse. Moyennant ce troisième circuit, la gouverne de direction n’est pas reliée à la timonerie de commande. Elle est donc entièrement hydraulique.

Les pilotes agissent sur la gouverne de direction aux pieds en appuyant sur l’un ou l’autre des palonniers. Le pilote automatique n’a aucune action sur cette gouverne, mais un autre système automatique appelé Yaw Dumper (amortisseur de lacet) agit dessus de manière transparente. C’est-à-dire que lorsque le Yaw Damper fait bouger la gouverne de direction, les pilotes ne voient pas les palonniers bouger. Le Yaw Damper existe sur tous les avions de ligne afin de stabiliser des oscillations qui arrivent surtout à haute altitude.

La redondance est telle, qu’on ne connaît pas un seul cas documenté de Boeing 737 ayant perdu tous ses moyens de contrôle en vol. Les gouvernes de cet avion ne s’arrêtent jamais, mais elles ont un défaut très grave : elles peuvent se mettre à bouger toutes seules !

Gouverne de direction
Ce problème concerne la puissante gouverne de direction sur les modèles -100 à -300 dont un grand nombre restent en exploitation de nos jours. Le problème a fait couler beaucoup d’encre aux USA et il a malheureusement provoqué de nombreuses victimes. Une grande partie de avions concernés ont été corrigés aujourd’hui, mais la polémique reste entière entre Boeing, la FAA, le NTSB et les associations de pilotes comme l’ALPA.

La carrière du 737 commence sans trop de soucis. L’appareil vole bien et les compagnies l’apprécient. Pourtant, il y a quelque chose qui ne va pas un et un malaise croissant commence à sévir parmi les pilotes et les mécaniciens de cet appareil. Autant certaines personnes considèrent le 737 comme un avion parfait, autant d’autres croisent les doigts chaque fois qu’il prend l’air avec le plein de passagers.

Ce manque de confiance est à l’origine d’un évènement absolument unique dans les annales de l’aviation. Ca se passe à l’aéroport de Denver, la capitale du Colorado. Le 1 janvier 2003, vers 9 heures du matin, un 737 est sur le point de partir avec 130 passagers. Alors que les moteurs sont mis en route, un mécanicien arrive et ramasse une cale qui avait été retirée et déposée de coté. Sans la moindre hésitation, il la jette dans le réacteur gauche dont le compresseur tourne à plusieurs milliers de révolutions par minute. Le moteur est endommagé, l’avion ne partira pas. Le mécanicien déclare avoir voulu sauver des vies en empêchant le départ de ce vol.

Dès le début de son exploitation à la fin des années soixante, le Boeing 737 connaît une mystérieuse série d’incidents. A chaque fois, les pilotes sont sur le point de perdre le contrôle de l’avion suite à un comportement étrange de celui-ci. En plein vol et sans le moindre avertissement, l’appareil s’incline brutalement sur le coté et il faut plusieurs minutes de lutte pour le rattraper. On blâme les pilotes et les turbulences mais jamais personne n’ira discuter la conception du 737.

Quand les alertes se multiplient, Boeing remet en cause la conception du système Yaw Damper. Ce dernier, aurait tendance à agir trop énergiquement sur la gouverne et provoquer sa déflexion intempestive. Pourtant, les problèmes constatés ne collent pas avec cette explication. Le Yaw Damper a une autorité limitée mécaniquement. Il ne peut pas déplacer la gouverne plus loin que les quelques degrés nécessaires amortir le roulis hollandais. Les graves pertes de contrôle constatées ne peuvent pas provenir d’une défectuosité de ce système. Faute de mieux, et dès 1971, plusieurs compagnies demandent à leurs pilotes de couper le Yaw Damper lors des décollages et des atterrissages. Les pertes de contrôle au ras du sol sont, de loin, les plus dangereuses.

Panne moteur au décollage suite à un oiseau avalé par le réacteur

Le 757 que vous vous voyez sur cette vidéo a perdu le moteur droit suite à l’ingestion d’un oiseau qui était sur la piste. Sur le replay, on voit le volatile décoller mais trop tard pour éviter l’impact avec l’avion.

Aprés la montée initiale, les pilotes coupent le moteur droit qui crachait du feu puis reviennent atterrir.

Sur la radio, en entend l’un des pilotes déclarer une urgence (Mayday x 3). Le contrôleur lui répond immédiatement que toutes les pistes sont disponibles pour l’atterrissage. Il lui demande également s’il préfère un guidage radar pour l’atterrissage ou s’il souhaite continuer à vue. Plus tard, il lui suggère aussi une autre piste sur l’aéroport de Liverpool.

Grâce à une prise en charge impeccable par l’équipage, les contrôleurs aériens et les services de secours de l’aéroport, à aucun moment la vie des passagers n’a été mise en danger.

L’impact avec un volatile ne produit pas toujours ce genre de situations.


Atterrissage
Le 757 revient atterrir sur un seul moteur. Il est encore très lourd.
Remarquez la fumée que dégage le train d’atterrissage au toucher.
 

 

Autres informations :
– Date 29 avril 2007
– Appareil : 757-204
– Immatriculation : G-BYAW
– Compagnie : Thomsonfly (Britannia Airways)
– Vol 263H (two six three hotel à la radio).
– Passagers : 225
– Equipage : 8
– Aéroport : Manchester, GB
– Atterrissage : piste 06R

Sujets conseillés :
– Péril Aviaire
– Panne moteur non gérée sur Air Algérie 6289

Voici la video:

 


Air Moorea vol 1121 – Environnement Marin et Corrosion ? /mise à jour

Suite à une demande arrivée par email, voici quelques considérations générales sur ce crash survenu il y a moins d’un mois. Aucune donnée n’est encore disponible. Ce que je vous dis là doit être sujet à caution.

L’appareil est un Twin Otter qui volait pour la compagnie depuis l’été 2006. Cependant, c’était un appareil ancien. Il suffit de savoir que la firme de Havilland a fabriqué cet appareil entre 1965 et 1988. Dans le meilleur des cas, il avait 19 ans.

Cet avion avait plus de 32000 heures de vol et faisait de nombreuses rotations par jour. Le matin du crash il en avait fait 3 déjà. Avec une moyenne de 30 minutes par vol, on peut estimer qu’il avait fait dans les 60’000 vols (ENORME).

Les avions qui sont exploités en environnement marin sont très menacés de corrosion. Les contrôles techniques courants ne permettent pas de déceler à temps l’étendue de cette corrosion.

Voici l’image d’un avion qui était entretenu selon les fameuses normes en vigueur :

Il s’agit du vol Aloha 243. L’avion avait 19 ans d’âge et avait réalisé plus de 89000 cycles. Il était tout le temps exploité sur des vols entre les îles de l’archipel Hawaii. Le haut de la cabine avait été arraché lors d’un vol en conditions normales. L’avion aurait pu être perdu.

Les constructeurs vendent des avions et le client est libre de les exploiter où il veut. Maintenant, il n’existe pas de procédures spécifiques aux appareils qui sont tout le temps exploités en environnement marin. Pourtant, ceux-ci développent de la corrosion qui peut aller très loin et provoquer la désintégration de l’avion en vol. Quand vous ajoutez à cela le nombre important de cycles d’atterrissages et de décollages, vous obtenez une cellule qui est encore plus fragilisée.

A suivre…


Nouvelle arrivée le 15 septembre 2007

“La direction du contrôle de la sécurité de la DGAC a décidé, jeudi 13 septembre, de suspendre l’agrément de maintenance de l’atelier d’Air Moorea qui entretient les appareils d’Air Moorea et Air Archipels”, a révélé la Direction générale de l’Aviation civile, jeudi soir dans un communiqué.

“Cette décision fait suite à une mission d’inspection de l’atelier de la compagnie Air Moorea par des agents de la DGAC et du GSAC (Groupement pour la sécurité de l’aviation civile), diligentée par le directeur général de l’aviation civile”, précise ce même communiqué, avant de mettre en avant “plusieurs écarts dont des irrégularités dans les procédures d’entretien et des manquements concernant la traçabilité des pièces détachées.

“Cette décision conduit le service d’Etat de l’aviation civile en Polynésie française à suspendre les certificats de transporteur aérien (CTA) délivrés à Air Moorea et Air Archipels. En effet, un CTA qui autorise une compagnie à effectuer du transport aérien public, n’est valable que si l’entretien des avions s’effectue dans un atelier agréé. En conséquence, les avions d’Air Moorea et d’Air Archipels sont immobilisés, y compris le Twin Otter d’Air Tahiti basé aux Marquises et exploité par Air Moorea”, conclut la DGAC.

Toutefois, note l’Aviation civile, “cette décision de suspendre l’agrément de l’atelier ne préjuge nullement des résultats de l’enquête judiciaire en cours. Pour l’heure, les causes de l’accident d’Air Moorea – ndlr: drame survenu le 9 août dernier dans le chenal entre Tahiti et l’île soeur faisant vingt victimes – restent inconnues”.


Nouvelle arrivée le 15 septembre 2007

Les avions d’Air Moorea et Air Archipels toujours cloués au sol

(Tahitipresse) – “A cette heure (ndlr: vendredi, en milieu d’après-midi), la décision de la Direction générale de l’Aviation civile ne nous étant pas parvenue, Air Moorea et Air Archipels vous informent que leurs vols effectués en Twin Otter et Beechcraft n’opèreront pas demain samedi 15 septembre”, annonce la compagnie dans un nouveau communiqué, s’excusant par ailleurs auprès de ses passagers.

Si des vols en ATR 42 sont programmés sur la ligne Tahiti-Moorea, en revanche, “les vols inter-Marquises sont annulés”, ajoute le transporteur aérien domestique.

Et de conclure concernant la journée de dimanche:” Ces dispositions seront également appliquées sauf réception d’une décision de la Direction générale de l’Aviation civile. Seraient concernés également pour cette journée de dimanche, les vols effectués en Beechcraft sur les Tuamotu Est”.

ATP

Perte de contrôle sur Aeromexico vol 945 – Piège du Pilote Automatique

L’usage inapproprié du pilote automatique est à l’origine d’un nombre important de crashs et de pertes de contrôle. Dans la soirée du 11 novembre 1979, un DC-10 d’Aeromexico décolle de Francfort et tourne vers l’ouest à destination de Miami en Floride. A son bord, il y a 311 personnes partant presque toutes à Mexico.

Le commandant maintient un pilotage manuel jusqu’à 10’000 pieds à la vitesse de 282 nœuds après dérogation du contrôle aérien. Puis, le pilote automatique est engagé en mode maintien de vitesse verticale et l’altitude de 31’000 pieds est sélectionnée. Tout en continuant à monter, l’appareil commence à perdre progressivement de la vitesse. En effet, si les performances des réacteurs et des ailes sont maximales au niveau de la mer, elles se dégradent rapidement avec l’altitude. Le taux de montée possible juste après le décollage devient impossible à tenir à haute altitude. Le pilote automatique tire progressivement sur le manche pour maintenir le taux de montée et la vitesse baisse malgré la poussée des réacteurs. Ni le cabré de plus en plus important, ni la baisse constante de la vitesse n’alertent les pilotes.

A l’approche des 30’000 pieds, les premières vibrations aérodynamiques annonciatrices d’un décrochage se font sentir. Revenant soudain dans la boucle, les pilotes donnent une mauvaise interprétation aux vibrations. Pour eux, c’est le réacteur droit, le trois, qui est entrain de présenter un pompage de compresseur. Le commandant prend la manette de ce réacteur et la réduit vers le ralenti. La vitesse baisse brutalement à 173 nœuds, soit 30 nœuds en-dessous de la vitesse de décrochage à cette altitude.

Tout en restant fortement cabré, le DC-10 se met à tomber comme une pierre. Par moments, le taux de chute dépasse les 15’000 pieds par minute. L’avion s’incline dangereusement à droite et à gauche, mais par chance, il ne part pas sur le dos. Il faut près d’une minute aux pilotes pour comprendre qu’ils sont face à une situation de décrochage. Dans un premier temps, ils tirent sur le manche jusqu’en butée et l’appareil ne fait que s’enfoncer. Enfin, le commandant de bord fait le bon geste et pousse sur le manche. La récupération commence immédiatement favorisée par la sortie automatique des slats. L’avion se stabilise en-dessous de 19’000 pieds et les passagers sont rudement secoués. Un bout de l’extrémité de chaque aile manque ainsi que plus de 2 mètres de gouverne de profondeur.

Les pilotes remettent les gaz et remontent à leur altitude de croisière. Dans un premier temps, ils pensent atterrir à Madrid puis changent d’avis et continuent sur Miami où les dégâts sont constatés.

L’enquête démontra un incroyable manque d’attention. Sans le dire directement, le rapport du NTSB laisse à penser que l’équipage faisait autre chose que de piloter durant la montée. Le sort de l’avion était confié au pilote automatique et personne ne suivait l’évolution des paramètres de vol jusqu’au moment où l’avion décrocha.

Sur le DC-10, le pilote automatique a un mode de navigation verticale et un système automanettes qui gère la puissance des réacteurs. Ce dernier système peut soit maintenir un régime fixe, soit ajuster le régime pour maintenir une certaine vitesse. A son tour, le système vertical agit sur le cabré de l’avion et peut, à la demande, maintenir soit un taux de montée constant, soit une vitesse constante. La vitesse peut être maintenue par l’un ou l’autre (condition XOR) des systèmes, mais jamais par les deux en même temps.

A un moment donné, alors que le système vertical maintenait une vitesse constante, le commandant de bord demanda au système automanettes de maintenir une vitesse constante également. Le mieux est l’ennemi du bien ! Le DC-10 n’est pas conçu pour fonctionner de cette façon. A cet instant, le pilote automatique passa en mode de maintient de vitesse verticale et l’automanettes en mode de maintient de vitesse indiquée. La valeur de référence était de 320 nœuds.

L’avion continua à monter à 1’200 pieds par minute mais plus il montait, plus ce taux devenait difficile à tenir. L’automanettes avança progressivement les gaz jusqu’à atteindre le maximum continu et la vitesse commença à revenir en arrière. Tout se passa très vite. Au passage du niveau 250, la vitesse est de 318 nœuds et l’avion encaisse encore le coup. Quatre minutes plus tard, elle n’est que de 226 nœuds avec l’avion presque aussi cabré qu’au moment du décollage. Le pilote automatique n’a pas de système de protection contre ces situations. Si une vitesse verticale est demandée, il ira la chercher quitte à faire décrocher l’avion.

Par ailleurs, on ne peut que s’étonner du choix d’entamer un vol transatlantique après un incident si grave. Par chance, l’avion fut en mesure de finir son vol malgré les dégâts importants qu’il avait subi.

 

Aeromexico XA-DUH DC-10-30
Etat du PHR et gouverne de profondeur gauche

Pertes de Contrôle et China Airlines Vol 006

La séquence stall, spin, crash de l’aviation générale est remplacée dans les avions de ligne par le UFIT ou vol incontrôlé vers le terrain. Depuis très longtemps, la nature l’a décidé : les mammifères ne voleront point. L’humain a décidé de s’affranchir de cette limite à ses risques et périls. Certains physiciens du 19ème siècle étaient préféraient aller au bucher que de croire qu’un objet plus lourd que l’air puisse voler. Quand on voit décoller un Boeing 747 à pleine charge, on leur donnerait presque raison.

Verticalement, l’avion est soumis à deux forces opposées. La portance générée par les ailes le soulève vers le haut alors que la force de son poids le tire vers le bas. Cette dernière est toujours garantie alors que la première varie en fonction des conditions de vol et de l’action du pilote.

Les intuitions humaines sont souvent mises à mal par le comportement réel d’un avion. En approche, si on tire trop sur le manche, l’avion s’enfonce et descend plus rapidement. Un aileron qui s’abaisse soulève l’aile correspondante. Parfois, quand celle-ci est à incidence maximale, il fait le contraire en lui rajoutant un peu de courbure qui provoquera le décrochage. Si l’avion décroche et va vers le sol, la meilleure façon de s’en sortir reste encore de pousser sur le manche ! Seul un entrainement et une formation de qualité permettent de dépasser les réflexes naturels et de les remplacer par des réactions acquises. En cas d’urgence et de stress intense, il toujours possible d’avoir un malheureux retour aux réflexes instinctifs même chez les équipages les plus entrainés.

De plus, en vol sans visibilité, les sens humains ne peuvent pas rendre compte de la situation réelle de l’avion. Même les oiseaux perdent le contrôle quand ils rentrent accidentellement dans les nuages. Sans ses instruments, un pilote connaitrait le même sort à tous les coups.

Quelque soit son origine, la perte de contrôle se manifeste par une action volontaire et inappropriée sur les surfaces de vol.

China Airlines Vol 006
Le 19 février, le 747SP de la China Airlines arrive près de la Cote Ouest américaine après un vol de plus de dix heures depuis Taipei, la capitale de Taiwan. Alors qu’il vole à 41’000 pieds, l’appareil rencontre des turbulences qui prennent de plus en plus d’importance. Dans cette zone limite du jet stream polaire, les turbulences en air clair (CAT) et les cisaillements de vent sont communs. Les passagers sont priés d’attacher leurs ceintures et le vol continu sous la conduite du pilote automatique. Pour maintenir la vitesse dans un air turbulent, ce dernier agit sur les manettes de gaz en les déplaçant sur une large amplitude.

A un moment donné, une forte rafale de vent de face fait passer l’indication de vitesse de mach 0.84 à mach 0.88 en une fraction de seconde. Immédiatement, le système automatique ramène les manettes de tous les réacteurs vers la position de ralenti vol. La vitesse baisse et les manettes repartent vers l’avant. Les aiguilles de tours et d’EPR de tous les réacteurs décollent, sauf celles du réacteur externe droit, le 4, qui ne réagissent pas.

Le mécanicien de bord ajuste la manette manuellement, mais le moteur reste désespérément au ralenti. Son réservoir dispose d’assez de carburant et tous ses autres paramètres semblent normaux par ailleurs. Après quelques secondes, le réacteur s’éteint complètement et la vitesse de l’avion commence à baisser. Après concertation, le copilote contacte le contrôle aérien pour demander une descente vers 24’000 pieds. En effet, d’après les données du constructeur, il n’est pas possible de redémarrer un réacteur tant que l’appareil est plus haut que 30’000 pieds. Cependant, le commandant de bord demande au mécanicien de tenter tout de même un redémarrage.

Le système d’allumage est lancé mais le réacteur reste éteint. L’équipage avait oublié de couper le système de conditionnement d’air et la pression pneumatique disponible était donc insuffisante pour le démarrage. Pendant ce temps, la vitesse continue à chuter et l’autorisation de descente ne vient pas. Le contrôleur n’ayant pas été informé d’un problème à bord de l’avion, enregistre la demande et fait de son mieux pour la satisfaire dès que possible.

Le pilote automatique n’a pas d’action sur la gouverne de direction. Sentant la tendance de l’aile droite à enfoncer, il commence à braquer le manche à gauche. Plus la vitesse diminue, plus il doit appliquer une déflection importante des ailerons pour maintenir un vol horizontal. Quand le commandant de bord revient vers ses instruments, il voit une situation hautement explosive. La vitesse n’est que de 225 nœuds, le manche est braqué presque complètement à gauche alors que l’avion commence discrètement à pencher à droite. Il débranche le pilote automatique et pousse sur le manche. L’appareil se met à descendre puis rentre des les nuages.

La boule de l’horizon artificiel du commandant de bord fait un tour complet puis se stabilise en position verticale. Pensant que l’instrument est endommagé, il regarde sur les deux autres : celui du copilote et celui de la console centrale. Même s’ils ne présentent aucun drapeau, ils semblent tous en panne de la même façon indiquant une ligne d’horizon verticale. En des années de métier, c’était du jamais vu.

En fait, les instruments n’avaient aucun problème, ils indiquaient exactement ce que faisait l’avion. Ce dernier passa sur le dos, se mit en piquée à 68 degrés et commença à foncer vers la mer en tournoyant. Rien que durant les 7 premières secondes, il perdit 3’200 pieds ! Sa vitesse indiquée augmenta et s’approcha de la ligne rouge au delà de laquelle l’avion commence à se désintégrer. Sans aucune certitude sur sa position, le commandant de bord décide tout de même de tirer sur le manche. Celui-ci est très lourd et se déplace à peine. Le copilote prête main forte et les deux hommes tirent autant qu’ils peuvent. L’avion commence à répondre et l’accélération atteint une valeur record de 5 G. Les ailes se tordent au maximum de leur flexibilité et vont même au delà, dans la zone de déformation permanente. A l’arrière, le plan horizontal réglable commence à se fissurer et puis à partir en miettes. Sous l’effort, la tête d’enregistrement du DFDR se soulève au-dessus de la bande magnétique et le train d’atterrissage sort tout seul en détruisant les portes des puits. Les passagers sont écrasés dans leurs sièges et un steward est projeté dans la cabine et se blesse. Des porte-bagages s’ouvrent et crachent leur contenu. Des assiettes volent dans tous les sens et les rideaux en plastique se ferment tous seuls.

Le Boeing 747 sort des nuages à 11’000 pieds et il est récupéré à 9500. Jamais un avion de ligne n’est revenu d’aussi loin. Le contrôleur aérien suggère aux pilotes de leur dispenser un guidage radar vers l’aéroport le plus proche, mais ceux-ci refusent et décident de continuer vers Los Angeles, leur destination. Ils redémarrent le réacteur 4 et remontent vers 27’000 pieds.

 



Etat de l’empennage après l’atterrissage
 

Pendant ce temps, ils constatent qu’un des circuits hydrauliques est vide et découvrent que le train d’atterrissage est sorti et verrouillé. Celui-ci crée une trainée importante qui leur fait consommer trop de carburant. Enfin, vingt minutes après la récupération, ils sont informés qu’un steward et quelques passagers sont blessés. Ils déclarent une urgence et acceptent l’offre du contrôleur aérien. L’avion atterrit sans encombre à San Francisco.

Une confiance aveugle dans le pilote automatique
Le NSTB qui étudia l’incident fut étonné encore une fois de la confiance excessive que peuvent accorder les équipages de conduite au pilote automatique. Lorsque ce dernier est aux commandes, l’humain se retrouve exclu de la boucle de manœuvre. Il met déjà du temps à découvrir qu’une situation anormale est en train de se développer. Une fois qu’il décide d’intervenir, il lui faut encore du temps pour évaluer le comportement et de l’avion et revenir dans la boucle.

Par contre, il fut impossible d’expliquer comment les pilotes avaient pu laisser empirer la situation aussi loin. La perte d’un réacteur lors de la phase de croisière n’est pas considérée comme une urgence. Dans le cas du vol 006, il se passa trois minutes entre la panne et la perte de contrôle. Pendant tout ce temps, il aurait été possible d’intervenir en braquant la gouverne de direction et en demandant une altitude inférieure au contrôleur aérien. En laissant incorrigée une importante asymétrie, les pilotes se sont mis au bord du gouffre.

Accidents Dus au Stick Shaker

Un avion de ligne peut survivre à des pannes inimaginables. On a vu des avions revenir sur le terrain avec des réacteurs en panne, des bouts d’aile manquants ou des pans de carlingue arrachés. Par contre, un appareil ne survit pas à une panne de l’alarme de décrochage ! Il suffit que cette alarme soit disfonctionnelle et envoit une alerte intempestive et c’est le crash pratiquement à coup sûr !

A une exception près, le stick shaker n’est pas un instrument de pilotage. Il s’agit d’une alarme qu’un pilote ne doit pas entendre de toute sa carrière. Si jamais elle se déclanche, il est drillé pour pousser sur le manche et de mettre à fond les gaz. Cette réaction n’est pas réfléchie et il n’y a pas intérêt à ce qu’elle le soit. Le réflexe est médullaire et rapide et c’est ainsi qu’il doit être.

Cependant, se pose naturellement la question des alarmes intempestives. En effet, Si le manche est poussé vers l’avant, il y a rapidement survitesse et perte de hauteur. Ceci est d’autant plus embêtant que lorsque cet appareil a un problème, il a tendance à se manifester dès le décollage.

Voici une série de 2 crashs dus à ce problème. Le premier est un miracle et le second une tragédie.

1 – TWA 843
Cet accident est absolument unique dans l’histoire de l’aviation. Le L-1011 de TWA s’est crashé au décollage de l’aéroport de New York Kennedy International (KJFK). Il transportait 292 personnes et il eut 292 survivants ! C’était le 30 juillet 1992.

Le 843 de la TWA était un vol transcontinental à destination de San Francisco. Il était programmé pour décoller vers 18 heures locales depuis la piste 31. Cette piste, avec ses 4400 mètres, était la plus longue piste civile au monde. La plus longue, jusqu’à nos jours, elle celle de Groom Lake (Area 51) qui fait presque le double et qui est située dans une base secrète dans le Nevada. Seul le Concorde accélérait depuis le début de cette piste. Les autres avions, y compris le vol 843, y entaient depuis l’intersection TO et avaient une longueur très confortable de 3500 mètres. Ceci a joué un rôle très important dans la suite des événements. Si ce crash avait eu lieu ailleurs, il se serait certainement mal terminé.

L’avion s’aligne et commence à accélérer pour le décollage. Dès ce instant, un premier problème va surgir. Ce problème a probablement sauvé beaucoup de vies même si dans l’absolu il n’a rien avoir avec la suite. En effet, l’avion décollait à pleine charge et avec le plein de carburant. Plus que le plein, il y avait même un peu de trop plein qui s’évacuait vers l’extérieur depuis le bout des ailes. Ce carburant tombe au sol lors de l’accélération et va jusqu’à prendre feu. Un des passagers assis près du hublot tout à l’arrière, remarque les flammes et détache sa ceinture, saute dans l’allée principale et se met à hurler !

C’est peut être juste une hypothèse, mais cet incident a mis les gens en alerte et tous pensaient que quelque chose de grave allait arriver quand effectivement elle arriva. Le niveau d’alerte étant au maximum, l’accident qui allait suivre, ne prit pas les gens par surprise.

C’est le copilote qui est aux commandes pour un décollage facile. L’accélération se passe bien et sans le cockpit, personne n’est au courant du feu et de la panique qui se déclare.

Le commandant qui surveille le badin annonce V1; puis VR. Le copilote tire sur le manche et le Tristar commence à se cabrer. Il est lourd et les choses se passent lentement. Trop lentement dans l’esprit des pilotes. Les roues qui tournent à une vitesse folle s’arrachent péniblement du sol. L’avion commence à peine à l’elever quand retentit l’alarme de décrochage.

Le copilote annonce le décrochage et va faire quelque chose qui lui sera reproché par le suite. Deux secondes après avoir annoncé le décrochage, il annonce : “You got it!” Il va cesser de piloter l’avion et oblige le commandant de bord de sauter sur le manche. Ce dernier répond “OK” et prend les commandes tout en se demandant ce qui se passe. Deux secondes plus tard, il va s’écrier : “Oh, Jesus!”.

La situation est grave et le copilote y va de son conseil: “poses-le !” Immédiatement, le mécanicien de bord assis derrière le commandant lui lance un conseil tout opposé : “décolles ! décolles !”.

Le commandant qui a pris les commandes alors qu’il ne s’y attendait pas pose la question : “c’était quoi le problème ?!” Le copilote s’écrie : “On a un décrochage !”

Le tout se passe très rapidement, l’avion reste en l’air pendant 6 secondes seulement et puis le commandant de bord décide que l’avion n’ira pas plus loin et que plus vite il le posera au sol, moins haute sera la chute. Et il en fut ainsi. Le manche est poussé et l’avion retombe lourdement sur la piste puis les freins et les inverseurs de poussée sont activés au maximum.

La piste semblait suffisante, mais l’avion ne ralentit pas aussi bien que prévu ! Alors qu’il reste 500 mètres de piste, le commandant voit encore 100 noeuds d’affichés au badin. Pour ajouter à leur angoisse, le contrôleur aérien les informe qu’il voit un feu important qui suit leur appareil.

La sortie de piste est inévitable. Heureusement, le commandant a encore un contrôle directionnel. Il évite les barrières en bout de piste et dirige son avion vers la gauche où terrain gazonné se profile. A peine le nez de l’avion pointé vers cette direction, qu’un premier “boum” est ressenti. C’est le train d’atterrissage avant qui est cassé. L’avion fonce dans le champs.

Après quelques rudes secousses l’avion finit par s’arrêter. Le mécanicien de bord arrête tous les moteurs et déclanche tous les extincteurs à sa disposition. Le commandant de bord prend le PA (interphone pour annonces aux passagers) et ordonne l’évacuation immédiate de l’appareil.

Heureusement, après tant de déboirs, l’évacuation est un modèle du genre. Certaines portes sont ouvertes puis refermées parce qu’elles donnent sur du feu. Les passagers arrivent à quitter l’avion par les portes avant. Le commandant est le dernier à évacuer après avoir vérifié que tout le monde avait réussi à sortir.

Les pompiers arrivent en deux minutes, mais c’est trop tard pour l’appareil qui est consommé par les flammes sous leurs lances impuissantes.

Il y a dix blessers lègers dus à l’évacuation. Le cas le plus grave concerne un bras cassé. Les jounaux titrent “Miracle” ou “La Grande Evasion”. Le drame a été évité de peu, mais le NTSB prend l’enquête très au sérieux. Il s’avère que l’avion n’avait au problème et qu’il aurait suffit de poursuivre la manoeuvre pour qu’il décolle normalement ! Plusieurs test sont faits en vol et au sol rien ne permet de dire que les performances étaient plus faibles que ce qu’elles auraient du être. Le copilote a abandonné les commandes sans la moindre concertation et ceci contre toute logique ou procédure habituel. C’est pourtant un homme expérimenté (plus de 15’000 heures de vol). Lui et le commandant de bord était positivement convaincus que l’avion n’allait jamais prendre l’air et qu’il était entrain de décrocher. Cette impression était subjective. Le copilote, au moment où il a senti le vibrations du stick shaker, a eu le reflexe de relacher la pression sur le manche. Ceci a réduit le facteur de charge et a donné l’impression que l’avion ne montait pas, voir qu’il s’enfonçait.

Le défaut de base venait de la sonde et du système de calcul d’incidence (AOA Angle Of Attack) qui n’était pas conçu pour éviter les fausses alertes. La maintenance de la TWA a aussi été mise en défaut sur ce point précis.

2 – Kenya Airways Vol 431
Le 30 janvier 2000, l’incident du stick shaker frappe encore. Cette fois, la piste est plus courte, il n’ y a pas de champs, mais la mer et bout et il fait nuit. L’accident est la reproduction du précédent, mais dans des conditions moins optimales.

L’Airbus A310-304 de Kenya Airways réalise le vol 431 qui doit relier ce soir là Abidjan à Lagos et puis Nairobi au Kenya. Ce vol doit transcontinental est prévu pour durer toute la nuit. A 21:08 heures, le pilote reçoit l’autorisation de décoller et le 5Y-BEN commence à accélérer sur la piste. C’est le copilote qui est aux commandes. Le commandant de bord s’occupe des communications et du réglage de la puissance et des instruments.

L’avion prend de la vitesse normalement et se cabre pour décoller. Deux secondes après que les roues aient quitté le sol, l’alarme décrochage retentit. C’est une fausse alarme, mais les pilotes ne sont pas payés pour analyser le bien fondé des alarmes décrochage, bien au contraire !
Le pilote aux commandes pousse sur le manche et l’Airbus commence à prendre de la vitesse tout en revenant vers le sol, ou la mer dans ce cas.

– Il se passe quoi ? demande le copilote

Au même moment, une voix synthétique égrenne la hauteur mesurée par le radio-altimètre : 200, 100, 50, 30…

Peu avant l’annonce des 50 pieds, l’alarme sonore du GPWS s’active : “Whoop! Whoop! Pull-up!” Le commandant de bord crie au copilote de tirer sur le manche et probablement qu’il tente de le faire aussi. Son ordre arrive 6 dixièmes de seconde avant l’annonce des 10 pieds, environ 3 mètres.

Une seconde après, c’est l’impact violent contre l’eau. L’avion est détruit sous le choc et seuls 10 survivants seront repêchés parmi les passagers. Les 10 membres d’équipage sont tués et le total le bilan s’établit à 169 victimes. Cher payé pour un avion qui avait juste une sonde défaillante.

Kenya-Airways-431

Effectivement, l’enquête menée par le BEA Français et les autorités Ivoriennes, démontrera que l’avion était correctement configuré, le carburant de bon qualité et les moteurs délivrant la puissance requise. Il aurait suffit de tirer sur le manche en quelque sorte.

Quand un pilote entend l’alarme de décrochage, il pousse sur le manche. L’avion s’enfonce et ceci est associé au décrochage et vient même le confirmer. L’impression de perte de portance est donc renforcée et le temps restant très court, ne permet pas d’établir la situation en comparant aux autres instruments.

A quoi sert l’alarme décrochage juste au moment du décollage ?
Mis à part à provoquer des crashs en cas d’anomalie, cette alarme ne sert pas à grand chose. En effet, les risques de décrochage réel lors du décollage sont très faibles. Sur les avions de ligne, en pratique, deux situations peuvent donner lieu à un décrochage:

– Mauvaise configuration volets/slats

– Cisaillement de vent

Dans le premier cas, les avions sont tous protégés par des alarmes de configuration. Si les volets/slats sont oubliés lors du décollage, l’avion ne va même pas décrocher, il va juste pas voler du tout. Au mieux, il pourra s’élever de quelques mètres pour mieux retomber. L’accident le plus typique est celui du Delta Air Lines Vol 1141. Le 31 août 1988 ce Boeing s’aligne et tente de décoller avec les volets totalement rentrés. L’alarme de configuration était hors service. Lors de la rotation, le stick shaker s’est activé et l’avion a fini par revenir heurter le sol. Il eut 14 morts et 94 survivants.

Un an plutôt, le 16 août 1987, le Northwest Airlines 255 décolle depuis L’aéroport de Detroit Metropolitan. Le DC9 transporte 155 personnes et à la mise en puissance, les volets et les slats sont rentrés. Le système d’alarme de configuration de décollage n’est pas alimenté en courant à cause d’un problème avec un fusible. L’équipage n’avait pas fait de check list. Les roues de l’appareil quittent le sol, mais celui-ci ne prend pas d’altitude. Il reste dans une position fortement cabrée avec le stick shaker actif. Il finit par heurter un pylone qui arrache une aile puis finit sa course sur une autoroute et une voie de chemin de fer. Il y a 154 morts dans l’avion et 2 morts au sol. Une gamine de 4 ans survit malgré de graves blessures.

Northwest-Airlines-255

Le 9 juillet 1982, un 727 de la Pan Am avec 145 personnes à son bord décolle de l’aéroport de New Orleans. Il montre de 100 à 150 pieds et le stick shaker se met en marche. Il s’agit d’un cisaillement de vent. L’appareil commence à perdre de l’altitude et la piste dessous se termine. Il heurte des arbres situés à 725 mètres après le bout de piste. La hauteur au moment de ce premier impact est de 50 pieds. Il continue à voler encore sur 680 mètres et finit sa course contre des maisons. Le bilan est de 153 victimes ! Tous les occupants de l’appareil plus 8 personnes au sol. L’alarme décochage n’avait apporté aucune aide. Heureusement, de nos jours, le risque de cisaillement de vent est de plus en plus maitrisé.

Lors du décollage, si un avion de ligne décroche, en général, il finit au sol.

Afin d’améliorer la sécurité, les compagnies aériennes devraient réfléchir aux points suivants:

– Améliorer la sécurité du stick shaker pour supprimer les fausses alertes (redondance des systèmes, contrôles systématiques…)
– Réfléchir à l’oportunité de le désactiver lors du décollage tout en améliorant les dispositifs d’alerte en cas de mauvaise configuration.
– Apprendre aux pilotes à reconnaitres les situations de décrochage et de non décrochage avec défaillance des instruments.

La longue Chute du Vol Alaska Airlines 261

Les crashs dont la séquence dure longtemps sont particulièrement effrayants et nourrissent, à juste titre, l’imagination du public. L’histoire du vol d’Alaska Airlines 261 est celle d’une vraie bataille aérienne contre le destin. Plus de deux heures durant, les pilotes livrèrent une bataille désespérée.

Le vol 261 était réalisé par un MD-81. Ce biréacteur très fiable est largement utilisé aux Etats-Unis et en Europe où Alitalia est la compagnie qui en exploite le plus grand nombre. Durant cette journée du 31 janvier 2000, le vol 261 décolle de l’aéroport de Puerto Vallarta dans le Mexique à destination de Seattle au nord Ouest des Etats-Unis. Une escale commerciale est prévue à San Francisco dans l’état côtier de Californie.

Les premières minutes du vol se passent sans histoire. L’avion est passé d’un contrôleur à un autre et finit par être autorisé à rejoindre son altitude de croisière qui est de 31’000 pieds ce jour là. La météo est très correcte et rien ne laisse présage le pire.

Soudain, l’avion subit une secousse brutale et se met à plonger. Aucun signe annonciateur n’est venu prévenir. Dans la cabine, les passagers s’accrochent à ce qu’ils peuvent alors que les pilotes, de toutes leurs forces, tirent sur le manche.

Le taux de descente atteint rapidement 7’000 pieds par minute. L’un des pilotes appelle le contrôleur pour avertir de la situation.

– Nous plongeons ! lance-t-il à la radio

Malgré son radar, le contrôleur est choqué pendant un instant. Il croit avoir mal entendu et demande au pilote de répéter son message. Pourtant, il n’y a pas de doute à avoir, l’avion passe déjà les 26’000 pieds en descente.

A eux deux, les pilotes arrivent à stopper la chute et à plus ou moins maintenir l’avion. A ce moment là, ils vont prendre une décision très grave que beaucoup de familles leurs reprocheront toujours. Alors qu’ils ont 9 aéroports civils et militaires dans le voisinage, les pilotes ne choisissent pas de se poser. Au lieu de cela, ils décident de continuer sur San Francisco, leur prochaine escale d’après le programme. Quant au problème de l’avion, ils vont chercher à le résoudre en plein vol, en tentant plein de choses en fonction de l’inspiration du moment.

Tout à l’arrière, l’empennage de l’avion est constitué d’une aile horizontale appelée stabilisateur de profondeur. Cette aile, porte les gouvernes de profondeur qui sont actionnées par le pilote et lui permettent de faire piquer ou cabrer l’avion. Elle-même, l’aile peut être manœuvrée. Afin de réduire les efforts sur le manche, le pilote actionne un petit bouton qui permet de faire bouger l’aile et de la fixer à une position différente. Ce mouvement, très lent, s’effectue grâce à des moteurs électriques qui actionnent une vis sans fin. Ce dispositif est connu depuis l’époque d’Alexandre le Grand et Archimède. La vis, longue d’environ 55 cm, tourne sans bouger. Fixé dessus, il y a un écrou gros un poing fermé. Lorsque la vis tourne dans un sens ou dans l’autre, l’écrou se déplace dessus vers le bas ou vers le haut. Ce mouvement est communiqué au stabilisateur de profondeur. Malgré une certaine lenteur, l’avantage de ce système est qu’il permet d’obtenir une grande force au niveau de l’écrou. De plus, le système reste dans n’importe quelle position que les pilotes lui donnent. Si personne ne vient le bouger, il ne bouge pas tout seul.


Rachel Pearson, victime du vol 261. Elle porte un plâtre sur le bras
gauche suite à une chute de vélo. (Crédit Photo Famille Pearson).
Afin de reprendre le contrôle de l’avion, les pilotes décident de changer le calage du stabilisateur. Malheureusement, le stabilisateur en question réagit peu ou pas à leurs ordres. A ce niveau là, presque tous les pilotes du monde auraient choisi de faire diversion sur le premier aéroport capable de les accueillir. Mais l’équipage de conduite du vol 261 s’acharne. Alors qu’ils ont l’avion en main, ils décident de tenter encore de régler le stabilisateur. Ils activent les deux moteurs en même temps et les laissent tourner pendant un bon moment. Dans leur cockpit, ils ne peuvent pas savoir si effectivement la vis sans fin se trouvant 45 mètres derrière tourne ou ne tourne pas. Du moment qu’ils ne sentent pas l’avion réagir, ils s’acharnent, c’est le mot, sur les boutons du trim en espérant obtenir quelque chose à la longue.

La situation s’aggrave et les pilotes ne peuvent plus empêcher l’avion de plonger. Ils arrivent néanmoins à me diriger au large, sur la baie de San Francisco. Ils décident de faire quelques tests pour reprendre le contrôle de l’appareil et atterrir par la suite sur l’aéroport de San Francisco. Le commandant de bord a une idée : pousser sur le manche et profiter la tendant naturelle de l’avion à piquer pour créer des G négatifs. Cette accélération qui crée un état d’apesanteur en cabine, pourrait permettre de débloquer, à ses yeux, le stabilisateur récalcitrant. Les passagers sont prévenus et trois plongées très brutales sont réalisées. Lors de l’une d’elles, -3 G seront mesurés.

Un mécanicien de vol de la compagnie entre en communication radio avec les pilotes. Ces derniers lui expliquent les problèmes. Ils avaient déjà rencontré des difficultés avec le stabilisateur horizontal dès le début du vol, mais ils avaient préféré continuer. Deux heures et demi de vol ont été réalisées avant que la situation ne commence sérieusement à échapper aux pilotes.

Alaska-Airlines-261-avion

Pendant qu’ils parlent au technicien, l’avion part brutalement vers le bas. Il perd 10’000 pieds et se stabilise quelques instants à 7’000 puis reprend une plongée plus brutale que les autres. Il pique du nez puis se retourne sur le dos. Sentant la fin proche, l’un des pilotes adresse « un merci » au contrôleur aérien qui a tout fait pour les sortir de la situation désespérée qui était la leur.

Il fait jour, beaucoup d’avions survolent la baie et voient en direct la chute du MD-80 aux couleurs d’Alaska Airlines. Le contrôleur aérien ainsi que beaucoup de radio amateurs de la côte Ouest entendent les commentaires en direct sur la fréquence :

– Il plonge, annonce un témoin
– Il passe sur le dos, déclare un autre
– Il vient de toucher l’eau, c’est fini monsieur

Un hélicoptère orange des gardes cotes est rapidement sur les lieux. L’eau est à 15 degrés et on espère trouver des survivants. Mais sur les lieux, ne sont visibles que des débris flottants qui dansent au gré de la houle. Les 88 occupants de l’appareil sont tous morts sur le coup.

Les secours arrivent et des filets de pêche sont déployés pour tout ramasser. La profondeur de l’eau, 120 mètres, permet une recherche sans difficultés et des restes de l’appareil.

Dès le lendemain, la polémique enfle :

– Pourquoi, bon Dieu, ont-ils choisi de poursuivre leur vol au lieu de poser au plus vite ? interpelle un avocat

Le NTSB se pose la même question. Les enquêteurs surgissent dans les ateliers de la compagnie et saisissent tous les documents de maintenance. Treize avions d’Alaska Airlines sont cloués au sol jusqu’à nouvel ordre. Afin d’éviter de se retrouver dépassées par le scandale, les autorités décident de jour la transparence. Les journalistes sont invités à écouter le CVR. Quant aux parents des victimes, ils reçoivent tous un courrier avec la transcription détaillée du contenu de ce CVR.

L’écoute de l’enregistrement est particulièrement pénible. Durant les dernières minutes, le commandant de bord parle de façon claire et intelligible. Par contre, sa voix est celle d’un homme brisé. Il sait que l’avion descend trop vite et que la piste est trop loin.

Deux moi après l’accident, le FBI s’intéresse à l’affaire d’un point de vue criminel. D’après des révélations de journaux, des responsables techniques auraient été mis sous pression et même « intimidés » pour qu’ils expédient au plus vite les opérations de maintenance. Se sentant visée, la Alaska Airlines lance un audit externe et crée une hotline indépendante pour tous les pilotes et techniciens qui ont des plaintes à formuler au sujet de la sécurité des opérations.

Pendant ce temps, le fond de l’océan est passé au peigne fin et la majorité des débris de l’appareil sont remontés. La vis sans fin est retrouvée dans un état d’usure avancé et cohérent avec son comportement en vol. Le filetage est arrachée et s’enroule comme un fil de fer à distance de la tige qui est presque lisse.

Le 13 juin 2000, une nouvelle arrive comme une bombe : en septembre 1997, un mécanicien avait remarqué que la vis sans fin présentait des signes importants d’usure. Il la déposa et la remplaça par une neuve. La dépense occasionnée ne fut pas du goût des responsables de la compagnie. La pièce fut récupérée de la poubelle, contrôlée par leurs soins puis déclarée apte au service et remise sur l’appareil. On découvre par ailleurs, que la compagnie avait fabriqué elle-même un outil non agrée et peu fiable pour contrôler les vis sans fin des stabilisateurs horizontaux. C’est est trop ! On fait inspecter 18 des MD-83 de la compagnie. Le résultat est effrayant : 17 avions ont une vis sans fin usée et sur le point de déclancher un crash.

Le NTSB qui poursuit patiemment son enquête. Traditionnellement, un technicien ou un pilote de la compagnie concernée par un crash se joint aux enquêteurs. Mais exceptionnellement, le NTSB déclare qu’il écarte le membre d’Alaska Airlines qui avaient été admis dès le début. On apprend que ce dernier n’a cessé de tout faire pour perturber et retarder l’avancée des choses. Le public est édifié. Pour la première fois, les gens semblent découvrir qu’aux yeux de certaines compagnies aériennes, leur vie et celle de leurs proches ont un prix.

L’enquête qui avance va éclabousser la FAA également. Cette autorité gouvernementale certifie les avions ainsi que toutes leurs procédures de maintenance et d’exploitation. Les décisions de la FAA font école dans le monde entier. Le fabriquant de la vis sans fin, spécifiait clairement qu’il fallait y accéder pour la contrôler et surtout la graisser toutes les 500 heures de vol. Ce chiffre n’est pas avancé au hasard, mais résulte de tests sévères lors de la conception et la certification de cette pièce vitale de l’avion. Mais chez Alaska Airlines, certains responsables ne le trouvent pas à leur goût. Ils contactent la FAA et argumentent : les visites coûtent cher et sont difficiles à réaliser dans la mesure où l’empennage se trouve à 9 mètres du sol.

Comme trop souvent, la FAA est sensible à la requête et autorise la compagnie à ne réaliser ces contrôles que tous les 8 mois sans aucune limitation de temps de vol. En 8 mois, l’avion qui s’est écrasé avait accumulé 2’550 heures de vol.

Quand la vis sans fin est sortie de l’eau, il devient clair qu’elle ne portait aucune trace de grâce bien longtemps avant le crash. Le métal glissait contre le métal et le filetage subissait une abrasion à chaque fois que le stabilisateur était déplacé. A un moment donné, la question n’était plus si un crash allait se passer, mais plutôt quand allait-il se passer.

Ainsi, monter à bord de ce MD-83 immatriculé N963AS était-il devenu une sorte de roulette russe. La physique avait décidé du crash et le hasard devait choisir le moment.

Au décollage, ce 31 janvier, l’usure avait atteint un point extrême. Juste quelques aspérités sur la vis retenaient encore l’ensemble. Durant le vol précédent, les pilotes avaient déjà expérimenté quelques ratés avec le trim. Le comportement était voisin de ce que vous constatez lorsque vous cherchez à visser un boulon qui est foiré. Parfois il s’accroche et parfois il tourne dans le vide. Quand le phénomène est poussé à son comble, on peut même retirer l’écrou sans avoir besoin de le tourner. L’équipage en parle pendant près de vingt minutes avec les techniciens au sol. Avec un léger doute, les pilotes décollent. Immédiatement, le problème se manifeste de nouveau. En effet, le gros boulon auquel est attaché le plan horizontal avait glissé sur quelques sillons donnant une tendance à piquer de l’avion. Cette tendance est nette mais pas dramatique. Les pilotes insistent un peu sur le trim et finissent par rétablir la situation et le vol continue.

Au bout de 2 heures et demi, alors que l’appareil est à la frontière entre la Californie et le Mexique, les forces aérodynamiques finissent par faire céder le bout du filetage qui tenait encore. Le boulon glisse de plusieurs centimètres et finit par s’arrêter sur une zone plus ou moins potable de la vis sans fin. A ce moment, l’avion vole à 31’000 pieds et se met brutalement en plongée. Le contrôleur aérien est averti à 26’000 pieds et l’avion récupérer à la force des bras vers 23’000 pieds. Jusqu’à cet instant, l’issue du vol n’était pas encore donnée. Si les pilotes avaient décidés de ne « toucher à rien » et de se poser sur le premier aéroport venu, ils seraient probablement en vie de nos jours.

Mais une chute de 8’000 pieds ne semble pas impressionner nos pilotes. Avec le peu de moyens qu’ils ont, ils décident de « régler le problème » tout en continuant sur leur destination. Cette obstination brutale va signer leur arrêt de mort.

Ils commencent par activer le premier moteur de la vis sans fin. Celle-ci tourne et les dernières aspérités commencent à partir en poussière. Quand des pièces métalliques qui subissent des forces élevées sont frottées les unes contre les autres, elles chauffent rapidement et l’usure est très rapide. Comme l’avion ne réagit pas favorablement, les pilotes actionnent les deux moteurs en même temps et à toute vitesse. Pendant plusieurs minutes ils on les doigts dessus. Parfois, ils sentent que le plan horizontal a bougé et cet espoir les incite à persister. Le système est tellement endommagé, que le boulon glisse encore plus loin et l’avion plonge à partir des 17’000 pieds. Au passage des 7’000 pieds, le boulon bute sur une dernière aspérité qui le retiendra pendant quelques secondes. Enfin, il glisse encore, mais cette fois la tige de 55 centimètres est terminée. Le système se disloque totalement et le plan horizontal se braque complètement vers le haut. Il est même probablement arraché par le vent. L’avion plonge vers la mer et la suite nous la connaissons.

Parmi les nombreuses leçons de ce drame, le NTSB recommande aux pilotes de ne plus jamais s’acharner sur les systèmes. Si quelque chose ne fonctionne pas après un nombre raisonnable d’essais, il faut savoir s’arrêter et se poser pour laisser les techniciens intervenir.

Une histoire controversée : Le crash du TWA 800

Rarement un accident d’avion aura autant défrayé la chronique et divisé la société autant que celui du TWA 800. Malgré la publication d’un rapport final d’enquête, certes aux termes prudents, ce drame n’a pas encore cessé de faire parler de lui…

C’est le 17 juillet 1996, la météo est assurément estivale sur l’aéroport John Kennedy International dans l’Etat de New York. Parmi les vols de ce début de soirée, figure le TWA 800 à destination de Paris Charles de Gaule. Très apprécié des touristes, ce vol part vers 19 heures locales et arrive lendemain, très tôt, à Paris laissant toute la journée pour trouver un hôtel ou découvrir la ville. Grâce à ce choix judicieux des heures de départ et d’arrivée, l’effet du décalage horaire est limité.

C’est un 747-100 qui est programmé ce mercredi soir. L’avion est très bien entretenu et l’équipage à la hauteur de la réputation de la compagnie. L’appareil était rentré d’Athènes dans l’après midi et l’équipage qui avait réalisé ce vol n’avait rien constaté d’anormal dans le fonctionnement des divers systèmes. Le 747-100 est la première version de ce quadriréacteur à deux ponts. Peu de compagnies occidentales l’utilisent encore pour le transport des passagers, lui préférant la version 400 bien plus moderne et économique. Le 747-100 reste un avion sûr, mais assurément passé de mode.

Deux heures et demie suffisent aux équipes de sol de préparer l’avion, remettre du carburant, changer d’équipage et enfin embarquer les passagers à destination de Paris. Il y en a 212 ce jour là. Certains sont originaires de Caroline du Sud, d’autres de Californie, d’autres de Garancières dans le soixante dix huit … ils ont tout en commun d’avoir embarqué sur cet oiseau de malheur qui n’arrivera jamais à Paris.

Dans le cockpit, prennent place le commandant de bord, le copilote, le mécanicien de bord ainsi qu’un mécanicien examinateur. En effet, le mécanicien navigant était à sa première sortie sur 747-100 et devait subir un test de qualification en vol. Au moment du départ, un premier problème survient. Un véhicule de piste tombe en panne juste derrière l’avion. Il faudra près d’une heure pour qu’on trouve le moyen de le dégager. En suite, les responsables de sécurité constatent qu’un passager n’a pas embarqué alors qu’il a enregistré des bagages en soute. Il faut les retrouver et les décharger, c’est la règle. Finalement, l’appareil ne commence à rouler qu’à 20 heures passées.

Le décollage se fait à 20 heures 19 de la piste 22R d’après le rapport d’accident. Quelques instants plus tard, l’avion met le cap vers l’Europe et commence à survoler l’Atlantique en montant vers son altitude de croisière.

A 20 heures 30, l’ARTCC de Boston autorise l’équipage à poursuivre la montée vers 15’000 pieds. Au même moment, le commandant de bord demande au nouveau mécanicien d’afficher la poussée correspondante à la phase de montée. Cette phrase routinière fut la dernière à être enregistrée par le CVR.

A 20 heures 31 minutes, pour une raison donnée, l’avion se brise en deux parties. D’une part, l’avant qui comporte le cockpit, le pont supérieur et le pont inférieur jusqu’au niveau de l’emplanture des ailes. Le second morceau comprend les ailes avec les réacteurs ainsi que tout l’arrière de l’avion.

L’avant du 747 tombe vers l’océan en tournoyant alors que le reste de l’avion continue à voler pendant 40 secondes et même à monter grâce à la poussée continue des quatre réacteurs. Cette étrange scène dure plusieurs minutes qui s’achèvent de plein fouet contre la surface de l’océan. L’accident est classé comme non survivable et effectivement, personne n’y survécut.

Le ciel au large de New York est l’un des plus chargés au monde. Des dizaines de pilotes voient une forte explosion dans la nuit tombante et reportent la chose aux contrôleurs aériens dont ils dépendent. Les promeneurs le long des plages assistent au même spectacle et voient des pièces d’avion, dont certaines en feu, pleuvoir du ciel.

Tout ce que compte New York comme bateaux est mis à l’eau. Les gardes cotes se joignent aux recherches avec navires et hélicoptères puis des barrages flottants sont dressés; on craint pour la vie de 230 personnes. A la surface de l’eau, de larges nappes de kérosène continuent de brûler tenant en respect les secouristes.

Les recherches se poursuivent durant toute la nuit et pendant plusieurs mois afin de remontrer le maximum de débris et permettre d’élucider les causes du drame. Néanmoins, le mot d’ordre était clair : tous les efforts devaient s’appliquer à retrouver les corps des victimes, les restes de l’épave passeront au second plan.

Le lendemain du crash, dès le matin, une équipe complète du NTSB est sur les lieux. Dans les jours suivants, les autorités américaines vont convier le Bureau Enquête accidents, le BEA, Français à participer à l’enquête.

Après le premier vent de panique et le rush des volontaires et curieux de tous bords, le secteur est interdit à la navigation et seuls des navires spécialisés participant aux investigations y ont accès. L’un de ces navires est mis à disposition par l’U.S. Navy, il s’agit de l’U.S.S. Rude. Ce bateau océanographique peut envoyer des plongeurs professionnels et est équipé de l’un des plus puissants sonars au monde. Une sorte de poisson métallique est plongé dans l’eau et tracté dernière le bateau. Il émet des ondes sonores de l’ordre 100 à 500 KHz. Plus la fréquence est élevée, meilleur est le détail. Par contre, les fréquences élevées traversent très mal l’eau et se perdent rapidement. Le Side Scan Sonar transmet ses données à un ordinateur qui réalise des images en trois dimensions du fond marin. Quand les conditions sont bonnes, les images ont la presque même qualité que si elles avaient été réalisées avec un appareil photo. Ne leur manquent que les couleurs. Dans les jours suivants, la marine américaine va renforcer ses moyens sur la zone en envoyant plus de 5 navires supplémentaires. Les uns servent à la recherche, les autres à la logistique des équipes qui restent jour et nuit sur place. Un nouveau type de scanner est mis en place : le LLS qui travaille au laser. Ce scanner est capable de lire, même de nuit, une plaque d’immatriculation de voiture posée sur un fond marin !

Aucune marine au monde n’est aussi bien expérimentée que l’U.S. Navy quand il s’agit de chercher des avions au fond de l’eau. Ses équipes sont intervenues sur les plus grands chantiers depuis de longues années. On leur doit la récupération de l’épave du vol United Airlines 811, celle de l’Air India piégé au large de l’Irlande par des terroristes, celle du 757 de Birgenair et jusqu’aux restes de la navette Challenger qui a explosé en 1986. Quelques soient les difficultés, la Navy, en moyenne, repêche un avion civil ou militaire toutes les trois semaines.

Les plongeurs se relayent et leurs témoignages sont poignants. L’un d’eux, le Lieutenant Robert Devine, trouve une bouteille de parfum encore fermée avec son contenu intact. Il trouve également une image. Sur le dos, il lit « Justin, 4 mois » quand il la retourne, il ne voit qu’un rectangle blanc. L’eau avait effacée l’image. Certains débris qu’il trouve, ne sont pas plus gros qu’un dé à coudre. Lui-même, il a du mal à imaginer que les débris qu’ils remonte dans son panier avaient un jour constitué un 747 qui volait dans tous les aéroports du monde.

Par contre, certaines pièces sont si grandes qu’il faut les découper sur place pour les emporter. Le tout est stocké dans un hangar ayant appartenu à Grumman Aviation et loué pour l’occasion par le NTSB.

Les recherches vont durer pratiquement un an. Elles se termineront par une longue phase de balayage du fond marin. Cinq navires de pêche sont engagés pour tirer à faible vitesse des filets lestés qui raclent le fond marin. Ces derniers sont régulièrement remontés et tout objet de fabrication humaine est récupéré puis inspecté soigneusement afin de déterminer son origine. Certaines parties du fond marin voient passer les filets plus de dix fois de suite. Les recherches ne s’achèvent que lorsqu’il n’y a plus rien à remonter.

Dans l’ancien local de Grumman, le 747 immatriculé N93119 resurgit du néant. L’avion est reconstruit à 95% afin de retrouver son état un instant après le début de l’explosion qui l’a subitement ouvert en deux.

Les boîtes noires sont retrouvées, mais elles ne disent rien qu’on ne sache déjà. Elles indiquent que le vol s’est déroulé le plus normalement du monde puis, soudain, les enregistreurs s’arrêtent parce qu’ils ne sont plus alimentés. Durant toute la chute, ni CVR, ni FDR ne fonctionnent. A la rigueur, le CVR laisse-t-il entendre un bruit, mais la bande s’arrête moins d’une seconde après la rupture de l’avion. Des études spectrographiques approfondies sont réalisées sur les derniers 70 centièmes de secondes de la bande du CVR. On compare les données à celles obtenues lors de crashs précédents. A ne pas en douter, le bruit, aussi court soit-il, porte la signature du début d’une violente explosion.

L’enquête commence dans un contexte émotionnel très difficile et dès le début deux explications sont possibles. Soit le réservoir central a explosé, soit l’avion a été atteint par un missile tiré par l’extérieur. Chaque thèse est défendable et chaque thèse a ses partisans. Jusqu’à nos jours, le débat, parfois houleux, n’est pas terminé.

Tout d’abord, l’explosion d’un réservoir vide reste théoriquement possible et a été déjà constatée sur de rares accidents par le passé. Sous le plancher de la cabine passagers du 747, à peu près au niveau de la rencontre entre les ailes et le fuselage, il y a un réservoir a essence. Il faudrait plutôt parler de bâche tant la contenance est grande. Dans sa partie la plus épaisse, ce réservoir fait près de 1.5 mètres d’épaisseur. Son volume total est de l’ordre du 50 m3, soit celui d’une piscine privée. Ce réservoir n’est rempli totalement que lorsque l’avion part pour un vol qui l’amène aux confins de son rayon d’action. New York – Paris, ce n’est pas un vol bien long au regard du 747 qui peut pratiquement faire l’aller – retour sans ravitaillement. Les avions civils transportent le carburant pour leur vol ainsi que des réserves de sécurité et de déroutement imposées par la loi et la météo, mais rien de plus. En effet, tout carburant supplémentaire se trouvant dans l’avion au moment de l’atterrissage est du carburant transporté. Son poids augmente la consommation de l’avion et diminue la quantité de fret qu’il peut emporter. Selon les procédures habituelles, les 747 qui traversent l’Atlantique vers l’Europe de l’Ouest ont, le plus souvent, le réservoir central vide. En vérité, il faudrait dire « aussi vide que possible ». Il reste toujours un bon millier de litres kérosène au fond du réservoir même quand l’aiguille dans le cockpit indique pratiquement zéro.

Ainsi, un réservoir qualifié de vide, contient en réalité un fond de carburant surplombé d’un mélange d’air et de vapeurs du dit carburant. Ceci est valable pour les avions, les bateaux, les voitures et même les mobylettes. Ce mélange est explosif si le rapport entre les quantités d’air et de vapeurs de fuel se trouve dans un intervalle donné. Par contre, pour que l’explosion ait effectivement lieu, il faudrait obligatoirement une source d’ignition ; une étincelle par exemple.

Comme souvent, le NTSB décide de résoudre la question par la méthode expérimentale en construisant des maquettes de réservoir.

Pendant ce temps, la FAA cherche à couper l’herbe sous les pieds du NTSB. En effet, des experts placent des explosifs sur des pièces d’avion et les font exploser. Par la suite, les débris sont plongés dans l’eau de mer et récupérés deux jours après pour analyse. Surprise, pas la moindre trace d’explosif n’est décelable aux analyses. Le NTSB est obligé d’admettre ces résultats et les publie en soulignant les fautes d’orthographe pour marquer son animosité.

En effet, le NTSB avait exclu la thèse du missile en se basant sur des analyses en recherche de traces d’explosif qui se sont avérés négatives.

De plus, les témoins au sol sont formels. Le tiers d’entre eux a vu un objet lumineux monter verticalement depuis le sol « comme un feu d’artifice », puis obliquer vers l’avion qui explosa immédiatement. Des psychologues remettent en question les récits des témoins. Selon eux, quand une personne entend un fort bruit qu’elle associe à une explosion, son cerveau va construire le reste de l’image, c’est-à-dire la fumée, le feu et tout le reste. De plus, les témoins peuvent inconsciemment adapter leur récit aux causes qu’ils retiennent pour le crash.

Néanmoins, les personnes présentes sur les plages de Long Island voient d’abord un éclair blanc monter vers le ciel, un flash de couleur blanche puis de grosses flammes jaunes et oranges descendre vers le sol. Comme le rappellent les opposants à la théorie du réservoir, les missiles Stinger éjectent des flammes d’un blanc vif comme un feu de magnésium, ils explosent également avec un flash blanc. Quant aux avions, ils brûlent avec de grosses flammes jaunes oranges dues à la présence d’hydrocarbures, donc de kérosène, en grande quantité. Des détails comme ceux-ci, les témoins n’auraient pas pu les inventer. De plus, le NTSB qui a étudié les enregistrements des radars couvrant la région, est obligé d’admettre qu’au moins deux points s’approchant de l’avion peu avant l’explosion n’ont pas été identifiés. Mais ils déclarent plus tard, qu’il s’agissait de fausses détections fréquentes avec les radars qui scrutent un ciel surchargé d’avions.

Par ailleurs, aucun cas d’explosion de réservoir n’est formellement documenté. Certains cas datent des années 50 et les résultats de leur enquête ont été toujours discutables.
En décembre 1997, une audition publique est réalisée par le NTSB dans le cadre de l’enquête sur le crash. Aucun des témoins ayant affirmé avoir vu quelque chose monter du sol vers l’avion n’est invité à déposer. Ils sont systématiquement écartés. Ces derniers, toutes des personnes respectables, se réunissent en association et demandent, par le biais de la presse, à être écoutés. Demande vaine, leurs témoignages ne correspondent pas à la vérité officielle.

Par ailleurs, dans un rapport publié par l’ALPA, on apprend que les enquêteurs civils n’ont pas eu les mains libres pour faire leur travail comme à l’habitué. Comme la suspicion d’un acte criminel était forte, plusieurs agences gouvernementales, dont le FBI, se sont immédiatement invitées dans l’enquête et souvent perturbé ou empêché le déroulement de celle-ci. Le NTSB n’a pas eu le droit d’interroger certains témoins ou de prendre certaines photographies. De plus, à cause de leur inexpérience en termes d’enquêtes sur des crashs aériens, certains enquêteurs du FBI détruisaient des pièces importantes d’évidence en les manipulant sans aucune précaution. En fait, pour la première fois dans l’histoire des crashs, toute l’enquête est chapeautée non pas par le NTSB, mais par le FBI. C’est un certain Jamie Gorelick, procureur proche de l’administration Clinton qui réalise ce transfert de pouvoir. Ce même personnage ce retrouve plus tard dans l’enquête sur les attentats du 11 septembre 2001 au grand dam des défenseurs de liberté d’enquête et d’information.

De leurs coté, les expériences du NTSB avec le réservoir ne sont pas concluantes. Certes le mélange air carburant est explosif, mais des les conditions décrites, il n’a pas assez de puissance pour provoquer la dislocation de l’appareil. Pour provoquer un feu, peut être, mais pas couper l’avion en deux en une fraction de seconde. Une expérience est certes montrée avec des effets dévastateurs, mais le réservoir en question était rempli d’un mélange d’air de… propane et d’hydrogène. Le kérosène n’étant pas coopératif, c’est d’autres substances qui sont utilisées. Jamais au cours de cette enquête un réservoir une explosion a pu être réalisée avec du kérosène.

Par ailleurs, le réservoir reproduit au à l’Institut de Technologie de Californie était 4 fois plus petit que le réservoir réel. Or, d’après l’aveu même du NTSB, l’effet du changement d’échelle a des effets pas encore bien compris sur certains phénomènes dont… la propagation des flammes.

Dans un souci de réalisme et pour effacer les critiques, le NTSB loue un 747-100 à la compagnie cargo Evergreen. Cet appareil est amené à l’aéroport JFK puis chargé comme l’était l’avion de la TWA. Enfin, un 747 d’Olympic Airways qui remontait depuis Athènes, se voir confisquer une partie de son carburant qui sera mis dans le réservoir central. L’avion décolle et, bien sur, n’explose pas en vol. Par contre, les capteurs placés en différents points permettent de mesurer la température, la pression et divers autres paramètres du réservoir central.

En août 1997, un vieux 747 garé depuis des années sur un terrain d’aviation en Grande Bretagne, subit les assauts des enquêteurs. L’avion, qui ne peut plus voler, est rempli de sacs de sables représentant les passagers. Par ailleurs, les réservoirs des ailes sont remplis d’eau pour simuler de poids de kérosène. Enfin, du propane est injecté dans le réservoir central puis enflammé par un détonateur. L’explosion est formidable et produit un trou dans le fuselage. Il est déterminé que si elle était survenue en vol, elle aurait coupé l’avion en quatre grandes parties : les ailes, l’avant, puis l’arrière de la cabine.

Les tenants de la théorie du missile marquent un point avec la personne de Pierre Salinger. Cet ancien journaliste d’ABC et ancien secrétaire du Président Kennedy, affirme qu’il détient les preuves que la Navy a détruit l’avion par erreur alors qu’un exercice secret était en cours. Il produit à l’appui de sa thèse des images de satellites russes qui opportunément avaient leurs objectifs braqués sur le site. Salinger croit y voir un missile se diriger vers l’avion. Il dit avoir parlé au père du marin qui aurait abattu l’avion par erreur. Il finit même par en dire trop et se discréditer totalement. Même les journalistes les plus fanatiques des théories du complot, finissent par découvrir des aberrations dans ses propos.

Un chef pilote de la TWA, James Sanders, écrit un livre défendant la théorie du missile que le gouvernement US chercherait à cacher. Son bouquin est un succès et finit par lui attirer des ennuis puisqu’il se retrouve en prison. Il est accusé d’avoir volé des pièces de l’avion. En effet, Sanders n’est pas n’importe qui, il fait partie de la commission d’enquête et grâce à cette qualité, il a accès aux restes de l’appareil. Il aurait subtilisé, avec l’aide d’un autre pilote, des morceaux de sièges avec de faire analyser un dépôt rouge qui se trouvait dessus. Pour Sanders, c’est des restes de carburant de missile, pour le NTSB c’est de la colle utilisée par le fabriquant des sièges. Les analyses divergent et beaucoup d’éléments laissent penser que les échantillons ont été échangés en cours de transfert vers les laboratoires. Il est en effet impossible que des laboratoires différents, mais travaillant selon les mêmes techniques, arrivent à des résultats totalement différents. Selon Sanders, le laboratoire Californien a qui a été confié le morceau de tissu découpé dans un siège a confirmé que la substance rouge contenait dans leur nature et dans leur proportions les substances qui constituent habituellement le combustible solide des missiles.

La théorie du missile trouve également deux soutiens discrets et inattendus : Boeing et la TWA. Ces deux compagnies font face à d’énormes procès pour indemniser les familles des victimes. S’il est démontré que l’avion a été abattu par la Navy ou tout autre partie, leur responsabilité serait naturellement dégagée.

De faibles traces d’explosif sont retrouvées sur la partie droite de l’avion. Le FBI déclare d’abord qu’elles proviennent d’un exercice réalisé six semaines auparavant avec des chiens renifleurs d’explosifs. Des traces d’explosifs sans danger auraient été mis dans l’avion dans le but d’exercer les chiens à les retrouver. Néanmoins, des recherches de journalistes ont démontré qu’un tel exercice n’a jamais eu lieu dans cet avion. Quand le FBI est mis au pied du mur, l’un de ses agents déclare à CNN que les traces viendraient d’une bombe qu’un passager aurait transporté sur lui. Cette hypothétique bombe n’aurait jamais explosé et n’aurait tenu aucun rôle dans le crash. Ainsi, le FBI trouve normal que des passagers transportent, pour convenance personnelle, des bombes sur un avion en vol international.

Les mensonges de succèdent et deviennent, à la longue, irritants pour les familles et le public. Le rapport est final sort dans une ambiance délétère. Plus de 736 témoins qui affirment la même chose, à savoir un éclair monter du sol vers l’avion, sont tout simplement ignorés. Le NTSB, réputé pour sa liberté et son impartialité, est mis sous tutelle du FBI pour cette enquête pourtant orientée, dès le début, vers une défaillance technique.

Quelque soient les causes de ce drame, missile, réservoir à carburant, bombe ou autre, on ne peut que regretter l’attitude des autorités américaines qui ont choisi de ne pas jouer la transparence dans le traitement de ce crash en particulier. Ceci a nourri toutes les spéculations et maintiendra le feu de la polémique pendant de nombreuses années encore. Depuis cette enquête, pas une fois on a vu d’autres réservoirs vides exploser…

Air France vol 4590 : Le Crash du Concorde

Le F-BTSC était l’un des avions les plus photographiés d’Air France. Fleuron de l’aviation Européenne, ce Concorde était exploité pour des raisons d’image. La rentabilité, elle, n’était plus au rendez-vous depuis longtemps déjà. Cet avion extraordinaire a été conçu à une époque où l’homme allait sur la lune et où tous les rêves étaient permis.

Le Concorde avait une capacité de seulement 100 passagers mais consommait deux fois plus de carburant qu’un Boeing 747 qui pouvait en emporter plus de 500. En plus, son rayon d’action et ses contraintes de vol le rendaient peu flexible. Malgré tout, il pouvait voler à plus de deux fois la vitesse du son (mach 2.02) et volait presque deux fois plus haut que les avions de ligne classique. Les heureux privilégiés à son bord pouvait voir le ciel bleu s’obscurcir comme le voient les astronautes durant la première phase de leur envol.

C’est une journée estivale comme les autres qui commence ce 25 juillet 2000. A la mi-journée, la température est de l’ordre de 19° et la visibilité est limitée par la brume et la pollution de la région parisienne.

Un vol particulier se prépare. Tous les vols du Concorde étaient particuliers. Un opérateur allemand, Deilmann Kreutzfahrten, a affrété spécialement ce vol pour des passagers qui réalisent de voyage de leur vie. Ils doivent se rentre à New York où la attendent des navires de luxe sur le point de partir pour des croisières inoubliables. Deilmann est une agence de luxe qui possède de magnifiques navires dont le trois mats en bois, un vrai palace flottant, le « Lili Marleen ».

A 16 heures locales, les portes du Concorde se sont refermées et le pilote demande à la tour de contrôle de lui assigner la piste 26R pour un départ imminent. Les contrôleurs avaient l’habitude de réserver un traitement très particulier pour cet avion pas comme les autres. Souvent, c’était même un casse tête pour eux que de l’intégrer dans le flot des autres appareils. Le Concorde était plus rapide et plus puissant que n’importe quel avion qu’on pouvait rencontrer aux abords d’un aéroport civil.

Quelques minutes plus tard, le contrôleur autorise le Concorde à mettre en route et à rouler pour la piste 26R. En pratique, il est programmé pour être le second à décoller juste après un bon vieux DC-10 de Continental Airlines en route pour les USA également.

A 16 heures 34, le contrôleur Sol autorise l’avion à circuler via la voie Roméo afin d’arriver en tout début de piste. L’appareil commence à se déplacer gracieusement. A ce moment, le Concorde pèse 186.9 tonnes dont… 95 tonnes de carburant ! Plus de la moitié du poids total. Ce kérosène – du Jet A1 en fait – est réparti sur 13 réservoirs. C’est le mécanicien de bord, l’OMN, qui se charge de répartir le liquide pour assurer l’équilibre de l’aéronef durant toutes les phases du vol en jouant sur pas moins de 46 pompes.

Dans l’appareil, il y a 109 personnes. Les trois hommes responsables de la conduite de l’avion ont pris place dans le minuscule cockpit. Le Concorde a été crée avant l’ère du tout électrique. Même s’il a bénéficié de certaines améliorations en cours de sa vie, ses instruments n’en demeurent pas moins traditionnels. On est très loin du cockpit tout informatisé de l’Airbus A340-400 ou du Boeing 737-800. Le moindre espace du cockpit est occupé par des cadrans, voyants lumineux ou boutons de toutes les formes. La personne la plus expérimentée à bord était de loin le copilote. A 50 ans, il totalisait plus de 10’000 heures de vol dont 2’700 sur Concorde. Assis à sa gauche, le commandant de bord, 54 ans, avait 13’500 heures de vol dont 327 sur Concorde. Il n’avait fait que 33 heures en tant que copilote sur ce type d’avion. Comment devenait-on commandant de bord du Concorde chez Air France ? Cette question fâche, mais mérite d’être posée.

L’OMN, dit encore mécanicien de bord, était toujours de mise dans les avions conçus dans les années soixante. Il avait un rôle essentiel à la conduite du vol. Il s’occupait des moteurs, surveillait la consommation de carburant, le niveau de vibrations… etc. On trouvait des OMN dans les premiers 747, dans les DC-10 et même dans les 727. L’arrivée de l’informatique dans les cockpits avait sonné le glas de ce métier. De nos jours, les plus gros avions de transport ne sont pilotés que par deux personnes.

En cabine, il y avait 100 passagers, soit la capacité maximale de cet avion. Les places les plus en avant avaient un coté « honorifique » mais les places tout en arrière, comme la 28 A, étaient préférées par les amateurs d’avions parce qu’elles permettaient de voir les moteurs et de mieux sentir les accélérations.

Le chef de cabine était une femme, elle avait 36 ans. Sous ses ordres et au service de la sécurité des passagers, il y avait 3 femmes et 2 hommes. L’hôtesse la plus jeune avait 27 ans et la plus âgée 49.
Après avoir consommé 800 kg de carburant, l’avion s’aligne enfin en bout de piste. C’est le commandant de bord qui va faire le décollage. Il sera assisté par le copilote et qui est assis à sa droite et par l’OMN qui est installé entre les deux, mais bien en retrait. Le décollage d’un avion de ligne est toujours un moment stressant, mais les tâches sont précisément réparties entre les intervenants. De plus, tous les problèmes prévisibles sont envisagés et les solutions prêtes à l’emploi déjà présentes dans la mémoire de l’équipage.

Le DC10 de Continental s’envole puis rapidement tourne pour dégager l’axe de piste. A 16 heures 42, le Concorde reçoit l’autorisation de décoller. Le contrôleur observe machinalement l’avion prendre son élan. Il le prend vite son élan le supersonique ! 23 secondes plus tard, le copilote annonce le passage des 100 nœuds, soit plus de 185 Km/h. Neuf secondes plus tard, il annonce V1, soit 150 nœuds ou 280 Km/h et l’avion continue à accélérer. V1 est la vitesse de non retour. A partir de cette vitesse, l’avion ne peut plus s’arrêter avant la fin de la piste et doit donc continuer son envol s’il rencontre n’importe quel problème.

Le contrôleur, lui, est pétrifié par ce qu’il voit. Derrière l’appareil, qui est encore sur la piste, il y a des flammes. Il s’agit d’une torche qui est une fois et demie plus longue que l’avion. L’avion fait 62 mètres.

On ne parle pas à un pilote qui décolle, mais là, le contrôleur fait une exception. Il appelle le Concorde. Plusieurs fois il va appeler l’équipage qui accuse réception de ses messages. Mais l’information arrive trop tard, l’avion a déjà dépassé V1 et n’a plus assez de distance pour freiner. Seule solution, continuer.

La flamme brûle la piste sur une largeur de 7 mètres. Même l’herbe environnante est détruite. L’avion sort progressivement de l’axe. Il finit même par quitter la piste et accélérer dans le talus. Enfin, il commence à se cabrer et décolle. Il monte péniblement puis survole la zone de fret en bout de piste puis la route nationale 17.

Dans le cockpit, il n’y a pas de panique. Au début, l’équipage a l’impression d’avoir perdu un moteur. Comme l’appareil en a 4, ceci n’est pas fait pour menacer l’avion. Immédiatement la décision de se poser est prise. Le contrôleur suggère un retour sur Charles De Gaulle, mais le copilote répond « Le Bourget ! Le Bourget ! ». Conscient de l’urgence, l’équipage décide de continuer tout droit et de poser sur l’aérodrome le plus facile d’accès, le terrain militaire du Bourget.

Le système d’extinction du réacteur numéro 2 est percuté. L’alarme incendie s’éteint un instant, puis reprend, les problèmes ne sont pas finis. Le réacteur numéro 1 commence à montrer des signes de faiblesse. Sa puissance baisse puis remonte, puis rebaisse encore. Pour couronner le tout, le train d’atterrissage refuse de rentrer. A ce moment, la situation devient désespérée. Perdre un réacteur ça peut passer, deux du même coté, c’est déjà le gouffre. Mais quand on rajoute à cela un train d’atterrissage qui ne veut pas rentrer, l’équation devient simplement impossible. Ces atterrisseurs qui restent étendus provoquent une traînée insupportable pour un avion qui a besoin de la moindre poussée.

Le commandant de bord sent l’avion s’enfoncer, aller vers le sol. Il tire progressivement sur le manche pour éviter de perdre de la hauteur. L’avion se cabre de plus en plus, mais ne monte pas. Il perd de la vitesse. Une seule personne dans le cockpit est consciente de la dégradation de la situation : le copilote. Il crie par 5 fois en quelques secondes : « le badin ! le badin ! le badin !…. ». Le badin est l’autre nom pour l’indicateur de vitesse. Il veut tout simplement rendre attentif le commandant de bord au fait que ses choix de pilotages sont entrain de faire perdre progressivement de la vitesse à l’avion. Une perte de vitesse signifie forcément le décrochage et le départ en chute incontrôlée. A son tour, le commandant de bord n’avait pas beaucoup d’options. La puissance pour se maintenir en vol étant insuffisante, il avait soit la possibilité de perdre de la vitesse et s’écraser quelques secondes plus tard, soit laisser l’avion partir vers le sol en vol contrôlé et poser n’importe où, n’importe comment.

Le Concorde est à environ 60 mètres de hauteur, à la verticale de Gonesse, quand il décroche. A ce moment, les réacteurs droits, encore en marche, le déstabilisent fortement. L’avion s’incline sur la gauche. Il arrive pratiquement sur la tranche, c’est-à-dire 90° degrés et continue sa rotation. Le maximum mesuré était de plus de 108 degrés. Il est probable que l’appareil toucha le sol presque sur le dos.

Le contrôleur, du haut de sa tour, voit se former un champignon de feu et de fumée. Il sera décrit plus tard par un pilote de ligne américain, témoin de la scène, comme s’il avait résulté de l’explosion d’une « mini bombe atomique ».

Sur les lieux du crash, se trouvent deux hôtels. Le Relais Bleu et La Pâte d’Oie de Gonesse. Cette dernière auberge de 40 chambres est faite en bois. Immédiatement, elle va s’embraser. Quatre occupants viendront se rajouter au bilan initial qui était de 109 personnes.

Les pompiers de Gonesse sont dans leur caserne à 600 mètres des lieux quand ils entendent le bruit assourdissant des moteurs suivi par des explosions. Du toit de la caserne, un ouvrier assiste à la scène et court prévenir les pompiers qui se préparaient déjà. A leur arrivée sur scène, ils tombent sur un front de flammes de 70 mètres de large et de 30 mètres de haut. Les dizaines de tonnes de fuel répandu embrasent une surface estimée à plus de 3’000 mètres carrés. Des témoins sont sur la scène. Certains sont choqués et d’autres en proie à des crises d’hystérie. Les pompiers de Gonesse transmettent leur demande de renfort. Leurs moyens ne leur permettent pas d’intervenir sur l’avion. De toute façon, il n’y a plus rien à faire. Ils dirigent leurs lances sur l’hôtel « Le Relais Bleu » dont les enseignes commencent à fondre sous le rayonnement infernal.

Un poste médical avancé est établi dans l’auberge restée debout alors que des véhicules d’intervention affluent de tous les cotés. Dès dizaines d’ambulances et de véhicules d’extinction arrivent sur place. Certains viennent de Charles de Gaulle ou du Bourget, d’autres des communes avoisinantes.

A l’aéroport, il y a un moment de flottement. Le contrôleur aérien qui parlait au Concorde reprend les choses en main. Une minute après le crash, ce message est entendu sur la fréquence :

– Pour tous les avions à l’écoute je vous rappelle [dans] un instant on va reprendre nos esprits et on va reprendre les décollages

Avant d’envoyer des avions sur la 26R, le contrôleur aérien demande à un véhicule, Flyco 9, d’aller vérifier l’état de celle-ci. Le rapport de l’employé des Aéroports de Paris fait état d’une piste couverte de pièces d’avion en feu et d’une grande surface recouverte de suie noire.

Les enquêteurs du BEA, les gendarmes et divers magistrats arrivent rapidement sur les lieux. Une foule de curieux et de journalistes envahit les lieux également.

Tout le long de sa trajectoire d’envol, l’avion a perdu des pièces. On trouve des trappes, des morceaux du réservoir, des robinets et même le feu anticollision rouge qui se trouve au bout arrière de l’avion. Elles seront toutes ramassées après avoir été photographiées, répertoriées puis repérées sur un plan.

Sur la scène même du crash, les débris sont répartis de façon très particulière. Les roues sont éparpillées sur toute la zone. L’une d’elles est enterrée. Les roues ont une capacité de rebondir surtout que l’avion s’est écrasé avec le train d’atterrissage sorti. Par contre, le reste de l’avion a été coupé en deux parties, semble-t-il, par un transformateur en béton. En effet, pas loin des auberges, il y a un transformateur électrique abrité dans une construction de la taille d’une maisonnette. Contre le mur en béton, on trouvera le cockpit et le train d’atterrissage avant. Plus loin, se trouve la cabine presque en un seul morceau. Cette partie va brûler pendant trois heures.

Le cockpit est fortement endommagé par l’impact, mais se trouvera loin des flammes. Les enquêteurs pourront même lire la position dans laquelle sont restée figées certaines aiguilles.

La vitesse horizontale de l’avion au moment du choc était très faible, presque nulle dit le rapport du BEA. Par contre, la vitesse verticale était très forte à cause de chute presque libre d’une hauteur de 60 mètres. L’accident, puis les flammes qui ont suivi, n’offraient aucune chance de survie.

Alors que les pompiers se battaient avec les flammes, la police faisait tout pour préserver la circulation sur la route nationale 17. Il était vital de garder cette route afin que les secours puissent arriver et repartir facilement du lieu du sinistre. La Croix Rouge vient renforcer le dispositif et le Premier Ministre, Jospin à l’époque, se rend sur les lieux avec le ministre des transports.

Les boîtes noires sont retrouvées vers dix heures du soir, juste après l’extinction de l’incendie. Toute la nuit, un cortège d’ambulance transporte les corps vers l’Institut Médico-légal de Paris. Au matin du 26 juillet, presque la moitié des corps sont déjà levés. Le 27, les deux derniers corps sont retrouvés, le bilan définitif de 113 morts établi et les pompiers commencent à découper l’épave et sécuriser le site.

Même si elle devient chaotique par la suite, l’enquête avance très vite au début. De tous les débris retrouvés sur la piste, trois pièces vont particulièrement parler. On trouve tout d’abord un morceau de métal plié n’appartenant pas au Concorde. Ce morceau a été supposé venir de l’avion qui l’a précédé, le DC 10 de Continental. On trouve également un morceau du pneu du Concorde. Cette bande de roulement large de 33 cm faisait 1 mètre de long pour un poids de 4 kilogrammes. Enfin, dernier acteur de ce drame, un déflecteur en matériau composite se trouvant juste devant la roue a été retrouvé sur la piste.

Le scénario est rapidement établi. Alors que le Concorde accélérait pour le décollage, une roue du train d’atterrissage gauche passe sur un bout de métal et explose. Ces roues sont soumises à d’énormes forces d’expansion lors de l’accélération et au moindre choc imprévu, elles peuvent céder. Quelques centimètres devant la roue, se trouve un déflecteur qui est immédiatement arraché par les morceaux de pneu et projeté comme un obus contre la partie basse de l’aile qui se déchire laissant passer des cataractes de carburant. Ce carburant passe dans le flux d’air chaud des réacteurs un et deux et prend feu.

On retrouvera également une pièce de 30 x 30 cm provenant du réservoir numéro 5 de l’avion.

Le plus terrible, est que crash avait été prévu et bien des signes annonciateurs n’ont pas été correctement intégrés. Par 6 fois une roue de Concorde avait éclatée et par 6 fois elle avait projeté des morceaux du déflecteur ou d’autres pièces, comme des boulons, sur l’avion. Dans chaque cas, au moins l’un des réservoirs a été éventré. Il aurait juste fallu que le feu y prenne pour reproduire la catastrophe de juillet 2000. Le premier de ces incidents a eu lieu à Washington en 1979 et le sixième et avant dernier à Londres en 1993. En 1995, un bulletin de service optionnel est émis concernant le déflecteur. Il doit être équipé d’une âme de renfort sous forme de câble en métal qui retiendrait les morceaux du déflecteur en cas d’éclatement d’un pneu. Comme la recommandation est optionnelle, Air France ne va pas l’adopter. Ceci conduira fatalement au crash de Gonesse.

A Paris, les employés de l’aéroport inspectent visuellement la piste trois fois par jour. Les règles internationales préconisent au moins deux contrôles quotidiens. Par contre, entre deux contrôles, plusieurs centaines d’avions peuvent arriver ou décoller. C’est dire que le problème de pièces traînant sur les pistes n’est pas encore résolu.

Le BEA eut beaucoup de mal à trouver la sérénité nécessaire à réaliser son enquête. Des tensions et des concurrences déloyales apparurent entre les différentes administrations. Les experts judiciaires ont même incité des experts privés à mener des contres expertises dans le seul but de discréditer les travaux et les recherches du BEA. Dans ce genre de drames, le jeu devient vite passionnel.

Enfin, personne ne contredira le BEA quand il déclarera que la destruction d’un pneu lors de la phase de décollage n’est pas un évènement improbable sur Concorde et comme cet évènement peut conduire à la perte totale de l’avion, il était urgent de suspendre le certificat de navigabilité de l’appareil. Cette recommandation fut suivie des autorités Françaises et Britanniques, soit les deux pays exploitant encore le Concorde.

On ne peut pas s’empêcher par ailleurs de critiquer un choix technique dans la construction même du Concorde. Alors que les réacteurs des avions de lignes sont toujours éloignés les uns des autres, ceux du supersonique étaient liés deux à deux. Plus de dix ans avant ce crash, une revue scientifique française expliquait humblement que si un réacteur explosait ou subissait une ingestion quelconque ou prenait feu, le réacteur adjacent avait toutes les chances de subir la même chose. Ce choix de coller les deux réacteurs, était gouverné par la volonté de réduire la traînée le plus possible. S’ils avaient été séparés, ça aurait impliqué une nacelle par moteur et l’avion aurait peut être volé à mach 1.90. Ce qui n’est pas tout à fait deux fois la vitesse du son.

Humainement parlant, un sentiment bizarre reste quelques années après ce drame. En France, les médias et le public se sont plus intéressés au sort de l’avion qui portait si haut les couleurs de leur pays qu’aux passagers et membres d’équipage qui étaient dedans au moment où il est tombé sur Gonesse.